SÍNDROME FEBRIL EN URGENCIAS

INTRODUCCIÓN

En el Hospital del municipio Machiques, del estado Zulia de Venezuela, el 84% de las emergencias por Síndrome Febril son causa viral, un 12% de origen bacteriano según estadísticas de epidemiologia del mismo centro asistencial, así que el 4% restante sus causas son por endocrino-metabólicas, enfermedades sistémicas y de origen desconocido.

El centro termorregulador está situado en el Hipotálamo anterior y trata de mantener un equilibrio entre la producción y la pérdida de calor. Se considera que la temperatura (Tª) “normal del organismo en un adulto” puede oscilar en función de: las características del individuo, el momento y el lugar de la determinación. Pero teniendo en cuenta estas variables tendríamos que tener entre 36.4° - 37.7° C ya que:

_ Se considera como media el intervalo entre 36.8° +/- 0.4° C.

_ Existe un ritmo circadiano (que se mantiene incluso en los procesos febriles) con valores mínimos de la temperatura a las 6:00 horas y máximos a las 16:00 horas.

_ En general, se mide en la axila pero en ocasiones hay que hacerlo en el recto (habría que añadir 0.6 °C a la medida axilar), boca o en una muestra de orina.

Es una consulta muy frecuente en Urgencias (5-10%), siendo originada muchas veces por procesos autolimitados y banales.

Aunque deberíamos considerar siempre el origen infeccioso del síndrome febril hasta demostrar lo contrario, no es exclusivo del mismo y así es frecuente encontrarlo en pacientes con: neoplasias, enfermedades hematológicas, endocrino-metabólicas, enfermedades sistémicas, autoinmunes o por el uso de distintos fármacos o drogas, etc.

Otras veces nos encontramos ante enfermedades infecciosas que cursan sin fiebre e incluso se manifiestan con hipotermia (sobre todo en ancianos, diabéticos, alcohólicos, inmunodeprimidos, etc.).

CONCEPTOS

Fiebre: existencia de una temperatura corporal ≥ 38 °C como respuesta del organismo a distintas agresiones (infecciones, inflamaciones, tumores...). Representa una respuesta fisiológica del organismo.

Febrícula: intervalo entre 37-37.9 °C. Habrá que valorar su significado en cada situación y en cada paciente de forma individualizada.

Hipertermia: aumento de la temperatura por fallo del centro termorregulador. Generalmente por encima de 39 °C, como consecuencia de aumento en la producción o una disminución en la eliminación del calor corporal

Fiebre de corta duración: desde el inicio de la misma hasta su consulta no han pasado más de 2 semanas (Algunos autores hablan de Fiebre de “Breve duración” si lleva menos de 48 horas o “Fiebre Aguda” si está presente menos de una semana).

Fiebre de larga evolución: cuando el proceso se prolonga más de 2-3 semanas.

Fiebre de origen desconocido (FOD): para definirla como tal se requiere la existencia de temperaturas de más de 38.3 °C en determinaciones repetidas, con una duración de más de 3 semanas y donde no se ha podido llegar a un diagnóstico tras una semana de ingreso y estudio hospitalario. Por todo ello rara vez se diagnostican en Urgencias.

VALORACIÓN INICIAL EN URGENCIAS

Actitud ante el paciente con Síndrome Febril en Urgencias.

Cuando un enfermo llega con fiebre al Servicio de Urgencias siempre surgen distintas preguntas que reclaman respuestas y decisiones inmediatas; y para ello es necesaria una anamnesis minuciosa y dedicada a buscar un síntoma escondido que dé a luz la verdadera causa.

Para ello nosotros debemos hacernos estas razonables preguntas:

¿Cómo son las características y el patrón de la fiebre?

¿Conocemos la causa?

¿Existe un foco de la misma?

¿Representa este tipo de fiebre una urgencia médica?

¿Cuáles son considerados Criterios de Gravedad?

¿Debo bajar la Tª en Urgencias?

¿Qué tratamiento debo colocar?

¿Tengo que ingresar al enfermo?

Así que:

Para poder contestar a éstas y otras preguntas tres herramientas básicas e imprescindibles nos aproximarán al problema del enfermo que acude a urgencias con un síndrome febril:

1. Historia clínica exhaustiva.

2. Exploración física cuidadosa.

3. Pruebas complementarias precisas y seleccionadas.

Después de esta toma de contacto inicial, deberemos adoptar las medidas y decisiones apropiadas en cada caso.

En cuanto a la primera parte, la Historia clínica exhaustiva, englobará la anamnesis, exploración física y solicitud de las pruebas complementarias que estimemos necesarias.

Anamnesis (Antecedentes personales y epidemiológicos)

El síndrome febril representa uno de los motivos de consulta donde seguramente la historia clínica necesita individualizarse y ser “más curiosa y policial” que nunca.

Siguiendo el modelo base de toda historia investigaremos con especial atención:

Antecedentes personales y epidemiológicos: Deberemos de investigar sobre los aspectos que puedan esclarecer la etiología o influir en el desarrollo y pronóstico del enfermo con fiebre:

_ Enfermedades crónicas: Diabetes Mellitus, insuficiencia renal, cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca o respiratoria, tumores, inmunodepresión, etc.

_ Enfermedades infecciosas previas: tuberculosis, hepatitis, VIH, ETS...

_ Ingresos hospitalarios y cirugías anteriores. ¿Alguno reciente?

_ Contacto o convivencia con enfermos potencialmente infectocontagiosos. ¿Existen familiares o personas del entorno del enfermo con el mismo cuadro?

_ Portador de algún tipo de prótesis, sondajes o derivaciones.

_ Tratamientos farmacológicos. Pudieran ser la causa o el atenuante de la fiebre. Se debe preguntar específicamente por la toma de antibióticos, antitérmicos y antiinflamatorios.

_ Hábitos tóxicos: Consumo de drogas, alcohol, tabaco. Cantidad y frecuencia.

¿Cuándo fue la última dosis? ¿Cuáles son las vías de administración?

_ Hábitos y conducta sexual. ¿Posibilidad de embarazo?

_ Historia dental: extracciones o manipulaciones recientes, dolor dental.

_ Lugar de residencia: domicilio, residencia de ancianos, colegio, cuartel.

_ Viajes fuera del entorno del enfermo: por turismo o trabajo, detallando los países

y zonas visitadas en los últimos meses-años.

_ Contactos con animales (de forma habitual u ocasional) e insectos: posibilidad de mordeduras, picaduras.

_ Hábito alimentario: ingesta de agua de ríos o pozos, consumo de leche o quesos sin control sanitario, “carnes poco hechas”, pescados o mariscos crudos.

_ Accidentes o traumatismos previos, existencia de hematomas.

_ Profesión: actual y anteriores. Contactos o inhalaciones de productos tóxicos.

_ Inmigrantes: Lugar de procedencia (país y región) determinando el tiempo que lleva en nuestro país.

Características de la fiebre:

_ Duración: ¿cuándo empezó?

_ Forma de inicio: ¿cómo se dió cuenta que tenía fiebre? Por el termómetro, por sensación de calor, sudores, escalofríos. ¿Apareció bruscamente o poco a poco?

_ Patrón:

– ¿Es continua o sostenida?: Oscilación diaria de menos de un grado.

– ¿Remitente?: Oscilación diaria de más de un grado sin llegar a ser normal.

– ¿Intermitente?: Alterna días con fiebre y días con Tª normal (con un ritmo fijo).

Un subtipo de éstas sería la fiebre Héctica o en agujas donde existen picos elevados

y descensos a la normalidad a lo largo del día como ocurre en bacteriemias, abscesos.

– ¿Recurrente? Donde encontramos periodos de fiebre continua a los que siguen otros con temperatura normal. Ejemplos: Recurrente Regular: Fiebre de Pel-Ebstein en la enfermedad de Hodgkin donde vemos 3-10 días con fiebre y 3-10 días sin ella. O en la Fiebre Palúdica donde la recurrencias se ven cada 72-96 horas (“terciana-cuartana”). Recurrente Irregular: Cuando está causada por Linfomas, fármacos. Recurrente Ondulante: En el caso de la Brucelosis.

– ¿A qué hora tiene la fiebre? Matutina, vespertina. ¿Hasta qué grados sube?

Síntomas acompañantes:

Después de lo aportado por el enfermo en su relato dirigiremos el interrogatorio por aparatos. Todo ésto nos ayudará a valorar la situación clínica del enfermo y a intentar localizar el foco.

_ Generales: malestar, sudoración, escalofríos, tiritona, somnolencia, postración, astenia, anorexia, pérdida de peso.

_ Neurológicos: cefalea, convulsiones, alteraciones del nivel de conciencia, pérdida de fuerza.

_ Cardiorrespiratorios: tos irritativa o con expectoración (describirla), dolor torácico, disnea, hemoptisis, palpitaciones.

_ Digestivos: disfagia, náuseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea, color de las heces.

_ Urológicos: disuria, polaquiuria, poliuria, dolor lumbar, hematuria.

_ Otros: mialgias, artralgias, lesiones dermatológicas, adenopatías.

Tan importantes son los datos positivos como los negativos (tienen que quedar reflejados en la Historia).

Exploración física

Deberá seguir la misma sistemática que se realiza en cualquier enfermo pero con especial atención trataremos de identificar:

1. Tensión arterial. Frecuencias cardiaca y respiratoria. Temperatura.

2. Estado e inspección general. Nivel de conciencia y atención. Coloración de piel

y mucosas. Nutrición. Hidratación. Sudoración.

3. Existencia de adenopatías palpables en algún territorio ganglionar, describiendo las características de las mismas.

4. Presencia de lesiones dermatológicas (exantema, petequias, vesículas, estigmas de vasculitis o de embolismos sépticos...), hemorragias subungueales, nódulos.

5. Cabeza y cuello: lesiones de foliculitis, eczema seborreico. Palpación de arterias temporales. Alteraciones conjuntivales. Fondo de ojo (retinitis, manchas de Roth, embolismos o infartos...). Examen O.R.L (boca, oídos, faringe, senos paranasales).

Alteraciones en la exploración tiroidea. Defectos en algún par craneal.

Rigidez de nuca. Signos meníngeos.

6. Tórax: tumoraciones condrocostales. Auscultación cardiaca: Ritmo, roce, soplos.

Auscultación pulmonar: Describir ruidos patológicos: crepitantes, roncus, sibilancias, soplo tubárico, roce pleural y abolición de la ventilación por campos.

7. Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia, palpación de masas, puntos o áreas dolorosas, signos de irritación peritoneal, Blumberg, Murphy, ascitis, ruidos intestinales.

Zona lumbar: puño-percusión renal.

8. Extremidades: signos de trombosis venosa, pulsos, edemas, úlceras, áreas de celulitis, abscesos, examen osteoarticular descartando fenómenos inflamatorios, puntos dolorosos.

9. Examen genital y ano-rectal.

10. Exploración ginecológica.

Tampoco debemos olvidar:

_ Siempre dejar reflejado la existencia o no de rigidez de nuca y la exploración de los signos meníngeos.

_ En ocasiones (sobre todo en enfermos graves y los que permanecen en observación) hay que repetir la exploración física buscando cambios o certificando los hallazgos de la misma.

Pruebas complementarias en Urgencias.

Las pruebas a realizar en el Servicio de Urgencias dependerán de la sospecha diagnóstica que se basará en: la historia recogida, sintomatología acompañante del proceso febril, los resultados de la exploración física y la situación del enfermo.

Las pruebas básicas y “consideradas obligatorias” en todo enfermo que decido ingresar para estudio de un Síndrome Febril son las siguientes: Hemograma, Bioquímica (glucosa, iones, urea, creatinina), S. Orina, Radiografía de tórax y abdomen

y Hemocultivos.

Otras pruebas se realizarán si se considera que pueden aportar algún dato para aclarar el origen o si pudieran influir en la toma de decisiones en Urgencias.

• Hemograma: nos fijaremos en la fórmula leucocitaria. En la existencia de leucocitosis con neutrofilia o desviación izquierda o leucopenia (infecciones graves, bacterianas); monocitosis (virales); eosinofilia (parásitos, fármacos); “linfocitos activados o atípicos” (mononucleosis); También comprobaremos una trombopenia o anemia acompañante.
• Bioquímica: glucosa, iones, perfiles renal y hepático (su alteración es signo de mal pronóstico), CPK (si sospecho rabdomiolisis).
• Gasometría arterial basal (si sospecho infección o insuficiencia respiratoria) o venosa en otras situaciones.
• Orina: Encontrar nitritos positivos y leucocituria-piuria sugieren infección urinaria.
• Radiografías de tórax PA y lateral, simple de abdomen y en bipedestación, de senos paranasales, de columna, sacroiliacas... serán solicitadas si sospecho una focalidad del síndrome febril.
• Hemocultivos: se obtienen en enfermos con sospecha de bacteriemia, portadores
• de prótesis, endocarditis, osteomielitis, etc. En pacientes que ingreso para estudio o que no tienen foco claro o en los que impresionan de gravedad. Serán tomados antes de comenzar un tratamiento antibiótico empírico o simultáneos al mismo si urge comenzar con los antimicrobianos.
• Estudio de coagulación, PDF, Etanol, Dímero D. Cuando sospecho sepsis o coagulopatía de consumo.
• VSG: en sospecha de polimialgia reumática-arteritis de la temporal.
• Ecografía de abdomen, cervical-tiroidea, de partes blandas, etc (múltiples indicaciones en función de la sospecha clínica).
• ECG: con el fin de ver bloqueos, alteraciones de la repolarización o arritmias (pericarditis, miocarditis).
• Ecocardiograma: en sospecha de pericarditis, endocarditis.
• TAC craneal, torácico o abdominal si son precisos.
• Análisis citológico, bioquímico, Gram, Ziehl… de líquidos estériles (punción lumbar, toracocentesis, paracentesis, artrocentesis).
• En ocasiones y según la sospecha solicitaremos desde Urgencias: urocultivo, coprocultivo, cultivo y Ziehl en esputo (TBC), Rosa de Bengala (brucelosis), Paul-Bunnell
• (mononucleosis), extensión sangre periférica (paludismo, enfermedades hematológicas), otras serologías, etc.
• En enfermos seleccionados puede ser de gran utilidad recoger y archivar una muestra (“Suero Archivo”) que en función de la evolución o de nuevos datos o sospechas nos permitiría solicitar estudios de un suero inicial o “virgen de tratamientos” sin recurrir a las “peticiones a cañonazos” sobre todo cuando el origen de la fiebre es “inexplicado”.

Criterios de gravedad clínicos y analíticos

Para establecer nuestra actuación ante un paciente con fiebre tendremos en cuenta los datos, signos y síntomas que vamos a encuadrar como los “Criterios de gravedad clínicos” ya que su presencia nos servirá para saber que la situación del enfermo es o puede hacerse en poco tiempo problemática y su pronóstico y evolución pueden ser desfavorables. Tendremos especial atención y nos marcará a la hora de tomar la decisión de ingresar o no a un enfermo la existencia de: Alteración nivel de conciencia; Hipotensión; Taquicardia y/o Taquipnea; Existencia de Crisis convulsivas; fiebre en pacientes con enfermedades de base o crónicas debilitantes; Hipertermia rebelde a medicación antipirética adecuada; Sospecha de infección bacteriana sin respuesta a tratamiento antibiótico empírico; Y en la sospecha de “infecciones graves” como en el caso de: meningitis, artritis, empiema, colecistitis, signos de irritación peritoneal; Rápido e intenso deterioro del estado general.

Del mismo modo tendremos en cuenta alteraciones analíticas relevantes conocidas como “Criterios de gravedad analíticos” entre los que incluiremos el hallazgo de acidosis metabólica y/o alteraciones hidroelectrolíticas, rabdomiolisis,

Insuficiencia respiratoria o insuficiencia renal asociadas, alteración de la función hepática y/o ictericia, gran leucocitosis o leucopenia, existencia de coagulopatía (CID), trombopenia, diátesis hemorrágica o anemia asociadas, o encontrar una neutropenia en un paciente febril.

En el caso de en enfermos crónicos y ancianos todos estos criterios de gravedad tendrán más relevancia.

Criterios de gravedad clínicos

• Alteración nivel de conciencia: desorientación, estupor, coma.
• Hipotensión (T.A.S ≤ a 100 mm Hg) o signos de hipoperfusión periférica.
• Taquicardia > 120 l.p.m.
• Taquipnea > 25-30 r.p.m. (disnea intensa, uso musculatura accesoria)
• Crisis convulsivas.
• Pacientes con enfermedades de base o crónicas debilitantes.
• Hipertermia rebelde a medicación antipirética adecuada.
• Sospecha de infección bacteriana sin respuesta a tratamiento antibiótico empírico.
• Sospecha de “infecciones graves”: meningitis, artritis, empiema, colecistitis, signos de irritación peritoneal.
• Rápido e intenso deterioro del estado general.

Criterios de gravedad analíticos

• Acidosis metabólica.
• Alteraciones metabólicas (Na+ < 130), rabdomiolisis.
• Insuficiencia respiratoria (PO2 < 60 en ancianos o PO2 < 75-80 en jóvenes).
• Insuficiencia renal (Cr. > 2-2,5).
• Alteración de la función hepática, ictericia.
• Leucocitosis > 12.000-15.000 o leucopenia < 4.000 con desviación izquierda (> 10-20% cayados).
• Coagulopatía (CID), trombopenia, diátesis hemorrágica.
• Anemia (Hb < 10, Htco < 30).
• Neutropenia (< 1.000 Ne)

Estos valores analíticos son orientativos y habrá que ser flexibles en su interpretación sobre todo en enfermos crónicos y ancianos.

¿CUÁNDO EL SÍNDROME FEBRIL SE CONVIERTE EN UNA URGENCIA MÉDICA?

Con frecuencia tenemos la tendencia a dejar al paciente con fiebre “en los últimos puestos” a la hora de clasificar o hacer el triaje, sobre todo, cuando el Servicio de Urgencias se encuentra en “hora punta”. Pero debemos reconocer a aquellos “Enfermos que precisan de una valoración rápida y deben considerarse prioritarios o en los que descubrimos la existencia de ciertos Factores de Riesgo que hacen que la situación sea delicada para el paciente”:

• Cuando existe una temperatura superior o igual a 41 °C (Hiperpirexia) hay que disminuirla inmediatamente porque la termorregulación está condenada a fracasar y se multiplicará la posibilidad de que aparezcan complicaciones (pérdidas hidroelectrolíticas, hipercatabolismo, alteraciones hemodinámicas).
• Cuando surgen complicaciones en relación con la fiebre que hay que tratar:
• El enfermo impresiona de grave afectación general.
• Alteración del nivel de conciencia: desde la bradipsiquia hasta el coma.
• Convulsiones o historia de epilepsia.
• Alteraciones del equilibrio ácido-base o hidroelectrolíticas.
• Insuficiencia o deterioro funcional de algún órgano vital (cardíaca, renal, respiratoria, hepática).
• Enfermos pluripatológicos, ancianos y mujeres embarazadas.
• Enfermos con problemas de insuficiencia orgánica (cardíaca, respiratoria, renal, neurológica) o Fallo multiorgánico que pudieran empeorar con la presencia de fiebre.
• Cuando sospecho que la fiebre es consecuencia de una patología que precisa una atención y actuación inmediata: meningitis, artritis séptica, empiema, peritonitis.
• Alta hospitalaria reciente (posibilidad de infección nosocomial).
• Enfermos inmunodeprimidos o considerados debilitados crónicamente por presentar (*):
• Insuficiencia renal.
• Diabetes Mellitus.
• Neoplasias sólidas o enfermedades hematológicas malignas.
• En tratamiento esteroideo o con quimioterapia (¿neutropénico?).
• Esplenectomizados o con trasplante de algún órgano.
• Portadores de prótesis, catéteres, reservorios, derivaciones, sondas.
• Inmunodeficiencias primarias, infección por VIH.
• Alcohólicos crónicos, consumidores de drogas vía parenteral (CDVP).
• Cirrosis hepática.

(*)Son situaciones especiales que hay que valorar de forma individualizada.

ACTUACIÓN ANTE EL PACIENTE CON FIEBRE EN URGENCIAS EN FUNCIÓN DE: TIEMPO DE DURACIÓN DE LA MISMA, FOCALIDAD O NO Y EXISTENCIA DE CRITERIOS DE GRAVEDAD O NO.

Inmediatamente después de valorar la situación del paciente con fiebre nos surgen dos preguntas: ¿Cuándo debo ingresar al enfermo con fiebre?, ¿Qué tratamiento le pongo? Todo ello dependerá de muchas circunstancias y tras individualizar cada caso nos apoyaremos en cuatro pilares:

1.- La existencia o no de foco o causa de la fiebre.

2.- La duración del cuadro.

3.- Presencia de criterios clínicos de gravedad.

4.- Presencia de criterios analíticos de gravedad.

Con todo ello se tomará una actitud con cada enfermo; decidiendo su alta, ingreso y medidas terapéuticas.

ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON FIEBRE

Tras analizar cada caso (recordad que las recomendaciones son “flexibles” y siempre deberemos de individualizar en cada situación) podremos tener distintos supuestos combinando las variables que antes hemos señalado:

PACIENTE CON FIEBRE DE CORTA DURACIÓN, SIN FOCO Y SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD

Lo más frecuente es que se trate de un proceso infeccioso, probablemente de etiología viral y autolimitado. Actitud a seguir:

– Remitir a su médico de atención primaria, observación domiciliaria.

– No pautar antibióticos.

– Recomendar medidas físicas y valorar antipiréticos tipo Paracetamol 500-650 mg/6-8 horas o Ácido Acetilsalicílico 500 mg/6-8 horas u otros antiinflamatorios no esteroideos en algunos casos seleccionados.

PACIENTE CON FIEBRE DE CORTA DURACIÓN, SIN FOCO Y CON CRITERIOS DE GRAVEDAD

Estos enfermos precisan ingresar para observación y ser reevaluados en corto periodo de tiempo. Volver a explorar y buscar de nuevo el foco. Actitud a seguir:

– Obtener Hemocultivos y Urocultivo previos al inicio de tratamiento antibiótico de amplio espectro vía i.v, si continuamos sin conocer el foco. El antibiótico se escogerá en función de la etiología más probable, la existencia de sepsis y las características del enfermo. Valorar la posibilidad de archivar una muestra en microbiología.

– Si descubro el foco el tratamiento se administrará según la entidad causante.

(Este aspecto se consultará en los capítulos del módulo: Urgencias infecciosas).

PACIENTE CON FIEBRE DE CORTA DURACIÓN, CON FOCO Y SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD

El enfermo no precisa ingresar. Actitud a seguir:

– Tratamiento específico según el problema.

– Remitir a su médico para seguimiento.

PACIENTE CON FIEBRE DE CORTA DURACIÓN, CON FOCO Y CON CRITERIOS DE GRAVEDAD.

Se precisará su ingreso en planta o en U.V.I. Actitud a seguir:

– Obtener Hemocultivos en Urgencias además de los cultivos necesarios según la patología de la que se trate (líquido pleural, ascítico, L.C.R...).

– Comenzar inmediatamente con tratamiento antibiótico empírico v.i.v adecuado al foco según las recomendaciones (Ver capítulos correspondientes).

PACIENTE CON FIEBRE DE LARGA EVOLUCIÓN, SIN FOCO Y SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD

El enfermo debe ser estudiado de forma preferente. Actitud a seguir:

– Algunos autores recomiendan derivar al enfermo a consultas de Medicina Interna o Enfermedades Infecciosas tras sacar, en Urgencias, Hemocultivos, Urocultivo y “Suero Archivo”. (Siempre que el enfermo pueda ser visto por el especialista en muy breve espacio de tiempo y no tenga pérdida de peso ni mal estado general).

– La mayoría de los autores (incluidos nosotros) optamos por ingresar al enfermo para estudio solicitando en Urgencias las pruebas comentadas antes. En función del estado clínico del enfermo se comenzará con tratamiento o no.

PACIENTE CON FIEBRE DE LARGA EVOLUCIÓN, SIN FOCO Y CON CRITERIOS DE GRAVEDAD

– El paciente quedará ingresado en planta o en la U.V.I en función de su estado.

Actitud a seguir:

– Sacar Hemocultivos, Urocultivo y valorar “Suero Archivo”.

– Iniciar en Urgencias tratamiento antibiótico de amplio espectro v.i.v. así como de soporte en función de sus necesidades.

PACIENTE CON FIEBRE DE LARGA EVOLUCIÓN, CON FOCO Y SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD

Dependiendo de la patología causante de la fiebre y el estado del enfermo se ingresará

o no. Actitud a seguir:

– Aplicar tratamiento empírico adecuado y remitir al especialista o médico de atención primaria para seguimiento.

– Si la causa de la fiebre requiere un estudio detallado, atención quirúrgica o reevaluación rápida de la evolución o de la respuesta al tratamiento, se sacarán

Hemocultivos y el enfermo quedará ingresado.

PACIENTE CON FIEBRE DE LARGA EVOLUCIÓN, CON FOCO Y CON CRITERIOS DE GRAVEDAD

Es un enfermo prioritario. Siempre se ingresa. Se obtienen Hemocultivos y se inicia tratamiento adecuado en Urgencias. Es necesario reevaluar en breve espacio de tiempo y si no mejora su situación clínica, deberemos solicitar su valoración por U.V.I.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO SINTOMÁTICO EN URGENCIAS

Se indicará reducir la Tª en los enfermos: que presentan temperaturas extremas (>39 °C, hiperpirexia); con complicaciones derivadas de la existencia de fiebre o descompensaciones de sus patologías de base por la misma (crisis comiciales, delirio febril, hipotensión o shock, insuficiencia de órganos); y sobre todo si conocemos la etiología o una causa muy probable.

Tras haber obtenido los Hemocultivos y comenzado con los antibióticos, si éstos estuvieran indicados, se podrá bajar la fiebre gradualmente.

– Medidas físicas: compresas empapadas en agua fría, baño, disminución de la temperatura ambiental, mantas hipotérmicas.

– Medidas generales: reposición hidroelectrolítica.

– Medidas farmacológicas: valorando la situación clínica y hemodinámica del enfermo

se puede optar por Paracetamol (0.5-1 gr) ó Metamizol (0.5-2 gr) por vía oral o i.v.

En casos seleccionados se podrán usar AAS, otros antiinflamatorios no esteroideos o esteroides.

CONCLUSIONES

 Hay que distinguir entre Fiebre: existencia de una temperatura corporal ≥ 38 °C que representa una respuesta fisiológica del organismo.;

Febrícula: intervalo entre 37- 37.9 °C; e Hipertermia: aumento de la temperatura por fallo del centro termorregulador.

La existencia de fiebre nos obliga a descartar un origen infeccioso aunque no siempre esa es la etiología. La ausencia de fiebre no nos descarta la existencia de un problema infeccioso, sobre todo en ancianos e inmunodeprimidos.

Tres herramientas básicas e imprescindibles nos aproximarán al problema del enfermo que acude a Urgencias con un síndrome febril: 

1. Historia clínica exhaustiva;
2. Exploración física cuidadosa y
3. Pruebas complementarias precisas y seleccionadas. 

• Siempre deberemos describir el patrón, características y síntomas y signos acompañantes de la fiebre.
• Siempre dejad reflejado la existencia o no de rigidez de nuca y la exploración de los signos meníngeos.
• En ocasiones (sobre todo en enfermos graves y los que permanecen en observación) hay que repetir la exploración física buscando cambios o certificando los hallazgos de la misma.
• Actuación y actitud ante el paciente con fiebre en Urgencias en función de: tiempo de duración de la misma, existencia de focalidad o no y existencia de criterios de gravedad o no.