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lunes, 18 de junio de 2012

ASMA



INTRODUCCIÓN
En el hospital Rural del Municipio Machiques de Perijá según estadística de epidemiologia el 34% de los pacientes que llegan a la consulta presenta síntomas de hiperreactividad bronquial, el 71% de los casos son niños, 21%  en adultos mayores de 60 años y el 8% en el total de la población.

Las crisis severas de asma bronquial son emergencias relativamente frecuentes que pueden poner en peligro la vida del paciente pediátrico. A pesar de notables avances en el tratamiento farmacológico del asma, reportes recientes sugieren un incremento a nivel mundial en la mortalidad por esta enfermedad. Múltiples factores están involucrados, pero los más importantes parecen ser la tendencia de pacientes y médicos a subestimar la severidad de las crisis y el retraso en comenzar medidas terapéuticas apropiadas ante la falla del tratamiento convencional. Se ha estimado que aproximadamente 10% de los pacientes asmáticos presentan factores de riesgo para crisis severas refractarias.

El asma es una alteración inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que participan mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. En los individuos susceptibles, esta inflamación produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente por la noche. Estos síntomas se asocian generalmente con un grado variable de limitación al flujo aéreo, parcialmente reversible de forma espontánea o con el tratamiento.

La hiperreactividad bronquial es una alteración funcional que constituye una característica cardinal del asma bronquial. Es una sensibilidad exagerada de las vías respiratorias a estímulos fisiológicos, químicos y farmacológicos, que origina una broncoconstricción más intensa que en individuos normales. No es lo mismo asma que HRB, ya que ésta puede estar presente en individuos sanos y en enfermedades como EPOC, síndrome de distrés respiratorio, insuficiencia ventricular izquierda, etc.
El broncoespasmo es la máxima expresión de la hiperreactividad. Se traduce clínicamente por disnea, tos y "pitos”, auscultándose roncus y sibilancias, y suele ser reversible.
La crisis de asma es el empeoramiento progresivo, en un plazo breve de tiempo, de alguno o todos los síntomas comentados y que implica una disminución del flujo aéreo.

EPIDEMIOLOGIA
  A pesar de la dificultad para obtener cifras confiables en Venezuela sobre la prevalencia del Asma, se aprecia un incremento significativo del número de consultas, en seis veces, entre el año 2010, ocupando el segundo lugar como causa de consulta en la red ambulatoria; no conocemos la repercusión económico-social que determina el  ausentismo escolar y laboral. El Estado Zulia, para el año 2009, ocupaba el tercer lugar, con una tasa de morbilidad de 4.553,4 por 100.000 hab.
La Mortalidad a pesar de los avances  obtenidos sobre su  patogenia,  fisiopatología y terapéutica, en los últimos 10 años se ha duplicado el número de muertes por ésta entidad.
El asma afecta a todas las edades, especialmente a los niños, predominando en éste grupo etario el sexo masculino, igualándose en la adolescencia, pero a partir de los a  20 años sucede lo contrario predominando las hembras sobre los varones.

FISIOPATOLOGIA
En toda crisis de asma se observan la contracción del músculo liso bronquial, la hipersecreción mucosa y la inflamación o edema de la pared. La luz bronquial se obstruye, aumenta la resistencia de las vías aéreas, se produce atrapamiento aéreo e hiperinsuflación pulmonar. La distribución del aire inspirado es desigual, se altera la relación aérea perfusión sanguínea, aparecen la hipoxemia e incrementos de la ventilación del espacio muerto, del trabajo respiratorio y el consumo de oxígeno. De persistir estas alteraciones se requerirá de un mayor volumen minuto para poder mantener bajas cifras de CO2 imponiéndole a los músculos respiratorios una sobrecarga de trabajo. De continuar la obstrucción, la musculatura se fatiga reteniéndose el CO2 y aparece la Acidosis Respiratoria.
 
MANIFESTACIONES CLINICAS
Taquipnea
Cianosis
Aleteo nasal
Tiraje intercostal y subcostal
Ansiedad
Temor
Irritabilidad
Expansibilidad y elasticidad pulmonar disminuida
Hipersonoridad
Sibilancias
Roncos
Taquicardia.
 

TIPOS Y CLASIFICACIÓN
A.- Desde el punto de vista etiológico, el asma se puede clasificar en: “extrínseco”, en el que se incluye asma ocupacional, producido por agentes del entorno laboral e “intrínseco”. El “asma extrínseco” es más frecuente, predomina en varones y en jóvenes, tiene pruebas cutáneas positivas e IgE total alta, y antecedentes familiares; mientras que el “asma intrínseco” predomina en adultos y mujeres, las pruebas cutáneas e IgE total son negativas, suelen tener eosinofilia y no tienen antecedentes familiares.

B.- Desde el punto de vista de la gravedad, el asma se clasifica en 4 estadios.
Clasificación del asma según la gravedad
GRADOS                              SÍNTOMAS
Asma intermitente                < 1 a la semana.
Exacerbaciones breves.
Síntomas nocturnos < 2 al mes.
Asintomático entre exacerbaciones.
PEF > 80 % del teórico.
Variabilidad < 20 %.

Asma persistente leve           >1 a la semana (no diarios).
Las exacerbaciones pueden afectar a la actividady al sueño.
Síntomas nocturnos > 2 al mes.
PEF > 80 % del teórico.
Variabilidad 20-30 %.

Asma persistente
Moderado                             Síntomas diarios.
Exacerbaciones afectan a la actividad y al sueño.
Síntomas nocturnos > 2 semana.
Uso diario de Beta-2 de acción corta.
PEF > 60 y < 80 % del teórico.
Variabilidad > 30 %.

Asma persistente grave        Síntomas continuos.
Exacerbaciones frecuentes.
Asma nocturno frecuente.
Actividad física limitada.
PEF < 60 % del teórico.
Variabilidad > 30 %.


ACTITUD DIAGNÓSTICA EN URGENCIAS
1°.- Ver si realmente se trata de una crisis de asma, por lo que hay que hacer diagnóstico diferencial con:
- Insuficiencia cardíaca congestiva.
- Obstrucción vías aéreas superiores.
- Aspiración cuerpos extraños
- Disfunción cuerdas vocales.
- Crisis de ansiedad.

2°.- Ver si existe riesgo vital:
 - Cianosis.
- Bradicardia.
- Hipotensión.
- Habla entrecortada y/o confuso, comatoso.
- Silencio auscultatorio.

3°.- Diagnóstico de severidad
4°.- Diagnóstico etiológico.
5°.- Una vez valorados estos puntos se pasará a realizar la HISTORIA CLÍNICA, donde se prestará especial atención:
1-. Anamnesis: anamnesis habitual preguntaremos por:
Inicio de síntomas:
¿cuándo comenzó?
Desencadenante:
¿relaciona su disnea con “algo”?
- ¿Estacionalidad? primavera (polen), invierno (hongos de la humedad...)
- ¿Tiene mascotas en casa?
- ¿En qué trabaja?
- ¿Ha cambiado de trabajo?
- ¿Ha tomado AAS u otro AINE o betabloqueantes?
- ¿Tiene cuadro catarral?
- ¿Ha realizado ejercicio físico?
- ¿Se ha administrado hoy inmunoterapia?
- ¿Ha dejado de realizar el tratamiento?

Tratamiento previo a la crisis y el que realiza habitualmente.
¿Ha recibido algún tratamiento antes de venir aquí?
- Broncodilatadores.
- Corticoides sistémicos.
- Si estaba tomando metilxantinas.

Hay que preguntar también:
- ¿Está diagnosticado de asma por algún especialista?
- ¿Qué tipo de asma tiene?
- Si no está diagnosticado, ¿le ha ocurrido ésto antes?
- ¿Ha sido ingresado anteriormente?
- ¿Ha sido ingresado en alguna ocasión en la UVI?



2.- Exploración física: a la vez que se realiza la Historia Clínica se explora al paciente, teniendo en cuenta los signos de gravedad y riesgo vital y atendiendo a los siguientes parámetros: aspecto general, signos de atopia, de corticoterapia prolongada, de insuficiencia cardíaca derecha, sudoración, cianosis, nivel de conciencia, habla, uso de musculatura accesoria, asimetría en la auscultación pulmonar, pulsos periféricos, tensión arterial y pulso paradójico, frecuencia cardíaca y respiratoria.

3.- Exploraciones complementarias:
Las exploraciones complementarias no deben retrasar el comienzo del tratamiento.
a) Gasometría arterial, si Sat O2 es < del 92 % o Peak-flow < 50 %.
b)Hemograma, si se sospecha infección.
c) Bioquímica, si se sospecha hipopotasemia por el uso crónico de broncodilatadores (glucosa, iones y urea).
d)Radiografía de tórax, si existe sospecha de complicaciones: neumotórax, neumomediastino, neumonía...

REANIMACION DEL PACIENTE ASMATICO
El paciente que se presenta obviamente moribundo (obnubilado o comatoso, hipotónico, cianótico, y con respiración irregular) debe recibir inicialmente ventilación asistida con Ambú, oxígeno 100% y dosis subcutánea de epinefrina o terbutalina mientras se prepara para intubación endotraqueal. La ketamina es el sedante de elección para la intubación del paciente asmático por su efecto broncodilatador, administrando atropina para disminuir las secreciones bronquiales. Debe evitarse la administración de opiáceos ya que aumentan la liberación de histamina. Para disminuir potenciales complicaciones, los parámetros de ventilación asistida en pacientes con asma grave deben ser diferentes a los usados en insuficiencia respiratoria por otras causas: frecuencia ventilatoria baja para evitar mayor atrapamiento de aire y presiones pico lo más bajas posible, tolerando cierto grado de hipoventilación siempre y cuando el pH se mantenga por encima de 7,2 y la saturación de oxígeno por encima de 95%. La compresión manual del tórax sincronizada con la espiración puede ayudar a disminuir el atrapamiento de aire y la acidosis respiratoria. Debe vigilarse la presión arterial, porque una complicación frecuente de la intubación y el uso de agentes paralíticos en esta situación es la hipotensión brusca por disminución del retorno venoso, requiriendo reposición de rápida de la volemia y vasopresores. Debido a que el neumotórax a tensión es una complicación potencialmente fatal relativamente frecuente en el paciente asmático intubado, se debe estar preparado para resolverla rápidamente. 

TRATAMIENTO
1.- Oxígeno, en todos los pacientes, mascarilla de Ventimask® con FiO2 28-30 %, para mantener una Sat O2 > 90 % (ver pulsioxímetro).

2.- Beta2-adrenérgicos (primera línea):
a) Nebulizado (preferible): Salbutamol 0.5-1 cc diluido en 3-5 cc de suero salino cada 30 minutos, hasta estabilizar al paciente (máximo 2-3 veces).
b) Otras vías: destinado a pacientes con deterioro del nivel de conciencia o incapacidad para la inspiración:
- Subcutáneo, Salbutamol 1 amp=0.5 mg, a dosis de 1/4-1/2 de ampolla en cada brazo cada 6 horas; y Adrenalina 1 amp=1cc, a dosis de 0.3-0.5 cc, pudiéndose repetir cada 15-30 minutos, tres veces como máximo.
- Intravenoso (en unidad de reanimación y de cuidados intensivos), Salbutamol 1 amp=0.5 mg, a dosis de 1/2 ampolla en 200 cc de suero glucosado al 5 % a pasar en 15-30 minutos. En este caso hay que monitorizar siempre al paciente.

3.- Corticoides parenterales: su uso aún controvertido, aunque siguen siendo la base del tratamiento de las crisis de asma y aceleran la resolución de las graves. Aparentemente son igual de efectivos de forma oral que parenteral, en las primeras horas del tratamiento, pero en pacientes críticamente enfermos o que no toleren la v.o, se deben administrar por vía intravenosa. Deben administrarse a todo paciente que ingresa y a todo paciente dado de alta salvo en las crisis leves (vo).
- Hidrocortisona: amp. de 100 y 500 mg, a dosis de 2 mg/kg iv. en bolo cada 4 horas.
- Metilprednisolona: 60-125 mg iv. en bolo cada 6 horas, es decir, el equivalente a 1-2mg/kg/día.

4.- Anticolinérgicos: se añaden en crisis graves. Bromuro de ipratropio: 500 mcg nebulizado cada 4 horas. Se puede utilizar asociado al broncodilatador o tras él.

5.- Metilxantinas: fármacos de tercera línea. Aminofilina: 1 amp=193 mg, en ampollas de 10 ml, a dosis de 6 mg/kg (1-1.5 amp. en 250 cc de suero salino o glucosado en 20-30 minutos), como dosis de carga, en pacientes que las toman. La dosis de mantenimiento 0.4 mg/kg/h en perfusión continua.

6.- Hidratar con precaución (ritmo lento) con solución glucosada o salina, mientras recibe el resto del tratamiento.

TRATAMIENTO EN LA CRISIS DE ASMA
Valoración inicial
• Historia (h), exploración física (EF), (auscultación pulmonar, uso de musculatura accesoria, frecuencia respiratoria y cardíaca, PEF, Sat O2, gases arteriales).

Madicas Generales
Valoración inicial ACBDE
Posición Sentado
Vía Venosa SG5% a 21 ml/h
Control Gasométrico SatO2 > 90% -pO2  >59 mmHg
Intubación si exige criterios
Monitorización (PA FC FR ECG)
Pulsometria

INICIAL
1. Beta2 –agonistas nebulizados, cada 20 minutos durante 1 hora.
2. Oxígeno para mantener Sat O2 > 90 %.
3. Corticoides sistémicos si no hay respuesta inmediata, episodio severo o recientemente los ha tomado.
La sedación está contraindicada en las crisis.

FARMACOS
Salbutamol
1ml + 3cc SF aerosol  realizar 3 dosis cada 20 minutos

Metilprednisolona
1ml/Kg EV

Si no mejora
Bromuro de Ipratropio
1ml + 3 cc SF en oxigeno de 6 a 8 lt

Teofilina
Ataque
5mg/Kg – peso ideal
1,5 amp + 250cc SG5% en 30 minutos
Mantenimiento
1,5 amp + 500 cc SG5% en 8 horas

Mayores de 60 años
Ataque
3-4 amp + 250cc SG5% en 30 minutos
Mantenimiento
3-4 amp + 500 cc SG5% en 8 horas

 
Crisis moderada
• PEF 60-80 % de la marca personal.
• Moderados síntomas, uso de los músculos accesorios.
1. Beta2-agonista cada 60 minutos.
2. Considerar corticoides.
3. Continuar tratamiento 1-3 horas.
Responde la tratamiento Alta

Crisis severa
• PEF<60 % de su marca personal.
• Trabajo respiratorio, retracción torácica.
• Paciente de alto riesgo.
• No ha mejorado con el tratamiento inicial.
1. Beta2-agonista, solo o asociado a anticolinérgico.
2. Oxígeno.
3. Corticoides sistémicos.
No responde al tratamiento UCI


CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA
No mejora la sintomatología a pesar del tratamiento.
No mejora PEF o Sat O2.
Pacientes con factores de riesgo de asma fatal (cualquier tipo de asma que en muy poco tiempo pasa de la estabilidad a una situación de crisis asmática grave con riesgo vital). Algunos asmas por hongos y el desencadenado por AINES, se comportan así.
Riesgo de no cumplir el tratamiento (discapacitado).
Tratamiento:
1) Oxígeno, bien en Ventimask® 30 % o gafas nasales 2-3 lpm.
2) Salbutamol nebulizado: 0.5 cc en 5cc SSF cada 4-6-8 horas.
3) Metilprednisolona: 20-40 mg iv. cada 8-12 horas.
4) Antibióticos, sólo si hay datos de infección.
5) Reposo relativo.
6) Elevación de cabecera de la cama 30-45°.
7) Constantes cada 6 horas.
8) Dieta, en principio, normal.
9) Valorar profilaxis de TVP con Enoxiparina u otras.

CRITERIOS DE OBSERVACIÓN
Todas las crisis de asma moderadas-severas deben permanecer en la unidad de observación 6-12 horas.

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
_ Deterioro del nivel de conciencia.
_ Parada cardiorrespiratoria.
_ Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mm Hg o PaCO2 > 45 mm Hg) a pesar de tratamiento con oxígeno a concentraciones altas (FiO2 > 50 %).
_ PEF < 33 % o deterioro clínico (agotamiento o cansancio) a pesar del tratamiento broncodilatador.

CRITERIOS DE ALTA
Si revierte la sintomatología.
Sat O2 > del 92 %.
PEF > 70 %.

Tratamiento ambulatorio:
1) Beta2-agonistas: a) corta duración (Salbutamol, Terbutalina y Fenoterol), 2 puff cada
6-8 horas, entre 3 y 5 días, b) larga duración (Salmeterol y Formoterol), 1-2 puff cada
12 horas en las crisis moderadas-severas, hasta ser visto por el especialista.

2) Corticoides inhalados: Budesonida, Beclometasona y Fluticasona, 1-4 inhalaciones cada 12 horas durante 15-30 días.

3) Corticoides orales: Metilprednisolona: comp de 4,16 y 40 mg, para ciclos cortos, comenzar con 40 mg por las mañanas e ir descendiendo 1/4 cada 3-5 días.
Prednisona comp de 5,10,30 y 50 mg y Deflazacort, comp de 6 y 30 mg, para ciclos
más largos, comenzar con 50-60 mg y desciende de forma similar (no hay pauta establecida).

4) Gastroprotectores: Ranitidina , 1 comprimido de 150 mg cada 12 horas.

5) Antibióticos si precisa.

6) Remitir a su médico de cabecera y especialista en 24-48 horas (alergólogo o neumólogo).

7) Técnica de inhaladores.

8) La educación comienza en el Servicio de Urgencias.
En adultos prescribir los sistemas de polvo seco (turbuhaler, accuhaler y spinhaler) y en ancianos o personas discapacitadas los sistemas MDI (inhaladores) con cámara espaciadora.
Cuando coincidan por la mañana y por la noche beta2-agonista y corticoide inhalado, primero administrarse beta2-agonista y 10-15 minutos después el corticoide.
Siempre que se utilicen corticoides inhalados es recomendable después enjuagarse la boca con agua (prevención de candidiasis).

Inhaladores con sistema MDI
Beta2-agonistas de corta duración
Salbutamol 100mcg               Ventolin®, Buto-asma®
Terbutalina 250 mcg   Terbasmín®
Fenoterol 200 mcg                 Berotec®

Beta2-agonista de larga duración
Salmeterol 25 mcg                 Inaspir®, Serevent®, Beglan®, Betamicán®,
Formoterol 12 mcg                Broncora®, Foradil®, Neblik®

Corticoides
Beclometasona 50 mcg                      Becotide®, Becloasma®, Qvar®
    100 mcg                Qvar®
                         250 mcg                   Becloasma®, Becloforte®, Betsuril®, Brocivent®,
Budesonida 200 mcg                         Pulmicort®, Pulmictán®, Olfex bucal®, Ribujet®,
Fluticasona 50,250 mcg                     Flixotide®, Trialona®, Flusonal®, Inalacor®,
Bromuro de ipratropio 20 mcg          Atrovent®

Asociaciones
Bromuro de ipratropio 20/55 mcg     Berodual®

Fenoterol
Bromuro de ipratropio 20/100mcg    Combivent®
Salmeterol(25)
 / Fluticasona 50, 125, 250mcg          Anasma®,Plusvent®, Seretide®, Inaladuo®

InhaIadores con sistema en polvo seco
Sistema turbuhaler
Terbutalina 500 mcg                          Terbasmín Turbuhaler®
Budesonida 100, 200, 400 mcg         Pulmicort Turbuhaler®
Formoterol 4.5/9 mcg                        Oxis Turbuhaler®
Formoterol(4.5)
 / budesonida/ 160, 80mcg                 Symbicort Turbuhaler®

Sistema accuhaler
Salmeterol 50 mcg                             Beglán®, Betamicán®, Inaspir®, Serevent®,
Fluticasona 100,500 mcg                   Inalacor®, Flusonal®, Trialona®,
Salmeterol (25)
 / fluticasona 50, 125, 250mcg           Anasma®, Plusvent®, Seretide®, Inaladuo®,

Cápsulas para inhalación
Formoterol 12 mcg                            Broncoral®, Foradil®, Neblik®
Fenoterol 200 mcg                             Berotec inhaletas®
Bromuro de Ipratropio 42 mcg          Atrovent inhaletas®
Budesonida 200,400mcg                   Miflonide aerolizer®

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