PLACENTA PREVIA
INTRODUCCION
Se
denomina placenta previa a la inserción de la placenta en la parte inferior del
útero, cubriendo total o parcialmente el orificio cervical interno o quedando
muy cerca de él.
La
placenta previa es un cuadro en el cual la placenta se encuentra insertada en
el segmento inferior del útero, próxima al orificio interno del cuello del
mismo, y se manifiesta generalmente como una hemorragia. Normalmente la
placenta se implanta en la región superior o media del útero.
Durante
el embarazo, la placenta se desplaza a medida que el útero se estira y crece. A
comienzos de embarazo, es muy común que la placenta esté en la parte baja en el
útero, pero a medida que el embarazo continúa, la placenta se desplaza hacia la
parte superior de éste. Hacia el tercer trimestre, la placenta debe estar cerca
de la parte superior del útero, de manera que el cuello uterino esté despejado
para el parto.
De hecho,
constituye una de las causas de las denominadas hemorragias de la segunda mitad
del embarazo. Aunque, en alrededor del 25% de
los casos no produce síntoma alguno.
Su
frecuencia es aproximadamente de 1/200 partos (0.5 por 100) habiendo sido
descrita por Maillet del 0.33 al 2.6 por 100.
La
placenta previa ocurre en 1 de cada 200 embarazos y es más común en mujeres que
tienen:
- Un útero anormalmente formado
- Muchos embarazos previos
- Embarazos múltiples (gemelos, trillizos, etc.)
- Cicatrización del revestimiento del útero debido a antecedentes de embarazo anterior, cesárea, cirugía o aborto
Sin
embargo para el año 2011 en el Hospital Nuestra Señora del Carmen de Machiques, Edo. Zulia, Venezuela se ha registrado una tasa de 1/104 partos
Esta
incidencia varía dependiendo del metodo de diagnóstico
La
placenta previa ocurre más frecuentemente en multíparas, tanto más cuanto mayor
sea el número de gestaciones de una misma paciente. La incidencia de la placenta
previa aumenta con la edad materna, y las recidivas en embarazos
ulteriores no sobrepasan del 1 al 3 por 100.
CLASIFICACION
Las diferentes variedades se
definen según se sitúe el borde inferior de la placenta con respecto al
orificio cervical interno .Son las siguientes :
Las diferentes variedades se
definen según se sitúe el borde inferior de la placenta con respecto al
orificio cervical interno .Son las siguientes.
Placenta previa total : el orificio cervical
interno está completamente cubierto por la placenta
Placenta previa parcial: la placenta cubre solo
parte del orificio cervical interno.
Placenta previa marginal: La placenta está próxima
al orificio cervical interno pero no lo cubre. El margen
inferior de la placenta se sitúa cerca del orificio cervical interno y se
distancia de él menos de 5 centímetros.
ANATOMIA PATOLOGICA
El
segmento inferior, lugar de asentamiento de la placenta, presenta una fuerte
vascularización .En virtud de la escasa reacción decidual a ese nivel , las
vellosidades invaden en ocasiones su pared , que se hace menos elástica y mas
frágil .
La
placenta con frecuencia esta adelgazada y más extendida en su superficie .En
ocasiones pueden existir uno o mas cotiledones aberrantes o presentarse en
forma de placenta bilobular , siendo uno de esos cotiledones o lóbulos los de
inserción anómala .Por este motivo es frecuente que se asocie a la placenta
previa un grado mayor o menor de placenta accreta (5-10% de los casos ).La
cara materna de la placenta muestra los surcos intercotiledóneos muy
poco acusados.
Microscópicamente,
la placenta suele ser normal .En algunos casos se ha descrito
necrosis decidual y trombosis placentaria, asi como fibrosis del estroma e
hiperplasia del epitelio de las vellosidades.
El cordón
umbilical suele tener una implantación excéntrica y en ocasiones adoptar la
forma de inserción velamentosa, lo que va acompañado con frecuencia de vasa
previa.
Las
membranas son espesas y rugosas en la vecindad de los cotiledones y su elasticidad es menor .Después del parto se encontrarán desgarradasne el
borde placentario en las placentas marginales ,y en las de inserción baja , a
una distancia menor de 10 cm. , por la zona mas próxima a aquel.
ETIOPATOGENIA
Causas
La
etiopatogenia de la placenta previa no es del todo conocida .Generalmente se
admiten dos posibilidades etiologicas; la primera estaría vinculada al propio
huevo cigoto, la segunda , al terreno sobre el cual se realiza la implantación.
Causas Ovulares:
Al
exponer el embarazo tubárico, señalamos que una de
las causas etiológicas posibles era el desarrollo precoz de la actividad
histolítica del trofoblasto.Un retardo en dicha función podría , por la misma razón ,
ser la causa de la anidación en el segmento inferior , e incluso , en muy raros
casos , en el cerviz ( embarazo ectópico cervical).
Una
variedad de naturaleza ovular seria la placenta
capsular .La zona del trofoblastos, que habitualmente se pone en contacto con
al decidua capsular transformándose en corion liso, no realiza esta
transformación , pro lo que el corion frondoso se extiende recubriendo gran
parte del saco amniótico. Para que aquella zona del corion se desarrolle, es
necesaria una buena vascularización de la decidua capsular.
Como
causas ovulares también podrían considerarse las derivadas de un desarrollo anormalmente
grande de la placenta por aumento de las necesidades fetales ( gemelos ) o por pocesos específicos que afectan a los
vasos vellositarios , interfiriendo en la nutricuón fetal (diabetes ,etc.).
Causas Maternas
Son
prácticamente causas uterinas y probablemente los más frecuentes factores
etiológicos de la placenta previa .El huevo cigoto , al llegar ala cavidad
uterina , no encuentra zona de implantación apropiada de la decidua y siguiendo
su descenso , terminara pro anidar en el segmento inferior ( implantación
primitiva ) ; en otros casos , las dificultades de nutrición posteriores a la
implantación ortotópica harían extenderse en su superficie a la placenta (
implantación secundaria ).
Entre
otras posibles causas de la placenta previa se incluyen:
·
Un endometrio cicatrizado (el forro del útero)
·
Un útero anormal.
·
Mujeres con cicatrización en la pared uterina producidas en embarazos
anteriores.
·
Mujeres con fibromas u otras anomalías del útero.
·
Una formación anormal de la placenta.
FACTORES DE RIESGO
Un factor
de riesgo es aquello que aumenta la probabilidad de adquirir una enfermedad o
afección. Los factores de riesgo incluyen:
1)
Mujeres multíparas, en las que la zona de inserción placentaria de las
sucesivas gestaciones va siendo substituida por tejido cicatricial, restando
terreno apto para la implantación de la zona habitual.
2)
Edad materna avanzada
3)
Cicatrices uterinas, producidas por operaciones anteriores (miomectomía,
cesáreas anteriores, operaciones plásticas por malformaciones uterinas).
4)
Abortos de repetición o legrados uterinos enérgicos que impiden la regeneración
del endometrio en zonas de cavidad uterina.
5)
Gestación múltiple (dos o más fetos)
6)
Miomas submucosos y pólipos endometriales .Alteraciones funcionales de la
mucosa, sinequias intrauterinas o endometriales residuales localizadas.
SINTOMAS CLINICOS
Metrorragia:
Es el
síntoma fundamental; tan elevada es su frecuencia, que el clásico axioma
clínico " toda metrorragia del tercer trimestre del embarazo es una
placenta previa" , mientras nos e demuestre lo contrario sigue teniendo
validez.
Características:
Aparece preferentemente a las 30 de la gestación. Sólo en el 30%
de los casos ocurre antes del tercer trimestre.
Su aparición es brusca, inesperada, a veces en el más absoluto reposo e incluso
durante el sueño. No va acompañada de dolor; la gestante se siente
repentinamente " húmeda" , piensa que ha tenido una rotura
extemporánea de la bolsa de las aguas , y al tratar de comprobarlo se encuentra
con que el líquido es sanfre.
La sangre es liquida y roja; su cuantía es moderada, (excepcionalmente
sobrepasa 500ml).
Existe tendencia a la hemostasis espontánea, por lo que, con la ayuda
del reposo, el cuadro hemorrágico cede a veces de forma tan brusca como
apareció .Sin embargo , lo habitual es que la hemorragia se repita con pérdidas
progresivamente crecientes e intervalos cada vez mas cortos.
La
placenta previa no supone por lo general riesgo para el bebé, pero sí para la
madre, sobre todo si la hemorragia es intensa. Hay ocasiones en que es
necesario recurrir a transfusiones. En la inmensa mayoría de los casos la
placenta previa implica la práctica de la cesárea para extraer al bebé.
DIAGNOSTICO
Diagnóstico Precoz o Asintomático: cuando la madre controla su
embarazo hacemos el diagnostico antes de que se presenten los
síntomas y podemos sugerir medidas preventivas para evitar que se produzcan
sangrados en el futuro. En embarazos precoces diagnosticamos esta
condición en 7% de las embarazadas pero manifestarán el problema solo
0.5%. Esto se debe a que a medida que el embarazo avanza y el útero
crece, la placenta, que inicialmente estaba " baja" va ascendiendo y
alejándose del orificio cervical interno. Esta es la razón por la cual no
utilizamos el diagnóstico de Placenta Previa antes de la semana 20 del
embarazo, usualmente reportamos la condición como placenta " baja"
para que el obstetra este al tanto de un problema potencial y le haga un
seguimiento adecuado.
Diagnóstico Tardío o Sintomático: típicamente la paciente consulta
con un embarazo mayor de 20 semanas presentando sangrado vaginal indoloro que
comenzó sin razón ni causa aparente. La hemorragia suele ser inesperada;
aunque inicialmente se presenta como un manchado discreto existe una tendencia
a la recurrencia días o semanas después y en cantidades cada vez mayores.
Los movimientos del bebé son normales y la paciente se siente bien salvo por la
preocupación que le ocasiona el sangrado vaginal (si la hemorragia ha sido
profusa puede manifestar debilidad, mareo, palpitaciones). Puede que se
asocien contracciones uterinas dolorosas con el sangrado. Bajo ningún
respecto realizamos un tacto ginecológico (esto podría ocasionar un
sangrado de mayor magnitud) y en casos seleccionados colocamos un espéculo para
determinar el origen intrauterino del sangrado. Inmediatamente la
paciente es pasada a Sala de Ecografía para el diagnóstico definitivo.
Puede
lograrse mediante:
Se harán
exámenes de sangre para saber si hay anemia (conteo de sangre baja) y para
saber su tipo de sangre. Tal vez una transfusión de sangre sea necesaria si
usted ha sangrado y el conteo de sangre sea muy bajo. Es posible recibir una
transfusión de su propia sangre. Si su hematocrito (cuenta de sangre) en de 34%
o más mientras esta embarazada, tal vez pueda dar sangre antes del parto.
Cuando
hay un sangrado y tanto la sangre de la madre como del bebe, la madre
produce anticuerpos los cuales dañan alas celuila rojas del bebe .La
inmunoglobulina Rh evita que esto suceda. El sulfato de magnesio es una medicina que se aplica en la vena a
través de una infusión intravenosa .Cuando esta medicina se da por primera vez
, la paciente talvez sienta nauseas , mareos , etc.
Tecnicas de imagen
Ecografía
(transabdominal) para determinar la localización y condición de la placenta y el estado fetal.
El
diagnóstico se realiza fundamentalmente por ecografía. Pueden aparecer signos clínicos como metrorragias y
complicaciones que pongan en riesgo al feto o a la madre, como una hemorragia
masiva, tromboembolia y shock. Sin embargo, el pronóstico suele ser bueno si se
maneja adecuadamente.
En la
ecografía se puede ver la ubicación de la placenta y la porción que está sobre
el cuello uterino. Una ecografía vaginal puede ser más precisa en el
diagnóstico.
Aunque la
ecografía evidencie una placenta baja durante los primeros meses del embarazo,
sólo pocas mujeres desarrollarán una verdadera placenta previa. Es común que la
placenta se desplace hacia arriba y descubra el cuello uterino a medida que el
útero aumenta de tamaño, esto se llama migración de la placenta
Pruebas
específicas
Prueba de
Kleihauer -Betke para determinar transfusión feto materna.
COMPLICACIONES
Las
complicaciones maternales potenciales incluyen hemorragia mayor, shocks y muerte.
El riesgo
de infección y formación de coágulos sanguíneos o tromboembolismo asimismo pueden
aumentar, tal como la probabilidad de necesitar una transfusión sanguínea.
La
premadurez, lo cual ocurre cuando un bebé está antes de la semana 36 de
gestación, es responsable de cerca del 60% de muertes infantiles secundario a
la placenta previa.
La
pérdida de sangre fetal o hemorragia pueden ocurrir debido a que la placenta se
desgarra de la pared uterina durante la labor de parto. También puede ocurrir
con la entrada al útero durante un parto de cesárea.
Las
complicaciones maternas abarcan hemorragia profusa (sangrado), shock y
muerte. También aumenta el riesgo de infección o de formación de coágulos
sanguíneos (tromboembolia), así como se incrementan las probabilidades de
necesitar de una transfusión de sangre.
Los
nacimientos (bebés de menos de 36 semanas de gestación) son responsables de
cerca del 60% de las muertes de bebés en casos de placenta previa. La
pérdida de sangre del feto o hemorragia puede ocurrir debido a que la
placenta se separa de la pared del útero durante el trabajo de parto e igualmente puede
ocurrir con el acceso quirúrgico al útero durante un parto por
cesárea.
CONDUCTA A SEGUIR
Cualquier
gestante con hemorragia uterina durante el último trimestre de embarazo
es sospechosa de placenta previa.
Ante
toda gestante que sangra en el último trimestre, el proceder obligado es
el siguiente:
- Ingreso inmediato.
- Control hemático (especialmente hemoglobina y hematocrito).
- Ecografía transabdominal para precisar el lugar de inserción placentaria y evaluación biométrica fetal
No hay
pautas para prevenir el tromboembolismo. Sin embargo, si lo tiene, necesita
seguir los siguientes pasos para prevenir el sangrado:
Revise la afección regularmente
Siga cualesquiera instrucciones que le den sobre reposo y qué hacer si tiene
sangrado o contracciones.
Vías de tratamiento:
Hoy en
día el tratamiento de la placenta previa queda reducido a dos posibilidades:
Vía abdominal mediante operación cesárea: el objetivo es detener la hemorragia por
vaciamiento rápido del útero .La solución es válida tanto para el embarazo como
para el parto.
Hay que
destacar que la operación cesárea ha hecho descender notablemente la mortalidad
materna y fetal, pero no todas las placentas previas deben ser resolverse por
esta vía.
Vía vaginal, limitada en la actualidad a la amniorrexis artificial. Su
objetivo es tratar de detener la hemorragia por descenso de la presentación y
compresión de los cotiledones desprendidos contra la pared del útero.
La
solución es válida para el parto
Factores básicos
Factores
básicos que hay que considerar son los siguientes:
El estado de la madre .Si la hemorragia es
intensa y persistente la reposición de las pérdidas sanguíneas se hacen
imperativas y urgentes .Será preciso recurrir a la cesárea, tanto durante el
embarazo como en el parto.
El estado fetal .El mismo razonamiento es válido para al afectación grave del
feto .
La variedad anatómica de la placenta previa , que puede permitir teóricamente
ambas soluciones o solo vía alta . En casos de la
placenta oclusiva , tanto central como parcial, la cesárea es la intervención
más apropiada; en cambio, en las placentas de tipo
lateral o baja , y en las marginales , puede permitirse la via vaginal.
El estado de las membranas. Si la amniorrexis ha tenido lugar
y sintomatología hemorrágica persiste, la solución por vía alta se impone en la
mayoría de las ocasiones.
La existencia o no de dilatación cervical y su grado.
El
tratamiento se realizará de la siguiente forma:
Conducta durante el embarazo:
Ingreso
de la paciente a un centro hospitalario a la primera metrorragia, inclusive
aunque ésta tenga tendencia a ceder o haya cesado por completo .En los casos de
hemorragia masiva y persistente, se realizara de inmediato la operación cesárea
. En los demás casos las medidas serán las siguientes:
2) Valoración de la pérdida sanguínea
3) Constatación de la vitalidad y estado fetal.
4) Localización de la placenta por ecografía, para no sólo confirmar su inserción
anómala, sino diagnosticar su variedad anatómica.
5) Administración de corticoides, para acelerar la
madurez fetal.
6)
Después de la semana 37, la conducta expectante no tiene razón de ser y ante
cualquier pérdida hemorrágica importante se impone la cesárea.
7)
En las etapas intermedias (entre las semanas 34y 37) cada caso será analizado
individualmente, valorando por un lado el desarrollo fetal y por el otro la
intensidad de la hemorragia, así como la variedad anatómica de la placenta.
Conducta durante el parto
La
cesárea se impone inicialmente en los siguientes casos :
1)
Variedad oclusiva centra o parcial.
2)
Intensa hemorragia de comienzo.
3)
Pacientes con mal estado general ( show o preshok).
Atención del Recien Nacido:
El recién
nacido necesita atención y vigilancia especial ya que no es raro que haya
experimentado cierto grado de hipoxia intrauterina y además sea pretérmino y de
bajo peso para la edad gestacional