La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) definió en 1973 el dolor como:
Es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión hística presente o potencial o descrita en términos de la misma.
CONCEPTOS
• ANALGESIA: ausencia de dolor como respuesta a estímulo doloroso.
• ANESTESIA DOLOROSA: dolor en área desensibilizada.
• ALODINIA: estímulo no nocivo se percibe como doloroso.
• DISESTESIA: parestesia dolorosa.
• DOLOR POR DESAFERENCIACIÓN: producido por la pérdida de aferencias nerviosas de una zona.
• HIPERPATÍA: respuesta dolorosa anormalmente intensa.
• HIPOESTESIA: disminución de la sensibilidad a estímulos.
• NEURALGIA: dolor en la distribución de un nervio.
• PARESTESIA: sensación anormal.
TIPOS DE DOLOR
NEUROFISIOLOGICO:
DOLOR NOCICEPTIVO producido por activación nociceptores por medio de estímulos mecánicos, térmicos o químicos. El Sistema Nervioso está intacto. Hay relación causa lesiva-efecto doloroso. Responde bien a AINEs y Opiáceos.
Se divide en:
SOMÁTICO: dolor bien localizado que refleja una lesión subyacente. Fijo y continuo, se exacerba con el movimiento y cede con el reposo. Ejemplos: dolor postquirúrgico, postraumático, musculoesquelético.
VISCERAL : por distensión de un órgano hueco. Mal localizado, profundo y a modo de calambres. Suele ser referido a alguna zona cutánea y se acompaña de reacciones autónomas (nauseas, vómitos y sudoración). Ej: dolor por cáncer pancreático, apendicitis aguda, cólico ureteral
DOLOR NEUROPÁTICO: producido por lesión del Sistema Nervioso. Persiste después de haber cesado el estímulo que lo originó. Es quemante, lacinante, hormigueante, "alfileres y agujas clavadas". Alodinia.
Raramente responde a AINEs y su repuesta a Opioides es errática. Su tratamiento es complejo e incluye Antidepresivos, Anticonvulsivantes, Anestésicos Locales.
Ejemplos: Neuralgia Herpética y Postherpética, Plexopatías, Dolor Regional Complejo I y II, Síndrome Postlaminectomía.
TEMPORAL:
DOLOR AGUDO: desaparece con el periodo normal de curación (< 3-6 meses)
DOLOR CRÓNICO: dolor que persiste más allá del periodo normal de curación o más de 3-6 meses.
VALORACIÓN DEL DOLOR
Se deben utilizar métodos fiables, sensibles, específicos, reproducibles y con aceptación clínica. Disponemos de métodos subjetivos y objetivos de valoración:
SUBJETIVOS como la Escala Visual Analógica (EVA). El método más utilizado en la práctica clínica. Consta de una línea vertical u horizontal de 10 cm. El paciente debe marcar el punto de la línea donde crea que está situado su dolor; o asignar un número a su dolor del 0 al 10 (0=no dolor, 10=Máximo dolor imaginable) Ventajas -Sencilla, fácil de manejar y de entender por los pacientes y permite valorar grado de eficacia del tratamiento (tto) administrado.
OBJETIVOS para niños pequeños se utiliza la Escala LLANTO que valora llanto, actitud psicológica, normorrespiración, tono postural, observación facial. Los Aspectos psicopatológicos deben también ser tenidos en cuenta. Además del EVA existen escalas descriptivas simples (EDS) o escalas de valoración verbal y escalas numéricas de valoración (ENV). Otros son la Escala de Andersen, Cuestionario de dolor de McGill, Test de Lattinen... y otros todos ellos de menor utilidad clínica.
ENFOQUE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE CON DOLOR
La OMS diseñó en 1990 un plan de tratamiento del dolor, primero aplicable al dolor Oncológico y posteriormente aplicable a todo tipo de dolor, que se basaba en una escalera analgésica con tres peldaños, que posteriormente fue ampliada a cuatro. Cada peldaño corresponde a una categoría terapéutica con un fármaco o actitud terapéutica básica:
4º ESCALÓN TRATAMIENTOS INVASIVOS DEL DOLOR
3º ESCALÓN OPIOIDES MAYORES + COADYUVANTES + NOP
2º ESCALÓN OPIOIDES MENORES + COADYUVANTES + NOP
1º ESCALÓN NO OPIOIDES (NOP) + COADYUVANTES
El arsenal terapéutico del que disponemos para tratar el dolor en el Servicio de Urgencias es muy amplio, pero es preferible conocer muy bien unos pocos que superficialmente muchos.
1º ESCALÓN NO OPIOIDES(NOP)+COADYUVANTES
Constituido por analgésicos periféricos o menores o no opioides (NOP). Son los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos y los analgésicos antitérmicos.
Indicaciones:
•Dolor de etiología somática, intensidad moderada y cierto componente inflamatorio.
•Dolor óseo degenerativo, inflamatorio o tumoral y musculoesquelético.
•Dolor visceral leve o moderado. •Procesos que cursen con aumento de las prostaglandinas.
•Algias infantiles, siendo de elección. •De elección en pacientes con dolor leve-moderado
(1-4 en EVA de 1 -10 que no estén recibiendo analgesia previamente).
Principales limitaciones: techo, tolerancia y efectos secundarios.
Su asociación con codeína mejora este techo analgésico.
El Paracetamol es un analgésico antipirético pero no AINE ni antiagregante, con escasas alteraciones gastrointestinales aunque puede producir alteraciones hepáticas importantes. El techo terapéutico del fármaco aparece relativamente pronto en dolores moderados-intensos.
Principales fármacos del 1º escalón terapéutico
FÁRMACO DOSIS-VÍA DOSIS MÁX.
A.A.S. (Aspirina) 500-1.000 mg/4-6 V.O. 4.000 mg día
IBUPROFENO 200-400 mg/4-6 V.O. 2.400 mg día
NAPROXENO 275 mg/6-8 V.O. 1.275 mg día
KETOROLACO 10 mg/6 V.O. - 30 mg/6 EV 40 mg VO - 120 mg EV
DICLOFENACO 100-150 mg/8-12 VO - 75 mg día IM 500 mg VO - 150 mg IM
PARACETAMOL 500-1.000 mg/4-6 VO 4.000 mg día
PROPACETAMOL 1.000-2.000 mg/6 EV 8.000 mg día
METAMIZOL 575 mg/6-8 VO - 2.000 mg/6 EV 8.000 mg día
Contraindicaciones y precauciones en el uso de los AINEs en determinadas situaciones:
Reacciones de hipersensibilidad grave con algún AINE o broncoespasmo con AAS.
Ulcera péptica activa o factores de riesgo para gastropatía por AINEs: edad mayor de 60 años, uso concomitante de esteroides, dosis elevada o asociación de varios AINEs, antecedente de enfermedad ulcerosa, larga duración en tratamiento con AINEs (> 3 meses), incapacidad funcional grave, hábito tabáquico, ingestión de cafeína y alcohol, asociación de anticoagulantes y enfermedades concomitantes.
El menos gastroerosivo es el ibuprofeno.
Interacciones con otros fármacos. Diclofenaco no interacciona con anticoagulantes orales.
• Insuficiencia renal avanzada o hepatopatía crónica.
• Problemas hemodinámicos subyacentes.
• Alteraciones en la coagulación sanguínea. (Acetilsalicilato de lisina y paracetamol, no inhiben la función plaquetaria).
• Hipoalbuminemia.
• Edad avanzada.
• Primer trimestre de embarazo y periodo final del mismo.
• Lesiones inflamatorias de recto y ano en el caso de los supositorios.
• Cirugía próxima.
2º ESCALÓN OPIOIDES MENORES+COADYUVANTES+NOP
Recomendaciones: la administración del fármaco debe iniciarse vía oral y pautada.
No usar placebos para valorar la naturaleza del dolor. Valorar el desarrollo de tolerancia y prevenir la abstinencia. Prevenir y tratar los efectos secundarios. Respecto a las asociaciones farmacológicas, evitar las que incrementen sedación sin mejorar analgesia y utilizar aquellas que consiguen efectos aditivos disminuyendo efectos secundarios.
No administrar opiáceos mayores y menores juntos.
Codeína: efectos secundarios: estreñimiento, náuseas, vómitos y mareo.
La asociación de 500 mg de Paracetamol + 30 mg de Codeína hace que mejore el techo analgésico del no opioide.
Dihidrocodeína: efectos secundarios: estreñimiento, náuseas, vómitos, mareos.
Tramadol: agonista opioide con acción no opioide. Efectos secundarios similares a la codeína.
Principales fármacos del 2º Escalón Terapéutico
FÁRMACOS Duración Dosis inicio Dosis máxima recomendada
Codeína 4 h 30 mg/4h 60 mg/4h
DHC liberación retardada 8-12 h 60 mg/12h 120 mg/8h
Dextropropoxifeno 4 h 150 mg/12h 150 mg/8h
Tramadol 4-6 h 50 mg/6-8 h 100 mg/6h
3º ESCALÓN OPIOIDES MAYORES+COADYUVANTES+NOP
La Morfina es el opioide de referencia con actividad agonista pura. No todos los estados o cuadros dolorosos son susceptibles de tratamiento con opioides.
Las indicaciones de la vía parenteral son:
1- Control de dolor agudo de etiología conocida cuando es difícil controlarlo con no opiáceos u otras medidas terapéuticas.
2- Control del dolor crónico canceroso cuando no está indicada la vía oral.
La principal característica es carecer de techo farmacológico (es decir, no tienen dosis máxima)
MORFINA: es el fármaco de elección.
Presentaciones:
1- Forma oral soluble: solución acuosa de Morfina. Recordar cuando se administre que debe usarse cada 4 horas. Esta forma no está disponible y debe ser preparada por el farmacéutico.
2- Forma oral sólida de líberación inmediata (Sevredol®): el preparado es Sulfato de Morfina de liberación inmediata.
Indicaciones:
• Alivio del dolor intenso que requiera tratamiento con opioides.
• Titulación de dosis al inicio del tratamiento con Morfina.
• Tratamientos de rescate en casos de episodios aislados de dolor durante el tratamiento con Morfina de liberación controlada.
• Administración cada 4 horas.
3- Forma oral sólida de liberación lenta (MST Continus®): indicado en tratamiento del dolor prolongado intenso. Administración cada 12 horas.
"Esquema de dosificación": en un paciente que esté tomando opioides menores a dosis máximas y no se consiga alivio adecuado del dolor siguiendo la Escalera de la OMS, lo indicado sería suspender estos fármacos e iniciar tratamiento con Morfina. Se hace la conversión de estos fármacos a Morfina. Se pauta la forma oral lenta de morfina (MST Continus®) cada 12 horas dejando para los rescates de los episodios de dolor la morfina de liberación inmediata (Sevredol®); 1 comprimido de 10-20 mg cada 4 horas hasta control adecuado del dolor. Si el dolor se ha controlado por ejemplo con 40 mg de Sevredol® además de la morfina previa pautada, se suman estos 40 mg y se pauta en forma oral lenta cada doce horas, volviendo a dejar el Sevredol® para los rescates.
4- Forma parenteral (Cloruro Mórfico):
Cuando un paciente está en tratamiento oral, la dosis que le correspondería EV sería de un tercio de la oral. Con la infusión intravenosa continua se consigue mayor efectividad analgésica y menos efectos secundarios.
Vías de administración: iv, im, sc. Dosificación cada 4 horas.
Principales fármacos del 3º Escalón Terapéutico. Morfina
Preparado Duración Dosis recomendada Dosis máxima
Cloruro Mórfico 3-5 h 5 mg/4h (iv/sc) 0,05 mg/Kg/h en infusión Sin límite
Morfina de liberación inmediata 4 h Sin límite Sin límite
Sulfato de Morfina 8-12 h 30 mg/ 12h Sin límite
Fentanilo-transdérmico Días 50 microgramos/72 horas Sin límite
Meperidina 6-8 h 100 mg/6-8 h Sin límite
FENTANILO: opioide de síntesis que se comporta como agonista puro con una potencia analgésica unas 80-100 veces superior a la Morfina.
Utilización: debido a las características especiales de la liberación transdérmica, su uso se reduce al control del dolor crónico intenso en pacientes sintomáticamente estables.
Dosis equianalgésicas de los distintos opioides: 10 mg de morfina equivalen a:
Codeína: 130 mg // Dihidrocodeína: 120 mg // Heroína: 5 mg // Metadona: 10 mg
Meperidina: 80-100 mg // Fentanilo: 0,1 mg // Tramadol: 100 mg
Efectos secundarios: como el resto de los opioides.
Presentaciones y vías de administración: vida media 1-2 h en adultos, con dosis repetidas puede producirse acumulación. Se presenta en ampollas 0,05 mg/ml y parches transdérmicos. Las ampollas están limitadas para anestesia. Se absorbe por las mucosas en forma de gotas y se puede emplear vía epidural.
Los parches transdérmicos van liberando Fentanilo de forma continuada durante tres días. Se tarda unas 10-15 horas en alcanzar un nivel de analgesia y si se retira el parche sigue liberando Fentanilo durante 17 horas más. Deben ser usados como alternativa en aquellos pacientes cuyos síntomas sean relativamente estables en caso de no poder usar la Morfina. Precaución en pacientes caquécticos y aquellos que pesen menos de 50 Kg. Existen tres preparaciones de Durogesic® de 25, 50 y 100 que liberan 25, 50 y 100 microgramos por hora respectivamente. Vienen 5 parches que se cambian cada 72 horas. Existe la posibilidad de poner sólo medio parche.
Dosificación:
1- Pacientes sin tratamiento previo con opioides potentes: iniciar tratamiento con el parche de 25 y dministrar Morfina de liberación inmediata (Sevredol®) cada 4 horas hasta conseguir el nivel de analgesia (1 -2 días). Luego mantener el parche y dar Morfina de liberación inmediata en caso de dolor. Si a los tres días no se consigue analgesia se incrementara la dosis en microgramos /hora y así sucesivamente.
2- Pacientes con tratamiento previo con opioides potentes. Calcular la dosis equianalgésica del opioide con relación a la morfina y luego hacer la conversión al revés y pautar la Morfina de forma gradual.
Lugar de aplicación, precauciones y contraindicaciones:
Hablar con la familia explicándoles el modo de actuar del parche y los efectos secundarios que pueden aparecer de modo retardado.
No usarlo para control del dolor agudo.
Debe efectuarse una rotación en el lugar de aplicación del parche.
El parche debe colocarse en una zona de piel con poco pelo.
El calor sobre la zona del parche podría producir incremento en la liberación del fármaco.
El fentanilo TTS está contraindicado en embarazo, niños menores de 12 años, menores de 18 años que pesen menos de 50 Kg siendo está última una contraindicación relativa ya que muchos pacientes en tratamiento con está sustancia son caquécticos.
CONVERSIÓN:
Morfina oral (mg día): 2 = Parche de Fentanilo μ/h
Efectos Secundarios de los opioides:
Efectos sobre el SNC.
Euforia.
Sedación que suele desaparecer después de 3 días del inicio del tratamiento. Si persiste, reducir dosis y aumentar frecuencia de las mismas.
Convulsiones: descritas en pacientes tratados de forma crónica con Meperidina.
Son secundarias a la acumulación del metabolito Normeperidina, que no revierten con Naloxona y si con anticonvulsivantes.
Constipación, espasmo biliar y retención urinaria (más frecuente con la administración epidural de Morfina).
Náuseas y vómitos: puede precisar cambio de opiáceo y/o medicación antiemética.
Prurito: es más evidente con opioides intraespinales. Puede ser controlado con pequeñas dosis de Naloxona, Nalbufina y/o Hidroxicina.
Tolerancia: descenso del efecto analgésico precisando dosis progresivamente mayores en pacientes en tratamientos crónicos.
Dependencia física: Síndrome de Abstinencia.
Complicaciones severas:
Depresión respiratoria: es un efecto dosis dependiente. Aparece en pocos minutos tras la administración intravenosa pero puede aparecer tras 30-90 minutos cuando la administración es subcutánea o intramuscular. Son especialmente sensibles a la depresión respiratoria los ancianos, alcohólicos y pacientes con patología respiratoria, hepática o renal. El tratamiento es Naloxona en dosis de 0,1 a 0,4 mg EV, administrada lentamente teniendo en cuenta que esta sustancia es rápidamente metabolizada, pudiendo ser necesario repetir la dosis del fármaco.
Todos los pacientes que reciban en Urgencias medicación intravenosa con opioides deberán ser adecuadamente monitorizados, precisándose además permanecer con una vía venosa.
En pacientes con terapia opioide crónica se administrará la Naloxona lentamente ya que puede desencadenarse un Síndrome de Abstinencia.
Dependencia psicológica: adicción.
COADYUVANTES
Se utilizan como potenciadores del efecto analgésico y para el alivio de sintomatología asociada. Algunos de ellos son de elección para determinados tipos de dolor.
1- Antidepresivos: indicados en dolores neuropáticos y depresión subyacente.
El que más se utiliza por su efecto analgésico es la Amitriptilina. Se utiliza en la depresión, incontinencia y espasmo de vejiga, pero sobre todo, en el dolor neuropático en el que se usa como analgésico de elección. Un ejemplo típico de este dolor es la neuralgia postherpética.
Se comienza con dosis bajas nocturnas pudiendo ir aumentando paulatinamente hasta 150 mg / día.
2- Neurolépticos: dolor en pacientes con tolerancia a opiáceos. Sedantes nocturnos, antieméticos, dolor por tenesmo rectal, hipo.
Clorpromazina (el más utilizado), Levopromazina, Haloperidol.
Efectos secundarios: Anticolinérgicos, reacciones extrapiramidales, somnoliencia.
Dosificación: empezar por dosis bajas y nocturnas (entre 75-150 mg diarios repartidos en tres tomas). La vía parenteral se utiliza en enfermos terminales para sedación (25-50 mg según respuesta del paciente varias veces al día) y para vómitos continuos.
3- Anticomiciales: indicados en dolores neuropáticos con descargas paroxísticas:
Carbamacepina, Clonacepam, Fenitoína, Topiramato, Gabapentina.
El más utilizado es la Carbamacepina (CBZ): es típico el ejemplo de la Neuralgia del trigémino. Iniciar con 200 mg por la noche. Si es necesario administrar 200 mg tres veces al día. La Fenitoína es el fármaco de segunda línea cuando la CBZ no se tolera o es ineficaz. Ambos necesitan niveles terapéuticos.
El Topiramato y la Gabapentina son fármacos para tratamiento del dolor neuropático en los que no es precisa la medición de niveles terapéuticos.
4- Corticoides: se emplean en ciclos cortos, frecuentemente, en pacientes tumorales con metástasis óseas, compresión medular, tumores craneales o pélvicos, hipertensión intracraneal. Aumentan el apetito, la fuerza y la sensación de bienestar.
Como analgésicos se utilizan: en los síndromes de compresión nerviosa, en la compresión medular, en el dolor óseo, hepatomegalia, linfedema, en el aumento de presión intracraneal.
Específicamente usados en el Síndrome de Vena Cava Superior. También se usan para infiltraciones, concretamente la Triamcinolona que es una forma Depot.
Efectos secundarios: digestivos (hemorragias), insomnio (conviene pautarlos por la mañana), candidiasis oral.
Presentaciones comerciales:
a) Dexametasona: es el más utilizado por su potencia.
No produce retención salina por carecer de actividad mineralocorticoide.
b) 6 Metilprednisolona.
c) Deflazacort.
5- Otros Coadyuvantes: Alcohol, Calcitonina, Capsaicina, Difosfonatos, Guanetidina,
Lidocaina, Triptófano, Metoclopramida, Nifedipina, Octeotrido, Ondasentrón,
Orgoteina, Somatostatina, Sumatriptán, Benzodiacepinas. Estimulantes, Antihistamínicos...
CUARTO ESCALÓN
Sistemas implantables de control de dolor: Catéteres Espinales. Reservorios Subcutáneos.
Bombas de Infusión. Sistemas de PCA.
El 4º Escalón esta reservado a los profesionales de las unidades de dolor.
Catéteres Espinales: la vía espinal puede ser utilizada de varias formas; Epidural (cervical torácica y lumbar), intratecal (lumbar) e intraventricular (ventrículo lateral).
Equivalencias de los corticoides:
0,75 mg de Dexametasona = 4 mg de Metilprednisolona = 5 mg de Prednisolona = 20 mg de Hidrocortisona = 25 mg de Cortisona = 7,5 mg de Deflazacort
La vía epidural se utiliza con infiltraciones en dosis únicas, con catéteres, reservorios y bombas de infusión. Útil en dolor postoperatorio, oncológico localizado, arteriopatía de miembros inferiores y determinadas formas de dolor neuropático.
La vía intratecal lumbar se utiliza por medio de reservorios subcutáneos conectados a sistemas de infusión externos también pueden usarse bombas de infusión implantables.
Sistemas de PCA: es un sistema de administración de fármacos cada vez más usado.
Es la analgesia controlada por el paciente. Su empleo fundamental es el dolor postoperatorio vía iv pero también se usa epidural e intratecal en el tratamiento del dolor oncológico ambulatorio. Se administra un bolo inicial analgésico para que sea efectivo y se programan otros.
Algunas de las causas que pueden hacer acudir a un paciente tratado en una Unidad de Dolor a un Servicio de Urgencias Hospitalarias son: inadecuada analgesia, complicaciones sistémicas por alguno de los fármacos administrados y problemas característicos en relación con los diferentes sistemas.
PROBLEMAS EN RELACIÓN CON LOS DIFERENTES SISTEMAS
a) Catéteres Epidurales:
Meningitis: el tratamiento consiste en retirada del catéter, cultivo, ingreso y tratamiento antibiótico adecuado: (ver cuadro 58.4. Tratamiento de meningitis en situaciones especiales). Se usaría Vancomicina + Cefepime o Ceztacidima.
Hematoma epidural: por punción traumática o alteraciones en la hemostasia. El tratamiento es neuroquirúrgico y corticoides a dosis altas. Ante la sospecha iniciar tratamiento con Dexametasona a dosis altas 12 mg vo inicio, continuando con 6 mg / 4 veces al día ó 100 mg iv inicio y 24 mg vo/ 4 veces al día durante tres días reduciendo luego a 4 mg 4 veces al día. Laminectomía descompresiva.
Salida o rotura del catéter: contactar con la Unidad del Dolor proporcionando analgesia adecuada según patología.
Infección del sistema: retirada del catéter y descartar meningitis.
Deficiente absorción del fármaco tras varias semanas de tratamiento por fibrosis.
Fin del reservorio: contactar con la Unidad del Dolor o el Servicio de Anestesia.
Desconexión: contactar con la Unidad del Dolor o el Servicio de Anestesia.
b) Reservorios Subcutáneos: desconexión del reservorio a su catéter.
c) Bombas de infusión externas e internas: desconexión del Catéter y bomba. Posibilidad de decúbito por su excesivo tamaño y situación subcutánea.
Contraindicada la RMN.
d) Sistemas de PCA: (Analgesia controlada por el paciente). Averías e incapacidad del sistema para infundir el tratamiento. Contactar con Unidad de Dolor.
e) Técnicas de estimulación eléctrica: aplicación domiciliaria de la estimulación eléctrica
transcutánea (TENS) y la neuroestimulación medular.
TENS -inocuo- efectos secundarios cutáneos: dermatitis alérgica por esparadrapo, aumento de un edema preexistente por vasodilatación, irritación cutánea por exceso de horas de estimulación o lesiones por quemaduras eléctricas leves