SÍFILIS
INTRODUCCIÓN
Está
causada por el Treponema Pallidum, bacteria espiroqueta helicoidal.
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| Treponema Pallidum |
Es
una compleja enfermedad sistémica, con proteiformes manifestaciones clínicas,
causada por la espiroqueta Treponema pallidum (TP). Su forma más
frecuente de transmisión es por contacto sexual, y a diferencia de otras
enfermedades de transmisión sexual, no se diagnostica por el aislamiento e
identificación del germen etiológico.
Infecta
a través de mucosas y lesiones de piel, por regla general por contacto sexual,
hay excepciones como la transfusional, la vía congénita, trabajadores
sanitarios o los fómites (muy excepcional).
La
incidencia de sífilis ha disminuido excepcionalmente en el siglo XX; hasta los
últimos años en que han aumentado los casos y han aparecido formas atípicas de
presentación debido a la asociación con el SIDA.
ETIOLOGIA:
Es causada por
el Treponema pallidum spp. pallidum (TP), que desciende de la familia de las
Spirochaetaceae, anaerobio estricto, que por sus características
microbiológicas específicas no ha logrado cultivarse in vitro ni diferenciarse
por marcadores inmunológicos, estructurales o metabólicos, de los treponemas no
patógenos que se han aislado de la cavidad oral y vagina. Se multiplica por
fisión en un período de 33 horas, y su poder patógeno es por invasividad e
hipersensibilidad tipo III y IV.
EPIDEMIOLOGIA:
La sífilis se
adquiere por contacto sexual, pasaje transplacentario, transfusión de sangre
fresca e inoculación directa. Un paciente es más contagioso al inicio de la
enfermedad (especialmente cuando existe el chancro, placas mucosas y condilomas
planos). Luego disminuye gradualmente hasta prácticamente desaparecer el
potencial infectante a los cuatro años de adquirida la enfermedad.
La adquisición
por transfusión de sangre es inusual por el requisito de serología en los
donantes y porque el TP sobrevive 24 a 48 en las condiciones en que se conserva
la sangre de banco. La tasa de casos reportados en nuestro país se ha mantenido
estable en las últimas tres décadas, con compromiso mayoritario de la población
sexualmente activa, lo que mantiene en riesgo permanente a las mujeres en edad
fértil y, por ende, a los fetos.
PATOGENIA:
El TP atraviesa
rápidamente las mucosas íntegras o soluciones de continuidad de la piel e
invade el
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| Roseolas Sifiliticas |
tejido linfático. El tiempo de incubación es inversamente
proporcional al tamaño del inóculo, y en el hombre es de 21 días para una
inoculación promedio de 500 a 1000 microorganismos. Para que aparezca lesión
clínica se requiere una concentración tisular de 107 microorganismos por gramo
de tejido. El estado primario se refiere a la lesión primaria: chancro, que
aparece en el sitio de inoculación y que luego de 2 a 6 semanas desaparece
espontáneamente, y compromiso regional ganglionar linfático.
La sífilis
secundaria o diseminada aparece 3 a 6 meses después de desaparecido el chancro,
y se caracteriza por manifestaciones generales, mucocutáneas y parenquimatosas
que se relacionan con la mayor tasa de TP en el cuerpo y paradójicamente con la
máxima respuesta inmune contra el TP. Estas lesiones remiten en 2 a 6 semanas
para entrar en la fase latente que sólo se diagnostica por serología.
El 25% de los
enfermos presenta posteriormente una recaída dentro de los 2 a 4 años
siguientes a la
infección, y de éstas, el 75 a 90% ocurre durante el primer
año. Esto origina los criterios de división para la fase latente. La división
se considera en los primeros dos años, porque en este lapso la recaída es
posible y posteriormente es muy poco probable una manifestación de
secundarismo. Sífilis tardía (latente después de 2 años) se refiere a la
condición clínica o subclínica que se presenta en un tercio de los pacientes no
tratados. Estas lesiones comprometen los vasa vasorum de la aorta y SNC; el
resto consiste en los gomas que pueden comprometer cualquier parte del cuerpo
pero principalmente la piel, hígado, huesos y bazo.
CLÍNICA
En
la mujer infectada por Treponema pallidum, la historia natural de la enfermedad
se divide en 3
• Fase
primaria: Aparece el chancro en la zona de inoculación, a los 21 días de la
exposición, aproximadamente. Comienza como una pápula, que se convierte en una
erosión y finalmente aparece la típica úlcera de bordes sobreelevados indurados.
No es dolorosa y se acompaña de una adenopatía no dolorosa y no supurativa.
Ambas tienen una resolución espontanea sin dejar cicatriz. Las zonas más
frecuentes de aparición son los labios menores y el cuello, pero también puede
aparecer en el ano, periné o labios mayores
• Fase secundaria: Se da entre
los 2 meses y los 2 años después de la primaria. Aparecen lesiones cutáneas,
contagiosas, de carácter difuso. Éstas podrán ser máculas, pápulas, sifílides,
condilomas planos (lesiones que aparecen en vulva y zona perirrectal), alopecia
o
linfadenopatías generalizadas. Las lesiones curan espontáneamente a los 2
meses. En esta fase también puede aparecer sintomatología general como
mialgias, dolor de cabeza, de garganta similar a la gripe.
• Fase terciaria: Afectación del
SNC y cardiovascular. Aparecen las gomas sifi
líticas que afecta principalmente a piel, huesos y mucosas.
También
puede llevar a urgencias a la paciente con sífi
lis que tras recibir el tratamiento, presenta fiebre, taquicardia,
mialgias, cefaleas y vasodilatación. Se denomina la reacción de Jarish-Herxeimer
SÍFILIS
CONGÉNITA O PRENATAL
El
curso de la enfermedad no es modificado por el embarazo pero su presencia en el
contexto de embarazo constituye una emergencia médica. La ausencia de
diagnóstico y tratamiento en una paciente con serología positiva es desastrosa
para el feto. El paso del TP al feto puede ocurrir en cualquier momento del
embarazo, pero el daño se produce después del 4 mes, coincidiendo con el inicio
de la respuesta inmune fetal.
El
riesgo de infección fetal en la enfermedad reciente es de 75 a 95%,
estabilizándose después de dos años a 30% por todo el tiempo que evolucione la
enfermedad. El resultado de esta infección en madres no tratadas es: aborto del
trimestre medio, mortinatos, muerte neonatal y el cuadro específico de sífilis
congénita o prenatal que puede ser precoz (manifestación antes de 2 años) o
tardía (clínica después de 2 años), e incluye los estigmas a largo plazo que
las lesiones determinan.
Las
manifestaciones de la sífilis congénita precoz aparecen en los primeros dos
años de vida y se manifiestan como una lúes secundaria grave del adulto. La
sífilis congénita tardía aparece después de los dos años y se asemeja a la lúes
terciaria.
Sífilis perinatal
Es
la que contrae el recién nacido en el canal del parto.
DIAGNÓSTICO
Se
confirma con el examen al microscopio con campo oscuro de una muestra del fondo
de la úlcera.
Otra
prueba es la inmunofluorescencia directa en el exudado de la lesión.
1. Ultramicroscopía o microscopía de campo oscuro: en exudado de lesiones húmedas
se observa el treponema. Es el examen de elección en la sífilis primaria.
2. Serología:
- No treponémica: RPR y VDRL. Gran rendimiento en la sífilis secundaria:
a. Cualitativo: detecta la respuesta
humoral tipo reagina que determina el treponema. Se debe efectuar en el primer y tercer trimestre y en el cordón
umbilical.
b. Cuantitativo: Determina actividad
con títulos sobre 1/8 ó 1/16, y además permite un seguimiento de la terapia
efectuada.
- Treponémica: FTA ABS: Se usa con fines confirmatorios. Se mantiene reactivo a pesar de terapia satisfactoria.
Ninguno
de estos exámenes discrimina con las espiroquetas saprófitas.
TRATAMIENTO
• Sífilis
primaria y latente temprana:
Penicilina G Benzatina 2,4 mill UI /i.m. 1
dosis
Tetraciclina 500mg v.o./ 6h/ 2 semanas
Doxiciclina 100mg v.o./ 12h/ 2 semanas
Eritromicina 500mg v.o./ 6h/ 2 semanas
• Sífilis latente
tardía y secundaria y terciaria:
Penicilina
G Benzatina 2,4 mill U/i.m. 1 vez por semana durante 3 semanas
Doxiciclina
o tetraciclina durante 4 semanas la misma pauta diaria de la sífilis temprana
Todo Recién Nacido de madre
tratada con eritromicina
Debe
seguirse acuciosamente porque el paso transplacentario de la droga es límite
para lograr concentraciones bacteriolíticas en la sangre fetal.
Manejo:
- Ante
serología positiva sin terapia previa: tratar, pedir prueba confirmatoria,
cuantificación de títulos y estudio completo de la pareja.
-
Embarazada actual con antecedente de lúes tratada satisfactoriamente hace 1 a 2
años, que se pesquisa prueba NoT reactiva a títulos bajos (<1/4): fuerte
sospecha de serología residual ---> no tratar (y repetir en 1 mes).
- Toda
paciente con serología positiva, enviar a estudio anátomo patológico muestra de
cordón, placenta o material de autopsia, solicitando además estudio específico
de TP es decir: ultramicroscopía, o histología específica.
- Todo
parto de madre con serología positiva debe ser comunicado al personal de RN a
fin de su evaluación específica y seguimiento, en especial las madres que han
recibido eritromicina, debido a que este antibiótico no alcanza concentraciones
bacteriolíticas en el feto.
- RPR falso (+): errores técnicos, falta de ayuno, enfermedades virales, mesenquimopatías, cáncer avanzado, hepatopatías, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.
- RPR falso (+): errores técnicos, falta de ayuno, enfermedades virales, mesenquimopatías, cáncer avanzado, hepatopatías, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.
- RPR
falso (-): sífilis primaria reciente y reacción de Prozona: el exceso de
antígenos aglutina los anticuerpos impidiendo su pesquisa en suero no diluido.
Se evita solicitando la prueba cuantitativa.
-
Descartar otras afecciones venéreas.
-
Notificación obligatoria
PREVENCIÓN
El uso
constante y correcto de condones de látex puede reducir el riesgo de sífilis
cuando la úlcera o el sitio de posible exposición está cubierto, aunque es
mejor abstenerse de tener relaciones sexuales cuando una úlcera esté presente
en el área genital, anal u oral. El contacto con una úlcera fuera del área
cubierta por el condón de látex puede aún causar infección.
La manera
más segura de evitar contraer enfermedades de transmisión sexual, incluida la
sífilis, es abstenerse del contacto sexual o tener una relación estable y
mutuamente monógama con una pareja que se haya hecho las pruebas y que se sabe
que no tiene ninguna infección.
La
transmisión de una ITS, incluida la sífilis, no puede prevenirse con lavarse
los genitales, orinar o darse una ducha vaginal después de la relación sexual.
Cualquier secreción, úlcera o erupción en la piel, en particular en el área de
la ingle, debe ser señal para dejar de tener relaciones sexuales y ver a un
médico de inmediato.
Abstenerse de consumir alcohol y drogas puede
también ayudar a evitar la transmisión de la sífilis, ya que estas actividades
pueden llevar a una conducta sexual peligrosa. Es importante que las parejas
sexuales hablen entre ellas sobre si tienen el VIH o si en el pasado han tenido
otras ITS, de manera que puedan tomar acciones preventivas.