VIRUS ARENAVIRIDAE
FIEBRE DE GUANARITO
FIEBRE HEMORRAGICA VENEZOLANA
INTRODUCCION
La Fiebre Hemorrágica
Venezolana es una patología considerada como problema de salud pública en los
estados Portuguesa y Barinas por su importante incidencia y letalidad en estas
regiones. Alcanza cifras de casi dos centenares de fallecidos desde su
aparición y por la distribución de su reservorio y su agente transmisor puede
emerger en los restantes estados llaneros del país en cualquier momento dada la
semejanza epidemiológica de estas regiones. Sólo la investigación de la
enfermedad en esas zonas podrá evitar su la presencia a lo largo del tiempo.
Desde su aparición en
1989, la enfermedad ha sido documentada por un grupo de investigadores del
estado Portuguesa dirigido por la Dra. Nuris de Manzione con expertos del
Instituto Nacional de Higiene, además del apoyo internacional de la Universidad
de Yale de EE. UU, así como de científicos de la República de Argentina,
quienes tienen más de 50 años en el proceso de investigación de una enfermedad
de características similares. Se ha logrado hasta la actualidad una avanzada
caracterización de la patología en sus diferentes aspectos, clínicos
epidemiológico y de diagnóstico etiológico, con diferentes técnicas de
laboratorio; así como en la búsqueda de un esquema de tratamiento que pueda
disminuir su letalidad promedio que es de 30%.
RESERVORIO
El arenavirus Guanarito está distribuido en los llanos
Centro-occidentales del país donde es prevalente el Zygodontomys brevicauda (Zb), o ratón de la caña de azúcar y Sigmodon alstoni (Sa)
Raton del maíz. Esta especie está clasificada dentro del orden Rodentia, género Zygodontomys y puede distinguirse de
otras especies por una combinación de características morfológicas.
Los estudios de
distribución geográfica del virus Guanarito en Venezuela demuestran que su
hospedero natural, el Zb (Raton
de la caña de azucar) y el Sa (Raton del maiz), están ampliamente distribuidos en los llanos
centro occidentales de Venezuela. El virus Guanarito circula en los estados
Portuguesa, Barinas, Guárico, Cojedes y Apure.
Se reproduce durante todo
el año a pesar de la dramática estacionalidad de las lluvias. El Zb junto con
el Sa son las especies de roedores más abundantes en la región de los llanos
centro-occidentales y se encuentran asociados con una gran variedad de
hábitats, sin embargo ellos son especialmente abundantes en campos de cultivo
de maíz, sorgo, algodón y en la maleza que bordea los cultivos.
EPIDEMIOLOGÍA
Desde 1989 hasta octubre de
2014 se han registrado 1.408 casos con 357 defunciones, lo que
representa una letalidad de 25% en el periodo. Hasta el presente año se han
producido tres brotes epidémicos con un incremento en el número de casos en
cada brote y disminución de los periodos inter-epidémicos. La población más
afectada está entre 15 y 49 años de edad, sexo masculino y ocupación
agricultor.
La procedencia de los
casos en su totalidad es del área rural, sus pobladores o personas que han
estado en ella antes de enfermar. Los municipios del estado Portuguesa con
mayor ocurrencia de casos son Guanarito, Papelón, Guanare, San Genaro de
Boconcito y Esteller. En el estado Barinas los municipios más afectados son
Rojas, Sosa, Alberto Arvelo y Obispo.
Los estudios sobre
los mecanismos de transmisión indican que el arenavirus se transmite al hombre
por exposición a las excreciones y secreciones de roedores infectados (orina,
heces, saliva o sangre). La infección ocurre por penetración del virus a través
de aerosoles de polvo contaminados, mordeduras, excoriaciones u otras
soluciones de continuidad de la piel.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La Fiebre Hemorrágica
Venezolana tiene un comienzo insidioso, con manifestaciones inespecíficas. Se
distinguen dos fases, una primera entre el inicio y el cuarto día de evolución
del cuadro en la cual paciente presenta:
• Fiebre.
• Malestar general.
• Cefalea.
• Artralgias.
• Mialgias.
• Vómito.
• Diarrea.
• Leucopenia y trombocitopenia con valores cercanos a lo normal (3er día).
Luego en el curso de
la enfermedad a partir del cuarto día se pueden agregar:
• Petequias.
• Equímosis.
• Leucopenia y trombocitopenia acentuada.
• Gingivorragia y/o epistaxis fundamentalmente.
• Dolor abdominal principalmente en epigastrio y en el hipocondrio derecho,
puede haber distensión abdominal.
• Toque del estado
neurológico: irritación, agitación, agresividad, y también puede observarse
temblor fino en las extremidades superiores.
En los pacientes que
cursan con una evolución tórpida hacia la gravedad las manifestaciones clínicas
se hacen más severas:
• Sangramiento por los sitios de venopunción.
• Tos, taquipnea, tiraje, distrés respiratorio o signos de dificultad
respiratoria.
• Hemorragias profusas por orificios naturales.
• Hematemesis, melena, metrorragia, convulsiones tónico clónicas generalizadas,
estupor, coma y se puede producir el fallecimiento.
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos
mediante los cuales se produce la enfermedad y su control en el humano, tanto
por el virus Guanarito como por los otros arenavirus, son en gran parte
desconocidos. Investigaciones realizadas en pacientes con Fiebre Hemorrágica
Venezolana y con Fiebre de Lassa han revelado la patogénesis de la infección
por los arenavirus se atribuye al daño directo del virus sobre el sistema
sanguíneo.
Los estudios clínicos
y experimentales demuestran que los arenavirus se multiplican en las células en
el tejido linfoide causando viremia prolongada, producen efecto citopático
directo en macrófagos y polimorfonucleares, lo que resulta en la activación de
factores plasmáticos y alteración de la permeabilidad capilar.
Otros mecanismos
pueden contribuir a la patogénesis de la enfermedad, por ejemplo en pacientes
con Fiebre Hemorrágica Venezolana se encuentran altos niveles de interferón, lo
que demuestra una correlación entre estos títulos y la evolución de la enfermedad,
pero sin establecerse aún el papel que desempeña en el daño tisular.
Durante el proceso
infeccioso en la Fiebre Hemorrágica Venezolana se produce una profunda
alteración del funcionamiento de las poblaciones de linfocitos B,
subpoblaciones CD4 y CD8.
Estas anormalidades
desaparecen durante la convalecencia, alrededor de la quinta semana, periodo
durante el cual comienza a detectarse la respuesta inmune humoral específica
para estos virus. La respuesta inmune humoral en las arenavirosis sudamericanas
tienen las siguientes características: los anticuerpos FC o los fluorescentes
aparecen a las 3 ó 4 semanas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la Fiebre
Hemorrágica Venezolana puede establecerse usando los siguientes criterios:
historia epidemiológica, signos y síntomas iniciales y alteraciones
hematológicas. Se consideran como diagnóstico diferencial otras fiebres
hemorrágicas como dengue, fiebre amarilla, hepatitis, leptospirosis, fiebre
tifoidea, fiebre hemorrágica con síndrome renal etc.
El diagnóstico etiológico específico de Fiebre Hemorrágica
Venezolana puede realizarse mediante el aislamiento e identificación del virus
en cultivos celulares o la amplificación parcial del ARN viral por la técnica
de transcripción reversa y reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR).
El aislamiento viral
se realiza en cultivo de células Vero-E6. El virus Guanarito puede
identificarse por Inmunofluorescencia indirecta, (IFI), utilizando líquido
ascítico hiperinmune contra el virus. El virus puede aislarse a partir de
suero, sangre o tejidos en los casos fatales.
El diagnóstico
serológico se realiza por la determinación de anticuerpos clases específicas
tipo IgG e IgM para el virus Guanarito utilizando la técnica de
Inmunofluorescencia indirecta cuantitativa (IFI) o ensayo inmunoenzimático
ELISA).
TRATAMIENTO ANTIVIRAL
La Fiebre Hemorrágica
Venezolana no tiene actualmente un tratamiento específico, es necesario
establecer un manejo de soporte fundamentado en las características clínicas y
las alteraciones hematológicas de la enfermedad tales como corrección de
líquidos y electrolitos, expansores plasmáticos y derivados sanguíneos y otros
que el paciente requiera.
En la actualidad se
aplica un protocolo clínico terapéutico de Ribavirina IV para demostrar su
eficacia en los pacientes con Fiebre Hemorrágica Venezolana. La Ribavirina ha
tenido actividad antiviral contra el virus Junín y Guanarito in vitro.
También se ha
demostrado efectividad antiviral de esta droga en el tratamiento de una
infección por virus Sabia.
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
La vigilancia
epidemiológica es una actividad fundamentada en la recolección de la
información, análisis e interpretación que permita el monitoreo de eventos
relacionados con la salud pública que constituyan riesgo de enfermarse y/o
morir.
La información
generada permite tomar las medidas de control para minimizar o evitar el
riesgo. La vigilancia epidemiológica en la Fiebre Hemorrágica Venezolana se
desarrolla con los siguientes criterios:
1. Vigilancia clínico-epidemiológica de casos febriles hemorrágicos en
áreas endémicas o de riesgo para la detección temprana de casos sospechosos o
probables.
2. La investigación epidemiológica sistemática de casos de Fiebre
Hemorrágica Venezolana.
3. Estudio de la dinámica poblacional del Zb en áreas endémico-epidémicas.
4. Monitorear las tendencias de morbi-mortalidad de la Fiebre Hemorrágica
Venezolana intervenir y medir su impacto.
5. Establecer el diagnóstico etiológico de enfermedades febriles
hemorrágicas prevalentes en el área endemo-epidémica.
DEFINICIÓN DE CASOS
Caso sospechoso
Paciente con cuadro
febril indeterminado, residente de un área rural endémica de Fiebre Hemorrágica
Venezolana (FHV) (Portuguesa, Barinas y Guárico), de un área de riesgo (Apure y
Cojedes) o que la haya visitado en los últimos 21 días.
CONDUCTA DE ACUERDO AL NIVEL DE ATENCIÓN MÉDICA
Consultorio Médico Popular
Seguimiento clínico
durante 48 horas del inicio de la fiebre, para observar la persistencia de la
fiebre. Si se agregan síntomas como malestar general, cefalea, mialgias y
artralgias referir a la red hospitalaria.
Red hospitalaria
Si el paciente reside
en el área urbana se evaluará diariamente la condición clínica y de laboratorio
durante una semana a partir del inicio de síntomas. Si el caso procede del área
rural dispersa se procede a hospitalizar hasta completar una semana a partir
del inicio de síntomas dependiendo de la evolución del cuadro:
1. Evaluación clínica
diaria, en busca de signos y síntomas probables.
2. Exámenes del
laboratorio: hematológica completa y recuento plaquetario, cada 24 horas o de
acuerdo a criterio médico.
3. Toma de muestra de
sangre al ingreso para obtención de suero y coágulo.
4. Llenar formulario
epidemiológico para caso sospechoso de FHV (Ficha de Investigación
epidemiológica para SÍNDROMES FEBRILES ICTERO-HEMORRÁGICOS)
CASO PROBABLE
Paciente procedente
de un área rural endémica de FHV (Portuguesa, Barinas y Guárico) de un área de
riesgo (Apure y Cojedes), o que la haya visitado en los últimos 21 días, con un
cuadro febril de comienzo insidioso, que además presente uno o más de los
siguientes síntomas: malestar general, cefalea, artralgias, mialgias, dolor
abdominal, disfagia, odinofagia, vómitos, diarrea, con o sin alguna
manifestación hemorrágica tales como: gingivorragia, epistaxis, petequias,
equimosis, etc., y que al laboratorio presente leucopenia y trombocitopenia,
sin causa presumible de infección bacteriana.
CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR
1. Hospitalizar al paciente.
2. Registrar la información al ingreso y diariamente en el formulario
Clínico- Epidemiológico Nº FHV 01 parte A, tomar muestra hemática al ingreso,
al tercer día durante la hospitalización y al egreso. Luego a los 30 y 60 días
de la convalecencia.
3. Manejo de paciente de acuerdo a esquema normado.
4. Llevar a cabo la investigación epidemiológica del caso y registrar la
información en el formulario Clínico-Epidemiológico
NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA
La Fiebre hemorrágica Venezolana es una enfermedad de notificación
obligatoria, por lo tanto todo Caso Probable debe ser notificado de manera
inmediata al Servicio de Epidemiología Hospitalaria, el cual a su vez debe
notificar a Epidemiología Distrital, quien a su vez reporta a Epidemiología
Regional que luego reporta al Centro de Investigaciones de Virosis Hemorrágicas
y Enfermedades Transmisibles (CIVIHET), Guanare Estado Portuguesa y a la
Dirección de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud (MPPS).
Esta información debe
reportase Semanal.
CASO CONFIRMADO
Casos que cumplen con
el criterio de caso probable de fiebre hemorragica venezolana en el cual se
realizó confirmación virológica mediante el aislamiento e identificación del
virus Guanarito y/o la amplificación parcial del ARN viral por la técnica de
RT-PCR y/o diagnóstico serológico mediante la demostración del incremento
cuatro o más veces el nivel de anticuerpos IgG específicos para el virus
Guanarito por la técnica de IFI o ELISA.
MANEJO CLÍNICO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS
• Hidratación oral si el paciente lo tolera.
• Hidratación parenteral si es necesario, ajustada a su peso corporal,
preferiblemente con soluciones isotónicas al 0,9 % o soluciones de Ringer.
Agregar soluciones glucosadas, según la necesidad de cada paciente, es
recomendable evitar el uso de soluciones endovenosas tipo solucel (R), por
sus efectos colaterales sobre la función plaquetaria.
• Administración endovenosa (EV) de concentrado globular en caso de
hemoglobina (HB) menor a 9gr %, o de acuerdo a criterio médico.
• Administración endovenosa de plasma fresco congelado (10 ml x Kg. de peso
corporal), en pacientes con alteración severa del TP, TPT o de acuerdo a
criterio médico.
• Administración endovenosa de concentrado plaquetario en pacientes con
trombocitopenia menor a 50.000 x mm³, 1 unidad x cada 10 Kg. de peso corporal o
de acuerdo a criterio médico.
• Administración endovenosa de sangre completa en pacientes con Hb menor 9
gr.% más trombocitopenia inferior a 50.000 y/o alteraciones severas del TP o
TPT o de acuerdo a criterio médico.
• Administración de protectores gastrointestinales vía oral (sucralfato) 10
cc tres veces al día (TID) media hora antes de cada comida y antes de dormir.
CRITERIOS DE EGRESO
• Hospitalización hasta el decimoquinto día de evolución de la enfermedad.
• Ausencia de manifestaciones clínicas.
• Normalización de parámetros de laboratorio.
• Toma de muestra de suero antes del egreso
PREVENCIÓN
Las medidas
profilácticas recomendadas en la prevención de las fiebres hemorrágicas por arenavirus
tienen como puntos comunes lograr la interrupción de la transmisión del virus
desde los roedores a los humanos, de persona a persona, y del material de
laboratorio infectado al personal que realiza los estudios. El control de
roedores mediante la eliminación de los mismos, fue una medida efectiva para la
disminución de la fiebres hemorrágicas. Sin embargo con el Mastomis nataliensys
ha tenido resultados poco efectivos en la fiebre de Lassa, a pesar de que este
roedor tiene hábitos domésticos. El control ecológico del Calomys musculinus en
Argentina ha sido difícil.
Una alternativa es la
sustitución de cultivos para controlar la población de este roedor. En la fiebres
hemorrágicas venezolana, los estudios realizados indican que el hombre está en
riesgo de infección tanto en la casa como en los campos de siembra. El control
de roedores silvestres en tan amplias extensiones geográficas agrícolas, no es
factible y tampoco aconsejable porque conduciría a un grave desequilibrio
ecológico, por lo tanto las recomendaciones van dirigidas especialmente a
reducir la probabilidad de que el Zygodontomys brevicauda (Zb) incursione en
ambientes domésticos y peridomésticos.
Debido a que no
existen normas específicas para la prevención de esta patología y el control
del roedor reservorio del virus Guanarito, las medidas generales de prevención
y control pueden agruparse de la siguiente manera:
1.
Manejo de hábitats.
2.
Saneamiento de
ambientes doméstico y peridoméstico.
3.
Medidas de protección
personal para el trabajador del campo.
4. Educación y participación comunitaria