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lunes, 1 de abril de 2013

PRURITO VULVAR



PRURITO VULVAR

El prurito suele definirse como la sensación desagradable que provoca el deseo de rascado y que, en este caso, se aplica a la región vulvar.
La causa más frecuente de prurito vulvar agudo está relacionada con las infecciones agudas y dentro de estas, las más comunes son las producidas por cándidas y tricomonas; las parasitosis vulvares son más excepcionales.
Otras causas menos frecuentes de prurito vulvar son algunos trastornos epiteliales no oncológicos entre los que cabe incluir: Liquen simple crónico, Liquen escleroso y otras dermatosis como la hiperplasia, el eczema, la psoriasis o la dermatitis seborreica. Sin embargo resulta poco frecuente que el prurito originado por estas afecciones precise tratamiento urgente.

LIQUEN ESCLEROSO (LE)
El liquen escleroso es una enfermedad crónica cutánea, con predilección por afectar la zona genital, aunque puede aparecer en cualquier región del cuerpo. Hallopeau la describió por primera vez en 1887, este la considero ́ una forma atrófica de liquen plano, y posteriormente Darier en 1892 la denomino ́ liquen plano escleroso. Esta enfermedad se ha denominado de varias formas: craurosis vulvar, balanitis xerotica obliterante, leucoplaquia, LE y atrófico, pero fue en 1976 la Sociedad Internacional para los Estudios de la Enfermedad Vulvovaginal la que propuso el nombre de Liquen Escleroso para unificar todos los términos previos.
Liquen Escleroso

Es un trastorno caracterizado por una pérdida progresiva de la elasticidad tisular que afecta a labios mayores y menores, periné y región perianal. Afecta a mujeres postmenopaúsicas y rara vez a mujeres más jóvenes o incluso a niñas. El prurito y la dispareunia son los síntomas predominantes.

Es la forma más frecuente de distrofia vulvar y la lesión más común entre las manchas blancas. Histológicamente se caracteriza por un adelgazamiento del epitelio, aplanamiento de la unión dermoepidérmica, hiperqueratosis, presencia de vacuolas en la capa basal e hialinización de la dermis superfi  cial. Las lesiones tienden a ser simétricas y adoptan, a menudo la forma en reloj de arena.

CLÍNICA
El LE suele manifestarse de forma similar en ambos sexos mediante la aparición de pápulas eritematosas que confluyen formando placas eritematosas inicialmente que pasan a ser blancas y duras. En mujeres la localización más habitual suele ser la región anoperineal, con la típica distribución en 8 alrededor de los labios menores y el ano, sin afectarse la vagina o el himen.
La vulva puede presentar un aspecto engrosado pero, sin embargo, un desarrollo normal de las clásicas lesiones, las hace derivar a un aspecto despellejado y arrugado como papel de fumar o con apariencia similar al pergamino.
            Liquen plano Prepuberal                 Liquen Plano Postmenupáusica
Puede aparecer edema en el prepucio del clítoris que oculte completamente el mismo; en fases avanzadas del proceso puede verse fimosis del clítoris, y fusión de los labios mayores y menores sin poder identificarse con claridad su separación.
A veces pueden observarse fisuras entre el tejido de la línea media, que también pueden aparecer en los pliegues naturales, así como pequeñas áreas equimóticas y teleangiectásicas tanto en la zona del tejido enfermo como en la mucosa.
Suele manifestarse con prurito, disuria, dispaneuria o dolor a la defecación, este último es el síntoma más frecuente en niñas y causa estreñimiento.
Si el proceso inflamatorio es intenso y duradero, puede aparecer atrofia, retracción vulvar y sinequias de los labios menores que alteran la estructura de los genitales externos femeninos

Distinguimos los siguientes tipos de lesiones:
1. Lesiones iniciales
Se observan pápulas de límites irregulares de forma poligonal que puede confluir dando placas. Tienen aspecto pálido o blanquecino.
2. Lesiones establecidas
Tienen atrofia marcada de la piel que le da un aspecto frágil y fina. Pueden acompañarse de grietas, telangiectasias o púrpuras que se combina con lesiones de rascado. Suele tener afectación simétrica en ambos lados de labios menores e introito dando forma de ojo de cerradura.
3. Lesiones finales
En fases muy avanzadas se produce esclerosis y destrucción de los labios menores, enterramiento del clítoris hasta la estenosis total del introito. En caso de aparición de lesiones aplanadas o erosivas se recomienda biopsia ya que el 5% aproximadamente puede ser precancerosas.

DIAGNÓSTICO
Se establece con la biopsia vulvar. El riesgo de malignización o de cáncer de vulva asociado es de un 5 %; por lo tanto se hace imprescindible la biopsia por lo que la paciente podría ser derivada a su centro de referencia para la realización de la misma.

TRATAMIENTO
Clobetasol al 0.05% es efectivo aliviando los síntomas del prurito así como favoreciendo la regresión de las lesiones. Es interesante resaltar que aunque este potente esteroide sea utilizado durante bastante tiempo, no parecen observarse los efectos secundarios que otros corticoides similares tienen sobre la vulva. La dosis y pauta de tratamiento suele ser de 2 veces al día durante un mes; 1 vez al acostarse durante 2 meses y después 2 veces en semana durante 3 meses. El primer control se realizará al mes de iniciado el tratamiento.

CIRUGÍA
queda reservada para la mayoría de las complicaciones. Hay que tratar las adherencias y las sinequias vulvares mediante reconstrucción genital, a pesar del riesgo de recidiva.
En todos aquellos casos complicados con carcinoma la cirugía es de primera elección.
Todos los pacientes con sintomatología deben tratarse por el riesgo de malignidad y para  mejorar la calidad de vida. El problema surge ante pacientes asintomáticos.
Ciertos autores refieren que se debe considerar cada caso en particular y valorar las ventajas y las desventajas, ya que el tratamiento corticoideo conlleva una serie de riesgos, pero se debe valorar también el riesgo de evolución hacia un carcinoma.


HIPERPLASIA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
Es un trastorno caracterizado por un engrosamiento, hiperplasia e hiperqueratosis a nivel vulvar; su frecuencia es algo menor que la del Liquen escleroso, afectando a mujeres más jóvenes.
Desde el punto de vista histológico hay hiperqueratosis y engrosamiento epitelial; también puede existir acantosis, infiltrado inflamatorio crónico de la dermis y edema.
 
Hiperplasia de células escamosas
CLÍNICA
Es un prurito intenso incoercible que provoca escoriaciones y fisuras hasta que la lesión se liqueniza provocando engrosamiento de la piel con las marcas de la piel acentuadas, aunque lo mas frecuente es una lesión blanquecina unifocal de apariencia variable y casi siempre hiperqueratósica.
Las lesiones se localizan en labios mayores, capuchón del clítoris, parte externa de labios menores y surco interlabial.

Frecuentemente, las áreas de hiperplasia de células escamosas son localizadas, sobreelevadas y bien delimitadas; pero más a menudo estos cambios son totalmente difusos, dando lugar a un significativo engrosamiento, liquenificación y enrojecimiento de la región vulvar. Con frecuencia aparecen fisuras y excoriaciones secundarias a rascado crónico, a veces sobreinfectadas por hongos y otros patógenos lo que explicaría la exacerbación de los síntomas. En el diagnóstico diferencial hay que contar la dermatitis alérgica o irritativa, el liquen escleroso y las infecciones por hongos.

Las lesiones, coexisten a veces con áreas de atrofia epitelial en lo que se ha denominado distrofia vulvar mixta cuya potencial evolución a la malignidad es mayor que la del liquen escleroso.

TRATAMIENTO
Se utiliza un antiséptico como el acetato de aluminio (en solución acuosa al 1:20) en aplicaciones tópicas para disminuir los síntomas cuando encontremos formas eczematosas complicadas con excoriaciones sobreinfectadas o han sido producidas por irritantes o tratamientos previos.
Los corticoides en aplicación tópica también pueden ser efectivos para aliviar el prurito. Son corticoides de alta o mediana potencia el acetato de Fuocinolona al 0.025 o al 0.01 % o el acetato de Triamcinolona al 0.01 % y pueden ser útiles para combatir el prurito; aplicándose 2 ó 3 veces al día; sin embargo esta medicación sólo debe ser utilizada durante un tiempo limitado, contando además con los posibles efectos secundarios y el efecto rebote cuando el tratamiento es discontinuo.
Si encontramos una infección por hongos será tratada aparte con algún antifúngico como el Clotrimazol al 1%, o el Ketoconazol al 2%, en cremas dos veces al día durante 1 o 2 semanas.
Los baños de asiento templados son también efectivos en el alivio sintomático del prurito, que se combinarán con los tratamientos tópicos.


DERMATITIS
DERMATITIS POR CONTACTO
Es una reacción inflamatoria de la piel debida a un agente irritante o a una sustancia alergénica, resultando a menudo difícil la distinción entre ambas.
Dermatitis por contacto - Alergia a protectores diarios
La mayoría de los casos de dermatitis de contacto que afectan a la vulva son realmente respuestas primarias de tipo irritativo, debidas a irritantes locales, tales como ropa interior sintética ajustada, espumas o aceites de baño, detergentes. Las pacientes presentan habitualmente marcada irritación, prurito intenso y quemazón; también puede haber edema importante y formación de vesículas y ampollas cuya aparición, así como la de lesiones ulceradas, pueden llevar a la confusión con la infección herpética.
La severidad de la reacción es influenciada por la sensibilidad personal de la paciente así como la sustancia con la que se ha tenido contacto. En todo caso esta reacción puede ser tan intensa que la paciente encuentre los síntomas como intolerables y busque atención urgente.
Ocasionalmente puede desarrollarse una retención urinaria relacionada con una reacción inflamatoria severa, así como una linfadenitis regional.

DIAGNÓSTICO
Dermatitis por Contacto - Alegia a Soución Lactacyd
Es imprescindible realizar una cuidadosa anamnesis. Se investigarán los posibles contactos de la paciente con agentes químicos o medicaciones; el tipo de ropa interior, jabones, desodorantes y detergentes que utiliza y las exposiciones ocasionales a agentes irritantes vegetales del tipo de roble o hiedra (las resinas de estos agentes pueden producir una forma clásica de dermatitis alérgica). El alergeno es frecuentemente transmitido a la vulva por contacto con las manos y con mayor rareza por contacto directo. El periodo de tiempo entre el contacto y la aparición de las lesiones oscila entre horas y días. Los síntomas y signos son similares a otras formas de reacciones irritantes por contacto.
Las vulvitis alérgicas y por contacto deben diferenciarse de una importante variedad de erupciones incluyendo hiperplasia de células escamosas, candidiasis aguda, tricomoniasis, tineacruris e infecciones por virus herpes simple.

TRATAMIENTO
Las formas leves habitualmente mejoran cuando el agente irritante deja de actuar, por lo que no resulta necesaria una terapia más agresiva. Cuando la paciente presenta una forma severa con una reacción dolorosa generalizada, será necesaria la instauración inmediata del tratamiento, una vez diagnosticada la vulvo-vaginitis por contacto ya descartada la infección como causa del proceso. Podemos utilizar compresas humedecidas con acetato de aluminio (Burow´s solución 1:20) lo cual produce habitualmente un rápido alivio de los síntomas. Tras 1 ó 2 días con este tratamiento, la exudación previa de las lesiones tiende a remitir y secarse y el dolor disminuye. Entonces, la aplicación tópica de una loción o crema de corticoides puede a menudo seguir mejorando a la paciente y facilitar una rápida mejoría de las lesiones. Las reacciones alérgicas responden más rápidamente a los corticoides que a otros agentes terapéuticos. La utilización de corticoides por vía sistémica puede ser necesaria, resultando rápidamente efectivos en los casos de reacción alérgica severa, como las producidas por alergenos vegetales; deberán administrarse en dosis progresivamente decrecientes a lo largo de 2 ó 3 semanas.
 


DERMATITIS ECCEMATOSA
El eccema es una reacción creada por diferentes estímulos que pueden ser endógenos o exógenos. Será eccema atópico si el estímulo es endógeno o eccema de contacto si el agente es externo (dermatitis de contacto)

Dermatitis Eccematosa
CLINICA
Aparecen como áreas eritematosas, aveces acompañadas de edema. Hay vesículas y ampollas dejando áreas de exudación. Afecta frecuentemente áreas de pliegues.
En los casos crónicos, aparece la descamación de las lesiones, y liquenificación con engrosamiento de la piel. Aveces se acompaña de erosiones y escoriaciones por rascado.
El síntoma principal es el prurito, también consultan por irritación, ardor, vulvodínia y dispareunia.


DIAGNÓSTICO
Es clínico, con una buena anamnesis para detectar posibles agentes alergénicos.

TRATAMIENTO
Erradicar posibles irritantes, lavado con abundante agua. Se proteje la piel con pasta de óxido se Zinc
Corticoides tópicos por 1 o 2 semanas. El tacrolimus y /o Pimecrolimus es una alternativa que reemplaza a los corticoides.
En casos de prurito intenso se agregan antihistamínicos o corticoides sistémicos.


DERMATITIS SEBORREICA
Enfermedad inflamatoria crónica, eritematoescamosa. Afecta áreas ricas en glándulas sebáceas. La etiología es desconocida, pero se relaciona a un aumento en la producción de sebo.
Tiene un curso crónico, aparece por brotes, y estos se relacionan a momentos de estrés o angustia.


CLÍNICA
Son placas eritematosas cubiertas con finas escamas blanco-amarillentas. Las lesiones suelen ser extensas, simétricas y con bordes mal definidos. Afecta labios mayores, pubis y región perianal.
El prurito es el síntoma principal, como consecuencia el rascado lleva a la aparición de escoriaciones, liquenificación e infecciones secundarias.
Se debe hacer diagnóstico diferencial con la Psoriasis. 


TRATAMIENTO
Disminuír las situaciones de estrés, apoyo psicológico y aveces tranquilizantes.
Se aplica en forma tópica cremas con corticoides de baja o mediana potencia.
Se puede agregar Ketoconazol en casos de persistencia o resistencia a los tratamientos anteriores.
El Ketoconazol tiene acción antimicótica, pero también antinflamatoria.


PARASITOSIS
PEDICULOSIS PUBICA
Es la ETS más frecuente. Sumamente contagiosa (también por fómites), está producida por el parásito Phthirus pubis (ladillas), que infecta el vello de la región genital. Con una longitud de 1-2 mm y forma cuadrangular, es generalmente sedentario visualizándose con dificultad. Los huevos se localizan pegados a la piel en la base de los pelos. Clínicamente se manifiestan por la irritación pruriginosa originada por la mordedura y la sensibilización alérgica al insecto, aunque algunos parasitados permanecen asintomáticos durante semanas e incluso meses. Las ladillas suelen ser pocas y no se ven con facilidad al simular pequeñas costras de la dermis por rascado.

SINTOMAS
Los síntomas se presenta a los quince días pues transcurren unos ocho días desde la siembra del huevo en un nuevo huésped hasta que el huevo se abre. Las ninfas alcanzan la madurez ocho días más tarde provocando picasón. La picadura del piojo es indolora; pero debido a una reacción alérgica hacia la saliva o al anticoagulante que inyecta el parásito, la piel desarrolla una reacción inflamatoria que provoca la irritación.
La manifestación característica es la picazón en el vello púbico, la cual se acrecienta por la noche. Si el individuo no recibe tratamiento, la piel comienza a mostrar lesiones de rascado que se pueden infectar y se propicia la aparición de granos. Es común observar pequeños moretes o equimosis, producto de la succión de sangre por parte del piojo. El vello de las nalgas, el pecho, los muslos, la barba y las pestañas también pueden ser afectados por este parásito.
Pediculosis
Como los piojos se alimentan con sangre, con frecuencia dejan manchas pequeñas de color pardo o sanguinolento en las zonas de las prendas de vestir que entran en contacto con los genitales y el ano.

DIAGNOSTICO 
El diagnóstico se realiza observando a simple vista el vello infestado con el parásito o sus huevecillos.

TRATAMIENTO
El tratamiento se realiza siguiendo varios pasos:
  1. Se aplica un champú, loción,  enjuague o cremas capilar  de Permetrina al 1% o Lindane  tratando además al compañero sexual y a los demás miembros de la familia
  2. Las liendres o huevecillos deben retirarse del vello púbico con un peine fino.
  3. Los peines y cepillos deben dejarse en remojo en agua caliente, con el champú que se haya elegido, al menos durante quince minutos.
  4. Se repite la aplicación del champú a los siete y a los quince días.
  5. Se trata a las parejas sexuales.
  6. Se debe evitar el contacto sexual hasta que la curación esté confirmada.
  7. Es necesario mejorar los hábitos de higiene, como el baño diario.
  8. Es recomendable lavar con agua caliente la ropa de cama y las prendas íntimas.
 

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