HEMORRAGIAS POSTPARTO
Las hemorragias
postparto son aquellas que se producen después de la salida completa del feto y
mientras dura el puerperio; son bruscas, alarmantes, repentinas y requieren una
actuación rápida y serena.
Por definición se
considera hemorragia puerperal a aquella en la se produce una pérdida mayor de
500 ml, que es lo que se pierde en un parto normal. Sobre este aspecto hay que
puntualizar que la cantidad de sangre que se pierde en una cesárea es
aproximadamente 1000 ml y cabe destacar que hasta una pérdida de 1 litro es
bien tolerada, por lo que a efectos prácticos se habla de hemorragia postparto
cuando la pérdida es mayor de 1000 ml.
También a efectos
prácticos existen una serie de criterios objetivos para valorar cuando ha habido
una hemorragia de más de 1 litro de sangre:
1. Disminución del
10% del hematocrito.
2. Necesidad de
transfusión de concentrado de hematíes.
3. Aparición de
inestabilidad hemodinámica.
CLASIFICACIÓN
La consulta urgente
al ginecólogo por una hemorragia puede proceder de una paciente en su postparto
inmediato o de una paciente previamente dada de alta que sufre un sangrado
abundante; ya que la hemorragia postparto abarca un periodo amplio en el
tiempo, que puede dividirse en dos etapas:
Hemorragias del postparto precoz o postparto inmediato; también denominadas
hemorragias agudas: que son aquellas que ocurren en las primeras 24 horas.
En este caso la
consulta procederá de pacientes ingresadas.
Hemorragias del postparto tardío: son aquellas que
ocurren entre las primeras 24 horas postparto y las 6 semanas que siguen al
parto.
Según el momento en
que comience la hemorragia la consulta puede proceder de la planta de tocología
o de pacientes que acuden a un servicio de urgencias porque tras días o semanas
de evolución puerperal normal, comienzan de forma brusca y repentina con
emisión de sangre por vagina, que puede provocarle o no, inestabilidad
hemodinámica.
Toda paciente que
sufra un cuadro de estas características debe ser remitida a un centro
hospitalario para valoración de su estado general y hemodinámico, del origen de
su hemorragia y de su tratamiento.
DIAGNÓSTICO –
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Inicialmente se debe
intentar cuantificar la cantidad de sangre perdida, con una exploración que
haga especial hincapié en los signos vitales y con determinaciones analíticas
de sistemático de sangre y estudio de coagulación para valoración urgente del
nivel de hemoglobina y hematocrito de la paciente, si es posible debemos
compararlos con los datos que se dispongan de la paciente previos al parto.
Debemos detenernos en
la historia de la paciente e investigar si existen algunos de los factores predisponentes
para sufrir una hemorragia postparto.
FACTORES
PREDISPONENTES PARA HEMORRAGIA POSTPARTO
- Edad materna
avanzada.
- Multiparidad,
considerándose ésta con un número de hijos superior a 5.
- Antecedente de
hemorragia puerperal en gestaciones anteriores.
- Sobredistensión
uterina (polihidramnios, embarazo múltiple, macrosomía fetal...).
- Alteración de la
contractilidad uterina; situaciones que pueden producir esta alteración son: tocolisis,
miomas, o coriamnionitis.
- Parto prolongado o
precipitado.
- Coagulopatía
materna.
- Complicaciones que
se asocian con hemorragias ante parto, como son: placenta previa, abrupcio
placentario...
- Intervenciones
tocúrgicas: fórceps, cesárea...
El siguiente paso en
el diagnóstico debe ser determinar la etiología de la hemorragia y por lo tanto
debemos establecer el diagnóstico diferencial de la hemorragia uterina postparto.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
POSTPARTO
- Atonía uterina.
- Retención
placentaria.
- Lesiones del canal
blando del parto.
- Rotura uterina.
- Inversión uterina.
- Placenta ácreta.
- Coagulopatías.
- Cicatriz de
histerotomía.
- Tumores del útero.
La causa más
frecuente de hemorragia puerperal es la atonía uterina. Sus factores
predisponentes son los que se han mencionado anteriormente y la forma de
reconocerlo es mediante la exploración.
El útero puerperal
normal se encuentra firmemente contraído, con forma globular y se palpa por
debajo del ombligo. Cuando se produce una atonía uterina nos encontramos con
útero blando acompañado de sangrado vaginal.
Hay que diferenciar
la hipotonía total: útero que sangra, blando, de la hipotonía parcial en la que
el útero se contrae pero se eleva por distensión del segmento inferior. Al
exprimir el útero salen coágulos y sangre acumulada. Esta situación se da con
más frecuencia en los casos de placenta previa inserta en segmento inferior que
dificulta la hemostasia en ese sector del útero.
Otra causa de
hemorragia puerperal es debida a retención placentaria, de cotiledones o de membranas.
Clínicamente se manifiesta por una atonía uterina con sangrado uterino debido a
una inadecuada contractilidad, y la ecografía es el arma diagnóstica para
determinar la presencia o ausencia de tejido placentario retenido intraútero.
En caso de que el
útero esté contraído, el siguiente paso que debemos realizar es la
visualización cuidadosa del canal blando del parto, ya que la lesión del mismo
es la siguiente causa en frecuencia de hemorragia postparto.
La hemorragia puede
proceder de lesiones a nivel de vulva, vagina o cérvix que se hayan producido
de forma espontánea o por maniobras tocúrgicas.
Esta exploración debe
llevarse a cabo con la iluminación adecuada y si es difícil de realizar por
resistencia de la paciente se realizará la exploración en quirófano bajo
anestesia.
Rotura uterina: puede
producirse de forma espontánea, secundaria a traumatismo o por una rotura de
cicatriz uterina previa. Los factores que la favorecen son el parto prolongado
u obstruido.
La exploración
uterina se lleva a cabo con una mano sobre el fondo uterino, sobre el abdomen de
la paciente, mientras que con la otra mano se recorre toda la superficie
uterina a través del cuello dilatado. Esta exploración sirve para descartar
otra de las causas de hemorragia que es la inversión uterina.
La inversión uterina
se detecta por la imposibilidad de palpar el fondo uterino o por notar una
indentación en el fondo. Esta situación puede producirse por tracción
intempestiva del cordón umbilical con placenta adherida, por vaciamiento rápido
del útero, extracción manual de placenta o por fármacos uterorrelajantes.
Placenta ácreta
(trofoblasto anclado en miometrio), íncreta (invade miometrio), o pércreta (penetra
por él y llega a serosa uterina).
Factores de riesgo
para esta situación son: edad entre 30 y 35 años, multiparidad, antecedente de
cesárea, placenta previa, antecedente de legrado, o infección.
Coagulopatías; pueden
ser hereditarias o adquiridas debidas a problemas como: hipertensión inducida
por el embarazo, feto muerto retenido, embolia de líquido amniótico, sepsis...
Cicatriz de
histerotomía: en algunas cesáreas puede producirse hemorragia no por rotura de una
cicatriz anterior sino por sangrado del lecho de la cicatriz actual por
reabsorción difícil o irregularidad de las suturas.
Tumores del útero:
miomas (submucosos o intramurales), o carcinomas que dificultan la
contractilidad normal del útero y producen una adherencia más intima de lo
normal de la placenta.
Destacar que en esta
época de la vida de la mujer el carcinoma genital más frecuente es el de cérvix
y que puede sangrar por su lesión.
Causas de hemorragias
tardías:
- Infección.
- Subinvolución uterina, debida a una distensión uterina durante la gestación o a retención de restos.
- Retención placentaria, que con el tiempo se fibrosan dando pólipos que sangran al desprenderse.
Causas más raras de
hemorragia puerperal a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial son:
- Corioepitelioma.
- Arterioesclerosis de los vasos de los órganos genitales.
- Degeneración varicosa de la pared uterina.
- Laceración miometrial interna.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe
ir enfocado en primer lugar a reponer el volumen perdido.
Esta reposición se
lleva a cabo con cristaloides a razón de 3 ml de cristaloides por cada ml de sangre
perdido. Si aparece sintomatología hemodinámica se supone que la pérdida es
mayor de 1000 ml (porque como se ha explicado anteriormente hasta pérdidas de 1
litro se toleran bien), por lo que la cantidad mínima a administrar son 3000 ml
de cristaloides.
Debe conservarse la
perfusión y oxigenación de los órganos vitales por lo que se administrará oxígeno
y se colocará una sonda vesical permanente que cuantifique el gasto urinario.
Si la micción es superior a 30 ml/h se supone una perfusión renal razonable.
Debemos pedir el
grupo y Rh de la paciente y pruebas cruzadas cuando se prevea que la paciente
puede precisar transfusión sanguínea posterior.
Además de las medidas
generales el tratamiento debe ir encaminado a solucionar la causa que produzca
la hemorragia.
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| HEMORRAGIA POSTPARTO |
ATONÍA UTERINA
El sondaje vesical va
a favorecer la contractilidad uterina.
Se realizará masaje y
compresión uterina.
Éste debe realizarse
con una mano en vagina, contra el segmento inferior, para elevar el útero y
estirar las arterias uterinas y así disminuir su calibre y el sangrado uterino;
mientras con la mano situada sobre el fondo uterino, sobre el abdomen de la paciente,
se realizará un masaje uterino comprimiéndolo contra la mano colocada en
vagina.
Estas medidas deben
ir acompañadas de tratamiento farmacológico que favorezca la contractilidad uterina.
Los agentes más utilizados son:
Oxitocina: éste
suele ser el primer agente utilizado. Se presenta en ampollas de 1ml con 10 u
diluidas.
Se administrarán 20 U
diluidas en 1000 ml de suero salino a razón de 125-200 ml/h.
Otra opción es
administrar 10 U i.m.
Dosis mayores de
oxitocina no tienen eficacia y pueden producir intoxicación hídrica secundaria a
la acción antidiurética de la oxitocina (por su similitud estructural con la
vasopresina).
Una vez controlada la
hemorragia la dosis a administrar es de 2-4 mU/min durante 24-48 horas más,
(10-20 U diluidas en 500 ml de suero a pasar cada 8h).
La oxitocina no debe
administrarse en bolo intravenoso porque podría producir una relajación del
músculo liso vascular y provocar hipotensión.
Derivados
ergotínicos: el más utilizado es la metilergometrina maleato, cuyo nombre comercial
es Methergin y se presenta en ampollas de 1 ml con 0,2 mg diluidos en él.
Se administra a dosis
de 0,2 mg i.m. o de forma intravenosa, 1 ó 2 ampollas en infusión directa
lenta.
No debe administrarse
en bolo de forma rápida por la posibilidad de provocar una crisis hipertensiva.
Este fármaco está
contraindicado en casos de HTA no controlada o preeclampsia.
Prostaglandinas:
Análogos 15-metilados de la PG F2alfa. La dosis más habitual es de 250 microgramos
i.m. Siendo eficaz en el 75-80% de los casos, con una sola dosis, aunque puede repetirse
cada 15-90 minutos hasta una dosis máxima de 2 mg. Su nombre comercial es
Hemabate (en los Hospitales Españoles se puede conseguir solicitándolo como
medicamento extranjero) y se distribuye en ampollas de 1ml con 250 microgramos
diluidos.
CARBOPROST
(HEMABATE®)
Principio activo:
15-metil prostaglandina F2-alfa.
Indicado en el
tratamiento de la hemorragia postparto causada por atonía uterina en pacientes que
no responden a la terapia convencional, actúa estimulando la contractilidad
uterina. La mayoría de las pacientes responden a la dosis de 250 microgramos
i.m.; si es necesario pueden administrarse dosis adicionales cada 15-90 minutos
hasta una dosis máxima de 2 miligramos.
Sus efectos adversos
más frecuentes son: vómitos y diarrea. Otros efectos menos frecuentes son:
leucocitosis, cefalea, fiebre, broncoconstricción y rotura uterina.
También puede
utilizarse la PG E2, a dosis de 0,5 mg i.v.; se discute si podría repetirse a
la hora si la dosis no ha sido efectiva, habiéndose descartado ya la administración
vía rectal.
Cuando se consigue
detener la hemorragia una pauta orientativa para continuar el tratamiento es
250 microgramos/8h durante las primeras 24h y cada 12h las siguientes 24 horas,
aunque la experiencia es limitada. Si tras la segunda dosis de prostaglandinas
no se consigue controlar la hemorragia se deben plantear otras medidas
terapéuticas.
No hay que olvidar
que las prostaglandinas tienen efectos sistémicos además de sobre el miometrio,
provocando una serie de efectos secundarios como son: desaturación transitoria
del oxígeno arterial materno por derivación intrapulmonar, por lo que se
recomienda monitorizar a la paciente con pulsioxímetro durante el uso de las
prostaglandinas; HTA y broncoespasmo, por lo que está contraindicado en pacientes
con enfermedades cardiopulmonares.
LESIÓN DEL CANAL
BLANDO DEL PARTO
Si el masaje uterino
y los agentes uterotónicos no han sido efectivos para controlar la hemorragia deben
buscarse otras causas de la misma como retenciones placentarias, lesiones del
canal blando del parto... etc.
La revisión del canal
blando del parto debe hacerse con la iluminación adecuada y bajo anestesia si
es preciso, para detectar y reparar lesiones en vulva y/o vagina y/o cérvix
uterino.
Las lesiones de
vagina pueden ser muy extensas, desde fondo de saco vaginal a fosa
isquiorrectal, siendo muy importante la sutura de toda la pared vaginal y los
planos subcutáneos ya que si no se consigue una hemostasia correcta podría
producirse sangrado en la fosa isquiorrectal y formarse un hematoma.
RETENCIÓN PLACENTARIA
Si se comprueba la
integridad del canal del parto, se explorará la cavidad uterina en busca de retención
de restos, rotura o inversión.
Debe continuarse la
administración de uterotónicos y se debe estimular y comprimir manualmente el
útero, e intentarse la extracción manual de los restos placentarios; si esto no
es posible, o no se tiene acceso al interior de la cavidad uterina por
diagnóstico tardío de los restos, está indicada la realización de un legrado
puerperal que se realizará con legras grandes.
ROTURA UTERINA
Debe intentarse su
reparación y si no es posible se indicará una histerectomía puerperal.
Si la paciente está
estable y se objetiva una rotura de pequeña magnitud, algunos autores abogan
por la observación y vigilancia de la paciente.
INVERSIÓN UTERINA
El tratamiento de esta
situación consiste en la reposición manual del útero.
A. El fondo uterino invertido
se coge en la palma de la mano con los dedos sobre el fornix posterior.
B. El útero se eleva en
la pelvis y se dirige ejerciendo presión hacia el ombligo después de haber
extraído la placenta.
C. Resultado final tras
la extracción placentaria.
Una vez en posición
normal se administrarán uterotónicos, teniendo la precaución de no retirar la
mano colocada en la cavidad uterina hasta que el útero no esté bien contraído.
Si el cuello forma un
anillo que impida la reposición del cuerpo uterino a su posición, se administrarán
uteroinhibidores como betamiméticos o sulfato de magnesio. Si con estos dos agentes
no se consigue, se administrarán anestésicos halogenados como el halotano.
TAPONAMIENTO UTERINO
Se considera útil en
el control de la hemorragia secundaria a atonía uterina, placenta ácreta y
placenta previa.
Se añade siempre
cobertura antibiótica profiláctica: Una pauta válida es la administración de 1
gr de ampicilina diluida en 100 ml de suero salina cada 6h (o eritromicina 500
mg/8h en caso de alergia a penicilina) + gentamicina 1,5 mg/kg diluido en 100
ml de suero salino cada 8h (o 240 mg/24h).
El taponamiento debe
retirarse 24-36 horas después de su colocación, en la cama de la paciente y
tras administración de tratamiento analgésico intravenoso.
COAGULOPATÍA
Si se cree o se
conoce una coagulopatía, o se instaura una coagulopatía, se diagnosticará por
el sangrado excesivo, sangrado en zonas de venopunción o sangrado espontáneo de
mucosas, acompañado de una disminución del fi brinógeno y las plaquetas y
elevación de los factores de degradación del fi brinógeno; y debe iniciarse el tratamiento
con administración de factores hemáticos: lo más efi caz es la administración
de plasma fresco congelado.
Si la coagulopatía
conlleva sobre todo hipofibrinogenemia, estaría indicado la administración de
crioprecipitados.
Y si se produce
trombopenia (<20000 por milímetro cúbico) se indicará transfusión de
plaquetas a razón de 1 U de plaquetas por cada 10 kg de peso de la paciente. En
caso de transfusión de plaquetas debe administrarse inmunoglobulina anti-D a
las pacientes RH negativas por el potencial de inmunización de las células Rh
positivas contenidas en las plaquetas.
El empleo de heparina
para tratar de romper el proceso de coagulación intravascular en los primeros
momentos ha sido abandonado. Lo mismo ocurre con la administración aislada de
fibrinógeno.
La administración de
antifi brinolíticos (ácido epsilonaminocaproico) queda reservada para casos de
fibrinolisis marcada.
HEMORRAGIA TARDÍA
Si se sospecha causa
infecciosa debe instaurarse tratamiento antibiótico (añadido a un uterotónico).
Una pauta recomendada
como primera opción iniciar el tratamiento con ampicilina (1gr i.v./6h) +
gentamicina (1,5 mg/kg peso i.v. cada 8h; o 240 mg/24h) + clindamicina (600 mg
i.v./6 horas o 900 mg/8h). Como segunda opción proponemos: cefalosporina de segunda
generación, por ejemplo mefoxitin (1 gr i. v./6h) + clindamicina (600 mg
i.v./6h o 900 mg/8h).
En caso de alérgicas
a penicilinas: clindamicina + gentamicina a las dosis anteriormente indicadas.
Como segunda opción se puede administrar eritromicina (500 mg i.v./6h) + metronidazol (500 mg iv./8h).
Por lo general se ha
aceptado la necesidad de efectuar un legrado rápido a estas pacientes ya que la
mayoría de los casos se deben a pólipos placentarios, no obstante, el legrado
puede no eliminar el tejido placentario e intensificar la hemorragia; por ello
también está indicada el inicio del tratamiento de la hemorragia tardía
mediante la administración de uterotónicos.
La histeroscopia es
otra técnica que permite la extracción de restos con pinzas o legras bajo visualización
directa de la cavidad uterina. Esta técnica está indicada siempre que el
sangrado no impida la visualización.
Si tras evaluar a una paciente que consulta por una hemorragia tardía más allá de un mes postparto, se comprueba la estabilidad hemodinámica de la paciente, no existen signos ni síntomas de infección, el sangrado no es excesivo y la exploración ecográfica es normal puede considerarse el cuadro compatible con la primera regla postparto y se remitirá a la paciente a su domicilio advirtiéndole de la posibilidad de reglas irregulares los primeros meses postparto e indicándole que si el sangrado no cede o aumenta debe consultar de nuevo para valoración.
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
Cuando el tratamiento
médico falla es necesario el tratamiento quirúrgico.
Embolización
angiográfica de las arterias uterinas: Esta opción se considera en etapas
tempranas del tratamiento, ya que no es posible tras la ligadura de las
arterias hipogástricas, porque se pierde el acceso a los vasos pélvicos.
Ligadura arterial:
Dada la rica red de anastomosis que existe entre las arterias pélvicas, la ligadura
no supone la abolición total del flujo uterino, por lo que se mantiene la
vascularización e incluso la menstruación y la posibilidad de embarazos
posteriores.
Se comienza por la
ligadura de las arterias uterinas, con ligadura posterior de las arterias ováricas
si continúa la hemorragia.
Si la hemorragia se
produce por rotura uterina o por hematoma del ligamento ancho, se consigue un
mejor control con la ligadura de las arterias hipogástricas, lo que conlleva
una gran dificultad técnica por lo que sólo se realizará en pacientes en los
que la conservación uterina sea muy importante.
Histerectomía: Se
considera en función del grado de hemorragia, la estabilidad hematológica, si
están cumplidos o no los deseos genésicos de la paciente y en función de la
destreza y experiencia del cirujano; siendo un procedimiento aceptable que
potencialmente salva la vida de las pacientes cuando todos los tratamientos
médicos y quirúrgicos conservadores han fracasado; y se considera el
tratamiento de elección en grados extensos de acretismo, incretismo o
percretismo placentario.
