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jueves, 27 de diciembre de 2012

ASISTENCIA AL PARTO PATOLÓGICO



ASISTENCIA AL PARTO PATOLÓGICO

PROLAPSO DE CORDÓN
Con una frecuencia entre el 0,1 al 0,6% de todos los partos. Es más frecuente en presentación transversa y podálica.

Clasificación:
1. Laterocidencia: el cordón desciende hasta el ecuador de la presentación sin sobrepasar la parte fetal presentada, no siendo accesible al tacto vaginal.
2. Procidencia de cordón: ocurre generalmente con membranas íntegras cuando el cordón está a la altura de la presentación fetal.
3. Prolapso propiamente dicho: el cordón desciende por delante de la presentación pudiendo asomar por vulva y la bolsa de las aguas está rota.

Etiopatogenia:
Factores maternos: multiparidad, estenosis pélvica y tumores previos.
Factores fetales: presentación podálica y situación transversa, parto pretérmino, el embarazo múltiple.
Factores ovulares: longitud del cordón mayor a 60 cm, hidramnios, placenta previa.
Factores dependientes del obstetra: rotura de la bolsa no adecuada, versión del segundo gemelo.

Diagnóstico: la laterocidencia del cordón no es posible por tacto vaginal, sin embargo,  durante el trabajo de parto, se puede sospechar por la aparición de signos cardiotocográficos de compresión funicular como bradicardia o deceleraciones de morfología variable. La procidencia se diagnostica mediante tacto vaginal, tactándose un cuerpo blando, pulsátil, con frecuencia de latido cardiaco fetal, dentro de la bolsa y delante de la presentación; puede verse también por ecografía al visualizar los vasos umbilicales en el istmo uterino y por delante de la presentación.
En el prolapso se visualiza el cordón por la vulva o bien mediante el tacto vaginal al palpar el cordón, además aparecerá una bradicardia fetal de aparición súbita tras amniorrexis artificial.

Prevención: es poco lo que puede hacerse para su prevención sin embargo existen unas normas de prudencia que pueden reducir esta situación de urgencia.
Realización de una ecografía anteparto localizando la situación del cordón, realizar la amniorrexis con sumo cuidado sobre todo si existe hidramnios, evacuando lentamente el líquido amniótico y observando mediante registro cardiotocográfico la frecuencia cardiaca fetal, realizar un tacto cervical sin contracción uterina antes de proceder a la rotura de bolsa, tener presente el riesgo de prolapso del cordón umbilical en el parto del segundo gemelo, en el parto pretérmino y en las anomalías de estática fetal.

Pronóstico: la mortalidad perinatal todavía es elevada, comunicándose tasas del 5%. Depende de la edad de gestación y el peso fetal, la estática fetal, el tiempo de extracción y el tipo de parto y de las maniobras tocúrgicas por vía vaginal.

Conducta a seguir: se verifi cará la vitalidad fetal, no siendo recomendable la palpación funicular por sus repercusiones hemodinámicas, la auscultación fetal puede tener falsos positivos y negativos, por lo que la vitalidad fetal debería comprobarse por ecografía.
Si el feto está vivo y con una edad gestacional superior a 24 ó 25 semanas debe realizarse una extracción inmediata por lo general mediante cesárea. Durante la preparación de la cesárea es aconsejable rechazar la presentación mediante tacto vaginal, manteniendo la elevación fetal hasta que el cirujano esté a punto de extraer el feto, tocolisis con betamiméticos, llenado de vejiga hasta 500 cc para elevar la presentación y posición de Tredelemburg.
Si el feto está muerto salvo determinadas situaciones obstétricas como desproporción pélvico-cefálica o placenta previa la vía vaginal será la adecuada.

DISTOCIA DE HOMBROS
Se presenta cuando después del parto de la cabeza fetal, ésta queda retraída a nivel del periné por la dificultad del paso de los hombros por debajo de la sínfi sis del pubis.
Incidencia del 0,2 al 1,4% de los partos. Siendo hasta de un 11% en fetos con peso superior a 4000 gr, y del 22% en aquellos con peso superior a 4500 gr.

Factores de riesgo: obesidad, multiparidad, postmadurez, diabetes materna, antecedentes de distocia de hombros o de recién nacido de peso elevado, pelvis materna pequeña o límite, deformidad pélvica materna, sospecha de macrosoma por ecografía, expulsivo prolongado, fórceps medio. En conjunto la macrosomía y la diabetes materna son los factores de riesgo más asociados a la distocia de hombros.

Consecuencias materno fetales: La hemorragia postparto por atonía uterina o por desgarros en el canal blando del parto, aumento de riesgo de rotura uterina, la necesidad de una sinfisiotomía así como la infección puerperal en el caso de cesáreas, constituyen el principal riesgo materno. Consecuencias fetales como lesión del plexo braquial resultado de la tracción del plexo durante el intento del parto del hombro anterior, fracturas de clavícula y húmero, asfi xia severa y muerte.

Conducta: Se han descrito multitud de maniobras , pero su secuencia dependerá de las preferencias y experiencia del obstetra.
1. En primer lugar se debe reclutar ayuda, incluida la del personal de anestesia. Debe ampliarse la episiotomía y con la fuerza de tracción usual con la ayuda del pujo materno intentar un movimiento de extracción en sacacorchos buscando un diámetro oblicuo para los hombros.
2. Si no se consigue la liberación se debe abandonar el método por el riesgo de lesión del plexo braquial. La presión fúndica complementaria puede impactar aún mas el hombro por lo que solo se debe emplear cuando una vez el hombro situado bajo el pubis ha sido desimpactado de él.
3. Limpiar la boca y la nariz del neonato por si este inicia movimientos respiratorios.
4. Con la ayuda de dos personas realizar la maniobra de Mc Roberts que consiste en la hiperflexión de las piernas sobre el abdomen materno útil en un gran número de casos, simultáneamente puede practicarse una ligera presión suprapúbica en sentido oblicuo para liberar el hombro anterior y convertir el diámetro biacromial en oblicuo. 


5. Si estas maniobras no solventan el cuadro, aplicar la maniobras “de sacacorchos” o “de tuerca” de Woods en la que el hombro posterior intenta rotarse a anterior para conseguir la desimpactación del hombro anterior, la rotación debe aplicarse en el sentido de las agujas del reloj y en la escápula o la clavícula y no en la cabeza.


6. La maniobra de Rubin, consiste en la adducción de los hombros para conseguir un diámetro biacromial menor, se consigue manipulando el hombro más accesible en dirección al esternón fetal, el parto del hombro posterior consiste en el barrido del brazo posterior a través del tórax seguido por el parto del brazo (nunca hacia atrás) movilizando el brazo con mucho cuidado para evitar la fractura de los huesos del brazo o del antebrazo, posteriormente se rota la cintura escapular a un diámetro oblicuo de la pelvis para poder liberar el hombro anterior, en esta maniobra aumenta el riesgo de fractura del húmero.


7. La maniobra de Gaskin que consiste en que la gestante pase a una posición ventral y quede apoyada en sus manos y sus rodillas, esta posición modifica los diámetros de la pelvis.
8. Recursos extremos: Maniobra de Zavanelli en la que se procede a una reposición de la cabeza fetal en el canal y la extracción del feto por cesárea, se realiza el retorno de la cabeza a occipitopúbica u occipitosacra, después se flexiona la cabeza y se procede a empujarla al canal vaginal realizando la extracción por cesárea, es preciso la utilización de betamiméticos, nitroglicerina o gases halogenados.


La lesión de clavícula de forma deliberada presionando la clavícula del hombro anterior contra el pubis. Finalmente la sinfisiotomía para ampliar los diámetros pélvicos.
9. La cesárea electiva puede ser una estrategia razonable para las gestantes diabéticas cuyo peso fetal estimado sea mayor a 4250-4500 g.

SITUACIONES OBLICUAS Y TRANSVERSAS
El feto se encuentra en situación transversa cuando su eje longitudinal es perpendicular al materno, formando un ángulo de 90º. Uno de los hombros se coloca en el estrecho superior de la pelvis, convirtiéndose el acromion en el punto guía de la presentación. La posición esta señalada por la cabeza fetal situada en una de las fosas iliacas de la madre.
La incidencia es aproximadamente del 0,3%.

Causas:
Maternas: multiparidad, anomalías pélvicas, malformaciones uterinas, miomas, tumores previos.
Fetales: prematuridad, gestación gemelar y múltiple, malformaciones fetales.
Ovulares: placenta previa, cordón umbilical corto, polihidramnios.

Diagnóstico: generalmente la forma del abdomen es muy llamativa, siendo más difícil el diagnóstico de las situaciones oblicuas. El fondo uterino está mas cercano al ombligo y mediante las maniobras de Leopold se comprueba que el fondo está vacío, los fl ancos de la madre están ocupados por el polo cefálico y caudal, no existiendo presentación. Mediante la exploración vaginal obtenemos resultados negativos puesto que no se llega a alcanzar la presentación. Después de la rotura de la bolsa de las aguas la presentación se hace accesible, bien una extremidad superior, el hombro o la parrilla costal. La ecografía permite asegurar el diagnóstico.

Evolución y complicaciones: si se produce una rotura de membranas la posibilidad de que se acompañe de un prolapso de cordón es alta, tampoco es infrecuente que se introduzca una de las extremidades superiores del feto a través de la vagina. Si se deja evolucionar de forma espontánea el paso fi nal sería la rotura uterina.

Tratamiento:
En el parto a término o con una expectativa razonable de vida en situaciones oblicuas pueden evolucionar a longitudinal pero en transversas el parto espontáneo es imposible, siendo la cesárea la opción a elegir. Antes del inicio de la dinámica y con bolsa íntegra, puede intentarse la versión externa.
Cuando se inicia el parto en fetos muy prematuros por debajo de una expectativa razonable de vida debe rehuirse cualquier intervensionismo, excepto el intento de frenar la dinámica. Los fetos no viables pueden expulsarse por vía vaginal ya que puede doblarse sobre si mismo de tal manera que la cabeza contacte con el abdomen

PARTO EN PRESENTACIÓN DE NALGAS
El polo caudal del feto está en contacto directo con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo cefálico se encuentra en el fondo uterino.
Presenta una frecuencia del 4% y en los partos de niños con bajo peso al nacer el porcentaje se incrementa hasta un 15%.

Clasificación:
1. Nalgas puras o francas: el feto presenta las extremidades inferiores extendidas a lo largo del tronco y los pies en la cabeza.
2. Nalgas completas presenta las caderas y las rodillas flexionadas
3. Nalgas incompletas: fl exión de una o ambas rodillas con lo que la parte más caudal del feto es una o ambas extremidades inferiores.
Mas frecuente en: prematuridad, bajo peso, embarazo múltiple, anomalías fetales estructurales (anencefalia, hidrocefalia), cromosomopatías, hipomotilidad fetal, primiparidad, malformaciones uterinas (útero tabicado, bicorne, unicorne), tumor previo, estenosis pélvica, placenta previa, cordón umbilical corto y alteraciones del líquido amniótico (tanto polihidramnios como oligoamnios).

Diagnóstico: mediante las maniobras de Leopold, tacto vaginal, ecografía.
Es importante el diagnóstico en el final del embarazo por la posibilidad de realizar una versión externa o durante el parto por que puede condicionar el tipo de parto.
Elección de la vía de parto: ningún protocolo debe sustituir a un correcto juicio clínico, pero los factores que más van a influir en la vía del parto a seguir son la edad gestacional y el peso estimado.
La base de datos Cochrane afirma que la cesárea programada reduce tanto la morbilidad como la mortalidad perinatal y neonatal a expensas de un moderado incremento de la morbilidad materna.
Se recomienda realizar una cesárea electiva en pretérminos de nalgas por debajo de las 32 semanas, con un peso fetal estimado inferior a 1500grs. Por encima de estas semanas o con un peso mayor a 1500grs no hay evidencia para recomendar una conducta específica, pero dados los resultados del trabajo de Hannan en el que se afirma que el riesgo perinatal y neonatal es menor en las cesáreas electivas aunque el riesgo materno aumente levemente, se recomienda que la mujer con un feto único de nalgas a término sea informada de los datos obtenidos en el estudio.

Se considera aceptable el intento de parto por vía vaginal con el consentimiento materno en los siguientes casos:
1. Peso estimado menor a 3800-4000grs.
2. Diámetro biparietal menor a 96 mm.
3. Presentación de nalgas puras o completas.
4. Pelvis adecuada (valorada de forma clínica o radiológráfica).
5. Cabeza flexionada o en posición indiferente.
6. Ausencia de anomalías fetales.
7. Ausencia de cualquier contraindicación médica u obstétrica para el parto en podálica.

Periodo de dilatación
La inducción aunque no es una técnica admitida por todos los obstetras, no es una contraindicación absoluta. No está contraindicado el empleo de oxitocina.
Debe vigilarse la evolución del parto mediante un partograma. La evolución debe ser fácil y relativamente rápida.
Las indicaciones para la amniotomía deben ser las mismas que para el parto en cefálica, tras la amniorrexis es preciso efectuar un tacto vaginal para excluir la presencia de un prolapso de cordón.
Periodo de expulsivo
Al igual que en la dilatación debe ser fácil y de evolución relativamente rápida.
Se recomienda la presencia de un ayudante para facilitar las maniobras de extracción de la cabeza fetal, de un pediatra y de un anestesista.
Debemos confirmar que la dilatación es completa y que no existe ningún reborde cervical que pudiera dificultar la expulsión de la cabeza. Se recomienda el empleo de oxitocina y cuando las nalgas distiendan la vulva se recomienda la realización de una amplia episiotomía. Cuando el ombligo fetal llegue a la altura del periné de la madre se afi rma que es en ese momento cuando la cabeza fetal se ha encajado en la pelvis de la madre. Si fuera necesario un parto inmediato antes de este momento la vía de elección sería la cesárea. Una vez que el ombligo fetal ha pasado la zona perineal de la madre debe extraerse un asa de cordón de unos 15 cm de largo para evitar la tracción excesiva subsiguiente en él.
No se debe estimular al feto para que no realice inspiraciones profundas, ni realizar maniobra alguna hasta que sea visible el borde inferior del omóplato anterior.

El obstetra intervendrá de forma activa en la extracción de los hombros y la cabeza, mediante una serie de maniobras:
Maniobra para la extracción completa del feto:
Maniobra de Bracht: la más sencilla y por lo tanto la primera a utilizar. La actitud debe ser expectante hasta la visualización de la escápula, se flexionarán las piernas fetales de manera que las palmas de las manos del obstetra queden sobre el tronco fetal y los dedos pulgares sobre los muslos, a continuación se bascula el cuerpo fetal sobre el vientre de la madre haciendo que la espalda se dirija hacia la sínfi sis pubiana, a la vez que un ayudante realizará una ligera presión sobre el fondo uterino para facilitar la flexión y descenso de la cabeza.



Maniobras destinadas a lograr la extracción de los hombros:
Maniobra de Müller: se coge al feto por la cintura pélvica con ambas manos y con los pulgares hacia el sacro, se rota ligeramente el feto hasta hacer coincidir el diámetro biacromial con el diámetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis, a continuación se tracciona el feto hacia abajo para liberar el hombro anterior, con el dedo índice de la mano homónima al brazo del feto alcanzamos el húmero fetal por el pliegue del codo y descendemos el brazo por la cara anterior del feto, para el desprendimiento del hombro posterior se tracciona en sentido contrario levantando el tronco fetal y liberando el brazo de la forma antes descrita, se procede posteriormente a la liberación de la cabeza



Maniobra de Rojas-Löwset: visualizando la escápula se coge el feto por la cintura pélvica y se ejerce una tracción hacia abajo hasta que la escápula pase la arcada púbica y una rotación fetal de 180º , para permitir que el hombro posterior aparezca bajo la sínfi sis del pubis lo que favorece el descenso natural de los hombros
y su desprendimiento. A continuación rotamos 180º en sentido inverso a la vez que traccionamos hacia abajo para volver a convertir el hombro posterior en anterior dando lugar al desprendimiento del segundo hombro y el brazo, después se realizará la extracción de la cabeza. Hay que evitar que el dorso del feto quede hacia atrás.



Maniobras para la extracción de la cabeza última:
Maniobra de Mauriceau: la más utilizada. Una vez desprendidos los hombros se introduce la mano derecha entre los muslos del feto hasta alcanzar la boca donde se introducen los dedos índice y medio de modo que el feto quede a horcajadas en el antebrazo. La mano izquierda se apoya en los hombros presionando con el dedo índice sobre el occipucio para ayudar a la flexión fetal de la cabeza. Con los dedos en la boca flexionamos la cabeza fetal y con la otra mano realizamos una tracción hacia abajo en dirección al eje del estrecho superior hasta llevar el occipital bajo la arcada púbica a la vez que levantamos el brazo en el que reposa el tronco fetal para flexionarlo sobre el abdomen de la madre, dando lugar a la aparición por la horquilla perineal del mentón, la nariz, frente y occipucio. Es conveniente que un ayudante presione sobre el fondo uterino.



Maniobra de Pinard: variedad de la maniobra antes descrita. En esta maniobra no se introducen los dedos en la boca fetal sino que se apoyan los dedos índice y medio sobre la apófisis zigomática del maxilar.

 • Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel: si la cabeza última no se encuentra metida en la excavación pélvica y la encontramos detenida transversalmente sobre el estrecho superior. Se introduce la mano de forma semejante a la descrita en la maniobra de Mauriceau, con los dedos índice y medio introducidos en la boca fetal realizamos la flexión de la cabeza, con la otra mano situada en los hombros traccionamos hacia abajo, perpendicular al estrecho superior. El ayudante mediante presión suprapúbica facilita el descenso de la presentación y se prosigue con una tracción-rotación hasta situar el occipucio bajo la sínfi sis del pubis. El desprendimiento posterior de la cabeza se realizará de forma semejante a la maniobra de Mauriceau.
 
Maniobra de Trillat-Pigeaud: modificación de la maniobra de Mauriceau. Retropulsión del coxis por un ayudante acompañada de la verticalización del feto mediante la toma de los pies.

Maniobra de Chôme: con la cabeza fetal casi desprendida se protege el periné con una mano y con la otra se tracciona del feto introduciendo el dedo pulgar en la boca. Se necesita un ayudante que sujete el cuerpo fetal.

Maniobra de Muñoz-Arbat: en el trascurso de la maniobra de Mauriceau, el dedo medio de la mano que se apoya sobre la nuca fetal, presiona sobre el occipucio y flexiona la cabeza fetal.

Maniobra de Praga: una mano en la horquilla sobre la nuca del feto mientras que con la otra se hace presa de los miembros inferiores fetales. En un primer tiempo se ejerce con ambas manos una tracción hacia abajo. Cuando el suboccipucio rota y se sitúa debajo de la sínfisis se eleva el cuerpo del feto acercando su dorso al vientre de la madre.

Maniobra de la valva de De Lee: cuando fracasan las anteriores variantes quedan como recursos esta maniobra y la aplicación del fórceps en cabeza última. Se introduce en vagina una valva con la que se deprime fuertemente el periné y la pared vaginal posterior lo que permitiría en teoría unos momentos de reposo antes de un nuevo intento de extracción por la entrada de aire en la vagina y así en las vías respiratorias fetales.

Fórceps en cabeza última: es conveniente tener preparado un fórceps por si fuera necesario para la extracción de la cabeza fetal. Tiene la ventaja de que la tracción se aplica sobre la cabeza y no sobre el cuello. La aplicación del fórceps se rige por las mismas normas que en una aplicación del parto de vértice, suele realizarse mejor con un fórceps de Piper, y se precisa de un ayudante que sostenga el cuerpo fetal en posición paralela al suelo para que no estorbe durante la intervención.

4-Gran extracción fetal o extracción completa:
Maniobras destinadas a la extracción completa del feto en presentación podálica antes de que las nalgas hayan sido expulsadas por el introito vulvar. Presenta una mortalidad perinatal entre un 30 a un 40% de los casos por lo que sus indicaciones son excepcionales: nalgas profundamente encajadas en la pelvis con sufrimiento fetal agudo detectada por bradicardia grave mantenida sin viabilidad de parto espontáneo ni de que se produzcan el desprendimiento de las nalgas para acabar el parto con ayuda manual. Extracción del segundo gemelo que queda en situación transversa, lo que obliga a versión interna previa a la extracción fetal subsiguiente.
De todas maneras en ambos casos habrá que valorar la posibilidad de acabar el parto mediante cesárea.
Distocias mecánicas en el parto en podálica:
1. Cabeza deflexionada: se acompaña de mayor riesgo de lesiones medulares fetales, por lo que será indicación de cesárea cualquier caso de deflexión de la cabeza. Por ello si se va a intentar el parto vía vaginal es necesaria la evaluación ecográfica o radiológica de la actitud de la cabeza fetal.
2. Nalgas incompletas: la procidencia de un solo pie es hoy indicación de cesárea.
3. Distocia de hombros: la extensión de uno o los dos brazos junto a la cabeza fetal impide que esta se encaje. Esta distocia puede facilitarse si quien asiste al parto realiza una tracción inadecuada del cuerpo fetal para intentar conseguir el encajamiento de los hombros.
El pronóstico es desfavorable puesto que la reposición es inadecuada y ocasiona fracturas de húmero y clavícula.
4. Rotación de la cabeza a occipitosacra: grave complicación pues salvo que el feto sea muy pequeño el desprendimiento de la cabeza va a estar dificultado al chocar el mentón con la sínfisis del pubis. Hay que evitar que durante la extracción de los hombros el dorso fetal quede hacia atrás.
5. Parto rápido de la cabeza fetal: evitar el desprendimiento rápido de la cabeza para no producir lesiones intracraneales o cervicales.


ACTITUD ANORMAL Y DEFLEXIÓN
PARTO EN PRESENTACIÓN DE CARA:
El cuello fetal está hiperextendido y el occipucio toca la espalda.
La incidencia es de 1 de cada 550 nacimientos.
Factores de riesgo: anencefalia, paridad alta, pelvis estrecha, feto grande o pequeño, cordón en la nuca, pero es mas probable no encontrar ningún factor causal de esta presentación.

Diagnóstico:
Suele establecerse mediante un examen vaginal durante el trabajo de parto seguido de estudios de ultrasonido. El mentón es el punto guía, o por la palpación de la prominencia cefálica y la espalda fetal en el mismo lado del abdomen.

Riesgo: 
La mortalidad perinatal oscila del 0,5 al 6%.

Tratamiento:
El feto debe estar en mento anterior para que pueda llevarse a cabo el parto vaginal.

PARTO EN PRESENTACIÓN DE FRENTE:
El cuello presenta una deflexión parcial. La incidencia es de 1 cada 3000 gestaciones.
Factores de riesgo: son los mismos que en la presentación de cara.
Diagnóstico: mediante examen vaginal, donde el hueso frontal es el punto de designación.
Riesgo: la mortalidad fetal oscila entre el 1,2 al 8%.
Tratamiento: el parto está indicado si la pelvis materna es grande y el feto es pequeño. El parto con fórceps está contraindicado.

PARTO TRAS CESÁREA
Se admite que el parto después de una cesárea es un método seguro. Los resultados señalan que después de una cesárea concluyen en un parto vaginal satisfactorio un 60 a un 80% de los casos.
El mayor riesgo que existe es la rotura uterina. Esta complicación ocurre en menos de un 1% de los casos.
Criterios de selección:
• Una o dos cesáreas transversales bajas previas.
• Pelvis adecuada.
• Ninguna otra cicatriz uterina con acceso a la cavidad.
• Infraestructura adecuada para el control del parto y la realización de una cesárea urgente si fuera necesario.
Contraindicaciones absolutas:
Incisión uterina clásica previa.
Complicaciones quirúrgicas en la cesárea previa tales como desgarros cervicales extensos.
Cirugía uterina transfúndica.
Cirugía uterina previa con acceso a cavidad.
Rotura uterina previa.
Estrechez pélvica.
Imposibilidad de realizar una cesárea urgente por falta de medios o personal.
Manejo intraparto:
Es mejor el comienzo espontáneo pero se admite el uso de prostaglandinas y de oxitocina en el caso de que fuese necesario realizar una inducción del parto.
Hay que considerar que es un parto de riesgo, es conveniente la vigilancia continua durante la dilatación, la estimulación oxitócica debe ser utilizada con prudencia, la evolución del periodo de dilatación debe cumplir los mismos criterios de progreso que en los establecidos en nulíparas.
Durante el expulsivo debe evitarse las maniobras de Kristeller y la instrumentación sistemática en el expulsivo no parece que aporte beneficios significativos. No es necesaria la revisión digital postparto de la cicatriz uterina, y solo se recomienda si tras el alumbramiento el sangrado es persistente o haya clínica sugestiva de rotura uterina.


PARTO EN EMBARAZO MÚLTIPLE
No es una contraindicación para la inducción. Para ello el primer feto está en cefálica y con un Bishop favorable. La técnica es similar a una gestación única. Se desaconseja el uso de prostaglandinas por la posible hiperdinamia y difícil control.
Vía de parto: el factor más importante es la estática de ambos gemelos pues condiciona la vía de finalizar el embarazo.
Se aconseja registro cardiotocográfico de ambos gemelos.
La analgesia de elección es la epidural.
El tiempo que debe transcurrir entre el nacimiento del primer y segundo gemelo no debe ser excesivo (no más de 30 minutos) por aumentar la posibilidad de complicaciones en el segundo gemelo: riesgo de pérdida de bienestar fetal y prolapso de cordón, disminución progresiva del tamaño uterino y mayor dificultad de eventuales maniobras de versión y gran extracción, y la posible retracción cervical dificultando la salida del segundo gemelo.
En gestaciones gemelares de menos de 600 gr debe esperarse un parto vaginal debido a que la viabilidad fetal es muy baja y se considera de mayor riesgo para la madre la realización de una cesárea. Para decidir la vía de parto es la estática de ambos fetos en el momento de iniciarse el parto la que nos indicará la actitud a tomar. Podemos agruparlos en tres grupos:
• Ambos fetos en presentación cefálica: la conducta es la evolución del parto por vía Vaginal
• Cefálica el primer gemelo y el segundo en cualquier otra presentación: dentro de esta modalidad distinguimos dos grupos: con edad gestacional inferior a 32 semanas o menos de 1500gr se realizará cesárea electiva para evitar morbilidad sobre el segundo gemelo.
En edad gestacional por encima de 32 semanas o peso superior a 1500 gr se recomienda en principio la vía vaginal. Una vez que ha nacido el primer gemelo se diagnosticará la estática del segundo gemelo por tacto vaginal o por ecografía. Si se encuentra en podálica se puede esperar al parto vaginal espontáneo o considerar la versión externa según la experiencia del obstetra. En caso de situación fetal transversa o signos de SF se procederá a la versión interna y gran extracción. No debe transcurrir un lapso de tiempo prolongado entre el primer y segundo gemelo. Ante la opción de una extracción difícil o ausencia de experiencia del obstetra es preferible la realización de una cesárea.
• Presentación no cefálica del primer gemelo: la actitud mayoritariamente aceptada es la realización de una cesárea.
La conducta será similar a la descrita en el caso de parto de gestación simple con especial consideración a:
Monitorización continua de cada feto.
Riesgo de abruptio placentae después de la salida del primer feto.
El método de parto se realizará respetando las características obstétricas de cada caso teniendo presente el número de fetos, presentaciones fetales, edad gestacional, peso estimado de cada feto, capacitación y medios de cada centro hospitalario.

PARTO INSTRUMENTADO
Fórceps.
Consta de dos ramas sueltas en la que se distinguen tres partes: el mango que es la parte inferior, la articulación por la que se unen las dos ramas y la cuchara con una curvatura para la cabeza y otra pélvica que se adapta al canal del parto. Es tractor flexor y rotador.
Para su aplicación, la cabeza debe estar encajada con el punto guía a nivel de las espinas ciáticas (III plano de Hodge), se debe conocer la actitud y posición de la cabeza fetal, el cérvix ha de estar completamente dilatado, la bolsa de las aguas rota, no debe existir desproporción pelvicocefálica, es necesario el uso de anestesia.
Indicaciones:
Maternas: enfermedad cardiaca, lesiones o compromiso pulmonar, preeclampsia o eclampsia, infecciones intraparto, enfermedades neurológicas, cicatriz uterina previa, agotamiento, expulsivo prolongado.
Fetales: procidencia de cordón, desprendimiento de placenta, sospecha de pérdida de bienestar, acidosis fetal, fórceps en cabeza última en el parto de nalgas.
Electivo.
Técnica: debe ser elegido el fórceps con el que el obstetra tenga más experiencia, la paciente debe estar anestesiada, presentación del fórceps en el espacio, se introduce primero la cuchara izquierda entrando por la concavidad sacra y se rota el mango describiendo un amplio círculo rozando la pierna de la paciente mientras que con la otra mano y a la vez, se acompaña la cuchara marcando el camino que debe recorrer. Lo mismo se hace con la cuchara derecha. Se articulan las dos ramas del fórceps y se comprueba que está colocado correctamente ya que la línea media debe encontrarse entre ambas cucharas, se realiza una tracción de prueba para comprobar el descenso de la presentación, se realiza la episiotomía y tracción posterior hacia abajo con un ángulo de 45º.

Contraindicaciones: desproporción pelvicocefálica, dilatación cervical incompleta, presentación no encajada, falta de indicación.

Complicaciones:
Aumento de la prolongación de la episiotomía, desgarros vaginales de tercer y cuarto grado, mayor riesgo de incontinencia urinaria y rectal, con mas riesgo de daño en vejiga, recto y uretra con necrosis y fístulas. En el recién nacido se produce con más frecuencia eritema o equímosis, lesiones del nervio facial y del motor ocular externo que por lo general son transitorias, se han descrito con más frecuencia cefalohematomas y hemorragias retinianas, y en algunas series se han descrito fracturas craneales y muertes fetales que cada vez son menos frecuentes por limitar el uso del fórceps medio y las grandes rotaciones.

Ventosa.
El elemento fundamental es la campana que se aplica a la presentación fetal mediante presión negativa haciendo una presa fi rme, existiendo modelos metálicos y copas blandas o flexibles, en ambos casos unidas a un sistema de succión y un elemento tractor. Su acción fundamental es tractora, no siendo considerado un instrumento rotador.
Para su aplicación:
Membranas rotas, presentación cefálica, punto guía en tercer plano de Hodge, disponibilidad para realizar una cesárea urgente, dilatación cervical completa o casi completa.
Indicaciones:
Segunda fase del parto prolongado, acortar la segunda fase del parto en presencia de enfermedad materna que contraindique esfuerzos de expulsivo, patología neuromuscular que imposibilite los pujos, agotamiento materno, cicatriz uterina, riesgo de pérdida de bienestar fetal.

Contraindicaciones:
Absolutas: desproporción céfalo-pélvica, hidrocefalia y procesos desmineralizantes óseos, presentación de cara o de frente, trastorno de la coagulación fetal.
Relativas: prematuridad por debajo de las 34 semanas, traumatismo previo del cuero cabelludo (toma de muestras sanguíneas o colocación de electrodos), sospecha de macrosomía.

Técnica: Se puede realizar sin anestesia. Se coloca la cazoleta de mayor tamaño posible.
Con una mano se deprime la horquilla vulvar y con la otra se introduce la campana en sentido oblicuo hasta alcanzar el polo cefálico, se gira para apoyarlo en la presentación cefálica, situándolo en la presentación occipitopúbica en la sutura sagital tan cerca del occipucio como sea posible, se comprueba la ausencia de interposición de tejidos blandos y se fi ja la campana con un vacío de 0,2 Kg/cm2, procediendo a aumentar el vacío a un ritmo de 0,1 Kg/cm2 cada 1 ó 2 minutos. Alcanzado el vacío necesario se realizarán tracciones, simultáneas a las contracciones y pujos maternos perpendiculares al eje de la copa con la mano asida al mango de tracción, mientras que con la otra mano se realizará un apoyo sobre la cazoleta para evitar desplazamientos.

Complicaciones: Maternas, como laceraciones vaginales y perineales, alteraciones del esfínter anal y desgarros vaginales y cervicales secundarios al atrapamiento de partes blandas por la campana y fetales: lesiones del cuero cabelludo, hemorragia retiniana, cefalohematoma, hemorragia subgaleal, hemorragia intracraneal, hiperbilirrubinemia.

Espátulas de Thierry. Son dos palancas no articuladas que actúan por pulsión, y la acción que ejerce es la de apalancar la cabeza fetal hacia afuera. Tienen un mango y una cuchara sin ventana con curvatura cefálica.
Para su aplicación debemos vaciar la vejiga, bolsa rota, dilatación completa, el punto guía debe pasar de el plano III de Hodge, no debiéndose utilizar en posiciones posteriores o transversas de la cabeza.

Indicaciones: útil simplemente para acortar el expulsivo.
Contraindicaciones: las mismas circunstancias que para el fórceps, además debe prescindirse de su empleo en todos los casos en que puede preverse la necesidad de maniobras que exijan grandes rotaciones.
Técnica: con anestesia, las cucharas se introducen de la misma forma que el fórceps, realizando una episiotomía, y una vez apoyadas las cucharas sobre la cabeza fetal, que se debe encontrar en posición occipitopúbica, se efectúa una labor de apalancamiento sobre la calota, primero con una de las cucharas y luego con la otra de forma alternativa hasta conseguir su salida.
Complicaciones: En la madre pueden producir desgarros importantes de las partes blandas, sobre todo en la vagina a nivel de las espinas ciáticas por lo que después del alumbramiento es necesaria la revisión del cuello uterino y de las partes blandas vaginales. En el feto puede provocar lesiones de los plexos nerviosos del feto, la más frecuente la del plexo braquial.

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