DOLOR VULVAR AGUDO
Aunque siempre hay
que valorar la presencia de lesiones cicatriciales perineales como causa del
dolor agudo, resulta más verosímil que estas situaciones den lugar a cuadros de
dolor crónico, por lo que no serán aquí reseñadas
VESTIBULITIS
Es una afección asociada al dolor en la
abertura de la vagina. Esto incluye hipersensibilidad y ardor profundo. La
vestibulitis vulvar es una afección relacionada marcada por enrojecimiento e
inflamación en la abertura de la vagina.
La causa de estas afecciones no se comprende.
Es posible que la sensibilidad aumentada de los nervios sobre la superficie de
la piel sea un factor que contribuya.
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| Vestibulitis |
SÍNTOMAS
Puede variar desde una mera irritación hasta un dolor incapacitante en
la vulva, que está constituida de piel y tejido subcutáneo en la abertura de
los órganos pélvicos y alrededor de estos. Las quejas clásicas incluyen:
- dolor crónico en la pelvis que se agrava al usar vestimenta ajustada y el contacto con la vulva;
- relación sexual dolorosa;
- ardor al orinar;
- ardor vaginal;
- incapacidad de usar determinadas vestimentas, en especial vestimenta ajustada;
- intolerancia a las toallitas higiénicas.
Es posible que las pacientes también sientan que experimentan
infecciones de la vejiga recurrentes, con síntomas como el ardor mientras
orinan, micción frecuente y una fuerte necesidad imperiosa de orinar. Sin
embargo, si tienen vulvodinia o vestibulitis vulvar, una prueba de laboratorio
no mostrará bacterias que causan infección en la orina.
Es posible que también sufran otras afecciones que presenten dolor, como
disfunción de los músculos del piso pélvico, cistitis intersticial, síndrome de
colon irritable, endometriosis y fibromialgia.
DIAGNOSTICO
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| Vestibulitis |
A través de una revisión de sus antecedentes
médicos familiares y un examen físico. Para realizar el examen, el médico debe
tocar diferentes partes de la vulva con un hisopo para identificar los
desencadenantes del dolor. La vestibulitis vulvar se diagnostica cuando un
paciente tiene un resultado positivo de una prueba de tacto y enrojecimiento en
la abertura de la vagina.
TRATAMIENTO
El tratamiento de cualquier enfermedad debe ser enfocado en base a la causa
que lo origine, en el caso de la vulvodinia es difícil poder establecer un
tratamiento especifico considerando que es una enfermedad multifactorial, y
aquí, cada uno de esos posibles factores desencadenantes deben de ser
identificados y manejados de manera independiente para que en conjunto,
posteriormente se sumen, y se alcance el efecto terapéutico necesario.
Recomendaciones Para el Tratamiento
- Vestir ropa íntima de algodón y holgada.
- Aplicar anestésicos locales en caso de crisis dolorosa
- Hormonoterapia local en caso pacientes de mas de 40 años
- Disminuir la ingesta de alimentos ricos en Oxalatos
- Medicamentos analgésicos y anti-neuríticos
- Tratamiento antidepresivo especifico en caso necesario
- Lubricantes en gel a base de agua de requerirse.
- Ejercicios especiales para el piso pélvico
De las consideraciones mas importantes, es que si se cree que se esta
ante una vulvodinia, se busque orientación y manejo de un profesional de la
salud experto en el tema, y por otro lado, “Paciencia”; la vulvodinia es un
padecimiento que es tratable, y puede llagar a ser curable, pero se requiere de
un diagnostico preciso, manejo especializado, y sobre todo tiempo para que el
tratamiento que se lleve, haga efecto.
Medicamentos. Muchos medicamentos
están disponibles, incluidas variedades orales y cremas tópicas. Algunos tratan
afecciones específicas como inflamación y atrofia. A veces, los medicamentos se
combinan en fórmulas especiales para tratar varios síntomas.
Control de la conducta. A
veces, cambiar cosas simples puede controlar sus síntomas. Esto podría incluir
el uso de detergentes y jabones hipoalergénicos, usar ropa interior de algodón
y otras vestimentas transpirables, y evitar las prendas ajustadas.
Fortalecimiento de los músculos
del piso pélvico. Un fisioterapeuta especializado en estas afecciones puede
enseñarle técnicas para mejorar los síntomas. La terapia incluye técnicas para
ayudarla a relajarse y a restablecer la postura y los mecanismos del cuerpo
normales. Es posible que sea necesario realizar una variedad de ejercicios,
pero los resultados son excelentes.
Modificación de su dieta. Minimizar el consumo de irritantes de la
vejiga en su dieta puede mejorar los síntomas. Los más comunes son el alcohol,
la cafeína y los endulzantes artificiales. Los cambios en la dieta se pueden
ajustar a sus necesidades, pero son importantes para el control de estas
afecciones.
FOLICULITIS VULVAR
es la
inflamación primaria de uno o más folículos pilosos y se puede localizar en
cualquier parte de la piel del área genital. Se la define por la presencia de
células inflamatorias en la pared y ostium del folículo.
FISIOPATOLOGÍA
Las
causas son múltiples e incluyen infección, fricción, perspiración excesiva,
oclusión.
La
unidad pilosebácea se divide en tres compartimientos: infundíbulo (superficial),
istmo (entre el ducto sebáceo y el músculo erector del pelo) segmento inferior
(bulbo piloso). El aspecto clínico de la lesión varía de acuerdo a la localización
y profundidad del compromiso del folículo
CLÍNICA
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| Foliculitis Vulvar |
Es
frecuente que la foliculitis se presente en áreas que fueron afeitadas u ocluidas:
zona de la barba, el cuello, las extremidades, la ingle, los glúteos o el área
genital.
Cuando
el compromiso folicular es extenso se forma un absceso central.
Esta
condición en el rostro se conoce como sicosis y, en otras partes del cuerpo se
denomina forúnculo
. La
confluencia de forúnculos constituye un ántrax.
Es
habitual que los folículos dañados resulten luego infectados por Estafilococos
aureus
.
Ocasionalmente pueden estar involucrados otros gérmenes como los estreptococos,
pseudomonas, bacilos coliformes o Estafilococo epidermidis
En
condiciones normales el brote evoluciona y cura en 7 a 10 días
DIAGNOSTICO
Eminentemente
clínico, aunque en los casos recurrentes que no responden a la terapéutica
local es conveniente realizar cultivos por punción aspiración, previos a la
medicación por vía oral.
La
biopsia está indicada en: pacientes resistentes a la terapia tradicional la
biopsia descarta una foliculitis eosinofilica; reacción granulomatosa para
descartar sarcoidosis.
La
histología de la foliculitis superficial revela infiltrado inflamatorio a predomino
de neutrófilos en el ostium.
En
casos de foliculitis profunda el infiltrado se extiende a todo lo largo del folículo
hasta la dermis.
La
histología de la pseudofoliculitis muestra invaginación de la epidermis con
inflamación y absceso intraepidérmico. En caso de penetración de la dermis la
epidermis crece hacia adentro rodeando al pelo y se observa inflamación severa
con reacción de cuerpo extraño y células gigantes.
TRATAMIENTO
Para
la foliculitis recurrente superficial no complicada es suficiente el lavado con
antisépticos y buena higiene del área genital.
En la
foliculitis refractaria o profunda con sospecha de sobre infección se indica
tratamiento empírico con antibióticos contra gérmenes gram positivos.
Antibióticos tópicos
Eritromicina,
clindamicina, combinación clindamicina/peróxido de benzoilo, eritromicina/peróxido
de benzoilo.
Se
aplican una a dos veces al día.
Antibióticos
orales
Las tetraciclinas son la opción más frecuente a razón de 500 mg/día por
1 a 3 meses.
Están
indicados si la infección es resistente al manejo local, extenso o grave y acompañado
de reacción febril, hay complicaciones, o incluye las llamadas áreas de peligro
(labios mayores y menores). Si se sospecha S. aureus se recomiendan cefalosporinas.
Para organismos resistentes las opciones son clindamicina, trimetoprima
sulfametoxazol, minociclina o linezolid.
El peróxido de benzoilo: una vez al día reduce
eficazmente la población bacteriana de la piel y es una buena opción para
personas con cutis graso.
En
foliculitis recalcitrante y recurrente se debe investigar la condición de
portador de S. aureus y en ese caso está indicada la mupirocina tópica en
ungüento nasal, dos veces al día por 5 días.
En
familiares portadores el tratamiento es Mupirocina tópica o Rifampicina oral
600 mg/día por 10 días.
ABSCESO DE LA GLÁNDULA DE BARTHOLINO
Acumulación
de pus secundario a la infección, que forma una protuberancia en una de las
glándulas resultando ser muy dolorosa
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| Absceso de la Glandula de Bartholino |
ETIOLOGÍA
La
mayoría de los gérmenes causales de abscesos de la glándula de Bartholin son
por gérmenes que colonizan la región perineal o por gérmenes de transmisión
sexual, se reportan los siguientes:
Los
gérmenes más prevalentes de aerobios gram positivo fueron:
Estafilococo,
estreptoco, enterocos fecalis los tres más frecuentes.
Los
gérmenes aerobios gran positivos más prevalentes fueron: Escherichia coli,
proteus, klebsiella.
FISIOPATOLOGÍA
En la
fisiopatología de los procesos infecciosos o quísticos benignos de la glándula
de bartholin se reconocen los siguientes factores:
· Características
anatómicas de la glándula (Congénito)
· Procesos
obstructivos del tipo inflamatorio o infeccioso con acumulación
· Antecedentes
quirúrgicos(Vestibulectomia, vulvectomia, colpoplastias, punciones repetidas,
trauma vulvar)
En las
pacientes con enfermedades infecciosas genitales de ben ser tratadas con fines de reducir la afectación de la glándula de
Bartholin.
CLÍNICA
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| Quiste Bartholino |
Las
manifestaciones clínicas de la forma abscedad son características consideradas
las más relevantes las siguientes:
· Tumoración
vulvar generalmente localizada a nivel de la horquilla o más específicamente
como a las 4 del reloj
· Dolor
local que aumenta al caminar o al estar sentado.
· Aumento
de la temperatura local
· Dispareunia
(dolor en la relación sexual)
· Leucorrea
en casos de infecciones de transmisión sexual.
La
forma quística no infecciosa esta caracterizada por tumoración localizada como
a las 4 del reloj generalmente son asintomáticos, y en ocasiones pueden
encontrarse como un hallazgo durante la toma de papanicolau o alguna otra exploración
ginecológica.
El
diagnóstico es clínico, a través de una Historia Clínica y exploración física ginecológica,
generalmente es unilateral y suele acompañarse de aumento de volumen y o dolor
a la palpación en casos no diagnosticados o severos en pacientes
inmunocomprometidos puede evolucionar a fascitis necrozante.
TRATAMIENTO
Se debe mejorar las condiciones de
la paciente con analgésicos, antinflamatorios e iniciar con el esquema de antibióticos
de acuerdo con la causa de origen prevalente.
En
casos de quistes de la glándula de bartholin pequeños y asintomáticos no es
necesario dar tratamiento y se hará seguimiento clínico.
Cuando
se identifica el proceso infeccioso se debe usar de primera elección antibióticos
de amplio espectro, además de antinflamatorios
(Diclofenaco),
analgésicos (paracetamol o ácido acetil salicílico) seguido de drenaje o
marzupialización quirúrgica de la lesión cuando se presenta la forma de
absceso.
Para
el tratamiento anti-inflamatorio es recomendable además:
- Baños de asiento
- Compresas calientes
- Analgésicos
-
Antibióticos
Los
antibióticos recomendados en infección de la glándula de bartholin son:
Penicilina
Amoxicilina
sola o con ácido clavulónico
Dicloxacilina
Clindamicina(en
pacientes con alergia a penicilina)
Metronidazol
Cefalosporinas
o quinolonas
Clindamicina
sola o en casos graves o falta de repuesta se aconseja asociarla a gentamicina
o a metronidazol
Cipofloxacina.
En
caso de identificar al gonococo se puede elegir el tratamiento con:
Ceftriaxona
Cipofloxacina
Azitromicina
Doxiciclina.
En
casos de infecciones bacterianas, es recomendable informar a las parejas
sexuales y tratarlas, con fines de que la enfermedad no perista ni se extienda.
Tratamiento
Médico- Quirúrgico-Conservador
Los
procedimientos quirúrgicos conservadores pueden realizarse bajo anestesia
local, se toman en promedio de 15 -20 minutos, y generalmente su curación tarda
alrededor de dos semanas durante las cuales también se pueden observar las
complicaciones en caso de presentarlas.
En los
casos de absceso de glándula de bartholin de primera vez sintomática que no
responde al tratamiento médico exclusivamente, o que no drena espontáneamente
se sugiere tratamiento médico-quirúrgico conservador con drenaje del absceso.
Ante
la presencia de absceso de glándula de bartholin se debe drenar e indicar
antibioticoterapia.
Se
recomienda el tratamiento médico farmacológico seguido del drenaje si se encuentra
absceso localizado, pudiendo ser realizado a través de las siguientes técnicas:
· Incisión-Drenaje
· Aspiración
con aguja
· Marzupialización
· Escleroterapia
con alcohol
· Fistulización
o colocación del catéter
· Uso
de nitrato de plata
· Uso
de bióxido de carbono
Drenaje simple
En los
abscesos de primera vez, se sugiere tratamiento médico conservador con drenaje
del absceso, ya sea con punción o con bisturí.
La
incisión sola de la glándula puede mejorar temporalmente el cuadro clínico, en
algunos casos se vuelve a obstruir y recidivar, el drenaje-incisión no debe de
ser un tratamiento de primera elección debido que presenta una recidiva muy
alta.
Aspiración con aguja
Con
esta técnica se drena o aspira el contenido de la glándula con aguja.
El
drenaje-incisión no debe de ser un tratamiento de primera elección debido que
presenta una recidiva muy alta.
Si la
paciente esta en la peri o posmenopausia, además del drenaje o
marzupialización, debe considerarse la posibilidad de biopsia selectiva de la
glándula.
Marzupialización:
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| Marzupialización |
Esta
técnica se utiliza en los quistes del conducto excretor o en las formas crónicas
de bartholinitis, clásicamente no se realiza rutinariamente en cuadros agudos
de primera vez, sin embargo algunos autores si lo recomienda.
En
pacientes con abscesos de glándula de bartholin recidivante la Marzupialización
esta recomendada.
Si la
paciente es peri o posmenopáusica, además del drenaje o marzupialización, debe
considerarse la posibilidad de biopsia selectiva de la glándula.
Escleroterapia con alcohol
Durante
la escleroterapia con alcohol, se utiliza una aguja para drenar el quiste
posteriormente se llena la cavidad con alcohol líquido al 70%, dejándolo en su
interior durante cinco minutos y después de drena.
La
tasa de recurrencia fue del 8-10% a los siete meses.
Tratamiento con bióxido de Carbono laser
Este
procedimiento implica la aplicación de láser con diversos fines, su recurrencia
es de un 2% siendo los más utilizados los siguientes:
Crear
una abertura en la glándula para drenar el contenido de la glándula
Eliminar
la glándula
Fistulización con inserción de catéter balón
(catéter de Word)
Esta
técnica puede realizarse con anestesia local o general de acuerdo a cada caso.
La
aplicación del catéter balón se realiza posterior a una incisión en el quiste o
absceso para drenar su contenido, posteriormente se inserta el catéter con
balón sin inflar y ya inserto se inflará el balón.
Tratamiento Quirúrgico Radical (escisión
glandular)
Consiste
en efectuar la extracción completa de la glándula y su conducto excretor,
pudiendo llevarse a cabo en promedio hasta una hora, surecurrencia es baja (0-3%).
Se
realiza cuando la formación quística hasustituido a la glándula de bartholin.
Sus
indicaciones son las mismas que las demarzupialización y en casos de:
Presencia
de quiste localizado
En
sospecha de neoplasia principalmente en las mujeres menopáusicas.
La
extirpación de la glándula de Bartholin no afecta en la respuesta sexual.
FASCITIS NECROTIZANT
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| Fascitis Necrotizante de la Vulva |
La fascitis
necrotizante (una súbita infección de tejidos blandos que involucra una
extensa necrosis de los tejidos subcutáneos) es todavía una patología fatal en
una de cada cinco pacientes que la padecen, siendo una emergencia quirúrgica.
La tasa de
mortalidad de todas las infecciones necrotizantes de los tejidos blandos
(incluyendo celulitis, fascitis y miositis) está en el rango de 6% a 76%, el
pronóstico es más pobre cuando la fascitis
necrotizante involucra el perineo femenino o la vulva. Debido a que generalmente aparece súbitamente, requiere un
diagnóstico y tratamiento médico quirúrgico rápido.
SIGNOS
Y SÍNTOMAS
un síntoma
permanente es el desesperante dolor. Sin embargo, algunas pacientes presentan
solamente una infección labial menor tal como un forúnculo o un pequeño absceso
y puede haber edema local y decoloración de la piel en el área perineal.
Se debe sospechar de
una fascitis
necrotizante si presenta una decoloración de la piel con colores azulados marrones. El
edema a tensión presente es ocasional.
DIAGNOSTICO
La infección en el área vulvar es generalmente una infección sinergística polimicrobiana,
generalmente presentes cuando existen enfermedades asociadas. La septicemia
fulminante, la cual está probablemente asociada con toxinas, enzimas o aún
antígenos, ha sido asociada con la fascitis
necrotizante de la pelvis. Los organismos mas
frecuentemente asociados con rápida diseminación son son la especies de
clostridium o el estreptococos grupo A beta-hemolíticos.
A pesar de que los hemocultivos son raramente de alguna ayuda para tratar las pacientes con fascitis necrotizante, en cambio sí pueden ayudar en las septicemias secundarias a Cándida que aparecen en pacientes con patologías asociadas. Por otra parte, las tinciones con Gram pueden ayudar. Cincuenta por ciento de las pacientes evaluadas presentan una disminución de los glóbulos blancos lo que sugiere algún proceso fisiopatológico de origen desconocido. La falta relativa de glóbulos blancos puede deberse a toxinas, como las exotoxinas piogénicas A y B, proteínas M del Streptococcus pyogene y a varias enzimas producidas por infecciones bacterianas sinergísticas.
TRATAMIENTO
REQUIERE UN ABORDAJE MEDICO-QUIRÚRGICO AGRESIVO
Los pilares
fundamentales para el enfoque y el manejo de esta entidad son el reconocimiento
temprano y el debridamiento quirúrgico agresivo.
Todo tipo de
tratamiento médico (reanimación hidroelectrolítica, antibióticos de amplio
espectro, etc.) se debe considerar como un preámbulo para el abordaje quirúrgico
que, en definitiva, es el manejo “estándar de oro ”en esta patología.
Se ha visto que la
gangrena gaseosa progresa a razón de una pulgada por hora. Por tanto, los
antibióticos que se deben utilizar, deben ser efectivos contra estafilococos,
estreptococos, coliformes gramnegativos, Pseudomonas ,bacteroides y Clostridium
. Se ha usado la penicilina a altas dosis para gérmenes grampositivos y Clostridium , un aminoglicósido o
quinolona para gramnegativos y metronidazol o clindamicina para
anaerobios.Actualmente, el régimen más recomendado es un anaerobicida asociado
a sulbactam-ampicilina o cefalosporina anti-pseudomona o de tercera generación .
El debridamiento
radical agresivo es el tratamiento ideal y se debe realizar hasta que se
encuentre tejido viable, independientemente del defecto creado. El objetivo del
tratamiento quirúrgico es remover todo el tejido necrótico, frenar el curso de
la enfermedad y aliviar la toxicidad sistémica.Se debe remover cualquier zona
de viabilidad dudosa. La mayoría de las veces, cuando hay progresión de la
enfermedad es porque el debridamiento inicial fue inadecuado.
La necrosis encontrada
en el tejido cutáneo simplemente es la punta del iceberg, porque lo que se
encuentra al debridar es abundante necrosis de licuefacción y secreción
seropurulenta y fétida de color marrón. La piel y el tejido subcutáneo
comprometidos fácilmente se pueden separar de la fascia.
La vejiga, el recto, el
ano y los testículos (las túnicas vaginal y albugínea que los protegen)
raramente están comprometidos, ya que su circulación no proviene de la
vasculatura perineal sino de la aorta.
El tratamiento
quirúrgico se debe realizar tan pronto como las condiciones del paciente lo
permitan, ya que una demora en éste implica una alta mortalidad.
Si, a pesar del
abordaje quirúrgico perineal, el paciente no muestra signos de mejoría, se debe
realizar una TAC o una RM,con el fin de buscar extensión de la infección al
supraelevador, retroperitoneal o intraabdominal y pensar en la necesidad de una
nueva intervención y, posiblemente, laparotomía para drenar estas colecciones.
EL HERPES GENITAL
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| Herpes Genital |
Es una Infección de Transmisión Sexual (ETS) causada por el Virus del
Herpes Simple. Existen 2 tipos de Virus Herpes que pueden causar esta enfermedad:
el Virus Herpes Simple tipo 2 (VHS-2) que es el principal causante de esta ITS
(aproximadamente 90% de los casos) y elVirus del Herpes Simple tipo 1 (VHS-1) en
aproximadamente el 10% de casos.
CLINICA
Aproximadamente luego de 2 semanas de haber adquirido el VHS-2 por una
contacto sexual, a nivel de la zona genital o región anal, tanto masculina como
femenina, se presenta una sensación de calor o quemazón, escozor y se torna la
piel de un color rosado en algunas ocasiones. Posteriormen te aparecen las
vesículas o ampollas llenas de líquido (bolitas de agua) en el área afectada.
Estas lesiones se juntan formando una gran ampolla que finalmente se rompe y
forma una herida o llaga llamada úlcera genital que es dolorosa.
Esta úlcera se comienza a curar formándose una costra en su superficie
que finalmente desaparece.
Acompañando a estas lesiones, la persona con Herpes Genital puede
presentar leve sensación de fiebre, dolor y mayor frecuencia para orinar,
relaciones sexuales dolorosas, incontinencia urinaria (se le escapa la orina) y
bultos a nivel de las ingles llamados ganglios inguinales conocido en algunos
lugares como “seca”.
DIAGNÓSTICO
Los exámenes de sangre que detectan la infección por VHS-1 o del VHS-2,
son útiles, aunque los resultados no son siempre muy claros. Por esta razón deben
ser prescitos por el médico quien dará la interpretación correcta de los mismos
y el tratamiento adecuado.
TRATAMIENTO
Hasta el momento no existe cura para esta enfermedad. Se utilizan
medicamentos llamados Antivirales cuya función es acortar y prevenir los brotes
durante el tiempo que la persona tome los medicamentos.
El tratamiento más utilizado es el Aciclovir aunque existen medicamentos
más modernos como el Famciclovir y el Valaciclovir que son más fáciles de tomar
para los pacientes.
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| Herpes Genital |
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Herpes simple
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Herpes zoster
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Indicaciones
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Primoinfección herpética
Herpes genital con más de 6
recidivas/año
Inmunodeprimidos
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Pacientes mayores de 65 años
Inmunodeprimidos
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Aciclovir
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Primoinfección: 200 mg/4h/5
días
HSV genital, recidivas: 200
mg/8h
1 o más años
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800 mg/4 h/ 7 días
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Valaciclovir
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Primoinfección: 1 gr/12 h /
7 días
HSV genital, recidivas: 250
mg/12h
1 o más años
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1 gr/8 h/ 7 días
|
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Famciclovir
|
Primoinfección: 250 mg/ 8 h
/ 7 días
HSV genital, recidivas: 250
mg/12h
1 o más años
|
250 mg/8 h/ 7 días
o
750 mg/24 h/ 7 días
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