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martes, 10 de abril de 2012

CRISIS HIPERTENSIVA EN URGENCIAS

INTRODUCCIÓN
Las crisis hipertensivas son episodios de hipertensión aguda grave, se clasifican en: urgencias y emergencias hipertensivas. En ocasiones, la diferenciación entre ellas es vaga y se basa principalmente en los síntomas, más que en las cifras de presión arterial.
Las emergencias deben ser tratadas con mayor agresividad con antihipertensivos intravenosos, mientras que las urgencias, generalmente se tratan con medicamentos reductores de la PA, por vía oral, y no es necesario disminuirla de forma inmediata.

La valoración de un paciente con crisis hipertensiva es una situación muy frecuente en la práctica clínica diaria y puede representar hasta el 27% de las Urgencias médicas de un hospital general. La mayoría de los casos aparecen en pacientes con hipertensión arterial (HTA) esencial ya diagnosticada y mal controlada, pero en ocasiones hay otras patologías asociadas a hipertensión arterial severa. La elevación tensional a su vez puede dar lugar a diferentes cuadros clínicos independientemente de su causa.

La hipertensión arterial presenta una alta prevalencia en la población general  del municipio Machiques de Perijá llegando a un 27 % de los adultos. Se caracteriza por un curso crónico y silente pero en determinadas ocasiones puede desarrollar complicaciones que requieran una atención en los Servicios de Urgencia llegando a un 9% del total de las urgencias en el Hospital Rural Nuestra Señora del Carmen y a un 17% del total de urgencias médicas del municipio en general. Pero se ha observado que el 90% de estas crisis hipertensivas se pueden controlar con reposo y dieta; y medicación oral de forma ambulatoria.

DEFINICIONES
Urgencia hipertensiva: situación de elevación tensional (de forma arbitraria se ha establecido una TA ≥ 200/120 mmHg) en ausencia de lesión aguda de los órganos diana (cerebro, corazón y riñón), asintomática o con síntomas leves e inespecíficos (cefalea moderada). Debe ser corregida gradualmente en 24-48 horas con medicación oral.
Emergencia hipertensiva: Hipertensión severa asociada a lesión aguda o progresiva de los órganos diana que puede ser irreversible y de mal pronóstico vital. Los pacientes anticoagulados deben incluirse en este grupo. Requiere una reducción inmediata (en no más de 1 hora) de la tensión arterial (TA) con tratamiento parenteral.
Los cuadros clínicos se enumeran en la tabla 26.1, aunque en ocasiones algunos de ellos, dependiendo de su gravedad, pueden manejarse como urgencias hipertensivas.
Pseudocrisis hipertensiva: elevaciones de la tensión arterial, asintomáticas y sin daño de órganos diana, secundarias a ansiedad, dolor, hipoxia, retención urinaria, etc., que no precisan tratamiento hipotensor sino tratamiento causal.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS
La historia y la exploración física iniciales deben dirigirse a diferenciar la emergencia de la urgencia hipertensiva.
LA GRAVEDAD DE LA SITUACIÓN NO SE DEFINE POR LAS CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL SINO POR LA AFECTACIÓN ORGÁNICA QUE OCASIONEN.

Según estadística de Epidemiologia del Hospital Rural Nuestra Señora del Carmen en el municipio Machiques de Perijá, las urgencias hipertensivas constituyen el 76 % de las crisis hipertensivas. Con frecuencia estos pacientes presentan síntomas de menor gravedad, principalmente cefalea (22 %), epistaxis (17 %), mareos y agitación psicomotriz (10 %). En las urgencias hipertensivas (24 % de las crisis hipertensivas, los pacientes presentan de forma características dolor torácico (27 %), disnea (22 %) o déficit neurológico (21 %). La lesión de órgano diana suele manifestarse como infarto cerebral (24 %), edema pulmonar agudo (23 %) o encefalopatía hipertensivas (16 %).

No existe una relación estrecha entre los valores de presión y el daño visceral, de tal forma que personas jóvenes sin historia antigua de hipertensión, con un síndrome nefrótico por una glomerulonefritis o por ejemplo una paciente con eclampsia, con diastólicas de 100-110 mmHg pueden tener severa afectación clínica y en cambio pacientes hipertensos de larga trayectoria estar con diastólicas de 140 mmHg o más sin presentar datos clínicos de afectación orgánica.
Después de la toma inicial y constatación de elevada presión arterial hemos de revisar de forma rápida y en busca de síntomas o signos de afectación los siguientes apartados: neurológico, oftalmológico, cardiaco, renal, y arterial periférico.
La contestación afirmativa a cualquiera de estas preguntas nos confirma la presencia no solo de unas cifras altas de presión arterial si no de una crisis/emergencia hipertensiva.
Hemos de evaluar la circulación periférica para descartar (o tener en consideración) una coartación o disección aórtica.
Desde el mismo domicilio del paciente se puede contestar a la mayoría de las preguntas anteriores y completarlas con métodos simples en cualquier servicio de urgencias.
En los pacientes con hipertensión importante y alteración del estado de conciencia es imprescindible la realización inmediata de un fondo de ojo, dado que todas las encefalopatías hipertensivas tienen el fondo de ojo muy patológico, habitualmente grado IV, pero siempre de grado II en adelante, ambas de clasificación de Keith-Wagener.
Estupor, obnubilación, convulsiones, coma o cualquier déficit focal neurológico, pueden ser los signos o síntomas que nos alerten sobre la afectación cerebral en la crisis hipertensiva.
la hipertensión y la afectación neurológica pueden ir indistintamente una delante de la otra, es decir, la hipertensión ser una complicación o manifestación más de un problema neurológico primario.
Los signos o síntomas cardiacos que tratare de documentar precozmente serán aquellos que pueden sobrevenir porque el paciente tiene insuficiencia cardíaca, isquemia miocárdica o arritmias. La coartación o disección aórtica también deben de ser chequeadas muy precozmente por la evaluación de los pulsos centrales y periféricos a todos los niveles así como la toma de la presión en extremidades de distinto lado.
La evaluación precoz del estado cardiaco, nos permitirá completar el diagnóstico de una hipertensión, nos será imprescindible a la hora de elegir o prescribir tratamiento farmacológico, dado que alguno de los fármacos más eficaces en el tratamiento de las crisis hipertensivas está proscrito por ejemplo, ante la presencia de insuficiencia cardíaca.
La evaluación de la función renal, también será imprescindible en una primera aproximación, pero tendremos que esperar a estar en una área de urgencias para realizarla, dado que se ampara más en la obtención de resultados de laboratorio (urea, creatinina, sedimento), las tiras reactivas en su gran mayoría son determinaciones cualitativas, y pueden servirnos de orientación.
El principal valor que tiene, es el pronóstico, además del etiológico si por ejemplo fuese una glomerulonefritis.

ANAMNESIS
La contestación a las siguientes preguntas puede ser eficaz y rápida:
- ¿Es hipertenso? ¿Desde cuándo? ¿Qué fármacos toma? ¿Está bien controlado?
¿Tiene repercusión visceral?
- ¿Qué otros factores de riesgo cardiovascular presenta?
- ¿Presenta otras enfermedades asociadas? ¿Consume sustancias tóxicas?
- ¿Cómo es su estado cardiovascular? ¿Disnea, ortopnea o DPN? ¿Edemas?
¿Dolor torácico?
- ¿Tiene alteraciones visuales o síntomas neurológicos?
 -¿El estado mental del paciente es normal?.
-¿Existe focalidad neurológica?.
-¿Tiene edema de papila?.
-¿Tiene hemorragias o exudados algodonosos en la retina?.
-¿Tiene signos en el EKG de isquemia o lesión?.
-¿Tiene hematuria o cilindros hemáticos, en el sedimento?.
-¿Tiene elevada la urea y creatinina plasmáticas?.

Exploración física. Exploración general valorando especialmente: la toma de tensión arterial (que debe hacerse en decúbito y en bipedestación, si es posible, y en los dos brazos si sospechamos disección aórtica), signos de insuficiencia cardiaca y disección aórtica, déficit neurológicos y examen del fondo de ojo.

Emergencias hipertensivas
Hipertensión arterial acelerada-maligna con papiledema.
Cerebrovasculares:
Encefalopatía hipertensiva.
Infarto cerebral aterotrombótico con severa hipertensión.
Hemorragia intracraneal.
Hemorragia subaracnoidea.
Trauma craneal.
Cardíacas:
Disección aórtica aguda.
Fallo ventricular izquierdo agudo.
Infarto agudo de miocardio.
Postoperatorio de cirugía de revascularización.
Renales:
Glomerulonefritis aguda.
Crisis renales de enfermedad del tejido conectivo.
Postoperatorio de trasplante renal.
Exceso de catecolaminas circulantes:
Crisis de feocromocitoma.
Interacción de alimentos o drogas con
IMAO.
Uso de drogas simpatico-miméticas.
Hipertensión de rebote tras suspender tratamiento hipotensor.
Hiperrreflexia autonómica tras traumatismo medular.
Eclampsia.
Quirúrgicas:
Hipertensión severa en paciente que requiere cirugía inmediata.
Hipertensión en postoperatorio.
Sangrado postoperatorio de sutura vascular.
Quemados severos.
Epistaxis severa.
Exploraciones complementarias: dependerán del estado del paciente y van encaminadas al diagnóstico y sobre todo a valorar la repercusión visceral.
Son las siguientes: hemograma, gasometría (arterial o venosa), iones, glucosa, urea y creatinina, sedimento urinario, ECG y Rx tórax. En ocasiones será preciso un ecocardiograma, TAC craneal o ecografía abdominal.
En un paciente con el diagnóstico claro de urgencia hipertensiva no siempre son necesarias las exploraciones complementarias en Urgencias, sobre todo si va a ser valorado a las 24-48 horas en su centro de salud.

TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Objetivo inicial: reducir la TA en no más de un 25% en las primeras 2 horas y después alcanzar cifras en torno a 160/100 mmHg en las siguientes 6 horas.
Hay que evitar un brusco descenso de la tensión arterial que pueda provocar isquemia renal, cerebral o coronaria.
Identificar el síndrome clínico causante de la emergencia hipertensiva.
En el cuadro 26.2 se enumeran los fármacos hipotensores más utilizados por vía parenteral, dosis, efectos adversos y principales indicaciones.

SÍNDROMES CLÍNICOS:
Hipertensión arterial acelerada-maligna: hipertensión arterial severa que se acompaña
de retinopatía grado III (exudados, hemorragias) o IV (papiledema) de Keith-Wagener y deterioro de la función renal agudo y progresivo.
Actitud: ingreso en Nefrología y tratamiento parenteral.
El fármaco más utilizado es el Nitroprusiato. El objetivo es conseguir una TA diastólica de 105-100 mmHg en 2-6 horas.
Encefalopatía hipertensiva: puede producirla la elevación progresiva de la tensión arterial, con o sin la afectación descrita en la hipertensión maligna. El cuadro clínico consiste en un deterioro neurológico agudo o subagudo: cefalea severa, somnolencia, síndrome confusional, disminución del nivel de conciencia, convulsiones y coma. Si el paciente presenta focalidad hay que pensar en un accidente cerebrovascular y solicitar una TAC craneal. Ocurre porque la elevada presión arterial sobrepasa los mecanismos de autorregulación del flujo cerebral, produciendo edema difuso.
Actitud: ingreso en Nefrología y tratamiento parenteral. El fármaco habitualmente utilizado es el Nitroprusiato, si bien se sabe que éste puede producir aumento del flujo cerebral (vía vasodilatación de arterias cerebrales) aumentando así la presión intracraneal (PIC). Otros fármacos que pueden utilizarse son: Labetalol, Hidralazina y Nicardipina.
Accidente cerebrovascular agudo: la hipertensión arterial es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de un accidente cerebrovascular agudo (ACVA), además tras producirse éste suele objetivarse elevación tensional. La reducción de la TA reduce la incidencia de ACVA a largo plazo. Pero en un paciente que está desarrollando un ACVA se altera la autorregulación del flujo cerebral alrededor de la lesión y se produce vasoespasmo por lo que la presión arterial es necesaria para mantener el flujo y caídas de la misma pueden provocar mayor isquemia y empeorar el pronóstico.
El manejo del paciente hipertenso con ACVA va a depender del tipo de ACVA y del grado de TA:
Infarto tromboembólico: se recomienda no tratar la hipertensión arterial (y suspender la medicación hipotensora durante unos 10 días tras el ACVA) a no ser que exista:
Fallo cardiaco o disección aórtica.
TA diastólica >120 mmHg
TA sistólica > 220-200 mmHg
Si se utiliza tratamiento trombolítico debe instaurarse tratamiento hipotensor a las 24 horas si TA>185/110 mmHg. El fármaco a utilizar podría ser el Labetalol (primera elección por rápida y segura dosificación), el Nitroprusiato (sería de segunda elección para algunos autores por el riesgo de elevar la PIC).
Hay que vigilar la aparición de signos y síntomas de hipoperfusión cerebral.
Hemorragia intracraneal y subaracnoidea: una elevación de la TA puede aumentar el sangrado pero su reducción puede provocar isquemia. El tratamiento antihipertensivo en una hemorragia intracraneal debe realizarse si TAS>170mmHg y el objetivo es mantener la TAS entre 140-170 mmHg. Como fármacos se utilizan Labetalol, Nitroprusiato o Nicardipino. Se deben vigilar los signos de hipoperfusión cerebral secundarios a descenso de la TA.
En hemorragia subaracnoidea, en ausencia de monitorización de PIC, no administrar tratamiento antihipertensivo salvo en HTA severa. Si se decide iniciar tratamiento, utilizar Labetalol, debiendo evitar vasodilatadores, Nitroprusiato y Nitroglicerina, porque producen aumento del volumen sanguíneo y por tanto de la PIC, y controlar el nivel de conciencia. El Nimodipino se puede utilizar para reducir el vasoespasmo pero debe hacerse bajo monitorización ya que puede producir hipotensión arterial.
Disección aórtica: la presentación clínica habitual es la de un paciente de edad avanzada con hipertensión arterial de larga evolución que acude por dolor torácico intenso y persistente, el diagnóstico se confirma con ecocardiografía (transesofágica) y/o TAC helicoidal. Actitud: disminuir la presión arterial (conseguir una TA sistólica de 100-120 mmHg si es tolerada) y la contractilidad cardiaca. Puede hacerse con Nitroprusiato y un Beta-bloqueante (Propranolol) o con Labetalol (el Nitroprusiato no debe ser dado sin un betabloqueante).
Fallo ventricular izquierdo: La hipetensión en paciente con fallo ventricular izquierdo debido a disfunción sistólica (puede desencadenar insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmón) debería ser tratado con vasodilatadores. El fármaco de elección es la Nitroglicerina con un diurético de asa (Furosemida) o Nitroprusiato. Los fármacos que aumentan el gasto cardiaco (Diazóxido o Hidralacina) o disminuyen la contractilidad cardíaca (Labetalol y otros Beta-bloqueantes) deben ser evitados.
Cardiopatía isquémica: en el caso de angor o infarto agudo de miocardio (IAM) con hipertensión arterial, el objetivo es una reducción gradual hasta conseguir una TA diastólica de 100 mmHg para no disminuir el flujo coronario. El fármaco de elección es la Nitroglicerina IV, produce vasodilatación coronaria y disminuye las resistencias periféricas, se puede administrar sublingual o transdérmica mientras conseguimos una vía venosa. También se ha utilizado el Labetalol, Antagonistas del calcio y Nitroprusiato. Los fármacos que aumentan el gasto cardiaco (Diazóxido o Hidralazina) están contraindicados.
Exceso de catecolaminas circulantes: estas situaciones incluyen al feocromocitoma, síndromes de disfunción autonómica como el de Guillain-Barré o tras lesión medular, el uso de drogas simpático-miméticas (Fenilpropanolamina, Cocaína, Anfetaminas, Fenilciclidina) y la combinación de un I-MAO con alimentos que contengan tiramina (quesos fermentados, ahumados, vinos, cerveza, algunas vísceras). El tratamiento de elección es Fentolamina, Labetalol o Nitroprusiato. La administración de un beta-bloqueante está contraindicada hasta que se consigue un bloqueo alfa-adrenérgico adecuado, ya que impediría la vasodilatación mediada por los receptores beta2 y empeoraría la hipertensión arterial.
Cuando se suspende bruscamente el tratamiento hipotensor con fármacos bloqueantes adrenérgicos de corta acción, como Clonidina o Propranolol, puede producirse hipertensión
severa e isquemia coronaria debido al aumento de receptores. El tratamiento consiste en administrar de nuevo el fármaco y si es preciso puede utilizarse Fentolamina, Nitroprusiato y Labetalol
Eclampsia: la Hidralazina iv es el tratamiento de elección en la paciente embarazada con hipertensión arterial severa (en preeclampsia no controlada con tratamiento oral, eclampsia o hipertensión arterial preexistente); Labetalol o Nicardipina son también otras opciones. El Nitroprusiato y los inhibidores de la ECA están contraindicados en el embarazo.
Afectación renal: la insuficiecia renal que aparece en el seno de HTA maligna requiere tratamiento enérgico de las cifras de TA, provoca insuficiencia renal aguda, síndrome hemolítico-urémico, etc. Se utiliza Nitroprusiato y Enalapril fundamentalmente.

TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Estos pacientes deben ser tratados pero hay que hacerlo gradualmente ya que existe el riesgo de producir isquemia severa si la reducción de la presión arterial se lleva a cabo demasiado rápido.
El objetivo sería reducir las cifras de tensión arterial a 160/110 mmHg en varias horas con tratamiento oral.
Descartar HTA maligna mediante exploración del fondo del ojo.

Protocolo de actuación:
Confirmar las cifras de presión arterial (de forma arbitraria hemos aceptado como urgencia hipertensiva una TA ≥200/120 mmHg) y DESCARTAR LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA con la historia clínica y la exploración física.
Reposo en decúbito, en una habitación tranquila, durante 15-30 minutos y repetir la toma de TA, de esta forma se controlarán las cifras tensionales hasta en un 45% de los pacientes.
Si persiste la elevación de tensión arterial iniciaremos tratamiento oral. Si el paciente no ha tomado su medicación pautada es posible que sólo haya que restaurarla.

Fármacos en el tratamiento de la Crisis Hipertensiva
Hay gran cantidad de fármacos para el tratamiento de la HTA, pero en el Servicio de Urgencia conviene acostumbrarse a unos pocos de fácil manejo y efectividad de escasos efectos secundarios. Como hemos comentado es preciso en primer lugar el reposo y un ansiolítico del tipo diazepán o cloracepato 10 mg.

Captopril. Es el fármaco estándar para el manejo de la CH por su comodidad, buena disponibilidad y es utilizable en un amplio margen de pacientes. Se presenta en comp. ranurados de 25 y 50 mg. La dosis habitual es de 25 mg sublingual y posteriormente tragado ya que tiene absorción por las dos vías. Se puede dar 1 comp. de 25 mg sublingual y otro tragado. Su comienzo de acción son 15 min. durando de 3 a 6 horas. Se valorará el paciente pasadas 2 horas. El objetivo terapéutico es conseguir cifras de 100-110 mm de Hg de diastólicas. Si no se obtiene respuesta se puede repetir otra dosis de 25 mg una vez alcanzado el efecto máximo del fármaco que suele llegar a las 3 horas de la toma. Si se alcanzan TAd de 100 mm Hg y no hay datos de afectación de órgano diana se procede al alta con control por su médico al día siguiente.
La actual pauta comienza con 25 mg de captopril sublingual, Se aumenta hasta repetir 3 dosis, máximo 75 mg.
Si no hay respuesta, para la segunda línea, según el tipo de paciente, se escoge entre un calcioantagonista, primando los de acción retardada (nifedipina GITS o lacidipino) escogidos por su comodidad por escasas contraindicaciones; un betabloqueante del tipo atenolol o un diurético como la furosemida.

Nifedipino y otros calcioantagonistas. Es un fármaco utilizado desde hace tiempo en las crisis hipertensivas. Al ser un vasodilatador puro, los preparados de acción corta, tienen el problema de producir taquicardia refleja y por ello se ha contraindicado en la cardiopatía isquémica.
En sujetos con intolerancia a IECA y sin cardiopatía isquémica se puede utilizar por via oral o sublingual. Se dan 1 comp. de 10 mg sublingual. Su acción comienza entre 5 y 20 min. Dura 4 horas. Otras alternativas en estudio es utilizar calcioantagonistas de larga duración como lacidipino 4 mg (MotensR, LacimemR ) o lercanidipino 10 ó 20 mg (LerzamR o ZanidipR). Se ha visto un efecto similar en descenso de TA sin los problemas reportados para la nifedipina. Su acción es prolongada de 24 horas.
Se administraría 1 comp. oral.
Los últimos estudios con nifedipina de acción lenta GITS(Adalat OrosR de 30 y 60 mg) avalan de nuevo la utilización para el control de TA en las urgencias hipertensivas(10,11) a dosis de 1 comp..
Por vía intravenosa existen preparados como la Nicardipina en forma de hidroclorato, pero no comercializada en nuestro país. Las dosis son de 5 a 15 mg/h. Su acción aparece en 5-10 min y dura unas 4 horas.
DEBE EVITARSE EL USO DE NIFEDIPINO SUBLINGUAL ya que puede producir un descenso tensional brusco e incontrolable con riesgo de isquemia en órganos vitales. Los diuréticos deben utilizarse con precaución ya que el paciente con elevación tensional severa presenta generalmente una cierta deplección de volumen intravascular y podrían empeorar la hipertensión, hay que reservarlos para las situaciones con evidente sobrecarga de volumen. La dosis oral del fármaco elegido puede repetirse 2 ó 3 veces, cada 45-60 minutos.

Labetalol(TrandateR). Fig 4. Es un betabloqueante utilizado por via oral a dosis de 100 a 200 mg/12 horas. Se presenta en comp. de 100 y 200 mgr.
Actúa entre 30 y 90 min. por vía oral. Por vía intravenosa se presenta en amp. de 100 mg de 20 cc; con monitorización de ritmo y TA. Dosis de 20 a 80 mg cada 5 a 10 min. Dosis media 50 mg cada 10 min. (media amp. disuelta en 100 cc de SG en 10 min. Evaluando la TA cada 5 min ). Sin diluir se puede administrar de 2 a 4 ml de la amp. en 5 minutos. Su acción comienza en 10 min. y dura 3-6 horas. Si no se consigue el efecto deseado se puede repetir no recomendándose superar 200 mg de dosis total.

Nitroglicerina (SolinitrinaR). Vasodilatador venoso y arterial de uso común, fácil manejo y con escasas contraindicaciones. Se presenta en amp. De 5 mgr(SolinitrinaR) y 50 mgr(Solinitrina forteR). Dosis amplia desde 5-100 mcgr/min. Se hace una preparación de 25 mgr en 250 cc de SG o SF iniciándolo a 15 ml/h aumentándolo cada 10 min. segun respuesta tensional. Su acción se inicia entre 3 y 5 min. y dura unos 5 min, por lo que hay que mantener la perfusión y dar un fármaco oral para mantener el control de TA.

Furosemida(SegurilR). Diurético de asa clásico en el control de la HTA y las cardiopatías. Se administra por vía oral o intravenosa. Los comp. orales son de 40 mgr y las amp. son de 20 mgr. La dosis es de 1 amp. i.v.. Conviene reemplazar potasio oral o i.v. Por via oral se puede utilizar 1 comp. Como alternativa cuando el captopril no desciende la TA.
Sin embargo está debatido en la EH pues se considera que el flujo renal está aumentado y puede haber hipovolemia relativa en el paciente. En caso de asociare datos de insuficiencia cardíaca es de elección.

Nitroprusiato(Nitroprussiat FidesR). Potente vasodilatador arterial y venoso. Consigue control del 95-100% de las HTA refractarias. Para su uso se requiere estrecha monitorización arterial a veces con control de TA intraarterial por catéter.
Se prepara la perfusión de 1 vial de 50 mg en 250 ml de SG. Se titula en dosis de 0.25 a 10 mcgr/Kgr/min se comienza a 3 ml/h titulándolo cada 3 min hasta un máximo de 90 ml/h. Empieza su acción a los 30 segs y tras suspenderlo pierde actividad a los 5 min. Si se precisa mantenerlo más allá de 48-72 horas hay que monitorizar niveles de tiocianatos. La solución preparada y el sistema de goteo se protegerá de la luz, pues esta deteriora el producto constituido.
Se indica en HTA del angor, IC, aneurisma disecante, AVC. Contraindicado en la coartación de aorta, hipertensión endocraneal y cortocircuitos arteriovenosos.
A pesar de reflejarse en numerosas guías se emplea poco por las precauciones descritas.

Hidralazina(NepresolR). Vasodilatador arterial directo empleado en las crisis hipertensivas del embarazo y en la insuficiencia renal. Contraindicado en las cardiopatías isquémicas, miocardiopatía hipertrófica, estenosis y aneurisma aórtico, hipertensión pulmonar. Se presentan en amp. de 20 mg i.m. ó i.v..
Dosis entre 12.5 y 40 mg. Se puede comenzar con 1/2 amp. i.m. o bolos i.v. de 5 mg cada 20 min. Su acción comienza en 15 min y dura 4 a 10 h.

Trimetafán(ArfonadR). Menos empleado en la actualidad se presenta en amp. de 250 mg y se administra en solución de 5 a 10 mg/min. Su acción comienza en 1 a 5 min y desaparece a los 10 min de suspenderlo. Se utilizaba para el aneurisma de aorta pero hoy se prefiere el nitroprusiato con betabloqueantes como el labetalol.

Una vez controlada la TA (TA diastólica 100-110 mmHg) se dejará tratamiento con el fármaco que se ha utilizado (a la dosis más baja) o se modificará el que tenía el paciente (aumentando la dosis o añadiendo un nuevo fármaco hipotensor) y será remitido a su Centro de Salud para estudio y seguimiento. Se remitirá a consulta de Nefrología cuando se asocie a insuficiencia renal, a una repercusión sistémica importante (retinopatía o miocardiopatía) y a embarazo, y cuando haya sospecha de hipertensión arterial secundaria: historia clínica compatible, edad <25 ó >55 años si previamente era normotenso o estaba bien controlado, soplos vasculares, hipopotasemia, hipercalcemia, alteraciones del sedimento (microhematuria y proteinuria), asimetría renal por ecografía, etc.
Si persiste la elevación tensional se indicará ingreso en Nefrología y se valorará el tratamiento parenteral.

ACTUALIZACION TERAPEUTICA
Se irán introduciendo próximamente aunque la experiencia con ellos es escasa: el enlaprilo i.v. no comercializado en Venezuela, el esmolol(BreviblocR) un nuevo betabloqueante de acción ultracorta y el urapidil(ElgadilR).

El esmolol es un betabloqueante cardioselectivo de vida media ultracorta de 9 minutos. Su acción total ha desaparecido en 30 minutos. Se emplea principalmente en la anestesia par la HTA de la intubación o para control operatorio o en UCI. Las dosis son de 250-500 microgr/Kg/min en 1 min.
Después a dosis de 50 a 100 mcrogr/Kg/min 4 minutos. Su acción comienza en 1-2 min y dura 10-20 min.

El urapidil es un hipotensor para la urgencia y emergencia hipertensiva por via intravenosa. Se trata de un antagonista selectivo ? ?adrenérgico postsináptico sin efectos secundarios significativos a nivel cerebral, cardíaco o renal. Solo se contraindica en estenosis del istmo aórtico o shunt arteriovenoso. Se presenta en amp. de 50 mg (ElgadilR 50 mg en 10 cc). Se administra en 20-30 segundos 25 mg (media amp). Si no es efectivo pasado 5 minutos se administra de igual manera otros 25 mg. En caso de no corregirse a las cifras deseadas se puede repetir 50 mg (1 amp). La vida media de eliminación es unas 3 horas.
Posteriormente se pasa a una perfusión de 5 amp. de 50 mg disueltas en 500 mg de solución SF. La dosis es de 9 a 30 mg/h, que sería de 21 a 88 ml/h de la solución.

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