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viernes, 14 de diciembre de 2012

PARTO VAGINAL




PARTO VAGINAL
 
INTRODUCCION
Estamos ante un parto normal cuando ocurre entre las semanas 37 a 42, con una duración temporal adecuada, un recién nacido que pesa más de 2500 g, y presenta buena vitalidad, un periodo de alumbramiento sin incidencias, y sin alteraciones en el estado materno.

Al inicio del parto se recomienda realizar o solicitar la historia clínica, si no se tiene constancia se solicitará el grupo y Rh, analítica de control, tensión arterial, pulso, peso y talla, se comprobará la posición fetal, la presencia de hemorragias, el estado de la bolsa de las aguas, así como las características del líquido amniótico mediante visión directa o amnioscopia, se hará un tacto vaginal para valorar las características cervicales. Se valorará la frecuencia cardiaca fetal y el número de contracciones uterinas así como las características de las mismas.

Mediante esto emitiremos un pronóstico del estado del parto: preparto, fase activa del parto o expulsivo y decidiremos si la gestante debe ser ingresada o no.
Si la paciente está de parto se procederá al cambio de ropa, lavado y rasurado de genitales y enema de limpieza. Se canalizará una vena manteniendo un ritmo de perfusión que asegure la permeabilidad de la vía.

ÍNDICE DE BISHOP
Es una herramienta que se utiliza determinar si las condiciones de una futura mamá con un embarazo a término o un embarazo prolongado, son favorables para iniciar una estimulación al parto natural, aunque también se utiliza durante el desarrollo del parto para verificar que todo el proceso se desarrolla correctamente. Este evalúa entre otros parámetros la madurez y el estado del cuello cervical, la presentación y posición del feto y la preparación en el canal de parto, la identificación de factores que pueden alterar el transcurso del parto, y en definitiva, intenta establecer un diagnóstico correcto sobre la situación, con el propósito de reducir posibles riesgos en el feto y en la madre a la hora de iniciar la inducción de un parto vginal.
Todas las mediciones se traducen en valores que sumados proporcionan una puntuación que determinará la viabilidad de la inducción al parto. A mayor puntuación, mayores son las posibilidades de que la inducción pueda realizarse correctamente y el parto se desarrolle de forma natural. Para iniciar la inducción al parto se puede utilizar oxitocina, hormona que se administra mediante goteo para provocar un parto de forma natural.
La puntuación del Índice de Bishop varía de 0 a 15, una puntuación superior a 9 delata que el parto se producirá de forma espontánea. Por el contrario, una puntuación inferior a 5 indica que sin inducción, el parto no tendría lugar. Además, si la puntuación es demasiado baja, incluso con inducción las probabilidades de parto natural serían muy limitadas.


Test de Bishop


EL PARTO NORMAL PRESENTA TRES PERIODOS:

Etapas del Parto

PERIODO DE DILATACION
  • En la fase latente, las contracciones se vuelven más frecuentes, fuertes y adquieren regularidad y se presenta el mayor cambio del cuello uterino, que se adelgaza o se borra. La fase latente es la que varía más de una mujer a otra y de una labor de parto a otra. Puede tomar algunos días o unas pocas horas. Por lo general, se espera que la fase latente se prolongue de 10 a 12 horas en mujeres que ya han tenido niños. Para los primeros embarazos, puede durar casi las 20 horas. Para muchas mujeres, la fase latente de la labor de parto puede ser confundida con las contracciones de Braxton Hicks. Las membranas se romperán espontaneamente, al comienzo o en la mitad de la primera etapa de la labor de parto. Una vez que éstas se rompen, el proceso de labor de parto usualmente se acelera.
  • La siguiente parte de la primera etapa de la labor de parto es la fase activa, la cual es la fase en la que el cuello uterino se dilata con más rapidez. Para la mayoría de las mujeres ésta es desde los 3 a 4 centímetros de dilatación hasta los 8 a 9 centímetros. La fase activa es la más predecible, dura un promedio de cinco horas en las madres primerizas y dos horas en las madres que han tenido partos anteriores.
  • Finalmente, tenemos la fase de desaceleración, durante la cual la dilatación del cuello uterino continúa, pero a un paso más lento, hasta la dilatación completa. En algunas mujeres la fase de deceleración no es muy evidente, se combina con la fase activa. Esta es también la fase de más rápido descenso, cuando el bebé se introduce más en la pelvis y más profundamente a través del canal de nacimiento. La fase de desaceleración también se llama transición y en las mujeres sin anestesia está con frecuencia marcada por vómitos y temblores incontrolables. Ver estos síntomas puede causar miedo pero son parte de un nacimiento normal e indican que la primera etapa ya está casi completada.




Cualquier alteración de la frecuencia cardiaca fetal debe ser corroborada por un estudio del medio interno fetal.
Durante este periodo se efectuará la amniotomía: en los casos de bolsa íntegra, con normas de asepsia adecuada, durante el periodo intercontractil y revisando tras su realización el canal del parto para pronosticar con prontitud procidencias o prolapsos de cordón.

Administración de oxitocina: con el objetivo de adecuar la actividad uterina al momento evolutivo del parto. Siempre con bomba de perfusión continua y comenzando con dosis de 1-2 mU/min, se irá doblando cada 20 minutos hasta lograr contracciones deseadas.
La duración normal de este periodo es de 8 a 12 horas en primíparas y de 6 a 9 en multíparas.

PERIODO  EXPULSIVO

Periodo que abarca desde la dilatación completa hasta la expulsión fetal al exterior.
En esta fase se distinguen tres periodos:
Encajamiento de la cabeza en el estrecho superior de la pelvis.
Descenso de la presentación
Expulsivo
Encajamiento



Descenso
La paciente permanecerá en el paritorio, al igual que durante el alumbramiento en ligera posición de anti-Trendelenburg, tomando medidas de asepsia adecuadas.

Expulsion
La paciente seguirá estando monitorizada al igual que en la sala de dilatación. Se utilizará la episiotomía para evitar desgarros. Tras el desprendimiento lento de la cabeza para evitar una descompresión brusca y protegiendo el periné de desgarros comprobando la ausencia de circulares de cordón o procediendo si fuera necesario a su resolución , se limpia la boca del feto de mucosidades, se realizará una rotación externa a la derecha en posiciones izquierdas y a la izquierda en posiciones derechas, se desprende el hombro anterior mediante una tracción suave hacia el suelo tomando la cabeza con ambas manos, se realizará una tracción del feto en dirección contraria a la anterior para el desprendimiento del hombro posterior y a continuación se espera a que el útero en una contracción nos expulse al feto. Se secciona el cordón umbilical. La protección del periné debe realizarse durante todo el periodo.

Un expulsivo normal no debe superar los 60 min el primíparas y los 30 minutos en multíparas.



ALUMBRAMIENTO
Desde la expulsión del feto hasta la salida de la placenta y membranas.
Se procurará que sea espontáneo. Si es dirigido se realizará aumentando la dosis de oxitocina o administrando 0,2 mg de metilergobasina intravenosa en el momento de la salida del hombro anterior.

La expulsión de la placenta se sospechará por el signo de Ahlfeld (descenso del cordón umbilical) la maniobra de Kustner (el cordón no asciende al presionar sobre el fondo uterino) o por la salida de sangre oscura por vagina que procede del hematoma retroplacentario, pero solo estaremos seguros cuando mediante tacto vaginal comprobemos la situación de la placenta. Desprendida la placenta se tracciona ligeramente de ella a través del cordón umbilical con una mano a la vez que con la otra se ejerce una ligera presión sobre el fondo uterino. En el momento que el polo placentario comienza a abandonar el canal del parto se realiza un movimiento de rotación sobre su eje hasta la total expulsión. Extraída la placenta se procede a su revisión para comprobar la integridad y sus características y así prevenir hemorragias y/o infecciones postparto.

Si no se ha desprendido tras 15 minutos en los casos de alumbramiento dirigidos o 30 minutos en el caso de alumbramiento espontáneo consideramos que este periodo del parto se prolonga anormalmente. Se realizará entonces una extracción manual de la placenta tras un cambio de guantes y la paciente anestesiada total o parcialmente. Tras la extracción manual se pautarán antibióticos y ergóticos. Después se realizará revisión del canal mediante la utilización de una o dos valvas para visualizar el orificio cervical, se pinzarán los labios anterior y posterior del cérvix comprobando la integridad de ambas comisuras cervicales , la integridad del labio anterior y del labio posterior, se comprobará la cara anterior, posterior, las paredes laterales vaginales, revisión de la vulva y posterior sutura de la episiotomía. Concluida la episiorrafi a se realizará un tacto rectal para comprobar la integridad del esfínter externo y de la mucosa rectal.

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