martes, 25 de julio de 2017

DIFTERIA



DIFTERIA


INTRODUCCIÓN:
Corynebacterium diphtheriae
El germen responsable de la infección es el Corynebacterium diphtheriae, bacilo aerobio gram-positivo, con los biotipos gravis, mitis e intermedius, cuyo poder patogénico es debido a una sustancia extracelular (exotoxina) producida por dicho germen. Para que una cepa sea toxigénica debe estar infectada por un particular virus-bacteria, el bacteriófago, que contiene el gen tox. La introducción de una cepa toxigénica de C. diphtheriae en una comunidad puede iniciar un brote de difteria al transferir el bacteriófago a cepas no toxigénicas en el tracto respiratorio de sus habitantes.
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Durante el año 2015, cinco países notificaron casos de difteria:
Brasil (12 casos),
Canadá (3 casos),
Guatemala (1 caso),
Haití (32 casos) y
República Dominicana (1 caso). 

Actualmente en el primer semestre del 2.017 tres países en las Américas han notificado casos de difteria: Haití, República Dominicana y la República Bolivariana de Venezuela.

El principal modo de transmisión:
Es por vía aérea, a través de gotitas respiratorias, por contacto con un paciente o portador y, en el caso de la difteria cutánea, por contacto con artículos contaminados con las secreciones de las personas infectadas. Generalmente se requiere un contacto cerrado con el caso o portador, para que la transmisión ocurra. Los fómites pueden jugar un papel en la transmisión y se han producido epidemias por leche contaminada.
El hombre es el único reservorio del C. diphtheriae
El estado de portador asintomático es importante para perpetuar la difteria endémica o epidémica. La inmunización disminuye la probabilidad de que un individuo sea portador.
El período de incubación:
Es de 2 a 5 días; ocasionalmente puede ser más largo.
El período de transmisibilidad:
Es variable. Pacientes no tratados son infecciosos durante 2-3 semanas.
Los portadores crónicos, que son raros, pueden expulsar microorganismos durante 6 meses o más.
En las zonas templadas, la difteria generalmente ocurre en los meses fríos (invierno y primavera).

SINTOMAS
La infección inicia entre el 1 y 5 días después de la exposición a las bacterias.
Los principales síntomas suelen ser tos, inflamación en la garganta y dolor al tragar, pero en poco tiempo se pueden presentar:
Temperatura elevada (fiebre).
Dolor de cabeza.
Escalofrío.
Pulso acelerado.
Náuseas y vómito.
Inflamación de los ganglios linfáticos del cuello.
Mucosidad en la nariz (a veces con sangre) que con frecuencia afecta sólo a una fosa nasal.
Inflamación de la garganta y caja de la voz (laringe) que puede ocasionar ronquera y dificultar para respirar.


Las formas de presentación más frecuentes de la difteria son:
Difteria respiratoria

La mayor parte de los pacientes con difteria respiratoria comienzan con dolor de garganta, fiebre menor de 38 °C, malestar general, dificultad al tragar, pérdida de apetito y ronquera si se afecta la laringe. La faringe aparece enrojecida y a los 2 ó 3 días pueden aparecer placas grisáceas y blanquecinas que van aumentando de tamaño para formar falsas membranas (pseudomembranas) duras, de color gris, que se adhieren sobre todo a faringe, amígdalas, laringe y/o nariz. Si se extienden pueden afectar también a la tráquea. La afectación de la nariz puede ser leve o moderada y puede producir sangrado con las secreciones nasales. A diferencia de las “placas” que se forman en las amígdalas o en la faringe como consecuencia de otras infecciones, las falsas membranas de la difteria están fuertemente adheridas a estas zonas y al intentar quitarlas se puede producir sangrado. En los casos graves se observan ganglios (adenopatías) e inflamación de la parte delantera del cuello, lo que puede producir el aspecto de “cuello de toro”. La inflamación del cuello y la dificultad respiratoria son signos de mal pronóstico.
Difteria cutánea

Generalmente se debe a una infección de una lesión previa de la piel (herida, eczema, o psoriasis) por Corynebacterum diphteriae. En el trópico es más frecuente que la difteria respiratoria. El paciente suele acudir al médico por presentar úlceras con una base grisácea que no terminan de cicatrizar, sobre todo en las extremidades. Las lesiones no suelen exceder los 5 cm.


COMPLICACIONES
Aumento de la extensión de las falsas membranas, lo que produce una obstrucción de las vías aéreas. Los niños son especialmente susceptibles debido al pequeño tamaño de sus vías aéreas. Esta obstrucción puede producir dificultad respiratoria grave.
Diseminación de la toxina diftérica a través de la sangre.
Inflamación del corazón (miocarditis), es la complicación más frecuente y es proporcional a la gravedad de la enfermedad local. Es un signo de mal pronóstico.
Afectación del sistema nervioso. Sucede en el 5 % de los pacientes, sobre todo en los casos graves de difteria. Puede producir parálisis de alguna zona de la garganta (del paladar blando o de la faringe), parálisis de los nervios craneales (afectando a la movilidad de los ojos, de la cara o parálisis de la laringe) o parálisis de otros nervios del cuerpo.
Afectación del riñón.

DIAGNOSTICO
Se  basa en la sintomatología y requiere el cultivo de la bacteria en muestras tomadas de la faringe o de la nariz por medio de un bastoncillo de algodón. El diagnóstico puede llevar varios días, lo que tarda en crecer la bacteria en el cultivo.

PRONÓSTICO
La recuperación de la difteria es lenta. La muerte se produce fundamentalmente en personas no vacunadas.
La difteria cutánea tiene una tasa pequeña de mortalidad y es raro que se asocie a complicaciones como la miocarditis o neuropatía periférica.


Los factores de riesgo para desarrollar una difteria grave son:

Difteria con “cuello de toro”.
Miocarditis con afectación del ritmo cardiaco.
Edad superior a 60 años o inferior a 6 meses.
Alcoholismo.
Presencia de membranas de gran tamaño.
Afectación de laringe, tráquea y/ o bronquios.
Que el tiempo transcurrido entre el comienzo de la enfermedad y la administración de la antitoxina sea demasiado largo.

TRATAMIENTO
Los pacientes con difteria respiratoria deben ser hospitalizados para controlar la respuesta al tratamiento y vigilar las posibles complicaciones. El tratamiento consiste en:
Administración de antitoxina diftérica.

Se administra para neutralizar la toxina producida por la bacteria. Su administración temprana es prioritaria en el manejo de la enfermedad respiratoria; disminuye tanto su extensión como el riesgo de desarrollar complicaciones y la mortalidad. Debe ser administrada en cuanto se obtengan muestras para cultivar, sin esperar a los resultados del laboratorio.

Las dosis de antitoxina recomendadas por la O.M.S, para los distintos tipos de difteria son:
D. Nasal....................................... 10.000 - 20.000 u.(im.).
D. Tonsilar.................................... 15.000 - 25.000 u.(im. o iv.).
D. Faríngea o Laríngea ............... 20.000 - 40.000 u.(im. o iv.).
Tipos mixtos o Dco.tardío............ 40.000 - 60.000 u.(iv.).
Difteria severa ............................. 40.000 - 100.000 u (iv, o parte iv y parte im)

Si se desarrolla una anafilaxis aguda, se administrará inmediatamente por vía intravenosa epinefrina (0.2-0.5 ml de 1:1000 solución).


Tratamiento antibiótico.
Los antibióticos se utilizan para disminuir el contagio, para eliminar al Corynebacterum diphteriae y para evitar la formación continuada de toxina diftérica.
La difteria cutánea requiere tratamiento antibiótico, si bien es también primordial tratar la enfermedad cutánea inicial.
Los portadores de Corynebacterum diphteriae deben recibir tratamiento antibiótico ya que la vacunación no previene el estado de portador.



El tratamiento antibiótico es necesario para eliminar el microorganismo y prevenir su difusión, pero no es sustituto de la antitoxina.
El antibiótico de elección es la eritromicina o penicilina. Las dosis recomendadas son:
Penicilina, preferiblemente penicilina G procaína: 25.000 a 50.000 u/Kg y día para niños y 1.200.000 u/día para adultos, dividido en dos dosis, o
Eritromicina parenteral: 40-50 mg/Kg/día con un máximo de 2 g/día.
El tratamiento con penicilina G procaína debe mantenerse hasta que el paciente pueda tragar bien.
Después puede ser sustituido por Eritromicina, las mismas dosis repartidas en cuatro veces, o penicilina oral (125-250 mg en cuatro tomas). El tratamiento antibiótico deberá continuarse durante 14 días.


Quimioprofilaxis para los contactos es:
– Una sola dosis de penicilina benzatina intramuscular (600.000 u. para niños <6 años y 1.200.000 u  y  para >6 años), 

Eritromicina (40 mg/Kg/día para niños y 1 g/día para adultos), es una alternativa aceptable pero no recomendada ya que no suele completarse el tratamiento.


PREVENCION:
La vacunación es la única medida de control eficaz, a través de un programa de inmunización infantil, que logre y mantenga un alto nivel de inmunidad en la población. Deberá alcanzarse, a nivel local y nacional, las coberturas de vacunación recomendadas por la OMS para tratar de eliminar la enfermedad que han sido estimadas en un nivel mínimo de inmunidad, para niños, del 90% y para adultos del 75%. Se aconsejan estudios serológicos periódicos, especialmente en adultos, ya que su inmunidad no ha sido reforzada por la inmunidad natural.Se administra combinada con la del tétanos y la de la tos ferina.


El Calendario Vacunal según la O.M.S. recomienda vacunar a los 2, 4, 6 y 15-18 meses, con dosis de refuerzo a los 4-6 años y a los 11-14 años (6 dosis en total).

La vacuna puede combinarse con:
DTPa: Difteria, tétanos y tos ferina.
Tdpa: Difteria, tétanos y tos ferina presentadas con menor dosis para difteria y tos ferina. Se utiliza como dosis de refuerzo.
Td: Tétanos y difteria. Se utiliza como dosis de refuerzo.

La protección que se adquiere con la vacuna de la difteria no dura toda la vida, solo 10 años. Por eso algunos organismos internacionales recomiendan administrar una dosis de refuerzo cada 10 años tras completar la vacunación habitual.

Los principios básicos de control ante una situación epidémica de difteria son:
– Alcanzar un nivel de cobertura de vacunación alto, en la población afectada.
– Rápido diagnóstico y tratamiento de los casos.
– Rápida investigación y tratamiento de los contactos.
– Se revisarán y cumplirán los objetivos de cobertura de vacunación adoptados por la O.M.S. para la eliminación de la enfermedad y descritos anteriormente. Además, se implantarán programas de inmunización de adultos mayores de 25 años, utilizando vacuna que contenga toxoide diftérico, preferiblemente Td, en personas que se consideren grupos de alto riesgo como: personal sanitario, personal de las fuerzas armadas, empleados de servicios públicos que requiera frecuente
contacto con el público, maestros, vagabundos y alcohólicos. Si la situación epidemiológica
lo requiriera, toda la población adulta se incluiría en los programas de inmunización.