ASISTENCIA
AL PARTO PATOLÓGICO
PROLAPSO
DE CORDÓN
Con una frecuencia
entre el 0,1 al 0,6% de todos los partos. Es más frecuente en presentación transversa
y podálica.
Clasificación:
1. Laterocidencia: el
cordón desciende hasta el ecuador de la presentación sin sobrepasar la parte
fetal presentada, no siendo accesible al tacto vaginal.
2. Procidencia de
cordón: ocurre generalmente con membranas íntegras cuando el cordón está a la
altura de la presentación fetal.
3. Prolapso
propiamente dicho: el cordón desciende por delante de la presentación pudiendo asomar
por vulva y la bolsa de las aguas está rota.
Etiopatogenia:
Factores maternos:
multiparidad, estenosis pélvica y tumores previos.
Factores fetales:
presentación podálica y situación transversa, parto pretérmino, el embarazo múltiple.
Factores ovulares:
longitud del cordón mayor a 60 cm, hidramnios, placenta previa.
Factores
dependientes del obstetra: rotura de la bolsa no adecuada, versión del segundo gemelo.
Diagnóstico: la laterocidencia del
cordón no es posible por tacto vaginal, sin embargo, durante el trabajo de parto, se puede
sospechar por la aparición de signos cardiotocográficos de compresión funicular
como bradicardia o deceleraciones de morfología variable. La procidencia se
diagnostica mediante tacto vaginal, tactándose un cuerpo blando, pulsátil, con
frecuencia de latido cardiaco fetal, dentro de la bolsa y delante de la
presentación; puede verse también por ecografía al visualizar los vasos
umbilicales en el istmo uterino y por delante de la presentación.
En el prolapso se
visualiza el cordón por la vulva o bien mediante el tacto vaginal al palpar el cordón,
además aparecerá una bradicardia fetal de aparición súbita tras amniorrexis
artificial.
Prevención: es poco lo que puede
hacerse para su prevención sin embargo existen unas normas de prudencia que
pueden reducir esta situación de urgencia.
Realización de una
ecografía anteparto localizando la situación del cordón, realizar la
amniorrexis con sumo cuidado sobre todo si existe hidramnios, evacuando
lentamente el líquido amniótico y observando mediante registro cardiotocográfico
la frecuencia cardiaca fetal, realizar un tacto cervical sin contracción
uterina antes de proceder a la rotura de bolsa, tener presente el riesgo de
prolapso del cordón umbilical en el parto del segundo gemelo, en el parto
pretérmino y en las anomalías de estática fetal.
Pronóstico: la mortalidad
perinatal todavía es elevada, comunicándose tasas del 5%. Depende de la edad de
gestación y el peso fetal, la estática fetal, el tiempo de extracción y el tipo
de parto y de las maniobras tocúrgicas por vía vaginal.
Conducta a seguir: se verifi cará la
vitalidad fetal, no siendo recomendable la palpación funicular por sus
repercusiones hemodinámicas, la auscultación fetal puede tener falsos positivos
y negativos, por lo que la vitalidad fetal debería comprobarse por ecografía.
Si el feto está vivo
y con una edad gestacional superior a 24 ó 25 semanas debe realizarse una
extracción inmediata por lo general mediante cesárea. Durante la preparación de
la cesárea es aconsejable rechazar la presentación mediante tacto vaginal,
manteniendo la elevación fetal hasta que el cirujano esté a punto de extraer el
feto, tocolisis con betamiméticos, llenado de vejiga hasta 500 cc para elevar
la presentación y posición de Tredelemburg.
Si el feto está
muerto salvo determinadas situaciones obstétricas como desproporción
pélvico-cefálica o placenta previa la vía vaginal será la adecuada.
DISTOCIA DE HOMBROS
Se presenta cuando
después del parto de la cabeza fetal, ésta queda retraída a nivel del periné por
la dificultad del paso de los hombros por debajo de la sínfi sis del pubis.
Incidencia del 0,2 al
1,4% de los partos. Siendo hasta de un 11% en fetos con peso superior a 4000
gr, y del 22% en aquellos con peso superior a 4500 gr.
Factores de riesgo: obesidad,
multiparidad, postmadurez, diabetes materna, antecedentes de distocia de
hombros o de recién nacido de peso elevado, pelvis materna pequeña o límite,
deformidad pélvica materna, sospecha de macrosoma por ecografía, expulsivo
prolongado, fórceps medio. En conjunto la macrosomía y la diabetes materna son
los factores de riesgo más asociados a la distocia de hombros.
Consecuencias materno
fetales: La
hemorragia postparto por atonía uterina o por desgarros en el canal blando del
parto, aumento de riesgo de rotura uterina, la necesidad de una sinfisiotomía así
como la infección puerperal en el caso de cesáreas, constituyen el principal
riesgo materno. Consecuencias fetales como lesión del plexo braquial resultado
de la tracción del plexo durante el intento del parto del hombro anterior,
fracturas de clavícula y húmero, asfi xia severa y muerte.
Conducta: Se han descrito
multitud de maniobras , pero su secuencia dependerá de las preferencias y
experiencia del obstetra.
1. En primer lugar se
debe reclutar ayuda, incluida la del personal de anestesia. Debe ampliarse la
episiotomía y con la fuerza de tracción usual con la ayuda del pujo materno intentar
un movimiento de extracción en sacacorchos buscando un diámetro oblicuo para los
hombros.
2. Si no se consigue
la liberación se debe abandonar el método por el riesgo de lesión del plexo
braquial. La presión fúndica complementaria puede impactar aún mas el hombro por
lo que solo se debe emplear cuando una vez el hombro situado bajo el pubis ha
sido desimpactado de él.
3. Limpiar la boca y
la nariz del neonato por si este inicia movimientos respiratorios.
4. Con la ayuda de
dos personas realizar la maniobra de Mc Roberts que consiste en la hiperflexión
de las piernas sobre el abdomen materno útil en un gran número de casos,
simultáneamente puede practicarse una ligera presión suprapúbica en sentido
oblicuo para liberar el hombro anterior y convertir el diámetro biacromial en
oblicuo.
5. Si estas maniobras
no solventan el cuadro, aplicar la maniobras “de sacacorchos” o “de tuerca” de Woods
en la que el hombro posterior intenta rotarse a anterior para conseguir la
desimpactación del hombro anterior, la rotación debe aplicarse en el sentido de
las agujas del reloj y en la escápula o la clavícula y no en la cabeza.
6. La maniobra de
Rubin, consiste en la adducción de los hombros para conseguir un diámetro
biacromial menor, se consigue manipulando el hombro más accesible en dirección
al esternón fetal, el parto del hombro posterior consiste en el barrido del
brazo posterior a través del tórax seguido por el parto del brazo (nunca hacia
atrás) movilizando el brazo con mucho cuidado para evitar la fractura de los
huesos del brazo o del antebrazo, posteriormente se rota la cintura escapular a
un diámetro oblicuo de la pelvis para poder liberar el hombro anterior, en esta
maniobra aumenta el riesgo de fractura del húmero.
7. La maniobra de
Gaskin que consiste en que la gestante pase a una posición ventral y quede
apoyada en sus manos y sus rodillas, esta posición modifica los diámetros de la
pelvis.
8. Recursos extremos:
Maniobra de Zavanelli en la que se procede a una reposición de la cabeza fetal en
el canal y la extracción del feto por cesárea, se realiza el retorno de la
cabeza a occipitopúbica u occipitosacra, después se flexiona la cabeza y se procede
a empujarla al canal vaginal realizando la extracción por cesárea, es preciso
la utilización de betamiméticos, nitroglicerina o gases halogenados.
La lesión de
clavícula de forma deliberada presionando la clavícula del hombro anterior
contra el pubis. Finalmente la sinfisiotomía para ampliar los diámetros
pélvicos.
9. La cesárea
electiva puede ser una estrategia razonable para las gestantes diabéticas cuyo peso
fetal estimado sea mayor a 4250-4500 g.
SITUACIONES OBLICUAS
Y TRANSVERSAS
El feto se encuentra
en situación transversa cuando su eje longitudinal es perpendicular al materno,
formando un ángulo de 90º. Uno de los hombros se coloca en el estrecho superior
de la pelvis, convirtiéndose el acromion en el punto guía de la presentación.
La posición esta señalada por la cabeza fetal situada en una de las fosas
iliacas de la madre.
La incidencia es
aproximadamente del 0,3%.
Causas:
Maternas:
multiparidad, anomalías pélvicas, malformaciones uterinas, miomas, tumores previos.
Fetales:
prematuridad, gestación gemelar y múltiple, malformaciones fetales.
Ovulares: placenta
previa, cordón umbilical corto, polihidramnios.
Diagnóstico: generalmente la forma
del abdomen es muy llamativa, siendo más difícil el diagnóstico de las
situaciones oblicuas. El fondo uterino está mas cercano al ombligo y mediante las
maniobras de Leopold se comprueba que el fondo está vacío, los fl ancos de la
madre están ocupados por el polo cefálico y caudal, no existiendo presentación.
Mediante la exploración vaginal obtenemos resultados negativos puesto que no se
llega a alcanzar la presentación. Después de la rotura de la bolsa de las aguas
la presentación se hace accesible, bien una extremidad superior, el hombro o la
parrilla costal. La ecografía permite asegurar el diagnóstico.
Evolución y
complicaciones: si
se produce una rotura de membranas la posibilidad de que se acompañe de un
prolapso de cordón es alta, tampoco es infrecuente que se introduzca una de las
extremidades superiores del feto a través de la vagina. Si se deja evolucionar
de forma espontánea el paso fi nal sería la rotura uterina.
Tratamiento:
En el parto a término
o con una expectativa razonable de vida en situaciones oblicuas pueden evolucionar
a longitudinal pero en transversas el parto espontáneo es imposible, siendo la
cesárea la opción a elegir. Antes del inicio de la dinámica y con bolsa
íntegra, puede intentarse la versión externa.
Cuando se inicia el
parto en fetos muy prematuros por debajo de una expectativa razonable de vida
debe rehuirse cualquier intervensionismo, excepto el intento de frenar la
dinámica. Los fetos no viables pueden expulsarse por vía vaginal ya que puede
doblarse sobre si mismo de tal manera que la cabeza contacte con el abdomen
PARTO EN PRESENTACIÓN
DE NALGAS
El polo caudal del
feto está en contacto directo con el estrecho superior de la pelvis materna y
el polo cefálico se encuentra en el fondo uterino.
Presenta una
frecuencia del 4% y en los partos de niños con bajo peso al nacer el porcentaje
se incrementa hasta un 15%.
Clasificación:
1. Nalgas puras o
francas: el feto presenta las extremidades inferiores extendidas a lo largo del
tronco y los pies en la cabeza.
2. Nalgas completas
presenta las caderas y las rodillas flexionadas
3. Nalgas
incompletas: fl exión de una o ambas rodillas con lo que la parte más caudal
del feto es una o ambas extremidades inferiores.
Mas frecuente en:
prematuridad, bajo peso, embarazo múltiple, anomalías fetales estructurales (anencefalia,
hidrocefalia), cromosomopatías, hipomotilidad fetal, primiparidad,
malformaciones uterinas (útero tabicado, bicorne, unicorne), tumor previo,
estenosis pélvica, placenta previa, cordón umbilical corto y alteraciones del
líquido amniótico (tanto polihidramnios como oligoamnios).
Diagnóstico: mediante las
maniobras de Leopold, tacto vaginal, ecografía.
Es importante el
diagnóstico en el final del embarazo por la posibilidad de realizar una versión
externa o durante el parto por que puede condicionar el tipo de parto.
Elección de la vía de
parto: ningún
protocolo debe sustituir a un correcto juicio clínico, pero los factores que
más van a influir en la vía del parto a seguir son la edad gestacional y el
peso estimado.
La base de datos
Cochrane afirma que la cesárea programada reduce tanto la morbilidad como la
mortalidad perinatal y neonatal a expensas de un moderado incremento de la
morbilidad materna.
Se recomienda
realizar una cesárea electiva en pretérminos de nalgas por debajo de las 32 semanas,
con un peso fetal estimado inferior a 1500grs. Por encima de estas semanas o
con un peso mayor a 1500grs no hay evidencia para recomendar una conducta
específica, pero dados los resultados del trabajo de Hannan en el que se afirma
que el riesgo perinatal y neonatal es menor en las cesáreas electivas aunque el
riesgo materno aumente levemente, se recomienda que la mujer con un feto único
de nalgas a término sea informada de los datos obtenidos en el estudio.
Se considera
aceptable el intento de parto por vía vaginal con el consentimiento materno en los
siguientes casos:
1. Peso estimado
menor a 3800-4000grs.
2. Diámetro
biparietal menor a 96 mm.
3. Presentación de
nalgas puras o completas.
4. Pelvis adecuada
(valorada de forma clínica o radiológráfica).
5. Cabeza flexionada
o en posición indiferente.
6. Ausencia de
anomalías fetales.
7. Ausencia de
cualquier contraindicación médica u obstétrica para el parto en podálica.
Periodo de dilatación
La inducción aunque
no es una técnica admitida por todos los obstetras, no es una contraindicación absoluta.
No está contraindicado el empleo de oxitocina.
Debe vigilarse la evolución
del parto mediante un partograma. La evolución debe ser fácil y relativamente
rápida.
Las indicaciones para
la amniotomía deben ser las mismas que para el parto en cefálica, tras la
amniorrexis es preciso efectuar un tacto vaginal para excluir la presencia de
un prolapso de cordón.
Periodo de expulsivo
Al igual que en la
dilatación debe ser fácil y de evolución relativamente rápida.
Se recomienda la
presencia de un ayudante para facilitar las maniobras de extracción de la cabeza
fetal, de un pediatra y de un anestesista.
Debemos confirmar que
la dilatación es completa y que no existe ningún reborde cervical que pudiera
dificultar la expulsión de la cabeza. Se recomienda el empleo de oxitocina y
cuando las nalgas distiendan la vulva se recomienda la realización de una
amplia episiotomía. Cuando el ombligo fetal llegue a la altura del periné de la
madre se afi rma que es en ese momento cuando la cabeza fetal se ha encajado en
la pelvis de la madre. Si fuera necesario un parto inmediato antes de este momento
la vía de elección sería la cesárea. Una vez que el ombligo fetal ha pasado la
zona perineal de la madre debe extraerse un asa de cordón de unos 15 cm de
largo para evitar la tracción excesiva subsiguiente en él.
No se debe estimular
al feto para que no realice inspiraciones profundas, ni realizar maniobra alguna
hasta que sea visible el borde inferior del omóplato anterior.
El obstetra
intervendrá de forma activa en la extracción de los hombros y la cabeza,
mediante una serie de maniobras:
Maniobra para la
extracción completa del feto:
• Maniobra de Bracht:
la más sencilla y por lo tanto la primera a utilizar. La actitud debe ser expectante
hasta la visualización de la escápula, se flexionarán las piernas fetales de
manera que las palmas de las manos del obstetra queden sobre el tronco fetal y
los dedos pulgares sobre los muslos, a continuación se bascula el cuerpo fetal
sobre el vientre de la madre haciendo que la espalda se dirija hacia la sínfi
sis pubiana, a la vez que un ayudante realizará una ligera presión sobre el fondo
uterino para facilitar la flexión y descenso de la cabeza.
Maniobras
destinadas a lograr la extracción de los hombros:
• Maniobra de Müller:
se coge al feto por la cintura pélvica con ambas manos y con los pulgares hacia
el sacro, se rota ligeramente el feto hasta hacer coincidir el diámetro
biacromial con el diámetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis,
a continuación se tracciona el feto hacia abajo para liberar el hombro
anterior, con el dedo índice de la mano homónima al brazo del feto alcanzamos
el húmero fetal por el pliegue del codo y descendemos el brazo por la cara
anterior del feto, para el desprendimiento del hombro posterior se tracciona en
sentido contrario levantando el tronco fetal y liberando el brazo de la forma
antes descrita, se procede posteriormente a la liberación de la cabeza
• Maniobra de
Rojas-Löwset: visualizando la escápula se coge el feto por la cintura pélvica y
se ejerce una tracción hacia abajo hasta que la escápula pase la arcada púbica
y una rotación fetal de 180º , para permitir que el hombro posterior aparezca
bajo la sínfi sis del pubis lo que favorece el descenso natural de los hombros
y su desprendimiento.
A continuación rotamos 180º en sentido inverso a la vez que traccionamos hacia
abajo para volver a convertir el hombro posterior en anterior dando lugar al
desprendimiento del segundo hombro y el brazo, después se realizará la
extracción de la cabeza. Hay que evitar que el dorso del feto quede hacia
atrás.
Maniobras para la
extracción de la cabeza última:
• Maniobra de
Mauriceau: la más utilizada. Una vez desprendidos los hombros se introduce la mano
derecha entre los muslos del feto hasta alcanzar la boca donde se introducen
los dedos índice y medio de modo que el feto quede a horcajadas en el
antebrazo. La mano izquierda se apoya en los hombros presionando con el dedo
índice sobre el occipucio para ayudar a la flexión fetal de la cabeza. Con los
dedos en la boca flexionamos la cabeza fetal y con la otra mano realizamos una tracción
hacia abajo en dirección al eje del estrecho superior hasta llevar el occipital
bajo la arcada púbica a la vez que levantamos el brazo en el que reposa el
tronco fetal para flexionarlo sobre el abdomen de la madre, dando lugar a la
aparición por la horquilla perineal del mentón, la nariz, frente y occipucio.
Es conveniente que un ayudante presione sobre el fondo uterino.
• Maniobra de Pinard:
variedad de la maniobra antes descrita. En esta maniobra no se introducen los
dedos en la boca fetal sino que se apoyan los dedos índice y medio sobre la
apófisis zigomática del maxilar.
• Maniobra de
Wiegand-Martin-Winckel: si la cabeza última no se encuentra metida en la
excavación pélvica y la encontramos detenida transversalmente sobre el estrecho
superior. Se introduce la mano de forma semejante a la descrita en la maniobra
de Mauriceau, con los dedos índice y medio introducidos en la boca fetal
realizamos la flexión de la cabeza, con la otra mano situada en los hombros
traccionamos hacia abajo, perpendicular al estrecho superior. El ayudante
mediante presión suprapúbica facilita el descenso de la presentación y se
prosigue con una tracción-rotación hasta situar el occipucio bajo la sínfi sis
del pubis. El desprendimiento posterior de la cabeza se realizará de forma
semejante a la maniobra de Mauriceau.
• Maniobra de
Trillat-Pigeaud: modificación de la maniobra de Mauriceau. Retropulsión del coxis
por un ayudante acompañada de la verticalización del feto mediante la toma de
los pies.
• Maniobra de Chôme:
con la cabeza fetal casi desprendida se protege el periné con una mano y con la
otra se tracciona del feto introduciendo el dedo pulgar en la boca. Se necesita
un ayudante que sujete el cuerpo fetal.
• Maniobra de
Muñoz-Arbat: en el trascurso de la maniobra de Mauriceau, el dedo medio de la
mano que se apoya sobre la nuca fetal, presiona sobre el occipucio y flexiona
la cabeza fetal.
• Maniobra de Praga:
una mano en la horquilla sobre la nuca del feto mientras que con la otra se
hace presa de los miembros
inferiores fetales. En un primer tiempo se ejerce con ambas manos una tracción
hacia abajo. Cuando el suboccipucio rota y se sitúa debajo de la sínfisis se eleva
el cuerpo del feto acercando su dorso al vientre de la madre.
• Fórceps en cabeza
última: es conveniente tener preparado un fórceps por si fuera necesario para
la extracción de la cabeza fetal. Tiene la ventaja de que la tracción se aplica
sobre la cabeza y no sobre el cuello. La aplicación del fórceps se rige por las
mismas normas que en una aplicación del parto de vértice, suele realizarse
mejor con un fórceps de Piper, y se precisa de un ayudante que sostenga el
cuerpo fetal en posición paralela al suelo para que no estorbe durante la
intervención.
4-Gran extracción fetal
o extracción completa:
Maniobras destinadas
a la extracción completa del feto en presentación podálica antes de que las
nalgas hayan sido expulsadas por el introito vulvar. Presenta una mortalidad
perinatal entre un 30 a un 40% de los casos por lo que sus indicaciones son
excepcionales: nalgas profundamente encajadas en la pelvis con sufrimiento
fetal agudo detectada por bradicardia grave mantenida sin viabilidad de parto
espontáneo ni de que se produzcan el desprendimiento de las nalgas para acabar
el parto con ayuda manual. Extracción del segundo gemelo que queda en situación
transversa, lo que obliga a versión interna previa a la extracción fetal
subsiguiente.
De todas maneras en
ambos casos habrá que valorar la posibilidad de acabar el parto mediante cesárea.
Distocias mecánicas
en el parto en podálica:
1. Cabeza deflexionada:
se acompaña de mayor riesgo de lesiones medulares fetales, por lo que será
indicación de cesárea cualquier caso de deflexión de la cabeza. Por ello si se
va a intentar el parto vía vaginal es necesaria la evaluación ecográfica o
radiológica de la actitud de la cabeza fetal.
2. Nalgas
incompletas: la procidencia de un solo pie es hoy indicación de cesárea.
3. Distocia de
hombros: la extensión de uno o los dos brazos junto a la cabeza fetal impide que
esta se encaje. Esta distocia puede facilitarse si quien asiste al parto
realiza una tracción inadecuada del cuerpo fetal para intentar conseguir el
encajamiento de los hombros.
El pronóstico es
desfavorable puesto que la reposición es inadecuada y ocasiona fracturas de
húmero y clavícula.
4. Rotación de la
cabeza a occipitosacra: grave complicación pues salvo que el feto sea muy pequeño
el desprendimiento de la cabeza va a estar dificultado al chocar el mentón con
la sínfisis del pubis. Hay que evitar que durante la extracción de los hombros
el dorso fetal quede hacia atrás.
5. Parto rápido de la
cabeza fetal: evitar el desprendimiento rápido de la cabeza para no producir
lesiones intracraneales o cervicales.
ACTITUD ANORMAL Y DEFLEXIÓN
PARTO EN PRESENTACIÓN
DE CARA:
El cuello fetal está
hiperextendido y el occipucio toca la espalda.
La incidencia es de 1
de cada 550 nacimientos.
Factores de riesgo:
anencefalia, paridad alta, pelvis estrecha, feto grande o pequeño, cordón en la
nuca, pero es mas probable no encontrar ningún factor causal de esta
presentación.
Diagnóstico:
Suele
establecerse mediante un examen vaginal durante el trabajo de parto seguido de
estudios de ultrasonido. El mentón es el punto guía, o por la palpación de la
prominencia cefálica y la espalda fetal en el mismo lado del abdomen.
Riesgo:
La mortalidad
perinatal oscila del 0,5 al 6%.
Tratamiento:
El feto
debe estar en mento anterior para que pueda llevarse a cabo el parto vaginal.
PARTO EN PRESENTACIÓN
DE FRENTE:
El cuello presenta
una deflexión parcial. La incidencia es de 1 cada 3000 gestaciones.
Factores de riesgo:
son los mismos que en la presentación de cara.
Diagnóstico: mediante
examen vaginal, donde el hueso frontal es el punto de designación.
Riesgo: la mortalidad
fetal oscila entre el 1,2 al 8%.
Tratamiento: el parto
está indicado si la pelvis materna es grande y el feto es pequeño. El parto con
fórceps está contraindicado.
PARTO TRAS CESÁREA
Se admite que el
parto después de una cesárea es un método seguro. Los resultados señalan que después
de una cesárea concluyen en un parto vaginal satisfactorio un 60 a un 80% de
los casos.
El mayor riesgo que
existe es la rotura uterina. Esta complicación ocurre en menos de un 1% de los
casos.
Criterios de selección:
• Una o dos cesáreas
transversales bajas previas.
• Pelvis adecuada.
• Ninguna otra
cicatriz uterina con acceso a la cavidad.
• Infraestructura
adecuada para el control del parto y la realización de una cesárea urgente si
fuera necesario.
Contraindicaciones
absolutas:
Incisión uterina
clásica previa.
Complicaciones
quirúrgicas en la cesárea previa tales como desgarros cervicales extensos.
Cirugía uterina
transfúndica.
Cirugía uterina
previa con acceso a cavidad.
Rotura uterina
previa.
Estrechez pélvica.
Imposibilidad de
realizar una cesárea urgente por falta de medios o personal.
Manejo intraparto:
Es mejor el comienzo
espontáneo pero se admite el uso de prostaglandinas y de oxitocina en el caso
de que fuese necesario realizar una inducción del parto.
Hay que considerar
que es un parto de riesgo, es conveniente la vigilancia continua durante la
dilatación, la estimulación oxitócica debe ser utilizada con prudencia, la
evolución del periodo de dilatación debe cumplir los mismos criterios de progreso
que en los establecidos en nulíparas.
Durante el expulsivo
debe evitarse las maniobras de Kristeller y la instrumentación sistemática en
el expulsivo no parece que aporte beneficios significativos. No es necesaria la
revisión digital postparto de la cicatriz uterina, y solo se recomienda si tras
el alumbramiento el sangrado es persistente o haya clínica sugestiva de rotura
uterina.
PARTO EN EMBARAZO
MÚLTIPLE
No es una
contraindicación para la inducción. Para ello el primer feto está en cefálica y
con un Bishop favorable. La técnica es similar a una gestación única. Se
desaconseja el uso de prostaglandinas por la posible hiperdinamia y difícil
control.
Vía de parto: el
factor más importante es la estática de ambos gemelos pues condiciona la vía de
finalizar el embarazo.
Se aconseja registro
cardiotocográfico de ambos gemelos.
La analgesia de
elección es la epidural.
El tiempo que debe
transcurrir entre el nacimiento del primer y segundo gemelo no debe ser excesivo
(no más de 30 minutos) por aumentar la posibilidad de complicaciones en el
segundo gemelo: riesgo de pérdida de bienestar fetal y prolapso de cordón,
disminución progresiva del tamaño uterino y mayor dificultad de eventuales
maniobras de versión y gran extracción, y la posible retracción cervical dificultando
la salida del segundo gemelo.
En gestaciones
gemelares de menos de 600 gr debe esperarse un parto vaginal debido a que la
viabilidad fetal es muy baja y se considera de mayor riesgo para la madre la
realización de una cesárea. Para decidir la vía de parto es la estática de
ambos fetos en el momento de iniciarse el parto la que nos indicará la actitud
a tomar. Podemos agruparlos en tres grupos:
• Ambos fetos en
presentación cefálica: la conducta es la evolución del parto por vía Vaginal
• Cefálica el primer
gemelo y el segundo en cualquier otra presentación: dentro de esta modalidad
distinguimos dos grupos: con edad gestacional inferior a 32 semanas o menos de
1500gr se realizará cesárea electiva para evitar morbilidad sobre el segundo gemelo.
En edad gestacional
por encima de 32 semanas o peso superior a 1500 gr se recomienda en principio
la vía vaginal. Una vez que ha nacido el primer gemelo se diagnosticará la estática
del segundo gemelo por tacto vaginal o por ecografía. Si se encuentra en
podálica se puede esperar al parto vaginal espontáneo o considerar la versión
externa según la experiencia del obstetra. En caso de situación fetal
transversa o signos de SF se procederá a la versión interna y gran extracción.
No debe transcurrir un lapso de tiempo prolongado entre el primer y segundo
gemelo. Ante la opción de una extracción difícil o ausencia de experiencia del
obstetra es preferible la realización de una cesárea.
• Presentación no
cefálica del primer gemelo: la actitud mayoritariamente aceptada es la realización
de una cesárea.
La conducta será
similar a la descrita en el caso de parto de gestación simple con especial consideración
a:
Monitorización
continua de cada feto.
Riesgo de abruptio
placentae después de la salida del primer feto.
El método de parto se
realizará respetando las características obstétricas de cada caso teniendo
presente el número de fetos, presentaciones fetales, edad gestacional, peso
estimado de cada feto, capacitación y medios de cada centro hospitalario.
PARTO INSTRUMENTADO
Fórceps.
Consta de dos ramas
sueltas en la que se distinguen tres partes: el mango que es la parte inferior,
la articulación por la que se unen las dos ramas y la cuchara con una curvatura
para la cabeza y otra pélvica que se adapta al canal del parto. Es tractor flexor
y rotador.
Para su aplicación,
la cabeza debe estar encajada con el punto guía a nivel de las espinas ciáticas
(III plano de Hodge), se debe conocer la actitud y posición de la cabeza fetal,
el cérvix ha de estar completamente dilatado, la bolsa de las aguas rota, no
debe existir desproporción pelvicocefálica, es necesario el uso de anestesia.
Indicaciones:
Maternas: enfermedad
cardiaca, lesiones o compromiso pulmonar, preeclampsia o eclampsia, infecciones
intraparto, enfermedades neurológicas, cicatriz uterina previa, agotamiento,
expulsivo prolongado.
Fetales: procidencia
de cordón, desprendimiento de placenta, sospecha de pérdida de bienestar,
acidosis fetal, fórceps en cabeza última en el parto de nalgas.
Electivo.
Técnica: debe ser
elegido el fórceps con el que el obstetra tenga más experiencia, la paciente debe
estar anestesiada, presentación del fórceps en el espacio, se introduce primero
la cuchara izquierda entrando por la concavidad sacra y se rota el mango describiendo
un amplio círculo rozando la pierna de la paciente mientras que con la otra
mano y a la vez, se acompaña la cuchara marcando el camino que debe recorrer.
Lo mismo se hace con la cuchara derecha. Se articulan las dos ramas del fórceps
y se comprueba que está colocado correctamente ya que la línea media debe encontrarse
entre ambas cucharas, se realiza una tracción de prueba para comprobar el
descenso de la presentación, se realiza la episiotomía y tracción posterior
hacia abajo con un ángulo de 45º.
Contraindicaciones:
desproporción pelvicocefálica, dilatación cervical incompleta, presentación no
encajada, falta de indicación.
Complicaciones:
Aumento de la
prolongación de la episiotomía, desgarros vaginales de tercer y cuarto grado, mayor
riesgo de incontinencia urinaria y rectal, con mas riesgo de daño en vejiga,
recto y uretra con necrosis y fístulas. En el recién nacido se produce con más
frecuencia eritema o equímosis, lesiones del nervio facial y del motor ocular
externo que por lo general son transitorias, se han descrito con más frecuencia
cefalohematomas y hemorragias retinianas, y en algunas series se han descrito
fracturas craneales y muertes fetales que cada vez son menos frecuentes por
limitar el uso del fórceps medio y las grandes rotaciones.
Ventosa.
El elemento
fundamental es la campana que se aplica a la presentación fetal mediante
presión negativa haciendo una presa fi rme, existiendo modelos metálicos y
copas blandas o flexibles, en ambos casos unidas a un sistema de succión y un elemento
tractor. Su acción fundamental es tractora, no siendo considerado un
instrumento rotador.
Para su aplicación:
Membranas rotas,
presentación cefálica, punto guía en tercer plano de Hodge, disponibilidad para
realizar una cesárea urgente, dilatación cervical completa o casi completa.
Indicaciones:
Segunda fase del
parto prolongado, acortar la segunda fase del parto en presencia de enfermedad
materna que contraindique esfuerzos de expulsivo, patología neuromuscular que imposibilite
los pujos, agotamiento materno, cicatriz uterina, riesgo de pérdida de
bienestar fetal.
Contraindicaciones:
Absolutas:
desproporción céfalo-pélvica, hidrocefalia y procesos desmineralizantes óseos, presentación
de cara o de frente, trastorno de la coagulación fetal.
Relativas:
prematuridad por debajo de las 34 semanas, traumatismo previo del cuero cabelludo
(toma de muestras sanguíneas o colocación de electrodos), sospecha de
macrosomía.
Técnica: Se puede
realizar sin anestesia. Se coloca la cazoleta de mayor tamaño posible.
Con una mano se
deprime la horquilla vulvar y con la otra se introduce la campana en sentido oblicuo
hasta alcanzar el polo cefálico, se gira para apoyarlo en la presentación
cefálica, situándolo en la presentación occipitopúbica en la sutura sagital tan
cerca del occipucio como sea posible, se comprueba la ausencia de interposición
de tejidos blandos y se fi ja la campana con un vacío de 0,2 Kg/cm2,
procediendo a aumentar el vacío a un ritmo de 0,1 Kg/cm2 cada 1 ó 2 minutos.
Alcanzado el vacío necesario se realizarán tracciones, simultáneas a las
contracciones y pujos maternos perpendiculares al eje de la copa con la mano
asida al mango de tracción, mientras que con la otra mano se realizará un apoyo
sobre la cazoleta para evitar desplazamientos.
Complicaciones:
Maternas, como laceraciones vaginales y perineales, alteraciones del esfínter anal
y desgarros vaginales y cervicales secundarios al atrapamiento de partes
blandas por la campana y fetales: lesiones del cuero cabelludo, hemorragia
retiniana, cefalohematoma, hemorragia subgaleal, hemorragia intracraneal,
hiperbilirrubinemia.
Espátulas de Thierry. Son dos palancas no
articuladas que actúan por pulsión, y la acción que ejerce es la de apalancar
la cabeza fetal hacia afuera. Tienen un mango y una cuchara sin ventana con
curvatura cefálica.
Para su aplicación
debemos vaciar la vejiga, bolsa rota, dilatación completa, el punto guía debe
pasar de el plano III de Hodge, no debiéndose utilizar en posiciones
posteriores o transversas de la cabeza.
Indicaciones: útil
simplemente para acortar el expulsivo.
Contraindicaciones:
las mismas circunstancias que para el fórceps, además debe prescindirse de su
empleo en todos los casos en que puede preverse la necesidad de maniobras que
exijan grandes rotaciones.
Técnica: con
anestesia, las cucharas se introducen de la misma forma que el fórceps,
realizando una episiotomía, y una vez apoyadas las cucharas sobre la cabeza
fetal, que se debe encontrar en posición occipitopúbica, se efectúa una labor
de apalancamiento sobre la calota, primero con una de las cucharas y luego con
la otra de forma alternativa hasta conseguir su salida.
Complicaciones: En la
madre pueden producir desgarros importantes de las partes blandas, sobre todo
en la vagina a nivel de las espinas ciáticas por lo que después del
alumbramiento es necesaria la revisión del cuello uterino y de las partes
blandas vaginales. En el feto puede provocar lesiones de los plexos nerviosos
del feto, la más frecuente la del plexo braquial.