INTRODUCCIÓN
El Neumoperitoneo, es la presencia de aire en la cavidad peritoneal.Si se trata de un cuadro agudo, generalmente in¬dica perforación de una víscera hueca por úlcera pép¬tica. La perforación produce peritonitis y requiere cirugía urgente.
Sin embargo, se debe recordar que no siempre el neumoperitoneo está producido por una úlcera y que no en todos los casos es una emergencia abdominal.
Su causa más frecuente es la cirugía abdominal re¬ciente.
El aire se reabsorbe gradualmente entre los cua¬tro a siete días, aunque este plazo puede extenderse a un mes si la cantidad de aire es importante. El aumento de aire libre luego de una cirugía abdominal debe ha¬cer sospechar una complicación posquirúrgica.
La radiografía de tórax de pie es un buen método para demostrar un neumoperitoneo.
En caso de que el paciente no pueda mantener la bi¬pedestación, se recomienda realizar la radiografía en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal, acu-mulándose el aire entre el hígado y la pared lateral y superior de la cavidad peritoneal.
Si no se pueden practicar estas posiciones debido al mal estado del paciente y si la cantidad de aire es abundante, con la directa de abdomen en decúbito es posible detectar la presencia de neumoperitoneo en el 59 % de los casos.
SIGNOS DE NEUMOPERITONEO:
Signo de Rigler: descrito por el autor en 1941. La presencia de aire dentro y fuera del intestino di¬buja la pared de la víscera como una fina línea blanca. El aire atrapado entre las asas a veces asume una forma triangular.
Signo de la cúpula: visualización del borde in¬ferior del diafragma; el aire atrapado anteriormente en la cúpula del diafragma permite observar la por¬ción central de éste.
Aire en cuadrante derecho: se visualiza una colección de gas lineal o triangular en hipocondrio derecho. Si la colección es lineal, está en el espacio subhepático; si el aire es triangular, está en el bolsillo de Morrison. Este signo, bien interpretado, es el más fiable.
Delimitación de los ligamentos peritoneales: si la cantidad de aire es grande, puede verse el ligamen¬to falciforme, el uraco y los ligamentos umbilicales laterales rodeados de aire.
Signo de la pelota de rugby: se observa en ni–os con importante neumoperitoneo que delimita la forma oval de la cavidad peritoneal (Fig. 6). Este signo tiene un valor limitado en los adultos.
Aire en el saco menor: en ocasiones, el aire pue¬de entrar por el foramen de Winslow y acumularse en el saco menor. Puede verse una zona radiotransparente mal definida por encima de la curva menor gástrica.
Se puede llegar a ver pequeñas burbujas de neu¬moperitoneo por perforación de divertículo o apéndi¬ce.
Cuando la cantidad de aire es grande, se debe sospechar perforación colónica.
El diagnotico diferencial se plantea con el pseudoneumoperitoneo, que puede deberse al signo de Chilaiditti, que es la interposición colónica hepato-diafragmática; a aire intramural; atelectasia en banda; neumotó¬rax subpulmonar; absceso subfrénico. En el pseudoneumoperitoneo, el aire está encerrado en es¬tructuras anatómicas y, por lo tanto, no se mueve. En caso de duda, se debe realizar una radiografía en bi¬pedestación y decúbito o radioscopia con basculación de la mesa.
La ecografía tiene un valor limitado en la detec¬ción del neumoperitoneo, aunque muchas veces es el primer examen que se realiza en un paciente con abdomen agudo. Algunos autores hablan de la alta sensibilidad del método. Muradoli y colaboradores (6) describen un incremento de la “banda peritoneal” sola o con artefactos de reverberación, definiendo como “banda peritoneal” a la interfase entre la pared abdominal anterior y el líquido intraperitoneal adyacente.
La TAC es el método ideal para detectar un neumo¬peritoneo grande o pequeño, presentando mayor sen¬sibilidad que la radiografía. En TC, el aire se acumula principalmente en un área formada por la concavidad peritoneal adyacente al borde del músculo recto, por encima del ombligo en el receso mediorectal y por debajo en los recesos pararrectales. La detección del sitio de la perforación es dificultosa, pero puede ser de ayuda el contraste oral y endovenoso.
El paciente puede presentar ascitis y neumope¬ritoneo –hidroneumoperitoneo-; la radiografía en decúbito muestra el aire acumulado en el centro del abdomen) y la TC niveles hidroáereos por debajo de la pared abdominal.
La ecografía tiene un valor limitado en la detec¬ción del neumoperitoneo, aunque muchas veces es el primer examen que se realiza en un paciente con abdomen agudo. Algunos autores hablan de la alta sensibilidad del método. Muradoli y colaboradores (6) describen un incremento de la “banda peritoneal” sola o con artefactos de reverberación, definiendo como “banda peritoneal” a la interfase entre la pared abdominal anterior y el líquido intraperitoneal adyacente.
La TAC es el método ideal para detectar un neumo¬peritoneo grande o pequeño, presentando mayor sen¬sibilidad que la radiografía. En TC, el aire se acumula principalmente en un área formada por la concavidad peritoneal adyacente al borde del músculo recto, por encima del ombligo en el receso mediorectal y por debajo en los recesos pararrectales. La detección del sitio de la perforación es dificultosa, pero puede ser de ayuda el contraste oral y endovenoso.
El paciente puede presentar ascitis y neumope¬ritoneo –hidroneumoperitoneo-; la radiografía en decúbito muestra el aire acumulado en el centro del abdomen) y la TC niveles hidroáereos por debajo de la pared abdominal.
RETRONEUMOPERITONEO
El gas en retroperitoneo es fácil de diferenciar del observado en peritoneo. El aire se acumula a lo largo de los bordes de los músculos psoas, de los márgenes renales y superficie inferior y media del diafragma.
La procedencia del aire puede sospecharse según la localización del gas retroperitoneal: el de una perfo¬ración duodenal se colecciona en el espacio pararrenal anterior derecho; el debido a una perforación rectal (Fig.15) está producido, en general, por un trauma ia¬trogénico y puede quedar limitado al espacio perirrec¬tal o extenderse a los espacios retroperitoneales
TECNICAS DEL NEUMOPERITONEO
El primer paso para efectuar cirugía laparoscópica es la inducción del neumoperitoneo que permite crear un espacio en el abdomen para efectuar los procedimientos quirúrgicos en un ambiente seguro y con riesgos mínimos para el paciente.
La entrada al abdomen con la aguja de Veress o el trócar y la insuflación con gas para mantener el neumoperitoneo durante la cirugía entrañan peligros potenciales para el paciente que el cirujano laparoscopista debe conocer para evitarlos.
Un neumoperitoneo adecuado facilita la cirugía y evita complicaciones peligrosas e incluso mortales por lo que es importante poner especial cuidado en su inducción y mantenimiento durante la cirugía, para lo cual es necesario tomar en cuenta varios detalles que hacen más fácil su realización.
EFECTOS FISIOLOGICOS DEL BIOXIDO DE CARBONO
El CO2 es el gas usado con más frecuencia en la cirugía laparoscópica no sólo porque es un gas más inocuo, sino porque es más fácil de adquirir, tiene un bajo costo y es de fácil manejo. Es altamente difusible y muy soluble en sangre, se metaboliza rápidamente por vía respiratoria - pueden inyectarse directamente en sangre hasta 100 ml. Por minuto sin que se presenten efectos metabólicos serios – lo que permite que el anestesiólogo pueda «lavarlo» de la corriente sanguínea aumentando la ventilación. El CO2 no es muy irritante para el peritoneo y no favorece la combustión.
Causa vasodilatación, que los cirujanos sin experiencia pudieran interpretar como dato indirecto de inflamación peritoneal en algunos pacientes. Su absorción incontrolada a través del peritoneo o el tejido celular subcutáneo, causa acidosis e hipercapnia por lo que es altamente deseable que durante el transoperatorio se cuente con un sistema de monitoreo continuo como el capnógrafo y el oxímetro de
pulso, ya que el primero representa satisfactoriamente la concentración arterial de CO2 sin necesidad de practicar gasometrías durante el transoperatorio. Para minimizar el problema de la acidosis e hipercarbia, la ventilación minuto se aumenta cuando el anestesiólogo encuentra una saturación de CO2 superior a 45, 40 mm. de Hg, aunque este rango puede variar.
Los efectos cardiopulmonares de la hipercarbia son debidos a reflejos simpáticos e incluyen un aumento en la frecuencia y contractilidad cardíaca, así como vasoconstricción de algunos lechos vasculares periféricos causando por lo tanto,
un aumento en el gasto cardíaco y en la presión arterial.
Otros efectos a considerar son los de la sobredistensión del abdomen que pueden interferir con el retorno venoso y la distensibilidad pulmonar por lo que es importante una monitorización estrecha de todos estos parámetros durante todo el transoperatorio.
INICIANDO LA CIRUGIA
NEUMOPERTINEO. Para iniciar el neumoperitoneo debe tomarse en cuenta si el paciente ha tenido cirugías previas, posibles procesos adherenciales o si está distendido y presenta un íleo considerable, ya que en estas situaciones el neumoperitoneo se induce de manera distinta.
El gas en retroperitoneo es fácil de diferenciar del observado en peritoneo. El aire se acumula a lo largo de los bordes de los músculos psoas, de los márgenes renales y superficie inferior y media del diafragma.
La procedencia del aire puede sospecharse según la localización del gas retroperitoneal: el de una perfo¬ración duodenal se colecciona en el espacio pararrenal anterior derecho; el debido a una perforación rectal (Fig.15) está producido, en general, por un trauma ia¬trogénico y puede quedar limitado al espacio perirrec¬tal o extenderse a los espacios retroperitoneales
TECNICAS DEL NEUMOPERITONEO
El primer paso para efectuar cirugía laparoscópica es la inducción del neumoperitoneo que permite crear un espacio en el abdomen para efectuar los procedimientos quirúrgicos en un ambiente seguro y con riesgos mínimos para el paciente.
La entrada al abdomen con la aguja de Veress o el trócar y la insuflación con gas para mantener el neumoperitoneo durante la cirugía entrañan peligros potenciales para el paciente que el cirujano laparoscopista debe conocer para evitarlos.
Un neumoperitoneo adecuado facilita la cirugía y evita complicaciones peligrosas e incluso mortales por lo que es importante poner especial cuidado en su inducción y mantenimiento durante la cirugía, para lo cual es necesario tomar en cuenta varios detalles que hacen más fácil su realización.
EFECTOS FISIOLOGICOS DEL BIOXIDO DE CARBONO
El CO2 es el gas usado con más frecuencia en la cirugía laparoscópica no sólo porque es un gas más inocuo, sino porque es más fácil de adquirir, tiene un bajo costo y es de fácil manejo. Es altamente difusible y muy soluble en sangre, se metaboliza rápidamente por vía respiratoria - pueden inyectarse directamente en sangre hasta 100 ml. Por minuto sin que se presenten efectos metabólicos serios – lo que permite que el anestesiólogo pueda «lavarlo» de la corriente sanguínea aumentando la ventilación. El CO2 no es muy irritante para el peritoneo y no favorece la combustión.
Causa vasodilatación, que los cirujanos sin experiencia pudieran interpretar como dato indirecto de inflamación peritoneal en algunos pacientes. Su absorción incontrolada a través del peritoneo o el tejido celular subcutáneo, causa acidosis e hipercapnia por lo que es altamente deseable que durante el transoperatorio se cuente con un sistema de monitoreo continuo como el capnógrafo y el oxímetro de
pulso, ya que el primero representa satisfactoriamente la concentración arterial de CO2 sin necesidad de practicar gasometrías durante el transoperatorio. Para minimizar el problema de la acidosis e hipercarbia, la ventilación minuto se aumenta cuando el anestesiólogo encuentra una saturación de CO2 superior a 45, 40 mm. de Hg, aunque este rango puede variar.
Los efectos cardiopulmonares de la hipercarbia son debidos a reflejos simpáticos e incluyen un aumento en la frecuencia y contractilidad cardíaca, así como vasoconstricción de algunos lechos vasculares periféricos causando por lo tanto,
un aumento en el gasto cardíaco y en la presión arterial.
Otros efectos a considerar son los de la sobredistensión del abdomen que pueden interferir con el retorno venoso y la distensibilidad pulmonar por lo que es importante una monitorización estrecha de todos estos parámetros durante todo el transoperatorio.
INICIANDO LA CIRUGIA
NEUMOPERTINEO. Para iniciar el neumoperitoneo debe tomarse en cuenta si el paciente ha tenido cirugías previas, posibles procesos adherenciales o si está distendido y presenta un íleo considerable, ya que en estas situaciones el neumoperitoneo se induce de manera distinta.
CUANDO NO EXISTEN CIRUGIAS PREVIAS.
En el caso de no existir cirugías previas, para la mayoría de los pacientes con excepción de la reparación de la hernia hiatal en pacientes corpulentos, la introducción de la aguja de Veress la hacemos practicando una pequeña incisión con la punta de la hoja del bisturí del No. 15 en el fondo del ombligo, el cual ampliamos con una pinza de Kelly para su mejor visualización.
La punta de la aguja de Veress es colocada en dicho orificio y la pared abdominal se eleva tomándola con las manos por arriba y por debajo del ombligo, o en pacientes con pared muscular desarrollada y difícil de traccionar se emplean pinzas de campo a ambos lados del ombligo. Una vez elevada, la aguja es introducida percibiendo con el tacto, con el oído y con la vista 2 acciones del mecanismo de protección de la aguja. Estas dos elevaciones del resorte de la aguja se deben a la perforación de la aponeurosis del ombligo la primera y la segunda a la penetración del peritoneo parietal.
Antes de insuflar con gas la cavidad peritoneal es importante realizar, manteniendo la pared abdominal en tracción, las siguientes maniobras para cerciorarse de que no se ha causado ningún daño con la punción ciega de la aguja.
1.- La sensación que la punta de la aguja esta libre al moverlacon suavidad.
2.- Que al irrigar una pequeña cantidad de solución fisiológica a través de la aguja, ésta pase sin dificultad.
3.- Que al tratar de aspirar con la jeringa a través de la aguja no se obtenga ningún tipo de líquido.
4.- Que al retirar la jeringa con solución el líquido restante en la cámara de la aguja pase libremente hacia el interior de la cavidad abdominal debido a la presión negativa que hay dentrodel abdomen en condiciones naturales.
5.- Que al conectar la aguja al tubo que lleva el CO2 el insuflador muestre una presión inicial intraabdominal de menos de 5 mm. de Hg, ya que de lo contrario significaría que hay alguna obstrucción al paso del gas y la causa más probable es que la punta de la aguja no se encuentre libre. En este paso hay que retirar la aguja y volver a repetir los pasos anteriores.
6.- Que al elevar la pared abdominal con la tracción, ya sea manual o con las pinzas de campo, la lectura de la presión intraabdominal baje.
* Hay que tener en cuenta que la lectura de la presión intraabdominal también puede encontrarse alta a pesar de estar dentro de la cavidad peritoneal cuando se ejerce una compresión extrínseca sobre la pared del abdomen, cuando el orificio de la aguja se encuentra apoyado sobre un asa de intestino o cuando hay líquido o está doblado el tubo que conduce el gas, o cuando el paciente no está relajado.
CUANDO EXISTEN CIRUGIAS PREVIAS.
En el caso de que existan varias cirugías previas, existen otras alternativas para inducir el neumoperitoneo :
a) Si la cirugía previa se encuentra lejos del ombligo, no hay problema por lo que se puede intentar la inducción de la misma manera que si no las hubiera.
b) Si la cirugía previa se encuentra cerca del ombligo, se puede intentar inducir el neumoperitoneo introduciendo la aguja en un sitio alejado de la cirugía anterior, teniendo cuidado eninsertarla con gran control para no entrar de golpe y puncionar
alguna viscera. Hay que tener en cuenta que si se inserta enla línea media frecuentemente la punta se encontrará en el espesor del ligamento falciforme y no serán valorables las pruebas mencionadas anteriormente. Por lo anterior es aconsejable alejarse de la línea media para evitar esta posible causa de falla.
c) Otra opción consiste en hacer una técnica abierta como la describiera Hassan haciendo una incisión con bisturí en el ombligo, aponeurosis y peritoneo hasta entrar en la cavidad, introducir un dedo para liberar las adherencias y valorar que se encuentre libre la cavidad. En este caso ya no es necesario insertar la aguja y se inserta el trócar de 10 mm. en forma directa en el abdomen. Se utiliza un trócar especial llamado de Hassan o un adaptador del mismo nombre que tiene en la base del mismo un embudo que sella la cavidad impidiendo que el gas se fuge. Se fija el trócar a la pared con sutura utilizando las salientes que este trócar o los adaptadores tienen para tal fin, con lo cual se evita que el trócar se salga inadvertidamente y se pierda el neumoperitoneo.
d) Existe otra maniobra para insuflar en abdomen con cirugía previa descrita por Kurt Semm quien hace la incisión en el ombligo en piel y aponeurosis sin abrir el peritoneo. Se introduce el trócar de 10 mm. con el laparoscopio dentro deltrócar para visualizar a través de peritoneo las posibles adherencias de epiplón o visceras y se localiza un área librepara penetrar con el laparoscopio y trócar bajo visión laparoscópica y tracción de la pared evitando así la lesión visceral. Si es necesario se coloca jareta en la piel para evitar que se fugue el gas.
INSUFLACION DE LA CAVIDAD ABDOMINAL.
En el caso de no existir cirugías previas, para la mayoría de los pacientes con excepción de la reparación de la hernia hiatal en pacientes corpulentos, la introducción de la aguja de Veress la hacemos practicando una pequeña incisión con la punta de la hoja del bisturí del No. 15 en el fondo del ombligo, el cual ampliamos con una pinza de Kelly para su mejor visualización.
La punta de la aguja de Veress es colocada en dicho orificio y la pared abdominal se eleva tomándola con las manos por arriba y por debajo del ombligo, o en pacientes con pared muscular desarrollada y difícil de traccionar se emplean pinzas de campo a ambos lados del ombligo. Una vez elevada, la aguja es introducida percibiendo con el tacto, con el oído y con la vista 2 acciones del mecanismo de protección de la aguja. Estas dos elevaciones del resorte de la aguja se deben a la perforación de la aponeurosis del ombligo la primera y la segunda a la penetración del peritoneo parietal.
Antes de insuflar con gas la cavidad peritoneal es importante realizar, manteniendo la pared abdominal en tracción, las siguientes maniobras para cerciorarse de que no se ha causado ningún daño con la punción ciega de la aguja.
1.- La sensación que la punta de la aguja esta libre al moverlacon suavidad.
2.- Que al irrigar una pequeña cantidad de solución fisiológica a través de la aguja, ésta pase sin dificultad.
3.- Que al tratar de aspirar con la jeringa a través de la aguja no se obtenga ningún tipo de líquido.
4.- Que al retirar la jeringa con solución el líquido restante en la cámara de la aguja pase libremente hacia el interior de la cavidad abdominal debido a la presión negativa que hay dentrodel abdomen en condiciones naturales.
5.- Que al conectar la aguja al tubo que lleva el CO2 el insuflador muestre una presión inicial intraabdominal de menos de 5 mm. de Hg, ya que de lo contrario significaría que hay alguna obstrucción al paso del gas y la causa más probable es que la punta de la aguja no se encuentre libre. En este paso hay que retirar la aguja y volver a repetir los pasos anteriores.
6.- Que al elevar la pared abdominal con la tracción, ya sea manual o con las pinzas de campo, la lectura de la presión intraabdominal baje.
* Hay que tener en cuenta que la lectura de la presión intraabdominal también puede encontrarse alta a pesar de estar dentro de la cavidad peritoneal cuando se ejerce una compresión extrínseca sobre la pared del abdomen, cuando el orificio de la aguja se encuentra apoyado sobre un asa de intestino o cuando hay líquido o está doblado el tubo que conduce el gas, o cuando el paciente no está relajado.
CUANDO EXISTEN CIRUGIAS PREVIAS.
En el caso de que existan varias cirugías previas, existen otras alternativas para inducir el neumoperitoneo :
a) Si la cirugía previa se encuentra lejos del ombligo, no hay problema por lo que se puede intentar la inducción de la misma manera que si no las hubiera.
b) Si la cirugía previa se encuentra cerca del ombligo, se puede intentar inducir el neumoperitoneo introduciendo la aguja en un sitio alejado de la cirugía anterior, teniendo cuidado eninsertarla con gran control para no entrar de golpe y puncionar
alguna viscera. Hay que tener en cuenta que si se inserta enla línea media frecuentemente la punta se encontrará en el espesor del ligamento falciforme y no serán valorables las pruebas mencionadas anteriormente. Por lo anterior es aconsejable alejarse de la línea media para evitar esta posible causa de falla.
c) Otra opción consiste en hacer una técnica abierta como la describiera Hassan haciendo una incisión con bisturí en el ombligo, aponeurosis y peritoneo hasta entrar en la cavidad, introducir un dedo para liberar las adherencias y valorar que se encuentre libre la cavidad. En este caso ya no es necesario insertar la aguja y se inserta el trócar de 10 mm. en forma directa en el abdomen. Se utiliza un trócar especial llamado de Hassan o un adaptador del mismo nombre que tiene en la base del mismo un embudo que sella la cavidad impidiendo que el gas se fuge. Se fija el trócar a la pared con sutura utilizando las salientes que este trócar o los adaptadores tienen para tal fin, con lo cual se evita que el trócar se salga inadvertidamente y se pierda el neumoperitoneo.
d) Existe otra maniobra para insuflar en abdomen con cirugía previa descrita por Kurt Semm quien hace la incisión en el ombligo en piel y aponeurosis sin abrir el peritoneo. Se introduce el trócar de 10 mm. con el laparoscopio dentro deltrócar para visualizar a través de peritoneo las posibles adherencias de epiplón o visceras y se localiza un área librepara penetrar con el laparoscopio y trócar bajo visión laparoscópica y tracción de la pared evitando así la lesión visceral. Si es necesario se coloca jareta en la piel para evitar que se fugue el gas.
INSUFLACION DE LA CAVIDAD ABDOMINAL.
Se comienza a insuflar con el CO2 prefijando los parámetros del insuflador a una presión intraabdominal de 15 mm. de Hg. que en casi todos los casos es suficiente para llevar a cabo la cirugía.
Cuando se empieza a pasar el gas el flujo debe ser bajo, uno o dos litros por minuto y posteriormente se puede aumentar a la capacidad del insuflador, cuando ya se verifica que la presión intraabdominal sea menor de 5 mm. de Hg como se mencionó en los párrafos anteriores. El grupo de los autores prefiere insertar el resto de los trócares con la presión intraabdominal de 15 mm. de Hg y conducir la cirugía a presiones más bajas entre 10 y 12 mm. de Hg. Con lo cual es posible llevar a cabo casi todas las cirugías con menor riesgo para el paciente, y evitar el dolor que causa en la pared abdominal un neumoperitoneo grande.
Es peligroso emplear presiones mayores a 20 mm. de Hg ya que esto ocasiona efectos cardiorrespiratorios adversos. Este aspecto es importante vigilarlo sobre todo cuando se cuenta con un insuflador semi-automático o manual ya que las presiones inadvertidamente pueden sobrepasar este límite de seguridad.
FUGA DE NEUMOPERITONEO.
Cuando se empieza a pasar el gas el flujo debe ser bajo, uno o dos litros por minuto y posteriormente se puede aumentar a la capacidad del insuflador, cuando ya se verifica que la presión intraabdominal sea menor de 5 mm. de Hg como se mencionó en los párrafos anteriores. El grupo de los autores prefiere insertar el resto de los trócares con la presión intraabdominal de 15 mm. de Hg y conducir la cirugía a presiones más bajas entre 10 y 12 mm. de Hg. Con lo cual es posible llevar a cabo casi todas las cirugías con menor riesgo para el paciente, y evitar el dolor que causa en la pared abdominal un neumoperitoneo grande.
Es peligroso emplear presiones mayores a 20 mm. de Hg ya que esto ocasiona efectos cardiorrespiratorios adversos. Este aspecto es importante vigilarlo sobre todo cuando se cuenta con un insuflador semi-automático o manual ya que las presiones inadvertidamente pueden sobrepasar este límite de seguridad.
FUGA DE NEUMOPERITONEO.
La causa más frecuente de que en forma repentina se pierda la visión adecuada que se tenía de las estructuras, es que se haya fugado el neumoperitoneo, lo cual se comprueba viendo la pared del paciente y la presión intraabdominal que marca el insuflador. En este caso hay que esperar a que se recupere el neumoperitoneo y detener las fugas.
Cuando se requiere de un alto flujo para mantener la presión intraabdominal, puede ser necesario cambiar el tubo del insuflador a un trócar por el cual no se introduzca ningún instrumento que dificulte el paso del gas.
Si la fuga del gas es importante entre el trócar y la incisión cutánea puede ser necesario colocar un punto en la piel para ocluir la fuga.
COMPLICACIONES.
El neumoperitoneo puede causar complicaciones inherentes al proceso de introducción de aguja de Veress o trócares como es la lesión visceral o vascular, por las acciones del CO2 como la hipercapnia y acidosis o por la acción deletérea de la presión intraabdominal que compromete la función cardiorrespiratoria.
Es por ello importante la monitorización continua de los parámetros cardiovasculares y respiratorios durante todo el transoperatorio. Cuando el anestesiólogo refiere que el paciente presenta problema serio cardiovascular o respiratorio, la mejor conducta es evacuar el neumoperitoneo rápidamente hasta que el problema sea controlado y posteriormente continuar la cirugía laparoscópica o decidir su conversión.
Otra complicación grave aunque vista con poca frecuencia es la del embolismo gaseoso. El enfisema subcutáneo que con alguna frecuencia se ve en los pacientes es una complicación menor ya que no requiere de tratamiento específico y por lo general a las 24 horas se reabsorbe en forma espontánea.
AL TERMINAR LA CIRUGIA
INFILTRACION CON BUPIVACAINA. El dolor en los hombros que frecuentemente refieren los pacientes en el postoperatorio, es debido al efecto de la distensión muscular que se ejerce sobre el diafragma al igual que el que tienen los músculos de la pared abdominal. Este dolor puede ser minimizado si al terminar la cirugía se infiltra el espacio subdiafragmático bajo visión laparoscópica con una solución de bupivacaina a razón de 4 mm. por Kg. de peso diluido con igual cantidad de solución salina para hacer volumen.
RETIRAR EL GAS DE LA CAVIDAD. Es importante retirar el gas de la cavidad ya que este puede influir en el dolor postoperatorio que presentan los pacientes.
Son los sencillos detalles los que hacen de esta práctica una cirugía más fácil de hacer y más segura para el paciente; con seguridad los cirujanos en su experiencia y con gran inventiva tendrán en su armamentario éstos y muchos otros más para otorgarles a sus pacientes lo mejor de su actuación.
Gracias a la inducción del neumoperitoneo al igual que otros avances tecnológicos, la cirugía laparoscópica se ha desarrollado y evolucionado hasta su momento actual, sin embargo falta mucho por ver. Hay desarrollo de nuevos gases más inocuos entre los cuales el helio parece prometedor.
Nuevos sistemas de retracción mecánica se están desarrollando para aquellos pacientes que no toleran el neumoperitoneo como el retractor de Mouret, que hemos tenido la oportunidad de emplear con buenos resultados en algunos casos seleccionados.
Es importante que el cirujano que practique cirugía laparoscópica conozca todos los aspectos que involucran un procedimiento que lo más probable es que no le fuera familiar con anterioridad para hacer esta práctica segura y efectiva con todas las ventajas que ésta ofrece y minimizando los riesgos potenciales que puede entrañar.
Cuando se requiere de un alto flujo para mantener la presión intraabdominal, puede ser necesario cambiar el tubo del insuflador a un trócar por el cual no se introduzca ningún instrumento que dificulte el paso del gas.
Si la fuga del gas es importante entre el trócar y la incisión cutánea puede ser necesario colocar un punto en la piel para ocluir la fuga.
COMPLICACIONES.
El neumoperitoneo puede causar complicaciones inherentes al proceso de introducción de aguja de Veress o trócares como es la lesión visceral o vascular, por las acciones del CO2 como la hipercapnia y acidosis o por la acción deletérea de la presión intraabdominal que compromete la función cardiorrespiratoria.
Es por ello importante la monitorización continua de los parámetros cardiovasculares y respiratorios durante todo el transoperatorio. Cuando el anestesiólogo refiere que el paciente presenta problema serio cardiovascular o respiratorio, la mejor conducta es evacuar el neumoperitoneo rápidamente hasta que el problema sea controlado y posteriormente continuar la cirugía laparoscópica o decidir su conversión.
Otra complicación grave aunque vista con poca frecuencia es la del embolismo gaseoso. El enfisema subcutáneo que con alguna frecuencia se ve en los pacientes es una complicación menor ya que no requiere de tratamiento específico y por lo general a las 24 horas se reabsorbe en forma espontánea.
AL TERMINAR LA CIRUGIA
INFILTRACION CON BUPIVACAINA. El dolor en los hombros que frecuentemente refieren los pacientes en el postoperatorio, es debido al efecto de la distensión muscular que se ejerce sobre el diafragma al igual que el que tienen los músculos de la pared abdominal. Este dolor puede ser minimizado si al terminar la cirugía se infiltra el espacio subdiafragmático bajo visión laparoscópica con una solución de bupivacaina a razón de 4 mm. por Kg. de peso diluido con igual cantidad de solución salina para hacer volumen.
RETIRAR EL GAS DE LA CAVIDAD. Es importante retirar el gas de la cavidad ya que este puede influir en el dolor postoperatorio que presentan los pacientes.
Son los sencillos detalles los que hacen de esta práctica una cirugía más fácil de hacer y más segura para el paciente; con seguridad los cirujanos en su experiencia y con gran inventiva tendrán en su armamentario éstos y muchos otros más para otorgarles a sus pacientes lo mejor de su actuación.
Gracias a la inducción del neumoperitoneo al igual que otros avances tecnológicos, la cirugía laparoscópica se ha desarrollado y evolucionado hasta su momento actual, sin embargo falta mucho por ver. Hay desarrollo de nuevos gases más inocuos entre los cuales el helio parece prometedor.
Nuevos sistemas de retracción mecánica se están desarrollando para aquellos pacientes que no toleran el neumoperitoneo como el retractor de Mouret, que hemos tenido la oportunidad de emplear con buenos resultados en algunos casos seleccionados.
Es importante que el cirujano que practique cirugía laparoscópica conozca todos los aspectos que involucran un procedimiento que lo más probable es que no le fuera familiar con anterioridad para hacer esta práctica segura y efectiva con todas las ventajas que ésta ofrece y minimizando los riesgos potenciales que puede entrañar.