GOOGLE AQUI lo que Quieras

Cargando...

miércoles, 30 de noviembre de 2011

INTERPRETACIÓN DE LAS RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX EN URGENCIAS

Rx de Torax Normal
INTRODUCCIÓN
A petición de mis asiduos lectores les dejo este material de cómo manejar una situación radiológica de tórax, espero que este materia que muy humildemente he preparado sea de gran utilidad en un cuerpo de guardia y para sus estudios.
A pesar del surgimiento de otras técnicas más sofisticadas, la radiografía simple (Rx) sigue siendo por excelencia la prueba de imagen más utilizada en Urgencias. Por ello es fundamental un conocimiento básico y claro, tanto de las indicaciones de las diferentes técnicas, así como su uso racional para disminuir riesgos innecesarios (efectosbiológicos, locales, orgánicos, superficiales y/o genéticos).

LECTURA REGLADA DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
1.- Conocer las 5 densidades:
Esta parte es de suma importancia para poder conocer las areas especificas de la localizacion de los organos y como podemos identificar cada uno de acuerdo a su consistencia de esta menra identificando con certeza si exitesten patologias o no.

2.- Conocer la proyección:
- Las más utilizadas son la postero-anterior (PA) y lateral izquierda (L); ambas usadas en bipedestación e inspiración máxima.
- La proyección antero-posterior (AP) se realiza en decúbito supino y se caracteriza por magnificar en 20% el índice cardiotorácico y porque el flujo vascular se realiza hacia los vasos pulmonares superiores. Usado en pacientes graves generalmente.
- Decúbito lateral con rayo horizontal: usado en pequeños derrames pleurales y para valorar su movilidad.
- En espiración forzada: en pequeños neumotórax y en atrapamiento aéreo, valoración de los movimientos diafragmáticos.
3.- Partes blandas:
Piel, pliegues axilares, mamas.
4.- Huesos:
Húmero, costillas (diferenciar calcificación de 1ª costilla de nódulo pulmonar) y vértebras.
5.- Pleura: (capa mesotelial no visible salvo a nivel de cisuras).
Siempre tener en cuenta su posición anatómica ya que su desplazamiento indica patología.
En pulmón derecho 3 lóbulos separados por cisura menor u horizontal (a nivel de cara anterior de 4ª costilla) y la cisura mayor u oblicua visible sólo en la lateral.
El izquierdo con 2 lóbulos separados por cisura mayor.
Pueden existir cisuras accesorias (p.ej: cisura de la ácigos).
6.- Diafragma:
El hemidiafragma derecho en el 90% de los casos es más alto que el izquierdo.
En la Rx lateral se diferencian porque el izquierdo pierde su continuidad en tercio anterior por contacto con el corazón y por su relación con la burbuja gástrica.
El diafragma se desplaza de 3 a 5 cm en los movimientos respiratorios.

7.- Espacios aéreos:
Tráquea -> central, con ligero desplazamiento hacia la derecha a la altura de la aorta.
Bronquios principales: siendo el derecho más vertical y el izquierdo más largo.
Lóbulos -> 3 derechos y 2 izquierdos. Lóbulos accesorios (por ejemplo: ácigos...).
8.- Hilios:
Ambos de igual tamaño, densidad y altura más o menos similar.
Sospechar patología si existe asimetría entre los dos hilios.
9.- Mediastino:
Cualquier contorno anómalo en Rx simple es indicación de TAC.
Anterior.
Línea que pasa por delante de tráquea y por detrás del corazón, englobando al timo, tiroides ectópico, ganglios linfáticos, arterias-venas mamarias internas, pericardio, corazón y aorta ascendente.
Medio
De la  línea anterior, a 1 cm por delante del margen anterior de cuerpos vertebrales dorsales, conteniendo a tráquea, bronquios principales, hilio, cayado aórtico, aorta descendente, tronco supraaórtorios, vena acígos y esófago.
Posterior
Detrás de la línea que pasa a 1 cm posterior al margen anterior de cuerpos vertebrales, ganglios linfáticos, cuerpos vertebrales, cadenas simpáticas, raíces nerviosas, nervios vagos, aorta descendente y conducto torácico.

 LINEAS MEDIASTÍNICAS NORMALES:
Muy importante su conocimiento para valorar desplazamientos o engrosamientos que indicarían patología mediastínica.
Línea de unión pleural anterior: contacto anteromedial de ambos pulmones, por detrás del esternón.
Línea de unión pleural posterior: contacto posterior de ambos pulmones, por detrás de tráquea y anterior a columna. Por encima del cayado aórtico.
Línea paratraqueal derecha: contacta pulmón derecho con pared lateral de tráquea Otras: línea paraaórtica, línea paraespinales, línea paratraqueal posterior.

Principales indicaciones de la Rx de tórax en Urgencias
  • Traumatismos torácicos (contusión pulmonar, neumotórax).
  • Disnea aguda: reagudización de EPOC, neumonía aguda, T.E.P., neumotórax, sospecha de aspiración, rotura diafragmática.
  • Dolor torácico: sospecha de disección aguda o crónica, sospecha de pericarditis o derrame pericárdico, sospecha de derrame pleural, clínica coronaria (IAM, angor, sospecha de cardiopatía isquémica).
  • Hemoptisis.
  • Adenopatías periféricas.
  • Dolor torácico inespecífico (no indicado rutinariamente).
  • Infección del tracto respiratorio superior (no indicado rutinariamente).
  • Asma (no indicada salvo complicaciones y primer episodio). 

RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL
Un radiólogo o un especialista experimentado puede identificar y evaluar múltiples estructuras y detalles anatómicos dentro del tórax, pero, de acuerdo a nuestros objetivos, sólo analizaremos aquellos de mayor relevancia suponiendo que el examen se ha realizado de pies, salvo que se indique lo contrario.
Pase primero a la placa 7 (frontal) y localice en ella las marcas correspondientes a los elementos que a continuación se indican. Después haga lo mismo con la placa lateral 8. (puedes hacer clic en las imagenes para agrandarlas) 


PAREDES DEL TORAX
COLUMNA VERTEBRAL: los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, y las apófisis espinosas (AE), dispuestas a lo largo de la línea media, se aprecian mejor en la parte alta del tórax, perdiéndose detrás del corazón. En la proyección lateral las vértebras se ven más claramente, viéndose más blancas las superiores por la sobreposición de las masas musculares de la cintura escapular.
COSTILLAS: por su trayecto oblicuo los arcos posteriores de las costillas se proyectan varios centímetros más arriba que sus extremos anteriores, que son los más fáciles de individualizar para contar las costillas. Sus bordes son aproximadamente paralelos, y los espacios intercostales son iguales a ambos lados del tórax. En personas de edad, los cartílagos costales suelen calcificarse, dando imágenes que pueden confundirse con lesiones patológicas del pulmón.
ESTERNON: se ve en su totalidad en la proyección lateral (ET), mientras que en frontal sólo se ve la zona del manubrio por encima de la extremidad de la segunda costilla. Ocasionalmente puede aparentar un ensanchamiento de la parte alta del mediastino.
CLAVICULA: es importante individualizar sus extremos internos (C) en relación a las apófisis espinosas para verificar si la placa esté bien centrada.
ESCAPULA: al tomarse una radiografía, los brazos se ponen en posición tal que las escápulas (E) son desplazadas fuera del campo de proyección de los pulmones, pero generalmente es posible ver su borde interno proyectado sobre éstos.
DIAFRAGMA: En inspiración profunda la parte más alta de la cúpula diafragmática derecha (DD) coincide aproximadamente con el extremo anterior de la 6 costilla. Debido al peso del corazón, la cúpula izquierda (DI) está 1,5 a 2,5 cm más abajo en el 90% de los sujetos normales. Usualmente las cúpulas son regularmente redondeadas, pero pueden presentar lobulaciones. A ambos lados contactan en ángulo agudo con las paredes costales formando los senos costofrénicos laterales (CF). Hacia la línea media, la cúpula derecha termina formando con el corazón el ángulo cardiofrénico, mientras que a la izquierda puede seguirse por varios centímetros dentro de la sombra cardíaca. Uno a dos cm bajo el diafragma izquierdo se observa la burbuja de aire del estómago (G), relación que sirve para reconocer la posición de pies en la placa frontal, identificar este hemidiafragma en la radiografía lateral y para sospechar, como más adelante veremos, la existencia de un derrame infrapulmonar al lado izquierdo. En esta última proyección puede apreciarse que, por tener las inserciones posteriores del diafragma una posición más caudal, los senos costofrénicos posteriores (CFP), están situados varios centímetros por debajo de los anteriores y laterales y son los primeros que se borran al iniciarse un derrame pleural..
PARTES BLANDAS PARIETALES. Usualmente su situación externa al tórax es evidente pero, en ocasiones, los pezones y tumores superficiales pueden simular nódulos, mientras que los pliegues cutáneos pueden dar falsas imágenes lineales. Las mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue y una mastectomía, una falsa imagen de hipertranslucencia pulmonar.

CONTENIDO TORAXICO
TRAQUEA: en la placa frontal se ve como una tenue columna aérea (T) que baja por la línea media, desviándose ligeramente a la derecha a nivel del cayado aórtico. En la radiografía lateral es levemente oblicua de delante a atrás.
BRONQUIOS PRINCIPALES: en la placa frontal, un poco por debajo del nivel del botón aórtico, se separan las columnas aéreas de los bronquios derecho (BD) e izquierdo (BI), formado una carina de ángulo variable entre 50 y 100%.
En proyección lateral, estos bronquios principales se superponen y no son diferenciables, pero las ramas para los lóbulos superiores de ambos pulmones (BSD y BSI) siguen un trayecto horizontal, relativamente paralelo al haz de rayos, por lo que sus paredes son atravesadas longitudinalmente y contrastan como claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal, siendo la más alta la correspondiente al bronquio derecho. Las ramas bronquiales lobulares y sus subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmón lleno de aire.
MEDIASTINO:
Los órganos centrales del tórax forman una silueta característica en la placa frontal, cuyo borde derecho está formado de arriba abajo sucesivamente por el tronco braquiocefálico derecho, la vena cava superior (VCS), la aurícula derecha (AD) y una pequeña parte de la vena cava inferior (VCI). El borde izquierdo empieza arriba con la arteria subclavia y sigue con la prominencia del botón aórtico (BA). En la parte media se proyecta el tronco de la arteria pulmonar(AP), parte de la aurícula izquierda y finalmente, el ventrículo izquierdo (VI), que forma un arco fuertemente prominente. En la placa lateral la sombra cardíaca descansa y se confunde con la mitad anterior del hemidiafragma izquierdo. Su borde anterior está formado por el ventrículo derecho (VD) y el posterior por la aurícula izquierda arriba, el ventrículo al medio y la vena cava inferior, abajo. El cayado aórtico (CA) puede distinguirse parcialmente como un arco anteroposterior.
PARENQUIMA PULMONAR. El aire, las paredes bronquiales, los tabiques alveolares y el intersticio normales no dan imagen radiográfica notoria. La trama que se ve en los campos pulmonares corresponde a los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con el parénquima aireado. Las arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas principales forman parte del mediastino y de las sombras hiliares. Hacia la periferia, las arterias (A) se ven más tenues, pero es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y apreciar sus divisiones, que se suceden con intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la gravedad, la presión hidrostática intravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas zonas están más distendidos y se ven un 50 - 75% más gruesos que los de la mitad superior del pulmón. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que las venas siguen una dirección casi horizontal hacia la aurícula izquierda.
Los bronquios iintrapulmonares no se ven por constituir prácticamente una interfase aire-aire. Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen anular cercana a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal.
HILIOS PULMONARES. Anatómicamente son el conjunto de vasos, bronquios, nervios que desde el mediastino penetran al pulmón, más algunos ganglios linfáticos pequeños. Su principal componente radiográfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonar derecha, mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar izquierda en sí misma y sus divisiones. En condiciones normales, los demás componentes contribuyen poco a las sombras hiliares. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm más bajo que el izquierdo.
PLEURAS. En la mayor parte de su extensión, estas membranas se encuentran en contacto con la superficie interna del tórax, formando una interfase sólido-sólido, que no da imagen radiográfica. A nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura tiene aire por ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las zonas en que los rayos la atraviesan tangencialmente. La cisura menor u horizontal del lado derecho se ve frecuentemente en la radiografía frontal y casi siempre en la lateral. Las cisuras mayores u oblicuas (CO) no son apreciables en la placa frontal, pero suelen verse en la lateral como finas líneas oblicuas de atrás a adelante y de arriba a abajo.
TAMAÑO DEL PULMON
El tamaño de los pulmones se aprecia en la radiografía especialmente por la posición del diafragma y mediastino y por la conformación de la caja torácica. Varía ampliamente con la contextura y talla del individuo. En posición de pies y en inspiración profunda, el vértice de la cúpula diafragmática derecha coincide con el extremo anterior de la 5a a 6a costilla. Al lado izquierdo la base pulmonar está, en general, hasta 2,5 cm más bajo. En decúbito el tórax se acorta considerablemente, el corazón se dispone más horizontalmente y el mediastino se ensancha. Lo mismo sucede, en menor grado, en la espiración. En alteraciones unilaterales el mediastino suele desplazarse hacia el pulmón de menor tamaño al tiempo que los espacios intercostales de ese lado se ven más estrechos.

1. LESIÓN DEL ESPACIO AÉREO
Atelectasia
(Pérdida de volumen de un pulmón, lóbulo o segmento).
SIGNOS DIRECTOS:
- Desplazamiento cisuras (el más importante).
SIGNOS INDIRECTOS:
-Desplazamiento hiliar de la tráquea…
- Elevación hemidiafragma afecto.
- Hiperinsuflación compensadora.
- Causas: Ca. Bronquial, adenoma, cuerpo extraño, tapón mucoso…
A veces se producen por compresión o por fibrosis (2ª a lesiones inflamatorias o crónicas como la TBC).
Patrón alveolar
(Sustitución de aire alveolar por exudados o trasudados).
- Margen mal definido, borroso, que se funde con tejido sano excepto cuando contacta con cisuras.
- Opacificación homogénea con broncograma aéreo (contraste del aire bronquial normal con respecto al exudado en alvéolos).
- Tendencia a confluencia.
- Distribución lobar o segmentaria.
- Aspecto algodonoso.
- Nódulos acinares, visibles en periferia de lesiones alveolares.
- Aparición y desaparición rápida.
- Signo de silueta cardíaca (para localizar lesiones).
Causas:
- LOCALIZADAS: neumonías, infarto pulmonar, contusión, linfoma, Cancer Bronquioalveolar.
- DIFUSAS AGUDAS: inmersión, drogas, fallo cardíaco izqdo, distrés respiratorio del recién nacido.
- DIFUSAS CRÓNICAS (frecuente asociación con lesión intersticial): sarcoidosis, proteinosis alveolar, Ca. Alveolar, linfoma.

2. LESIÓN INTERSTICIAL
Nódulo pulmonar
- Nódulo pulmonar solitario:
(Lesión oval o redondeada menor de 4 cm; si es mayor se denomina masa) pensar en: granuloma, Ca. Broncogénico, hamartoma, metástasis solitaria.
- Nódulos múltiples: habitualmente metástasis.
- Siempre comparar con Rx. previas y si existen dudas en cuanto a malignidad
o si es lesión de reciente aparición hacer TAC (con/sin PA A F ) .
Patrón infiltrativo difuso
Tendremos varios patrones: diferenciaremos entre las causas agudas:
Edema intersticial, neumonías virales, etc.
Y las causas crónicas:
Fibrosis, neumoconiosis, etc.

3. TUBERCULOSIS
La primoinfección TBC puede presentarse como:
INFECCIÓN LOBAR:
- Sobre todo en lóbulos superiores.
- Resolución de 3 a 9 meses.
- Regresión desde periferia al centro.
- Generalmente se ve en niños.
PRESENTACIÓN GANGLIONAR:
-Adenopatías (siendo el grupo traqueobronquial dcho. el más frecuente).
- Complejo de Ghon.
AFECTACIÓN PLEURAL UNILATERAL
(sobre todo en adultos jóvenes).
TBC MILIAR.
TBC secundaria que se presenta como:
fibrosis con retracción en lóbulos superiores apical-posterior

4. MEDIASTINO
Masas
Determinar si es intra o extraparenquimatosa, mediante una serie de signos destacando:
- Extrapleural: masa de borde nítido y bien definido que mira hacia el pulmón y que presenta ángulos obtusos.
Adenopatías
Inflamatorias y tumorales.
Patología vascular
Tumores neurogénicos

5. CARCINOMA PULMONAR

En función de que sea central o periférico hallaremos unos rasgos característicos.
Valorar la existencia de cambios pulmorares distales al tumor (atelectasia…).
Hallazgos asociados al tumor.

6. AFECTACIÓN PLEURAL

Neumotórax
(Diferenciar de pliegues cutáneos).
- Frecuente en joven que es fumador, en los vértices.
- Visible la pleura visceral rodeada de aire en ambos lados.
- Hacer Rx en espiración forzada.
- A tensión: desplaza mediastino y tráquea al contralateral. Existe colapso completo del pulmón afecto.
Derrame pleural
TÍPICO:
- Acumulación subpulmonar.
- Ascenso por pared torácica.
- Opacificación homogénea con menisco superior cóncavo.
- Pinzamiento senos costodiafragmáticos (plano y poco profundos).
ATÍPICO:
- Encapsulado (relación con enfermedad pulmonar subyacente).
MASIVO:
- Desplazamiento mediastino, árbol traqueobronquial y diafragma hacia el lado contralateral.
- A diferencia de atelectasia completa en donde existe desplazamiento mediastínico ipsilateral.
Ante la duda hacer Rx decúbito lateral con rayo horizontal del lado afecto.
EMPIEMA:
(encapsulación pleural infectada) habitualmente secundaria a infección por estafilococo.
Tumores pleurales
- Mesotelioma, metástasis.


AQUI OS DEJO ALGUNOS EJEMPLOS 
Atelectasia
Nerumonia
Nódulos Pulmonares
Patron Infiltrativo Difuso
Tuberculosis
Carcinoma
Neumotorax
Derrame Pleural

Recibe por Correo cada Entrega

Videos de Interés

Loading...