CERVICALGIA Y CERVICOBRAQUIALGIA

CERVICALGIA Y CERVICOBRAQUIALGIA

INTRODUCCIÓN

Se denomina cervicalgia al dolor agudo y autolimitado de días o semanas, o dolor intermitente a veces continuo que se prolonga en el curso del tiempo y cervicobraquialgia o radiculopatía cervical o neuralgia braquial al cuadro caracterizado por cervicalgia con irradiación del dolor a hombro, brazo, antebrazo, mano o región anterotoráxica; acompañado de parestesias provocado por una compresión de una raíz cervical.

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima que el 35% de la población puede padecer o recordar un dolor cervical. En nuestra experiencia en el Centro Medico Popular Valle del Río, del municipio Machiques de Perija, estado Zulia, de 830 consultas ambulatorias de la atención primaria de salud realizadas en un mes representaron el 25,7%, siendo el dolor más frecuente.

ANATOMÍA APLICADA

El cuello es el segmento más móvil de la columna cuyo sistema art icular constituido por:

La articulación atlantoaxoidea, 14 articulaciones apofisiarias, 12 articulaciones de Luschka y ligamentos: longitudinal anterior y posterior, amarillo e interespinoso de la nuca, junto a músculos (14 pares anteriores, laterales y posteriores), que en su conjunto permiten la movilidad en flexión, extensión, flexión lateral y rotación a izquierda y derecha.

ETIOLOGÍA

Degenerativas (Osteoartritis)

Inflamatorias (Artritis Reumatoidea, Artritis Crónica Juvenil, Espondilitis anquilosante, Hiperostosis Esquelética)

Músculo tendinosas: Tensional, Fibromialgia, Sd Miofascial

Traumáticas: Esguinces cervicales, fracturas, Sd latigazo

Neurológicas: HNP, Raquiestenosis, Neuritis occipital, Tumores de médula espinal.

Neoplásicas (primarias o metastásicas)

Infecciosa

Meningitis, Sd del opérculo toráxico, Linfadenitis cervical, Fibromialgia, Lesiones Musculoligamentosas

Malformación congénita

Difusa Idiopática

Existen dos tipos de lesiones del disco que pueden causar presión sobre las raíces nerviosas:

-       Protrusión dorsolateral que comprime la porción intrameníngea de las raíces contra lamina vertebral.

-       Protrusión dentro del foramen que compromete el NR contra la apófisis articular.

Dolor cervical del tipo mecánico se relaciona con factores musculares y ligamentosos generalmente asociados a posturas inadecuadas en el trabajo sin modificaciones ergonómicas, estrés, desbalance muscular. También puede ser resultado de adaptaciones posturales secundarias a cuadros crónicos de dolor: Síndrome de hombro doloroso, disfunción de articulación témporo mandibular, epicondilitis, etc. Clínicamente se caracteriza por dolor cervical intermitente de inicio agudo o insidioso, que se exacerba con determinadas actividades físicas y alivian con reposo (no despierta por dolor), en el examen físico se constata dolor a la palpación y contractura muscular. Puede relacionarse con fenómenos degenerativos de columna cervical (espondilosis, espondiloartrosis) pero éstas provocan dolor cuando las alteraciones son moderadas a severas. La gran mayoría de las cervicalgias mecánicas se deben a contractura muscular. La mayoría de los pacientes mejoran a las 2 – 8 semanas, y a los tres meses el 80% estará asintomático.

Dolor cervical no mecánico es menos frecuente, e impone estudio orientado a los diagnósticos según la clínica: inflamatorio, neurológico, infeccioso, tumoral, traumático.

Se debe derivar a especialista en forma inmediata en los siguientes casos Signos de alarma:

Fibre

Compromiso del estado general

Dolor intenso que no responde a tratamiento

Dolor Nocturno

Compromiso Neurologico en ertemidades superiores e inferiores

Dolor posterior a trauma cervical

Las patologías de las estructuras somáticas o viscerales que tienen inervación común con las raíces nerviosas, pueden expresarse con dolor en el cuello, esta área de dolor referido no tiene contractura y se describe como sensación quemante o de calambre acompañado de náuseas, vómitos y palidez.

La historia clínica nos puede orientar a un: dolor esofágico y disfagia del DISH (Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis) que se atenúa con la ingestión de un antiácido líquido, el dolor precordial se asocia con el esfuerzo y debería ceder con la nitroglicerina.

El dolor del hombro se irradia a la zona del deltoide y la exploración de él confirma su lesión.

El dolor del cuello puede generar dolor y tensión muscular secundaria en el hombro, en este caso un dato clínico importante en el diagnóstico diferencial es que la compresión o irritación de la raíz cervical se asocia con una hipersensibilidad profunda en el punto del dolor.

Los tumores de la médula producen dolor mal localizado e hiperreflexia y espasticidad, la movilización no mejora el dolor y no se acompaña de hipersensibilidad profunda ni espasmo muscular local, de idéntico modo la hemorragia subaracnoidea o cerebral, la meningitis y los traumatismos del cuello y cráneo requieren de TAC, RNM y estudio del líquido cefalorraquídeo.

Estructuras que producen dolor cervical referido

Articulación acromioclavicular

Enfermedades cardíacas y de arterias coronarias

Ápex pulmonar, Tumor de Pancoast, Carcinoma broncogénico

Diafragma

Vesícula biliar

Tumores de médula espinal

Articulación témpro-mandibular

Aorta

Páncreas

Nervios periféricos

Sistema nervioso central (lesiones en fosa posterior)

Hernia hiatal

Úlcera gástrica

EXAMEN FÍSICO Y DIAGNÓSTICO

Dolor: evolución, tipo, intensidad, irradiación, factores agravantes.

Interrogar sobre antecedentes de: traumatismo, enfermedades infecciosas, neoplasias, comorbilidad reumatológica (AR, PEP, ESP, etc), tipo y condiciones de trabajo, estado psíquico (trabajo, familia, pareja).

Se deben evaluar al menos columna cervical, dorsal alta y extremidades superiores.

Inspección: Posturas antiálgicos, alineamiento de columna (estática y en movimiento). Palpación: Adenopatías cervicales, tumoraciones, contractura muscular, puntos dolorosos. Rangos de movilidad: activos y pasivos en cuello y extremidades superiores. Examen neurológico de extremidades superiores: sensibilidad, tono, fuerza, reflejos miotáticos.

ESTUDIO:

Radiografías: Solicitar proyecciones AP, lateral y oblicuas.

En cuadros agudos con sospecha de origen mecánico, su solicitud se puede postergar dependiendo de la evolución.

Dependiendo del cuadro clínico:

TAC y/o RNM de columna cervical

Cintigrama óseo: ante sospecha de neoplasia.

Estudio electrofisiológico: Electromiografía y Neuroconducción sensitivo – motora en extremidades superiores.

Debemos pesquisar: los pulsos radiales con la extremidad superior levantada sobre la altura de la cabeza ya que una lesión de los músculos escalenos o síndrome del escaleno anterior origina compromiso de la A subclavia y raíces inferiores del plexo braquial a nivel del desfiladero interescaleno.

La costilla cervical que se observa en el 0,5% de la población, puede generar en el 10% de los casos sintomatología clínica con ausencia de pulso radial, disminución de la temperatura, fatigabilidad y claudicación de la extremidad superior, fenómeno de Raynaud y ulceración de los pulpejos unilateral.

Se debe observar las pupilas, la dilatación de una de ellas, anisocoria (del griego

anisos, diferente; kore, pupila) indica compromiso de los nervios simpáticos que ascienden paralelo a la arteria carótida interna e inervan el músculo pupilar.

Se auscultan las A del cuello en busca de soplos especialmente en casos de consultantes con vértigo y visión borrosa.

La perdida de equilibrio, tinnitus o sensación de vacío requiere del apoyo del especialista para definir entre las causas periféricas y del sistema nervioso central.

TRATAMIENTO

La educación del paciente, su actividad laboral con posición inadecuada en el trabajo manual y su estilo de vida se deben considerar en el plan básico del tratamiento de la cervicalgia y cervicobraquialgia, junto a la terapia no farmacológica y al manejo farmacológico.

NO FARMACOLÓGICO

Fisioterapia

El calor superficial produce alivio en la mayoría de los pacientes con espasmo muscular, las compresas húmedas calientes o la diatermia dan sus resultados. En lesiones agudas el hielo bloquea la conducción de los impulsos dolorosos y puede ser de utilidad.

Manejo de Cervicalgia mecánica:

Reposo relativo.

Uso de collar cervical reservado para cervicalgias o cervicobraquialgias intensas por un período limitado (no más de 5 días) para evitar atrofia muscular en paraespinales.

Kinesioterapia:

·         Crioterapia- calor superficial

·         Masoterapia

·         Electroanalgesia

·         Distracciones cervicales (en caso de ser necesarias)

·         Terapia Manual (movilización vertebral segmentaria)

·         Ejercicios Terapéuticos: elongación, fortalecimiento.

 

Los ejercicios deben realizarse cuando ya no exista dolor agudo. 
Se efectuarán en un ambiente adecuado, bajo en ruidos, relajado, con temperatura apropiada sin mucho calor ni frío, con ropa cómoda que permita cierta elasticidad.  
Lo importante es la calidad del movimiento, no tanto el número de veces que se realice. Es preferible realizar menos veces un ejercicio y hacerlo bien.

Los ejercicios se realizarán preferentemente tras aplicar calor local.

El movimiento no debe producir ni dolor ni vértigos, ni mareos. Si éstos aparecen no forzar y dejar de hacer el ejercicio.

Los ejercicios cervicales deben realizarse sentados en una silla con respaldo, para mantener el resto de la espalda relajada.

Los brazos apoyados encima de las piernas, cojín, sin que estén colgando ni que provoquen la elevación de los hombros.

·         Educación postural

Evite quedarse sentado con la espalda doblada.

Evite utilizar una mesa sin espacio para las piernas.

Evite tener la cabeza demasiado inclinada hacia delante o hacia un lado.

No utilice asientos sin resplados.

Escoja una silla con asiento y respaldo regulables para poder mantener:

Los codos apoyados sobre la mesa en ángulo recto.

Rodillas en ángulo recto.

Pies bien apoyados en el suelo o en un reposapiés.

Espalda bien apoyada en el respaldo.

Modificaciones ergonómicas en puesto de trabajo.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento de las cervicalgias dependerá del tipo de dolor (nociceptivo, neuropático o mixto).

1.    Tratamiento del dolor con predominio nociceptivo. El dolor más frecuente en este grupo es el de origen músculo-esquelético. El tratamiento farmacológico se puede dividir en tres categorías principales: AINE, corticoides y opioides.

2.    Tratamiento del dolor neuropático. El neuropático es un dolor secundario a una agresión o lesión nerviosa, periférica o central que suele asociarse, la mayoría de las veces con la presencia de alodinia o hiperalgesia. Este tipo de dolor, al contrariode lo que sucede con el dolor nociceptivo, responde mal a los AINE. Una vez que el dolor neuropático está instaurado, se debe establecer (si es posible) un tratamiento etiológico del proceso que detonó este dolor. El enfoque del tratamiento tiene que ser multidisciplinario, combinando la farmacoterapia, la fisioterapia, la terapia psicológica, la cirugía y las terapias adyuvantes (TENS, ultrasonido, crioterapia). El tratamiento del dolor neuropático debe ser escalonado pero agresivo desde el principio.

AINE: disminuyen el dolor y mejoran la función; su máximo efecto se logra a los 14 días de tratamiento. Es necesaria la protección gástrica.

CORTICOIDES: dolor agudo (en dosis altas para controlar rápidamente el brote inflamatorio). Dosis de prednisona de 0.5-1 mg/kg de peso.

OPIOIDES INTERMEDIOS: oxicodona y codeína

OPIOIDES POTENTES: buprenorfina transdérmica, morfina oral o fentanilo transdérmico, fentanilo transmucosa.

Opioides administrados por vía intratecal

Salicilatos:

Diflunisal 500mg c/8 hora ó 1g c/12 horas

Paraminofenoles:

Paracetamol 500mg c/6 horas

Ác. arilbutírico:

Butibufeno  500mg c/12 horas

Pirazolonas:

Metamizol  500mg c/6 horas ó 1g c/12 horas

Ác. propiónicos:

Diclofenaco Sodico 50-75mg c/8 horas ó 100mg c/12 horas

Ibuprofeno  300mg c/4 horas ó 400mg c/6 horas

Ketoprofeno  100mg c/8 horas

Naproxeno   250mg c/6 horas

Oxicams:

Piroxicam   10mg c/8 horas

Corticoides

Dexametasona  4-8mg c/12 horas

Relajantes musculares

Tetrazepam  50mg c/12 horas

Tizanidina  2-4mg c/8 horas

TRATAMIENTO REHABILITADOR

Los principales objetivos del tratamiento rehabilitador en el dolor cervical pueden

resumirse en cuatro puntos: aliviar el dolor, restablecer el equilibrio dinámico y postural, perfeccionar la mecánica corporal y orientar los posibles problemas psicológicos y sociolaborales.

La cervicalgia mecánica es una patología que responde bien al tratamiento, salvo que existan factores negativos asociados. Habitualmente el paciente no se somete a una sola técnica de tratamiento, sino a un programa de rehabilitación que se irá aplicando de forma progresiva en función de la evolución y tolerancia del sujeto, y que incluye varias formas de terapia física seleccionadas a criterio del médico y asociadas con otros métodos, como la prescripción de reposo y ortesis cervicales, las manipulaciones vertebrales, los programas de educación.

PRONÓSTICO

El dolor cervical habitualmente se resuelve en días o semanas, pero puede recurrir o convertirse en crónico.

El porcentaje de pacientes en quienes el dolor cervical se vuelve crónico depende de la causa, pero se piensa que es de 10%, similar al del dolor lumbar. El dolor cervical causa incapacidad grave en 5% de los individuos afectados.

En personas que habían tenido dolor por lo menos durante seis meses, un promedio de 46% (rango 22% a 79%) mejoró con el tratamiento.