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martes, 10 de enero de 2012

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
HEMORRAGIA DIGESTIVA:
Como toda pérdida de sangre procedente del aparato digestivo. Es una patología muy frecuente en Urgencias
con una mortalidad media del 10%, variando ésta en función de factores pronósticos tales como la edad, enfermedades asociadas, cuantía del sangrado y etiología de la hemorragia.
Su localización respecto al ángulo de Treitz las clasifica en. ALTA y BAJA, respectivamente.
POSIBLES FORMAS DE PRESENTACIÓN DE UNA HEMORRAGIA DIGESTIVA:
Hematemesis: vómito de sangre fresca o restos hemáticos digeridos (posos de café).
Indican HDA pero hay que descartar que no sea sangre deglutida procedente del área ORL o hemoptisis.
Melenas: heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas y malolientes. Sugiere HEMORRAGIA DIGESTIVA si el tránsito es lento. Siempre descartar que no esté tomando hierro, bismuto o que haya ingerido alimentos que tiñan las heces (regaliz, morcilla, calamares en su tinta...). Para que se produzca precisa que la sangre  permanezcaen el tubo digestivo al menos 8 horas.

Hematoquecia: heces sanguinolentas. Suele indicar HDB o bien HDA si el tránsito es rápido y las pérdidas importantes (>1 litro en <1hora).
Rectorragia: expulsión de sangre roja por el ano. Suele indicar hemorragia en tramos distales de colon y recto aunque puede provenir de tramos superiores si el sangrado es muy intenso y el tránsito muy rápido.
Anemia microcítica hipocroma: signo de hemorragia digestiva crónica.
Síntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: mareo, hipotensión ortostática, palidez, disnea, angor, síncope...

CAUSAS MAS FRECUENTES EN UNA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
- Ulcus gastroduodenal (30-50%).
- Tumores gástricos/esofágicos.
- Varices gastro-esofágicas (20-30%)
- Causas vasculares:
- LAMG (10-15%).
- Dieulafoy.
- Sd Mallory-Weiss (5-8%). 
- Rendu-Osler.
- Hernia hiatal.
- Prótesis vasculares aórticas
- Esofagitis péptica.
- Aneurismas aórticos con
- Coagulopatías fístulas aorto-entéricas, etc

MANEJO Y OBJETIVOS EN URGENCIAS
1.- Valoración del estado hemodinámico.
2.- Comprobación del sangrado digestivo y confirmación de su localización y etiología.
3.- Tratamiento de urgencia e ingreso.

Valoración del estado hemodinámico:
Es el objetivo fundamental e imprescindible conocer en todo momento la situación hemodinámica del paciente, lo que implica que:
- Un paciente no puede permanecer esperando a ser atendido sin valorar al menos su FC, TA y signos de perfusión periférica. Si está inestable pasarlo a una camilla y atenderlo prioritariamente.
- Es más importante mantener la estabilidad hemodinámica que historiar y diagnosticar el tipo de hemorragia, por lo que en primer lugar se le tomarán al paciente las constantes y se le canalizarán una o dos vías venosas para reponer volumen si fuera necesario.
- Durante todo el tiempo que el paciente permanezca en Urgencias controlar frecuentemente las constantes y el aporte de líquidos.
- Una hemorragia digestiva alta no puede pasar a la zona de observación si está inestable o sin vigilancia, ya que cualquier hemorragia puede pasar a shock hipovolémico en cualquier momento mientras no sepamos qué lesión es la causante.

CLASIFICACION Y CARACTERISTICAS SEGUN SU GRAVEDAD

GRAVEDAD                              CLÍNICA                     PÉRDIDAS DE VOLEMIA
Leve                                         Asintomático                               500cc=10%

Moderada                             TAs>100, FC<100
                                           Frialdad ligera de piel               500cc-1.250cc=10-25%
                                          Test de ortostatismo(-)

Grave                                 TAs<100,FC>100-120
                                         Pulso débil,sudor, palidez           1.250-1.750cc=25-35%
                                          Test de ortostatismo(+)

Masiva                             TAs<80,FC>120. Shock                    >1.750=>35%

Ante una hemorragia digestiva alta grave o masiva debemos tomar las siguientes medidas:
1.- Canalizar 2 VÍAS VENOSAS periféricas de gran tamaño. Si el paciente es cardiópata, nefrópata o entra en shock, es recomendable canalizarle una vía venosa central para medir la PVC.
2.- Reponer VOLUMEN con cristaloides (S. Salino al 0.9 %, S. Glucosado al 5 %, S. Glucosalino). Si TAS<100 o shock, utilizar coloides artificiales Poligenina al 3.5 % o Hidroxietilalmidón al 6 % "a chorro" ya que aumentan la expansión de plasma con poco líquido y disminuyen el riesgo de sobrecarga hídrica. Los coloides naturales (plasma fresco congelado y seroalbúmina) no son recomendados como expansores plasmáticos en la hemorragia digestiva alta.
3.- TRANSFUSIÓN (necesario consentimiento informado).
- Urgente: sin cruzar, sangre total isogrupo en shock hipovolémico o hipoxia.
- No urgente, tras pruebas cruzadas, concentrados de hematíes en pacientes estables hemodinámicamente si Hto <25%.
- Si Hto 25-30%, estables: transfundir considerando otros factores como edad, enfermedad de base que no permita correr riesgos (cardiopatía isquémica, ICC, hipoxia cerebral...) y las posibilidades de resangrado.
- Si estable, Hto>30%: no suele requerir transfusión.
- ¿Cuánto transfundir?
El objetivo es mantener al menos Hg=10 y Hto=30%, sabiendo que "1 unidad de hematíes concentrados eleva la Hg 1 punto y el Hto 3-4%".
- Transfusión de plasma fresco o plaquetas: únicamente si hay alteraciones de la coagulación (o se requieren más de 10 U. Hem.), o hay trombopenia severa, respectivamente.
4.- PACIENTE SEMIINCORPORADO para evitar vómitos y aspiraciones.
5.- SNG en aspiración.
6 . - ECG, SONDA VESICAL Y OXÍGENO: intubación si el paciente tiene bajo nivel de conciencia (encefalopatía, alcoholismo, ancianos) para evitar aspiraciones.

COMPROBACIÓN DEL SANGRADO DIGESTIVO, LOVALIZACION Y ETIOLOGIA
HISTORIA CLÍNICA:
ANTECEDENTES PERSONALES:
- Historia de dispepsia ulcerosa, reflujo, úlcera o HDA previa.
- Etilismo, cirrosis, hábitos tóxicos.
- Coagulopatías o trtamiento con anticoagulantes.
- Salud constitucional, neoplasias.
HISTORIA ACTUAL: características del sangrado, tiempo transcurrido, síntomas desencadenantes (vómitos, estrés...) y acompañantes: disfagia, dolor, pirosis, acidez, cambios en el ritmo intestinal, Sd constitucional o síntomas de hipovolemia.
Importante recoger si existe ingesta de AINES, corticoides, alcohol, cáusticos u otros gastroerosivos y descartar ingesta de hierro o alimentos que puedan causar falsas melenas.
EXPLORACIÓN: atención a las cifras de TA, FC y FR, nivel de conciencia, signos de deshidratación, palidez mucocutánea e hipoperfusión periférica.
Buscar estigmas de hepatopatía crónica: telangiectasias, hipertrofia parotídea, eritema palmar, ginecomastia... El abdomen suele ser blando, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio. Descartar masas y visceromegalias.
Los ruidos hidroaéreos suelen estar aumentados.
Buscar manchas melánicas, telangiectasias, púrpuras palpables, etc.
Tacto rectal siempre: valorar la existencia de melenas, hematoquecia, hemorroides y masas. Si es negativo no descarta hemorragia, ya que puede haber comenzado recientemente.
Sonda nasogástrica siempre, incluso si existen VGE. Hacer lavados con SSF y aspirar. Los lavados con suero frío con el fin de causar vasoconstricción no tienen eficacia hemostática demostrada y pueden agravar el shock por lo que no deben emplearse.
Por medio de la SNG:
- Identificamos y localizamos el sangrado, según el aspirado:
Sanguinolento: confirma hemorragia digestiva alta activa.
Posos de café: confirma hemorragia digestiva alta y orienta a inactividad, aunque no descarta sangrado activo a niveles más bajos.
Limpio: descarta hemorragia activa en esófago y estómago pero no en duodeno. Incluso si tiene bilis no descarta lesión sangrante postpilórica.
- Puede servirnos de guía si se reproduce el sangrado.
- Eliminamos los restos de sangre facilitando la endoscopia posterior.
¿Qué hacemos con la SNG?
- Si el aspirado es limpio, retirarla.
- Si el aspirado es en posos de café y no se va a realizar endoscopia urgente, retirarla tras lavados.
- Si el aspirado tiene sangre fresca o posos de café y se va a realizar la endoscopia urgente, mantenerla realizando lavados y con aspiración continua hasta la realización de la endoscopia.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- Sistemático de Sangre: La Hb y el Htco orientan sobre el volumen de pérdidas, pero pueden ser normales si el sangrado es agudo (<24 h). El Hto comienza a descender y alcanza los niveles más bajos a las 24-72 horas, reflejando entonces las pérdidas con fiabilidad. El VCM bajo indica pérdidas crónicas.
Puede existir leucocitosis por estrés. Pedir control analítico para las siguientes horas o para el día siguiente dependiendo de la gravedad de la hemorragia digestiva alta.
- Estudio de Coagulación: solicitarlo siempre para descartar coagulopatías.
- Iones: el sodio y el potasio pueden aumentar por deshidratación.
- Urea: aumenta en la hemorragia digestiva alta e hipovolemia (2-3 veces). Normal en hemorragia digestiva baja. Pedir creatinina si existe sospecha de insuficiencia renal. Tiende a normalizarse
con el cese del sangrado (48-72 h). Cociente urea/creatinina >100.
- ECG y CPK: para descartar cardiopatía isquémica.
- RX TÓRAX Y ABDOMEN: descartar perforación (neumoperitoneo).
- ENDOSCOPIA ORAL URGENTE:
s Indicación de gastroscopia urgente:
- Sangrado activo: hematemesis, aspirado hemático en SNG.
- Sospecha de sangrado por VGE.
- Toda hemorragia severa aunque el sangrado se haya autolimitado.
En el resto se solicitará para el día siguiente
Contraindicaciones: negativa del paciente, intervenciones quirúrgicas recientes (<15 días), angina inestable o IAM en el último mes.
Se deben aportar al endoscopista los datos clínicos y analíticos antes de realizar la endoscopia.
El paciente debe firmar el consentimiento informado.
La endoscopia se puede realizar si la situación hemodinámica lo permite; si coma o insuficiencia respiratoria: intubación + quirófano.
La endoscopia permite identificar el punto de sangrado, realizar hemostasia y determinar las características de la lesión que orientan hacia el riesgo de recidiva, tal como se refleja en la siguiente clasificación.

ARTERIOGRAFÍA: (si la endoscopia no es diagnóstica). Puede localizar el lugar de la hemorragia si existen varices, malformaciones, angiodisplasias o aneurismas. Su utilidad está en relación directa con la actividad del foco hemorrágico (puede ser negativa si el sangrado es inferior a 0.5 ml/minuto.)
LAPAROTOMÍA: avisar al cirujano de guardia si la hemorragia es masiva o no se consigue la hemostasia tras la endoscopia o arteriografía... La imposibilidad de practicar endoscopia no debe retrasar la intervención.

CALSIFICACION FORREST
Hemorragia activa                                 Ia                     Sangrado a chorro 90%
                                                             Ib                        Sangrado babeante

Hemorragia reciente                              IIa              Vaso visible no sangrante 50-80%
                                                            IIb             Coágulo negro o rojo adherido 30%
                                                                                   Hematina en la lesión 5-10%

Hemorragia inactiva                              III                 Lesión limpia sin estigmas <5%

TRATAMIENTO DE URGENCIAS
TRATAMIENTO MEDICO URGENTE:
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR ÚLCERA PÉPTICA O LAMG:
- Reposo absoluto.
- Dieta absoluta salvo medicación.
- Control de deposiciones, diuresis y constantes. Sonda urinaria si existe inestabilidad hemodinámica o mala recogida de la orina.
- SNG en aspiración continua únicamente cuando el endoscopista lo recomiende por la inestabilidad de la hemostasia.
- Sueroterapia según edad, superficie corporal, enfermedades de base, y estado del paciente (2500-3000 cc).
- Antieméticos: metoclopramida 1ampolla (=100 mg) iv/8h.
- Antagonistas H2: Ranitidina: 1 ampolla (=50 mg) iv/8h. Si tolerancia oral: 1 comprimido (=150 mg)/12h.
- Antiácidos: siempre que se haya realizado la endoscopia, ya que no pueden administrarse en las 6 horas previas puesto que ensucian el campo.
Almagato o magaldrato 1 sobre cada 4 horas respetando sueño una vez se inicie tolerancia oral.
- Omeprazol /pantoprazol iv. Indicaciones:
- Ulcus péptico con sangrado activo, vaso visible o coágulo adherido.
- Ulcus péptico con estenosis pilórica.
- Ulcus péptico en paciente con tto previo correcto con antiH2.
- Ulcus péptico en pacientes de riesgo (ancianos y/o enfermedad asociada).
- Ulcus péptico de >2cm de diámetro.
- Esofagitis por RGE / Mallory-Weiss severo.
Dosis: OMEPRAZOL IV (Losec®): (bomba de perfusión)
1) 80mg (2 viales) en 200cc SSF a pasar en 30 minutos.
2) 120 mg (3 viales) en 300 cc a pasar en las primeras 12 horas.
3) 80 mg (2 viales) en 200 cc cada 12 horas (un máximo de 5 días).
PANTOPRAZOL IV(Pantocarm“) 40 mg (1 vial)/24 h a pasar en 2-15min.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR SD MALLORY –WEISS: lesión-desgarro de la mucosa esofagogástrica secundaria a vómitos intensos. Suelen ser hemorragias de escasa cuantía y poco recidivantes.
Tto: AntiH2 y antieméticos iv. a dosis previamente descritas, paciente semiincorporado (45º).
Si hemorragia severa: omeprazol/pantoprazol iv.
Si existe sospecha y la cuantía del sangrado es poco importante no poner SNG.

ESOFAGITIS/HERNIA HIATAL:
Suelen presentarse como sangrado oculto y anemia crónica. Si causan hemorragia digestiva alta suele ser escasa y autolimitada.
Tto: si HDA leve antiH2 iv Þ omeprazol / lansoprazol / pantoprazol 1cap. (=20mg/30mg/40mg) /12-24h vo.
Si HDA severa: omeprazol /pantoprazol iv.
ÚLCERAS DE ESTRÉS:
Realizar profilaxis intrahospitalaria en todos los pacientes gravemente enfermos, politraumatizados y grandes quemados.
Si está en dieta absoluta: ranitidina 1 amp/8h iv.
Si tolera dieta oral: omeprazol/ lansop../ pantop. 1 cap /24h vo.
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO URGENTE. INDICACIONES:
Úlceras con sangrado activo.
Úlceras con vaso visible (tto/ prevención de resangrado).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO URGENTE. INDICACIONES:
 Hemorragia masiva inicial con deterioro progresivo que precise más de 2.500 cc de sangre en 24 horas.
Hemorragia persistente (> 60h en HDA leve, >12 h en moderada).
Hemorragia recidivante durante el ingreso tras tto correcto.
Existencia de perforación u obstrucción.
En caso de riesgo quirúrgico muy elevado y fracaso del tto endoscópico se intentará tto angiográfico mediante la infusión de vasopresina arterial o preferiblemente practicando una embolización selectiva del punto sangrante previamente identificado.
PROFILAXIS DE LA GASTROPATÍA POR AINES Y AAS:
FACTORES DE RIESGO:
- Edad superior a 60 años.
- Historia previa de enfermedad ulcerosa o de sangrado digestivo.
- Tto concomitante con esteroides.
- Tto concomitante con anticoagulantes dicumarínicos.
- Uso de dosis altas de AINES o combinación de varios de éstos.
- Enfermedad grave concomitante.
TIPO DE AINE Y RIESGO RELATIVO:
Ibuprofeno < naproxeno < sulindaco < diclofenaco < indometacina < AAS < ketoprofeno < piroxicam.
PROFILAXIS FARMACOLÓGICA:
Únicamente en aquellos pacientes con factores de riesgo.
El fármaco que ha demostrado mayor eficacia tanto en la prevención de úlceras gástricas y duodenales como en el tto de la dispepsia y enfermedad ulcerosa en pacientes en tto con AINES, presentando buena tolerancia, es el OMEPRAZOL a dosis de 20 mg/24h.
NUEVOS AINES: INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2:
- Menos gastrolesivos (no exentos totalmente).
- Mantienen potencial antiedematoso y antiálgico.
- Son ineficaces como antiagregantes.
Fármacos: Celecoxib y Rofecoxib.

NUEVOS ANTIAGREGANTES:
Clopidogrel.
Menor incidencia de úlcus gastroduodenal que con AAS (0.7 vs 1.2%).
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL CIRRÓTICO (Particularidades)
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SECUNDARIA A VARICES GASTRO-ESOFÁGICAS
Sospecharla ante todo paciente con HDA y datos que sugieran enfermedad hepática...
En pacientes cirróticos diagnosticados de VGE es la causa de la hemorragia en el 75-80% de los casos. En 1/3-1/4 de los pacientes cede espontáneamente aunque recidiva en 1/3 en las primeras horas.
La mortalidad del primer episodio es alta (35%). La mayor parte de las muertes se producen después de la recidiva hemorrágica precoz, que ocurre en el 30-50% de los pacientes entre los 7-10 primeros días tras la hemorragia.

TRATAMIENTO HEMOSTÁTICO INICIAL:
- MEDIDAS DE SOSTÉN como para cualquier HDA grave:
Además tener en cuenta:
Dificultades en canalizar vía central por coagulopatía.
Si encefalopatía III-IV: intubación.
Transfusión: reservar 2-4 concentrados de hematíes (sangre total si HDA masiva) ¡tened cuidado porque si es excesiva puede aumentar la presión portal y favorecer la recidiva hemorrágica!
Corrección de hipoprotrombinemia:
- Vitamina K (1amp=10mg) si existe colestasis crónica, malnutrición o alcoholismo: 1-2 ampollas iv/im.
- Plasma fresco congelado (vida media limitada) si insuficiencia hepática: 2-4 U (240ml/U) Ù 1U/6 horas hasta cese de hemorragia.
Corrección de trombopenia: cada unidad de plaquetas aumenta el recuento plaquetario en 10.000/mm3, siendo el objetivo alcanzar las 100.000/mm3.

- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
- SOMATOSTATINA: (viales de 0.25 y 3 mg). Produce vasoconstricción esplácnica selectiva, disminuye el flujo sanguíneo portal y colateral así como la presión portal.
Su efecto es más evidente con las inyecciones en bolo. No mezclar con hemoderivados (se inactiva) ni con S.Glucosado (precipita).
- Bolos: 0.25mg (250 microgramos) cada 15 minutos (3 bolos) al inicio del tratamiento y ante una recidiva hemorrágica.
- Perfusión contínua: 3 mg en 500cc SSF cada 12 horas durante 3-5 días.
Ha desplazado a otras terapeúticas por la ausencia de efectos colaterales importantes.
Iniciar el tto en Urgencias.
El tratamiento durante 5 días según diversos estudios es tan efectivo como la esclerosis endoscópica para la prevención de la recidiva hemorrágica precoz por VGE.
- Vasopresina, glipresina, octeótrido (menos utilizados).

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO:
Escleroterapia, ligadura endoscópica.
El diagnóstico de HDA por VGE se establece con certeza cuando se visualiza:
- Hemorragia activa en chorro (no pulsátil) o rezumante.
- Estigmas en su superficie de hemostasia reciente: coágulo adherido, coágulo de fibrina o clavo plaquetario.
- Sangre reciente en la cavidad gástrica sin que existan otras lesiones potencialmente sangrantes.

 El 20-25% de las HDA en pacientes cirróticos no son por VGE sino secundarias agastropatía de la HTP, úlcera péptica, LAMG o Mallory-Weiss.

TAPONAMIENTO ESOFÁGICO:
Control transitorio de la HDA por compresión directa del punto hemorrágico (tto de rescate):
-Balón de Sengstaken-Blakemore para varices esofágicas.
-Balón de Linton-Nachlas para varices gástricas.
Precisa vaciamiento del contenido gástrico mediante SNG para reducir las posibilidades de aspiración. Contraindicado en hernias hiatales grandes.
Control de la hemorragia en el 80-90%, presentando recidiva hemorrágica al retirar el taponamiento en el 50%.
Debe permanecer insuflado <36 horas para disminuir el riesgo de necrosis de la unión esfagogástrica.
Complicaciones graves en un 10-50%: neumonía aspirativa, rotura esofágica, asfixia...

CIRUGÍA URGENTE Y TIPS:
Sólo cuando haya fracasado el tto médico y endoscópico (10-20%).
En cirrosis estadío C de Child la cirugía comprende demasiados riesgos, por lo que se prefiere la implantación de un TIPS (Shunt Portosistémico Intrahepático Transyugular)
(mejor opción en candidatos a trasplante hepático).

PROFILAXIS DE LAS COMPLICACIONES:
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA: INFECCIÓN POR GÉRMENES ENTÉRICOS (20-30%)
Norfloxacino 400mg/12 horas los 1os 7 días de HDA (por SNG o v.o.).

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