DERRAME PLEURAL

DEFINICIÓN
Acúmulo patológico de líquido en el espacio subpleural, que se produce "cuando la velocidad de formación supera a la de absorción", siendo el reflejo de múltiples situaciones patológicas.

CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA
Según el mecanismo patogénico implicado se dividen en: trasudados (alterados los factores sistémicos que influyen en la absorción o formación del líquido pleural) y exudados (implicados trastornos de la superficie pleural, capilares, linfáticos locales).

TRASUDADOS

- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Cirrosis con ascitis. parásitos.
- Tromboembolismo pulmonar.
- Mixedema.
- Síndrome nefrótico.
- Obstrucción de vena cava superior.
- Mixedema.
- Atelectasia precoz (aguda).

EXUDADOS

- Infecciones: bacterianas, virus, TBC, hongos
- Neoplasias: metastásicas, Primarias.
- Conectivopatías.
- Metabólicas: uremia.
- Vasculares.
- Patología abdominal: rotura esofágica, pancreatitis, cirugía abdominal.


APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA EN URGENCIAS

SOSPECHA CLÍNICA: los síntomas provienen más a menudo de la enfermedad subyacente que del propio derrame, que provoca una inflamación pleural, uncompromiso en el funcionamiento pulmonar y una interferencia en el intercambiode gases, destacando entre otros síntomas y signos:

- Disnea.
- Dolor torácico pleurítico (aumenta con respiración, movimientos respiratorios).
- Tos seca.
- Matidez a la percusión.
- Disminución de murmullo vesicular. Roce pleural.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Básicas:
Analítica elemental. esta incluirá: Hemograma y Estudio de coagulación. Bioquímica rutinaria incluyendo: iones, glucosa, urea, CPK, (Proteínas totales, LDH y Albúmina, si se realiza toracocentesis).
RX de tórax.
Toraconcentesis diagnóstica.
Gasometría arterial.
Otras.

En determinadas situaciones:

RX de tórax en decúbito lateral.
TAC torácico.
Ecografía torácica.

- La radiografía de tórax se hará en proyección P.A. y lateral (y en decúbito lateral si existe duda, para confirmar la distribución libre del líquido pleural y sospechade derrame subpulmonar). Imagen radiológica (CONFIRMACIÓN RADIOLÓGICA):

IMAGEN TÍPICA:
- Obliteración del seno costofrénico lateral y posterior.
- Menisco cóncavo a nivel del seno costodiafragmático.
- Borramiento del hemidiafragma correspondiente.
IMAGEN ATÍPICA:
- Elevación del diafragma no explicada.
- Seno costodiafragmático plano y poco profundo.
- Aumento entre burbuja gástrica y diafragma.
MASIVO:
- Opacidad de un hemidiafragma.
- Separación de espacios intercostales.
- Desviación contralateral del mediastino.
- Ausencia de broncograma aéreo.
- Si se confirma el diagnóstico, hay que determinar la necesidad o no de realizar una TORACOCENTESIS.
- Indicación urgente: sospecha de empiema o derrame paraneumónico importante,

Compromiso respiratorio, hemotórax.

- No urgente: en caso de etiología clara, como en I. Cardiaca, uremia, postcirugía, postparto.Y además, no asocia fiebre, aumento de dolor ni de la cuantíadel derrame.

Una vez que se ha decidido realizar la toracocentesis, hay que distinguir dos tipos: DIAGNÓSTICA Y EVACUADORA, y tener en cuenta las contraindicaciones de la prueba, entre otras destacar: cifras de plaquetas < 25.000-50.000, tiempo de protrombina < 50%-60%, insuficiencia respiratoria grave, paciente no colaborador, cuantía de líquido pleural menor de 1 cm en Rx lateral.

Tras la extracción, hemos de solicitar las determinaciones analíticas del líquido pleural que se detallan seguidamente:

Células
Hematíes; si sanguinolento hacer Hto Leucocitos (nº y fórmula)
Bioquímica
pH, células, Glucosa. LDH, Proteínas, Colesterol.

Microbiología
Gram urgente, Cultivo, Baciloscopia, C. micobacterias
A. Patológica
Estudio citológico diferido
Otros
ADA, CEA, Amilasa

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS:

Se realizará siguiendo los criterios diagnósticos de Light, que permite distinguir la existencia de un trasudado o exudado.

Crierios diagnósticos de trasudados y exudados

Proteínas  líquido pleural / Proteínas Suero > 0.5
LDH en líquido pleural / LDH en Suero > 0.6
LDH en líquido pleural > 2/3 del límite superior de la normalidad de la LDH en Suero.

Exudado si cumple al menos uno de los criterios, con un índice de certeza del 95%.

En casos de Insuficiencia Cardiaca tratada con diuréticos, pueden elevarse las proteínas totales, en estos casos si la diferencia entre la albúmina sérica y la pleural es mayor de1,2gr/dl, se trata de un trasudado.

TRATAMIENTO.
A) Trasudado: Causal, actitud expectante.
B) Exudado:
Hemotórax: Sacar pruebas cruzadas, control de Hemoglobina
DRENAJE (control Rx (TAC) y/o cirugía)
Empiema:
a) Cefotaxima: 2gr iv cada 6 horas ó Ceftriaxona: 2gr Iv cada 12 horas.
+
Clindamicina: 600-900mg iv cada 8 horas ó Metronidazol: 500 mg Iv cada 12 horas.
ó
Sustituir la asociación anterior por tratamiento en monoterapia con:
Amoxicilina-Clavulánico: 2gr iv cada 8 horas ó
Piperacilina-Tazobactan: 4gr iv cada 8 horas ó
Imipenem: 500 mg-1gr iv cada 6-8 horas.
b) DRENAJE PLEURAL con control radiológico y/o cirugía.
D.P Paraneumónico:
a) Cefotaxima: 2gr iv cada 8 horas ó Ceftriaxona: 2 gr Iv cada 24 horas.
+
Clindamicina: 600 mg iv cada 8 horas.
b) DRENAJE PLEURAL en caso de: Fiebre persistente, disminución del pH, aumento de la cuantía del derrame, ó del nº de PMN pese al tratamiento.
D.P Postquirúrgico: Cloxacilina: 2gr iv cada 6 horas ó Teicoplanina: 400-600 mg Iv cada 24 horas ó Vancomicina: 1gr iv cada 12 horas.
+

Cefalosporina de 3ª ó 4ª generación: Ceftazidima: 1-2gr iv cada 8 horas óCefepime: 2 gr iv cada 12 horas.