lunes, 31 de diciembre de 2012

HEMORRAGIAS POSTPARTO



HEMORRAGIAS POSTPARTO


INTRODUCCION
Las hemorragias postparto son aquellas que se producen después de la salida completa del feto y mientras dura el puerperio; son bruscas, alarmantes, repentinas y requieren una actuación rápida y serena.
Por definición se considera hemorragia puerperal a aquella en la se produce una pérdida mayor de 500 ml, que es lo que se pierde en un parto normal. Sobre este aspecto hay que puntualizar que la cantidad de sangre que se pierde en una cesárea es aproximadamente 1000 ml y cabe destacar que hasta una pérdida de 1 litro es bien tolerada, por lo que a efectos prácticos se habla de hemorragia postparto cuando la pérdida es mayor de 1000 ml.

También a efectos prácticos existen una serie de criterios objetivos para valorar cuando ha habido una hemorragia de más de 1 litro de sangre:
1. Disminución del 10% del hematocrito.
2. Necesidad de transfusión de concentrado de hematíes.
3. Aparición de inestabilidad hemodinámica.

CLASIFICACIÓN
La consulta urgente al ginecólogo por una hemorragia puede proceder de una paciente en su postparto inmediato o de una paciente previamente dada de alta que sufre un sangrado abundante; ya que la hemorragia postparto abarca un periodo amplio en el tiempo, que puede dividirse en dos etapas:
Hemorragias del postparto precoz o postparto inmediato; también denominadas hemorragias agudas: que son aquellas que ocurren en las primeras 24 horas.
En este caso la consulta procederá de pacientes ingresadas.
Hemorragias del postparto tardío: son aquellas que ocurren entre las primeras 24 horas postparto y las 6 semanas que siguen al parto.

Según el momento en que comience la hemorragia la consulta puede proceder de la planta de tocología o de pacientes que acuden a un servicio de urgencias porque tras días o semanas de evolución puerperal normal, comienzan de forma brusca y repentina con emisión de sangre por vagina, que puede provocarle o no, inestabilidad hemodinámica.
Toda paciente que sufra un cuadro de estas características debe ser remitida a un centro hospitalario para valoración de su estado general y hemodinámico, del origen de su hemorragia y de su tratamiento.

DIAGNÓSTICO – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Inicialmente se debe intentar cuantificar la cantidad de sangre perdida, con una exploración que haga especial hincapié en los signos vitales y con determinaciones analíticas de sistemático de sangre y estudio de coagulación para valoración urgente del nivel de hemoglobina y hematocrito de la paciente, si es posible debemos compararlos con los datos que se dispongan de la paciente previos al parto.
Debemos detenernos en la historia de la paciente e investigar si existen algunos de los factores predisponentes para sufrir una hemorragia postparto.

FACTORES PREDISPONENTES PARA HEMORRAGIA POSTPARTO
- Edad materna avanzada.
- Multiparidad, considerándose ésta con un número de hijos superior a 5.
- Antecedente de hemorragia puerperal en gestaciones anteriores.
- Sobredistensión uterina (polihidramnios, embarazo múltiple, macrosomía fetal...).
- Alteración de la contractilidad uterina; situaciones que pueden producir esta alteración son: tocolisis, miomas, o coriamnionitis.
- Parto prolongado o precipitado.
- Coagulopatía materna.
- Complicaciones que se asocian con hemorragias ante parto, como son: placenta previa, abrupcio placentario...
- Intervenciones tocúrgicas: fórceps, cesárea...
El siguiente paso en el diagnóstico debe ser determinar la etiología de la hemorragia y por lo tanto debemos establecer el diagnóstico diferencial de la hemorragia uterina postparto.

CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO
- Atonía uterina.
- Retención placentaria.
- Lesiones del canal blando del parto.
- Rotura uterina.
- Inversión uterina.
- Placenta ácreta.
- Coagulopatías.
- Cicatriz de histerotomía.
- Tumores del útero.
La causa más frecuente de hemorragia puerperal es la atonía uterina. Sus factores predisponentes son los que se han mencionado anteriormente y la forma de reconocerlo es mediante la exploración.
El útero puerperal normal se encuentra firmemente contraído, con forma globular y se palpa por debajo del ombligo. Cuando se produce una atonía uterina nos encontramos con útero blando acompañado de sangrado vaginal.
Hay que diferenciar la hipotonía total: útero que sangra, blando, de la hipotonía parcial en la que el útero se contrae pero se eleva por distensión del segmento inferior. Al exprimir el útero salen coágulos y sangre acumulada. Esta situación se da con más frecuencia en los casos de placenta previa inserta en segmento inferior que dificulta la hemostasia en ese sector del útero.
Otra causa de hemorragia puerperal es debida a retención placentaria, de cotiledones o de membranas. Clínicamente se manifiesta por una atonía uterina con sangrado uterino debido a una inadecuada contractilidad, y la ecografía es el arma diagnóstica para determinar la presencia o ausencia de tejido placentario retenido intraútero.
En caso de que el útero esté contraído, el siguiente paso que debemos realizar es la visualización cuidadosa del canal blando del parto, ya que la lesión del mismo es la siguiente causa en frecuencia de hemorragia postparto.
La hemorragia puede proceder de lesiones a nivel de vulva, vagina o cérvix que se hayan producido de forma espontánea o por maniobras tocúrgicas.
Esta exploración debe llevarse a cabo con la iluminación adecuada y si es difícil de realizar por resistencia de la paciente se realizará la exploración en quirófano bajo anestesia.
Rotura uterina: puede producirse de forma espontánea, secundaria a traumatismo o por una rotura de cicatriz uterina previa. Los factores que la favorecen son el parto prolongado u obstruido.
La exploración uterina se lleva a cabo con una mano sobre el fondo uterino, sobre el abdomen de la paciente, mientras que con la otra mano se recorre toda la superficie uterina a través del cuello dilatado. Esta exploración sirve para descartar otra de las causas de hemorragia que es la inversión uterina.
La inversión uterina se detecta por la imposibilidad de palpar el fondo uterino o por notar una indentación en el fondo. Esta situación puede producirse por tracción intempestiva del cordón umbilical con placenta adherida, por vaciamiento rápido del útero, extracción manual de placenta o por fármacos uterorrelajantes.
Placenta ácreta (trofoblasto anclado en miometrio), íncreta (invade miometrio), o pércreta (penetra por él y llega a serosa uterina).
Factores de riesgo para esta situación son: edad entre 30 y 35 años, multiparidad, antecedente de cesárea, placenta previa, antecedente de legrado, o infección.
Coagulopatías; pueden ser hereditarias o adquiridas debidas a problemas como: hipertensión inducida por el embarazo, feto muerto retenido, embolia de líquido amniótico, sepsis...
Cicatriz de histerotomía: en algunas cesáreas puede producirse hemorragia no por rotura de una cicatriz anterior sino por sangrado del lecho de la cicatriz actual por reabsorción difícil o irregularidad de las suturas.
Tumores del útero: miomas (submucosos o intramurales), o carcinomas que dificultan la contractilidad normal del útero y producen una adherencia más intima de lo normal de la placenta.
Destacar que en esta época de la vida de la mujer el carcinoma genital más frecuente es el de cérvix y que puede sangrar por su lesión.

Causas de hemorragias tardías:
  • Infección.
  • Subinvolución uterina, debida a una distensión uterina durante la gestación o a retención de restos.
  • Retención placentaria, que con el tiempo se fibrosan dando pólipos que sangran al desprenderse.
Causas más raras de hemorragia puerperal a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial son:
  • Corioepitelioma.
  • Arterioesclerosis de los vasos de los órganos genitales.
  • Degeneración varicosa de la pared uterina.
  • Laceración miometrial interna.

TRATAMIENTO
El tratamiento debe ir enfocado en primer lugar a reponer el volumen perdido.
Esta reposición se lleva a cabo con cristaloides a razón de 3 ml de cristaloides por cada ml de sangre perdido. Si aparece sintomatología hemodinámica se supone que la pérdida es mayor de 1000 ml (porque como se ha explicado anteriormente hasta pérdidas de 1 litro se toleran bien), por lo que la cantidad mínima a administrar son 3000 ml de cristaloides.
Debe conservarse la perfusión y oxigenación de los órganos vitales por lo que se administrará oxígeno y se colocará una sonda vesical permanente que cuantifique el gasto urinario. Si la micción es superior a 30 ml/h se supone una perfusión renal razonable.
Debemos pedir el grupo y Rh de la paciente y pruebas cruzadas cuando se prevea que la paciente puede precisar transfusión sanguínea posterior.
Además de las medidas generales el tratamiento debe ir encaminado a solucionar la causa que produzca la hemorragia.

HEMORRAGIA POSTPARTO
 


ATONÍA UTERINA
El sondaje vesical va a favorecer la contractilidad uterina.
Se realizará masaje y compresión uterina.
Éste debe realizarse con una mano en vagina, contra el segmento inferior, para elevar el útero y estirar las arterias uterinas y así disminuir su calibre y el sangrado uterino; mientras con la mano situada sobre el fondo uterino, sobre el abdomen de la paciente, se realizará un masaje uterino comprimiéndolo contra la mano colocada en vagina.
Estas medidas deben ir acompañadas de tratamiento farmacológico que favorezca la contractilidad uterina. Los agentes más utilizados son:
Oxitocina: éste suele ser el primer agente utilizado. Se presenta en ampollas de 1ml con 10 u diluidas.
Se administrarán 20 U diluidas en 1000 ml de suero salino a razón de 125-200 ml/h.
Otra opción es administrar 10 U i.m.
Dosis mayores de oxitocina no tienen eficacia y pueden producir intoxicación hídrica secundaria a la acción antidiurética de la oxitocina (por su similitud estructural con la vasopresina).
Una vez controlada la hemorragia la dosis a administrar es de 2-4 mU/min durante 24-48 horas más, (10-20 U diluidas en 500 ml de suero a pasar cada 8h).
La oxitocina no debe administrarse en bolo intravenoso porque podría producir una relajación del músculo liso vascular y provocar hipotensión.
Derivados ergotínicos: el más utilizado es la metilergometrina maleato, cuyo nombre comercial es Methergin y se presenta en ampollas de 1 ml con 0,2 mg diluidos en él.
Se administra a dosis de 0,2 mg i.m. o de forma intravenosa, 1 ó 2 ampollas en infusión directa lenta.
No debe administrarse en bolo de forma rápida por la posibilidad de provocar una crisis hipertensiva.
Este fármaco está contraindicado en casos de HTA no controlada o preeclampsia.
Prostaglandinas: Análogos 15-metilados de la PG F2alfa. La dosis más habitual es de 250 microgramos i.m. Siendo eficaz en el 75-80% de los casos, con una sola dosis, aunque puede repetirse cada 15-90 minutos hasta una dosis máxima de 2 mg. Su nombre comercial es Hemabate (en los Hospitales Españoles se puede conseguir solicitándolo como medicamento extranjero) y se distribuye en ampollas de 1ml con 250 microgramos diluidos.

CARBOPROST (HEMABATE®)
Principio activo: 15-metil prostaglandina F2-alfa.
Indicado en el tratamiento de la hemorragia postparto causada por atonía uterina en pacientes que no responden a la terapia convencional, actúa estimulando la contractilidad uterina. La mayoría de las pacientes responden a la dosis de 250 microgramos i.m.; si es necesario pueden administrarse dosis adicionales cada 15-90 minutos hasta una dosis máxima de 2 miligramos.
Sus efectos adversos más frecuentes son: vómitos y diarrea. Otros efectos menos frecuentes son: leucocitosis, cefalea, fiebre, broncoconstricción y rotura uterina.
También puede utilizarse la PG E2, a dosis de 0,5 mg i.v.; se discute si podría repetirse a la hora si la dosis no ha sido efectiva, habiéndose descartado ya la administración vía rectal.
Cuando se consigue detener la hemorragia una pauta orientativa para continuar el tratamiento es 250 microgramos/8h durante las primeras 24h y cada 12h las siguientes 24 horas, aunque la experiencia es limitada. Si tras la segunda dosis de prostaglandinas no se consigue controlar la hemorragia se deben plantear otras medidas terapéuticas.
No hay que olvidar que las prostaglandinas tienen efectos sistémicos además de sobre el miometrio, provocando una serie de efectos secundarios como son: desaturación transitoria del oxígeno arterial materno por derivación intrapulmonar, por lo que se recomienda monitorizar a la paciente con pulsioxímetro durante el uso de las prostaglandinas; HTA y broncoespasmo, por lo que está contraindicado en pacientes con enfermedades cardiopulmonares.



LESIÓN DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
Si el masaje uterino y los agentes uterotónicos no han sido efectivos para controlar la hemorragia deben buscarse otras causas de la misma como retenciones placentarias, lesiones del canal blando del parto... etc.
La revisión del canal blando del parto debe hacerse con la iluminación adecuada y bajo anestesia si es preciso, para detectar y reparar lesiones en vulva y/o vagina y/o cérvix uterino.
Las lesiones de vagina pueden ser muy extensas, desde fondo de saco vaginal a fosa isquiorrectal, siendo muy importante la sutura de toda la pared vaginal y los planos subcutáneos ya que si no se consigue una hemostasia correcta podría producirse sangrado en la fosa isquiorrectal y formarse un hematoma.


RETENCIÓN PLACENTARIA
Si se comprueba la integridad del canal del parto, se explorará la cavidad uterina en busca de retención de restos, rotura o inversión.
Debe continuarse la administración de uterotónicos y se debe estimular y comprimir manualmente el útero, e intentarse la extracción manual de los restos placentarios; si esto no es posible, o no se tiene acceso al interior de la cavidad uterina por diagnóstico tardío de los restos, está indicada la realización de un legrado puerperal que se realizará con legras grandes.

ROTURA UTERINA
Debe intentarse su reparación y si no es posible se indicará una histerectomía puerperal.
Si la paciente está estable y se objetiva una rotura de pequeña magnitud, algunos autores abogan por la observación y vigilancia de la paciente.


INVERSIÓN UTERINA
El tratamiento de esta situación consiste en la reposición manual del útero.

A. El fondo uterino invertido se coge en la palma de la mano con los dedos sobre el fornix posterior.

B. El útero se eleva en la pelvis y se dirige ejerciendo presión hacia el ombligo después de haber extraído la placenta.

C. Resultado final tras la extracción placentaria.

Una vez en posición normal se administrarán uterotónicos, teniendo la precaución de no retirar la mano colocada en la cavidad uterina hasta que el útero no esté bien contraído.
Si el cuello forma un anillo que impida la reposición del cuerpo uterino a su posición, se administrarán uteroinhibidores como betamiméticos o sulfato de magnesio. Si con estos dos agentes no se consigue, se administrarán anestésicos halogenados como el halotano.

TAPONAMIENTO UTERINO
Se considera útil en el control de la hemorragia secundaria a atonía uterina, placenta ácreta y placenta previa.
Se añade siempre cobertura antibiótica profiláctica: Una pauta válida es la administración de 1 gr de ampicilina diluida en 100 ml de suero salina cada 6h (o eritromicina 500 mg/8h en caso de alergia a penicilina) + gentamicina 1,5 mg/kg diluido en 100 ml de suero salino cada 8h (o 240 mg/24h).
El taponamiento debe retirarse 24-36 horas después de su colocación, en la cama de la paciente y tras administración de tratamiento analgésico intravenoso.

COAGULOPATÍA
Si se cree o se conoce una coagulopatía, o se instaura una coagulopatía, se diagnosticará por el sangrado excesivo, sangrado en zonas de venopunción o sangrado espontáneo de mucosas, acompañado de una disminución del fi brinógeno y las plaquetas y elevación de los factores de degradación del fi brinógeno; y debe iniciarse el tratamiento con administración de factores hemáticos: lo más efi caz es la administración de plasma fresco congelado.
Si la coagulopatía conlleva sobre todo hipofibrinogenemia, estaría indicado la administración de crioprecipitados.
Y si se produce trombopenia (<20000 por milímetro cúbico) se indicará transfusión de plaquetas a razón de 1 U de plaquetas por cada 10 kg de peso de la paciente. En caso de transfusión de plaquetas debe administrarse inmunoglobulina anti-D a las pacientes RH negativas por el potencial de inmunización de las células Rh positivas contenidas en las plaquetas.
El empleo de heparina para tratar de romper el proceso de coagulación intravascular en los primeros momentos ha sido abandonado. Lo mismo ocurre con la administración aislada de fibrinógeno.
La administración de antifi brinolíticos (ácido epsilonaminocaproico) queda reservada para casos de fibrinolisis marcada.

HEMORRAGIA TARDÍA
Si se sospecha causa infecciosa debe instaurarse tratamiento antibiótico (añadido a un uterotónico).
Una pauta recomendada como primera opción iniciar el tratamiento con ampicilina (1gr i.v./6h) + gentamicina (1,5 mg/kg peso i.v. cada 8h; o 240 mg/24h) + clindamicina (600 mg i.v./6 horas o 900 mg/8h). Como segunda opción proponemos: cefalosporina de segunda generación, por ejemplo mefoxitin (1 gr i. v./6h) + clindamicina (600 mg i.v./6h o 900 mg/8h).
En caso de alérgicas a penicilinas: clindamicina + gentamicina a las dosis anteriormente indicadas.

Como segunda opción se puede administrar eritromicina (500 mg i.v./6h) + metronidazol (500 mg iv./8h).
Por lo general se ha aceptado la necesidad de efectuar un legrado rápido a estas pacientes ya que la mayoría de los casos se deben a pólipos placentarios, no obstante, el legrado puede no eliminar el tejido placentario e intensificar la hemorragia; por ello también está indicada el inicio del tratamiento de la hemorragia tardía mediante la administración de uterotónicos.
La histeroscopia es otra técnica que permite la extracción de restos con pinzas o legras bajo visualización directa de la cavidad uterina. Esta técnica está indicada siempre que el sangrado no impida la visualización.

Si tras evaluar a una paciente que consulta por una hemorragia tardía más allá de un mes postparto, se comprueba la estabilidad hemodinámica de la paciente, no existen signos ni síntomas de infección, el sangrado no es excesivo y la exploración ecográfica es normal puede considerarse el cuadro compatible con la primera regla postparto y se remitirá a la paciente a su domicilio advirtiéndole de la posibilidad de reglas irregulares los primeros meses postparto e indicándole que si el sangrado no cede o aumenta debe consultar de nuevo para valoración.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cuando el tratamiento médico falla es necesario el tratamiento quirúrgico.
Embolización angiográfica de las arterias uterinas: Esta opción se considera en etapas tempranas del tratamiento, ya que no es posible tras la ligadura de las arterias hipogástricas, porque se pierde el acceso a los vasos pélvicos.
Ligadura arterial: Dada la rica red de anastomosis que existe entre las arterias pélvicas, la ligadura no supone la abolición total del flujo uterino, por lo que se mantiene la vascularización e incluso la menstruación y la posibilidad de embarazos posteriores.
Se comienza por la ligadura de las arterias uterinas, con ligadura posterior de las arterias ováricas si continúa la hemorragia.
Si la hemorragia se produce por rotura uterina o por hematoma del ligamento ancho, se consigue un mejor control con la ligadura de las arterias hipogástricas, lo que conlleva una gran dificultad técnica por lo que sólo se realizará en pacientes en los que la conservación uterina sea muy importante.
Histerectomía: Se considera en función del grado de hemorragia, la estabilidad hematológica, si están cumplidos o no los deseos genésicos de la paciente y en función de la destreza y experiencia del cirujano; siendo un procedimiento aceptable que potencialmente salva la vida de las pacientes cuando todos los tratamientos médicos y quirúrgicos conservadores han fracasado; y se considera el tratamiento de elección en grados extensos de acretismo, incretismo o percretismo placentario.
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