jueves, 14 de marzo de 2013

ASMA EN EL EMBARAZO



ASMA EN EL EMBARAZO

INTRODUCCION
El asma es un trastorno relativamente común que afecta al 2,7% de las embarazadas. La obstrucción en el asma es un proceso reversible causado por la inflamación de la vía aérea y el aumento de la respuesta a diferentes estímulos.
En Venezuela, cada año, nacen 100.000 niños hijos de madres adolescentes. El 21,38% del total de los nacimientos corresponde a madres entre 15 y 19 años de edad. El Ministerio Popular para la Salud y Protección Social, indica que este constituye el segundo gran problema de salud sexual y reproductiva en el país. Si se considera que la prevalencia de asma en adolescentes es de XXX y que es más frecuente en hembras que en varones, es necesario que se conozca el manejo del asma en las embarazadas. El riesgo de complicaciones durante el embarazo está aumentado en la adolescente embarazada, siendo el asma una de estas comorbilidades.
El objetivo del tratamiento en la embarazada o madre adolescente en período de lactancia es lograr el control del asma, calidad de vida, salud materna y de su familia, así como la maduración fetal normal durante de la gestación.

La evolución natural del asma durante la gestación es impredecible, en unas mujeres el asma mejora durante la gestación, en otras empeora y el resto no notan cambios clínicos; en general:
- El asma es menos frecuente y menos severa durante las últimas 4 semanas de la gestación que en otros periodos de ésta.
- Cuando durante el embarazo el asma mejora esta mejoría era gradual a medida que avanza la gestación.
- Cuando el asma empeora con el embarazo, los síntomas aumentan fundamentalmente en el período entre las 29 y las 30 semanas de gestación.
- El curso del asma durante embarazos sucesivos en una paciente individual tiende a ser similar.
- Durante el trabajo de parto y el parto no se asocian con un empeoramiento del asma.
Las pacientes asmáticas graves pueden presentar una evolución ligeramente peor durante el embarazo. Sobre la base de estudios recientes, que emplearon corticosteroides en el asma severa, se acepta ahora que el control adecuado del asma durante el embarazo reduce las complicaciones durante la gestación como es la prematuridad, la rotura prematura de membranas, el bajo peso al nacer y la hipoxia durante el parto; es de esperar que evite el aumento de la mortalidad perinatal.
La mortalidad fetal siempre ha estado relacionada con la existencia de crisis graves con hipoxemia materna importante e hipoxia fetal.

DIAGNOSTICO
Entre el 50 y 70% de las mujeres embarazadas experimentan disnea, normalmente durante el primer o segundo trimestre del embarazo y no puede ser atribuida al crecimiento fetal.

Es fundamental diferenciar el episodio asmático de otras causas de disnea, como los cambios respiratorios inducidos hormonalmente durante la etapa de gestación.

Otras causas de disnea gestacional son: anemia, infecciones respiratorias (bronquitis o neumonía), enfermedades cardíacas y la embolia pulmonar.
El trabajo de la respiración en reposo o con pequeños esfuerzos es conocido como la disnea fisiológica del embarazo, situación en la que no hay cambios significativos en la capacidad vital forzada (FVC, por sus siglas en inglés) o en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)
Estos valores se encuentran reducidos solamente si el asma es la causa de los síntomas respiratorios.
La ocurrencia de asma se caracteriza por síntomas que pueden ser paroxísticos o persistentes y que incluyen ahogo, sibilancias, tos y aumento de las secreciones bronquiales.

PRINCIPIOS PARA EL MANEJO DEL ASMA DURANTE EL EMBARAZO
El objetivo principal del tratamiento de la enfermedad asmática durante el embarazo es mantener una adecuada oxigenación del feto previniendo los episodios de hipoxia en la madre; los demás objetivos del tratamiento son similares a aquellas pacientes no
gestantes con asma, entre ellos se encuentran:

• Lograr y mantener la mejoría de los síntomas.
• Prevenir las exacerbaciones (hasta las de intensidad más severa).
• Mantener la función pulmonar, medida por PEF o VEF1, lo más cerca posible a lo normal.
• Permitir realizar actividades normales de la vida diaria, incluyendo el ejercicio.
• Minimizar los efectos adversos de los medicamentos.
• Prevenir el desarrollo de una obstrucción irreversible de la vía aérea.
• Prevenir las muertes por asma.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL ASMA
I. ASMA INTERMITENTE
1. Definición.
- Crisis de disnea breves, menos de una vez a la semana.
- Menos de dos crisis nocturnas al mes.
- Periodo intercrítico asintomático y con función normal (PEF o VEMS > 80% del teórico).
- Variabilidad < 20%.
- Incluye el asma por ejercicio.
2. Tratamiento.
Tratamiento del asma intermitente. Se emplean betaadrenérgicos inhalados de acción corta (salbutamol y terbutalina), 2 inhalaciones cada 4-6 horas, según necesidad. En el asma por ejercicio o profesional además del betaagonista pueden emplearse cromoglicato (10-20 minutos antes de la exposición).

II. ASMA PERSISTENTE LEVE
1. Definición.
- Más de una crisis semanal pero menos de una diaria.
- Más de dos crisis nocturnas al mes.
- A veces hay limitación de la actividad y del sueño.
- Situación basal: PEF o VEMS 60-80% del teórico.
- Variabilidad 20-30 %.
2. Tratamiento.
Tratamiento del asma persistente leve. Se usan corticoides inhalados a dosis bajas (< 1000 mcg/día) de base y un betaadrenérgico de acción corta si aparecen síntomas. Si aparecen síntomas nocturnos puede añadirse un broncodilatador de acción prolongada( betaadrenérgicos de acción larga o teofilinas de liberación retardada).

III. ASMA PERSISTENTE MODERADO
1. Definición.
- Síntomas continuos.
- Más de una crisis nocturna a la semana.
- Limitación de la actividad y del sueño.
- Situación basal: PEF o VEMS 60-80% del teórico.
- Variabilidad >30%.
2. Tratamiento.
Tratamiento del asma persistente moderado. Se utilizan corticoides inhalados a dosis altas (> 1000 mcg/día) , asociados a un broncodilatador de acción prolongada, generalmente betaadrenérgicos inhalados de acción prolongada. Si aparecen síntomas se emplea como fármaco de rescate un betaadrenérgico de acción corta ( no más de 3-4 veces al día.).

III. ASMA PERSISTENTE SEVERO.
1. Definición.
- Síntomas continuos.
- Exacerbaciones y crisis nocturnas frecuentes y graves.
- Limitación de la actividad y del sueño.
- Situación basal: PEF o VEMS < 60% del teórico.
- Variabilidad > 30%.
2. Tratamiento.
Tratamiento del asma persistente severo. El tratamiento es similar al grupo anterior, con dosis de esteroides inhalados incluso más alta. Si con esto no se controla la enfermedad, se emplean esteroides sistémicos, a veces de forma crónica.
La agudización se define como el empeoramiento progresivo en un corto espacio de tiempo de alguno o de todos lo síntomas junto a una disminución del fl ujo espiratorio, que se objetiva generalmente con PEF. Lo primero que hay que valorar es si cumple criterios de exacerbación grave, de extrema gravedad y de ingreso en UCI.
El fármaco básico en las exacerbaciones es el betaagonista selectivo de acción corta, que se emplea por vía inhalada o nebulizada, e incluso subcutánea o intravenosa si la crisis es muy grave y la vía aérea es muy poco permeable. En las crisis moderadas y severas también se deben emplear corticoides sistémicos (generalmente intravenosos).
A los 20-30 minutos se debe reevaluar la PEF. Solo si éste es mayor del 70% y también tras unas horas de observación donde se objetiva la estabilidad, el paciente puede irse de alta.
Los controles obstétricos son los de una gestación de alto riesgo.
- En pacientes tratadas con corticoides orales ecografía mensual para controlar el crecimiento fetal.
- Aumentar la frecuencia de los controles de bienestar fetal en las crisis y en pacientes con mal control o con enfermedad severa.
- La aspirina y la indometacina están contraindicadas, porque pueden desencadenar una crisis.
- Las prostaglandinas pueden provocar boncoespasmos graves, por lo que es mejor no utilizarlas.

TRATAMIENTO DE LAS CRISIS ASMÁTICAS
- Oxígeno al 30%.
- Hidratación i.v. (al menos 100 cc/ hora).
- B2 agonistas inhalados, 3 dosis en los primeros 60-90 min.y cada 1-2 horas después hasta obtener una respuesta adecuada.
- Metilprednisolona i.v. (Urbason) 1 mg./kg cada 6-8 horas. Como opción inicial en pacientes ya tratadas con corticoides o en aquellas que no respondan adecuadamente después de 1 hora de tto.
- En pacientes que no respondan a lo anterior, considerar la administración de aminofilina i.v. ( dosis inicial de 6 mg/kg, seguido de perfusión de 0,5 mg/kg/hora). La dosis ha de ajustarse para mantener niveles de teofi lina entre 8-12 microgr./ml.
- Si la crisis es grave, valorar el traslado de la paciente a la UCI.
LEVE
MODERADA
GRAVE
Disnea
Caminando
Hablando
Reposo
Conversación
Oraciones
Frases
Palabras
Músculos Accesorios
No
Si
Si
Frecuencia Respiratoria
Aumentada
Aumentada
>30
Pulso Paradójico
<10 mmHg
10-25 mmHg
>25 mmHg
Frecuencia Cardiaca
< 100 lpm
100 – 120 lpm
>120 lpm
Sibilancias
Moderadas
Intensas
Intensa o silencio
(Disminución del MV y apareciendo sibilancias tras beta-agonistas
Diaforesis
No
No
Si
PEF
<70%
50-70%
<50%
Pa O2
Normal
>60 mmHg
<60%
Pa CO2
<45 mmHg
<45 mmHg
>45%
Sat O2
>95%
91-95%
<90%

EFECTOS DE LOS FÁRMACOS ANTIASMÁTICOS EN EL EMBARAZO
AGONISTAS BETAADRENÉRGICOS
Casi todos los agonistas beta2-agonistas se clasifi can en la categoría C y la terbutalina en la B. El uso de agonistas beta2-adrenérgicos puede inhibir las contracciones uterinas, aumentar la frecuencia cardíaca fetal y producir hipoglucemia, aunque esos efectos son menos frecuentes por vía inhalatoria. La inhaloterapia con beta-agonistas no produjo aumento de evoluciones gestacionales adversas en diferentes estudios que incluyen mujeres que lo utilizaron incluso en el primer trimestre. The Working Group On Pregnancy And Asthma, recomienda que la epinefrina no sea utilizada durante el embarazo por la posibilidad de causar vasoconstricción en la circulación uteroplacentaria. La posibilidad de que estos agentes puedan inhibir las contracciones uterinas deberían ser consideradas en las infrecuentes ocasiones cuando los B2 agonistas sistémicos tengan que administrarse cerca del término de la gestación.
La terbutalina se excreta en la leche materna pero el World Health Organization Working Group On Human Lactation y la American Academy of Pediatrics clasifi caron a la terbutalina como permisible durante el amamantamiento porque no se encontraron síntomas de estimulación adrenérgica en los lactante expuestos.

METILXANTINAS
No se sabe si la teofi lina produce daño al feto cuando se administra a la madre durante el embarazo. Aunque se ha utilizado comúnmente para el asma por varios decenios, no se han comunicado defectos congénitos y malformaciones relacionadas con la teofilina. Al igual que los βadrenérgicos la teofi lina puede en ocasiones inhibir las contracciones uterinas.
Las metilxantinas atraviesan la placenta encontrándose taquicardia e irritabilidad en neonatos, en madres que estaban recibiéndolas.
La teofi lina se excreta en la leche materna y la diferencia en el metabolismo del fármaco con respecto a los adultos puede causar efectos tóxicos en el recién nacido.

AGENTES ANTICOLINÉRGICOS
No hay pruebas de efectos teratógenos después de la administración oral o por inhalación de ipratropio en animales. No se sabe si el ipratropio se excreta en la leche materna aunque es poco probable que pase al lactante en cantidades que produzcan efectos, especialmente cuando la madre lo recibe por inhalación.

CORTICOSTEROIDES
No se debería prescindir de ellos durante el embarazo si clínicamente están indicados.
Los glucocorticoides son teratógenos en roedores, con aumento de paladar hendido, hidrocefalia y defectos esqueléticos pero no hay estudios con un buen grupo testigo en embarazadas.
Otros datos indican que los corticoides sistémicos pueden disminuir el crecimiento intrauterino.
Hay que observar a los recién nacidos en cuanto a insufi ciencia suprarrenal si las madres recibieron dosis sustanciales de corticosteroides durante el embarazo, aunque no hay pruebas de ello.
El cierre del paladar, es completo en la semana doce de gestación, por lo tanto por el potencial riesgo de altas dosis de corticoides deberá ser limitada su administración durante el primer trimestre de gestación.
El bajo peso al nacer de hijos de madres expuestas a corticoides sistémicos durante el embarazo puede ser debido tanto a crecimiento intrauterino retardado o a un parto pretérmino resultado de una RPM o preeclampsia.
La insufi ciencia suprarrenal neonatal es infrecuente indebido probablemente a que los corticoides no halogenados no atraviesan bien la placenta.
La diabetes gestacional y la hipertensión son complicaciones maternas potenciales de la administración de esteroides sistémicos.
La budesonida es el único corticoide inhalado con una categoría B de la clasificación de la FDA.

CROMOGLICATO
El cromoglicato es un fármaco de categoría B y se prefi ere al nedocromil, como estabilizador de células cebadas durante el embarazo.

ANTIHISTAMÍNICOS
Se sugiere el uso de los antiguos antihistamínicos preferiblemente a los de nueva generación, con los antihistamínicos no sedantes no hay experiencia clínica.

DESCONGESTIVOS
La conclusión de varios estudios es que la efedrina, en dosis única o en unas cuantas, puede no producir efectos cardiovasculares adversos en la madre y el feto. Sin embargo, la seudoefedrina es el descongestionante preferido para uso más prolongado durante el embarazo debido a su índice terapétutico más favorable. Además, aunque la seudoefedrina se excreta en la leche materna un niño amamantado puede ingerir menos de 3% de la dosis materna, y el uso de este fármaco durante la lactancia no se ha acompañado de efectos neonatales adversos.
Sobre la nafazolina y oximetazolina no hay estudios con testigos sobre la posible toxicidad reproductiva de estos agentes.

INMUNOTERAPIA
The Working Group On Pregnancy And Asthma, ha aconsejado continuar una inmunoterapia ya iniciada previamente al embarazo pero no es aconsejable iniciarla durante el mismo.
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