INFECCIONES POSTPARTO
Las
infecciones puerperales son complicaciones obstétricas muy frecuentes. Pueden
afectar tanto a tejidos blandos de la pelvis o tejidos más distantes. La
importancia de este tipo de infecciones demanda un diagnóstico seguro, rápido y
efi caz así como un tratamiento antibiótico y ocasionalmente, tratamiento
quirúrgico. A menudo muchas mujeres desarrollan sus síntomas iniciales de
endometritis puerperal tras el alta hospitalaria, solicitando la asistencia en
el servicio de urgencias.
ENDOMETRITIS
PUERPERAL
INTRODUCCIÓN
Su
frecuencia se sitúa alrededor de 1-3% de los partos por vía vaginal hasta un
85% de las cesáreas de alto riesgo. Dentro de los factores de riesgo, se
encuentra la cesárea como el más importante incrementando entre un 5-10% la
incidencia de infecciones postparto con respecto a los partos eutócicos. Otros
factores de riesgo a considerar son: la presencia de corioamnionitis intraparto,
fiebre intraparto, tiempo de bolsa rota mayor de 6 horas, numerosos tactos
vaginales durante el periodo de dilatación, presencia de gérmenes patógenos de
gran virulencia y el uso de catéteres de monitorización interna fetal y presión
intrauterina.
ETIOPATOGENIA
La
Endometritis Puerperal se produce por vía ascendente tras la colonización
microbiana vagino-cervical. En la mayoría de los casos la infección es de
origen polimicrobiano. Un gran número de aerobios, anaerobios facultativos y
anarobios han sido hallados en las pacientes con endometritis puerperal Entre
los microorganismos más frecuentemente aislados se encuentran:
Estreptococo
grupo B, E. Coli, Prevotella biva, y enterococo.
BACTERIAS
FRECUENTEMENTE AISLADAS EN LA ENDOMETRITIS PUERPERAL
•
AEROBIOS
Bacilos
Gram negativos: E. Coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Pseudomona aureginosa, Gardnerella
vaginallis, Serratia sp,
• COCOS GRAM
POSITIVOS
Streptococo grupo A y
B, Pneumococo, Staphylococo aureus, Enterococo
• ANAEROBIOS
Clostridium
perfringens, Fusobacterium sp, Bacteroides sp, Peptococcus,
Peptostreptococcus,..
• OTROS
Mycoplasma
hominis, Ureeoplasma ureoliticum, Chlamydia trachomatis.
DIAGNÓSTICO
Su
sospecha se basa en una correcta y precoz evaluación clínica, valorando los
distintos factores de riesgo señalados anteriormente, así como la velocidad de
instauración del cuadro dependiendo de los patógenos implicados, incluye
frecuentemente los siguientes síntomas y signos:
Fiebre de
38-39º en picos (a veces desde el primer día del parto) y taquicardia
Subinvolución
uterina
Dolor a
la movilización uterina, sobre todo parametrios y cuernos
Loquios
malolientes
Disminución
de los ruidos intestinales y moderada distensión abdominal relacionados con el íleo
paralítico.
Exploración:
Tacto
vaginal: El dolor uterino puede incluir el fundus del útero o estar limitado al
segmento uterino. La palpación uterina abdominal puede ser dolorosa, a veces,
pudiendo identificar masas sospechosas de abscesos. En el examen pélvico se
puede objetivar leucorrea purulenta y casi siempre dolor en el cervix uterino a
su movilización. En algunos casos puede presentar dolor e induración en los
parametrios.
Pruebas complementarias:
En el
hemograma es típico encontrar leucocitosis entre 12000-20000 /mm3. con
desviación izquierda.
Previo a
cualquier tratamiento antibiótico y ante la posible resistencia de los gérmenes
implicados en la endometritis, se tomará una correcta muestra para cultivos
endocavitarios para aerobios y anaerobios, con un adecuado catéter o cánula de
cournier. En general los hemocultivos no son necesarios, ya que salvo extensión
por vía hemática o linfática, suelen ser negativos.
Como
pruebas de imagen son útiles el ultrasonido y TAC abdomino-pélvico normalmente reservado
para pacientes con sospechas de abscesos o que no responden a tratamiento
antibiótico.
Diagnóstico
diferencial:
Se encuentran otros procesos los cuales son tratados en otros
capítulos del libro:
Mastitis
Infección
urinaria
Tromboflebitis
Infección
de la pared
Formación
de hematoma o absceso pélvico
Enfermedad
de tejido conectivo
Fiebre
medicamentosa
PROFILAXIS
Distintos
estudios demuestran que su utilización disminuye la frecuencia de endometritis
puerperal entre un 60-70% de los casos, sobre todo, postcesárea y en aquellas
con trabajo de parto prologado (> de 8 horas ) ó rotura de bolsa prolongada
(más de 6 horas).
Su forma
de administración más frecuente es postclampaje del cordón umbilical, monodosis
reservando las dosis múltiples a aquellas pacientes de alto riesgo ( con largo
tiempo operatorio,...)
Generalmente
se utilizan cefazolina 1-2 gr ó ampicilina 1-2 gr i.v. monodosis.
TRATAMIENTO
El
fundamento terapéutico de la endometritis es manejo hospitalario de los
antibióticos de amplio espectro, debido a que la posible severidad de la
infección desaconseja el tratamiento ambulatorio de estas pacientes. Los
antibióticos de amplio espectro serán los más satisfactorios y su manejo deberá
ser observado por un ginecólogo /obstetra. Un elevado número de antibióticos se
han utilizado para el tratamiento de la endometritis. La mejoría generalmente
se produce 24-48 horas después de la introducción de la terapia antibiótica. Si
pasadas 72 horas desde el inicio del tratamiento antibiótico no presenta
mejoría nos puede indicar la presencia de otro proceso febril como:
Abscesos
pélvicos.
Trombosis
vena ovárica.
Infecciones
de la herida.
Otras:
múltiples patologías no características del puerperio
 |
| * No deben utilizarse en lactancia materna |
NECROSIS
MIOMETRIAL
Complicación
muy poco frecuente pero grave caracterizada por la presencia generalmente de
absceso a nivel de pared abdominal asociado a leucorrea purulenta. Otros
hallazgos son la permeabilidad del cervix uterino, exploración bimanual
dolorosa que revela necrosis del segmento uterino y a menudo con dehiscencia de
la histerotomía. La presencia de gas en cavidad uterina puede ser útil en su
diagnóstico. Con RM (Resonancia Magnética), puede visualizarse la falta de
continuidad de la pared uterina. El tratamiento incluye el desbridamiento
quirúrgico de emergencia de la herida de la pared y la histerotomía, la cual
casi invariablemente conlleva la histerectomía.
INFECCIONES
DE LA HERIDA LAPAROTÓMICA
En las
cesáreas ocurre entre un 3-16%, con una media de un 7% siendo, por tanto, una
cirugía limpia-contaminada, provenientes tanto del tracto genital como de la fl
ora de la piel, asociados o no a otras infecciones como la endometritis
puerperal.
FACTORES
DE RIESGO
•
Obesidad.
•
Malnutrición.
•
Diabetes Mellitus.
•
Inmunosupresión.
• Otras
relacionadas con la técnica quirúrgica (pobre hemostasia, pérdida de técnicas estériles,…).
DIAGNÓSTICO
El
diagnóstico de las infecciones de la herida se basa en la sospecha clínica:
dolor, edema, eritema en el lugar de la incisión y fi ebre, asociado
frecuentemente a salida de material purulento en el lugar de la incisión.
Dentro de
las pruebas complementarias se describe una leucocitosis con desviación
izquierda en el hemograma. También puede ser útil la realización de una
ecografía abdominal para localizar el material bajo el tejido subcutáneo o por
debajo de la fascia. Si se localiza en el tejido subcutáneo será fácilmente
drenado a través de la incisión pudiendo tomar muestras para su posterior
cultivo. Si el material obtenido es de características purulentas, la incisión
debe ser reabierta para el drenaje, limpieza y desbridamiento de la herida. Si
se sospecha afectación en la continuidad o rotura de la fascia este
procedimiento deberá ser realizado en el quirófano para reparación de la fascia
afectada.
Diagnóstico
diferencial:
Fundamentalmente
se debe realizar su diferenciación con respecto a seromas y hematomas, por la
ausencia de signos de celulitis y/o elevación de la temperatura típica de las
infecciones de la herida, aunque a veces es posible que presenten edema.
TRATAMIENTO
Criterios
de hospitalización:
•
Elevación de la temperatura por encima de 38º C.
• Imposibilidad
de realizar cuidados adecuados en pacientes controlados de forma ambulatoria.
•
Intolerancia a antibióticos orales.
Manejo de
la infección de la herida:
En
general el tratamiento depende de la severidad del cuadro infeccioso. En los
casos más leves caracterizados por la presencia de una celulitis no complicada
(sin signos de edema, induración o presencia de líquido) la utilización de un
sólo antibiótico puede ser sufi ciente. En casos con presencia de líquido en la
herida se distinguen a la hora de evacuar dicho material por su localización
como anteriormente se ha descrito, siendo en todos los casos necesario su
evacuación
y para
obtener muestras para su cultivo y análisis lo que es muy útil para el
posterior manejo del cuadro.Si el análisis del material obtenido es de
características serosas (sin bacterias ni leucocitos) el simple drenaje
normalmente será sufi ciente. Si en el material se detecta la presencia de
leucocitos, pero no así la de bacterias, puede ser sugerente de infección por
micoplama o ureoplasma. Si es de características purulentas: se debe iniciar el
tratamiento con el drenaje, limpieza y curas de la herida, estableciendo la
consiguiente terapia antibiótica según nos indiquen los hallazgos del cultivo o
en su defecto por la tinción de Gram, generalmente con antibióticos de amplio
espectro antibacteriano.
Los casos
con especial rapidez de desarrollo de celulitis, generalmente dentro de las
primeras 24 horas, con afectación sistémica (fi ebre, taquicardia y aspecto de
cuadro general grave ) y amplia extensión de la celulitis, se deben
generalmente a infecciones por Streptococo grupo A, las cuales ocasionalmente
pueden ser acompañadas de fascitis necrosante requiriendo intervención quirúrgica
además del adecuado tratamiento antibiótico.
FASCITIS
NECROSANTE
Complicación
potencialmente grave que debemos tener en mente ante los siguientes signos y
síntomas:
• Rápida
aparición de signos de celulitis en las primeras 24 horas. (no siempre es
necesario
la
presencia de material purulento o absceso).
• Afectación del estado general del enfermo con impresión de
cuadro grave.
•
Desarrollo y extensión a tejidos de vecindad de la celulitis.
•
Presencia de signos de crepitación (gas) a la expresión manual de la herida.
Etiología:
Generalmente
involucra la presencia de bacterias tanto aerobias como anaerobias
(Streptococcus
pyogenes o Clostridium perfringens son los gérmenes más frecuentemente
aislados).
Manejo de
la fascitis necrosante:
• Ingreso
hospitalario.
• Cuidados
generales y curas locales.
•
Tratamiento antibiótico.
• Drenaje
y desbridamiento quirúrgico en casos necesarios.
Ante la
sospecha de fascitis necrosante debe hospitalizarse a la paciente puesto que
precisa de tratamiento antibiótico de amplio espectro por vía intravenosa y
cuidadosa observación. Se recomiendan el empleo de antibióticos empíricos como
inicio de una terapia antibiótica del orden de: ampicilina/sulbactam, ac.
Clavulánico/ticarcilina o Cefotetan a la espera del definitivo antibiograma.
 |
| FASCITIS NECROSANTE |
Puede ser
necesario la utilización del diagnóstico por imagen (CT o ECO) para determinar la
localización exacta de material fl uido y como método adyuvante para PAAF,
puesto que en aquellos casos que no se objetive su presencia no está indicado
la abertura y drenaje. Si se localiza su presencia por debajo de la fascia será
necesario su evacuación siendo preciso su desbridamiento en quirófano si el
material resultante previamente recogido por PAAF ecoguiada o control CT es
purulento (se recomienda la revisión de la histerotomía en caso de cesáreas).
Las curas
locales se realizarán 3-4 veces al día siendo útil el empleo de ac. Acético al
0.25% en pacientes de alto riesgo.
DEHISCENCIA
DE LA FASCIA
Los
factores de riesgo de dehiscencia de la fascia son:
•
Alteraciones del estado general: malnutrición, inmunodepresión y/o pacientes
oncológicos cuyo estado general pueda afectar a la cicatrización de la herida
•
Alteraciones del estado de la herida: obesidad, defectos de la técnica
quirúrgica,.. que difi culten la cicatrización.
Debe ser
sospechada en pacientes con evacuación de grandes seromas o hematomas así como en
aquellas pacientes malnutridas y/o inmunodeprimidas. Su presencia puede hacerse
más evidente a la inspección tras la realización de maniobra de valsalva.En
aquellos casos que se sospeche se debe revisar la incisión en quirófano,
reparando el defecto de la fascia si se confirma, y aproximando los bordes en
aquellas heridas sin signos de infección o en caso contrario su cierre por
segunda intención.
INFECCIONES
DE LA EPISIOTOMÍA
Su
frecuencia se sitúa alrededor del 1% de las episiotomías, disminuyendo su
incidencia debido al perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas empleadas,
siendo producidas en su mayoría por agentes polimicrobianos.
Clínica:
depende fundamentalmente de su profundidad siendo tanto más frecuente cuanto más
superficial.
Examen
físico presenta signos infl amatorios locales (edema, eritema, dolor ).El
tratamiento incluye observación cuidadosa, curas locales, antiobioterapia de
amplio espectro, y desbridamiento de la herida.
Diagnóstico: es
fundamentalmente clínico siendo muy importante la recogida de cultivos de la
herida previos a la terapia antibiótica para detectar la presencia de gérmenes
resistentes y el posterior manejo de antibióticos.
Tratamiento:
antibióticos de amplio espectro (ampicilina/sulbactam, ticarcilina/,
cefotetan).
En casos de presencia
de tejido necrótico se realizará desbridamiento amplio de la herida y la
adición de una segunda terapia antibiótica anaerobicida que cubra
fundamentalmente Clostridium perfringens (Penicilina-G 4-6x10 millones de
unidades i.v. cada 4 horas).
Si la necrosis afecta
a tejido muscular se trata de una urgencia vital debido a la afectación general
y a la presencia de posibles complicaciones generales como fracaso renal agudo
y shock séptico. Puede ser altamente sugerente la presencia de gas en la
radiografía pélvica.
Tratamiento
antibiótico: Penicilina G 6-8x10 millones de unidades i.v. con desbridamiento quirúrgico.