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jueves, 4 de abril de 2013

DOLOR VULVAR AGUDO



DOLOR VULVAR AGUDO


Aunque siempre hay que valorar la presencia de lesiones cicatriciales perineales como causa del dolor agudo, resulta más verosímil que estas situaciones den lugar a cuadros de dolor crónico, por lo que no serán aquí reseñadas



VESTIBULITIS
Es una afección asociada al dolor en la abertura de la vagina. Esto incluye hipersensibilidad y ardor profundo. La vestibulitis vulvar es una afección relacionada marcada por enrojecimiento e inflamación en la abertura de la vagina.
La causa de estas afecciones no se comprende. Es posible que la sensibilidad aumentada de los nervios sobre la superficie de la piel sea un factor que contribuya.
Vestibulitis

SÍNTOMAS
Puede variar desde una mera irritación hasta un dolor incapacitante en la vulva, que está constituida de piel y tejido subcutáneo en la abertura de los órganos pélvicos y alrededor de estos. Las quejas clásicas incluyen:
  • dolor crónico en la pelvis que se agrava al usar vestimenta ajustada y el contacto con la vulva;
  • relación sexual dolorosa;
  • ardor al orinar;
  • ardor vaginal;
  • incapacidad de usar determinadas vestimentas, en especial vestimenta ajustada;
  • intolerancia a las toallitas higiénicas.
Es posible que las pacientes también sientan que experimentan infecciones de la vejiga recurrentes, con síntomas como el ardor mientras orinan, micción frecuente y una fuerte necesidad imperiosa de orinar. Sin embargo, si tienen vulvodinia o vestibulitis vulvar, una prueba de laboratorio no mostrará bacterias que causan infección en la orina.
Es posible que también sufran otras afecciones que presenten dolor, como disfunción de los músculos del piso pélvico, cistitis intersticial, síndrome de colon irritable, endometriosis y fibromialgia.

DIAGNOSTICO
Vestibulitis
A través de una revisión de sus antecedentes médicos familiares y un examen físico. Para realizar el examen, el médico debe tocar diferentes partes de la vulva con un hisopo para identificar los desencadenantes del dolor. La vestibulitis vulvar se diagnostica cuando un paciente tiene un resultado positivo de una prueba de tacto y enrojecimiento en la abertura de la vagina.


TRATAMIENTO
El tratamiento de cualquier enfermedad debe ser enfocado en base a la causa que lo origine, en el caso de la vulvodinia es difícil poder establecer un tratamiento especifico considerando que es una enfermedad multifactorial, y aquí, cada uno de esos posibles factores desencadenantes deben de ser identificados y manejados de manera independiente para que en conjunto, posteriormente se sumen, y se alcance el efecto terapéutico necesario.

Recomendaciones Para el Tratamiento
  • Vestir ropa íntima de algodón y holgada.
  • Aplicar anestésicos locales en caso de crisis dolorosa
  • Hormonoterapia local en caso pacientes de mas de 40 años
  • Disminuir la ingesta de alimentos ricos en Oxalatos
  • Medicamentos analgésicos y anti-neuríticos
  • Tratamiento antidepresivo especifico en caso necesario
  • Lubricantes en gel a base de agua de requerirse.
  • Ejercicios especiales para el piso pélvico
De las consideraciones mas importantes, es que si se cree que se esta ante una vulvodinia, se busque orientación y manejo de un profesional de la salud experto en el tema, y por otro lado, “Paciencia”; la vulvodinia es un padecimiento que es tratable, y puede llagar a ser curable, pero se requiere de un diagnostico preciso, manejo especializado, y sobre todo tiempo para que el tratamiento que se lleve, haga efecto.

Medicamentos. Muchos medicamentos están disponibles, incluidas variedades orales y cremas tópicas. Algunos tratan afecciones específicas como inflamación y atrofia. A veces, los medicamentos se combinan en fórmulas especiales para tratar varios síntomas.
  Control de la conducta. A veces, cambiar cosas simples puede controlar sus síntomas. Esto podría incluir el uso de detergentes y jabones hipoalergénicos, usar ropa interior de algodón y otras vestimentas transpirables, y evitar las prendas ajustadas.
Fortalecimiento de los músculos del piso pélvico. Un fisioterapeuta especializado en estas afecciones puede enseñarle técnicas para mejorar los síntomas. La terapia incluye técnicas para ayudarla a relajarse y a restablecer la postura y los mecanismos del cuerpo normales. Es posible que sea necesario realizar una variedad de ejercicios, pero los resultados son excelentes.
Modificación de su dieta. Minimizar el consumo de irritantes de la vejiga en su dieta puede mejorar los síntomas. Los más comunes son el alcohol, la cafeína y los endulzantes artificiales. Los cambios en la dieta se pueden ajustar a sus necesidades, pero son importantes para el control de estas afecciones.


FOLICULITIS VULVAR

es la inflamación primaria de uno o más folículos pilosos y se puede localizar en cualquier parte de la piel del área genital. Se la define por la presencia de células inflamatorias en la pared y ostium del folículo.

FISIOPATOLOGÍA
Las causas son múltiples e incluyen infección, fricción, perspiración excesiva, oclusión.
La unidad pilosebácea se divide en tres compartimientos: infundíbulo (superficial), istmo (entre el ducto sebáceo y el músculo erector del pelo) segmento inferior (bulbo piloso). El aspecto clínico de la lesión varía de acuerdo a la localización y profundidad del compromiso del folículo

CLÍNICA
Foliculitis Vulvar
Es frecuente que la foliculitis se presente en áreas que fueron afeitadas u ocluidas: zona de la barba, el cuello, las extremidades, la ingle, los glúteos o el área genital.
Cuando el compromiso folicular es extenso se forma un absceso central.
Esta condición en el rostro se conoce como sicosis y, en otras partes del cuerpo se denomina forúnculo
. La confluencia de forúnculos constituye un ántrax.
Es habitual que los folículos dañados resulten luego infectados por Estafilococos aureus
. Ocasionalmente pueden estar involucrados otros gérmenes como los estreptococos, pseudomonas, bacilos coliformes o Estafilococo epidermidis
En condiciones normales el brote evoluciona y cura en 7 a 10 días

DIAGNOSTICO
Eminentemente clínico, aunque en los casos recurrentes que no responden a la terapéutica local es conveniente realizar cultivos por punción aspiración, previos a la medicación por vía oral.
La biopsia está indicada en: pacientes resistentes a la terapia tradicional la biopsia descarta una foliculitis eosinofilica; reacción granulomatosa para descartar sarcoidosis.
La histología de la foliculitis superficial revela infiltrado inflamatorio a predomino de neutrófilos en el ostium.

En casos de foliculitis profunda el infiltrado se extiende a todo lo largo del folículo hasta la dermis.
La histología de la pseudofoliculitis muestra invaginación de la epidermis con inflamación y absceso intraepidérmico. En caso de penetración de la dermis la epidermis crece hacia adentro rodeando al pelo y se observa inflamación severa con reacción de cuerpo extraño y células gigantes.

TRATAMIENTO
Para la foliculitis recurrente superficial no complicada es suficiente el lavado con antisépticos y buena higiene del área genital.
En la foliculitis refractaria o profunda con sospecha de sobre infección se indica tratamiento empírico con antibióticos contra gérmenes gram positivos.

Antibióticos tópicos
Eritromicina, clindamicina, combinación clindamicina/peróxido de benzoilo, eritromicina/peróxido de benzoilo.
Se aplican una a dos veces al día.

Antibióticos orales
Las tetraciclinas son la opción más frecuente a razón de 500 mg/día por 1 a 3 meses.
Están indicados si la infección es resistente al manejo local, extenso o grave y acompañado de reacción febril, hay complicaciones, o incluye las llamadas áreas de peligro (labios mayores y menores). Si se sospecha S. aureus se recomiendan cefalosporinas. Para organismos resistentes las opciones son clindamicina, trimetoprima sulfametoxazol, minociclina o linezolid.

El  peróxido de benzoilo: una vez al día reduce eficazmente la población bacteriana de la piel y es una buena opción para personas con cutis graso.
En foliculitis recalcitrante y recurrente se debe investigar la condición de portador de S. aureus y en ese caso está indicada la mupirocina tópica en ungüento nasal, dos veces al día por 5 días.
En familiares portadores el tratamiento es Mupirocina tópica o Rifampicina oral 600 mg/día por 10 días.


ABSCESO DE LA GLÁNDULA DE BARTHOLINO
Acumulación de pus secundario a la infección, que forma una protuberancia en una de las glándulas resultando ser muy dolorosa
Absceso de la Glandula de Bartholino

ETIOLOGÍA
La mayoría de los gérmenes causales de abscesos de la glándula de Bartholin son por gérmenes que colonizan la región perineal o por gérmenes de transmisión sexual, se reportan los siguientes:
Los gérmenes más prevalentes de aerobios gram positivo fueron:
Estafilococo, estreptoco, enterocos fecalis los tres más frecuentes.
Los gérmenes aerobios gran positivos más prevalentes fueron: Escherichia coli, proteus, klebsiella.

FISIOPATOLOGÍA
En la fisiopatología de los procesos infecciosos o quísticos benignos de la glándula de bartholin se reconocen los siguientes factores:
· Características anatómicas de la glándula (Congénito)
· Procesos obstructivos del tipo inflamatorio o infeccioso con acumulación
· Antecedentes quirúrgicos(Vestibulectomia, vulvectomia, colpoplastias, punciones repetidas, trauma vulvar)
En las pacientes con enfermedades infecciosas genitales de ben ser tratadas con fines  de reducir la afectación de la glándula de Bartholin.

CLÍNICA
Quiste Bartholino
Las manifestaciones clínicas de la forma abscedad son características consideradas las más relevantes las siguientes:
· Tumoración vulvar generalmente localizada a nivel de la horquilla o más específicamente como a las 4 del reloj
· Dolor local que aumenta al caminar o al estar sentado.
· Aumento de la temperatura local
· Dispareunia (dolor en la relación sexual)
· Leucorrea en casos de infecciones de transmisión sexual.

La forma quística no infecciosa esta caracterizada por tumoración localizada como a las 4 del reloj generalmente son asintomáticos, y en ocasiones pueden encontrarse como un hallazgo durante la toma de papanicolau o alguna otra exploración ginecológica.
El diagnóstico es clínico, a través de una Historia Clínica y exploración física ginecológica, generalmente es unilateral y suele acompañarse de aumento de volumen y o dolor a la palpación en casos no diagnosticados o severos en pacientes inmunocomprometidos puede evolucionar a fascitis necrozante.


TRATAMIENTO
Se debe mejorar las condiciones de la paciente con analgésicos, antinflamatorios e iniciar con el esquema de antibióticos de acuerdo con la causa de origen prevalente.
En casos de quistes de la glándula de bartholin pequeños y asintomáticos no es necesario dar tratamiento y se hará seguimiento clínico.

Cuando se identifica el proceso infeccioso se debe usar de primera elección antibióticos de amplio espectro, además de antinflamatorios
(Diclofenaco), analgésicos (paracetamol o ácido acetil salicílico) seguido de drenaje o marzupialización quirúrgica de la lesión cuando se presenta la forma de absceso.

Para el tratamiento anti-inflamatorio es recomendable además:
- Baños de asiento
- Compresas calientes
- Analgésicos
- Antibióticos

Los antibióticos recomendados en infección de la glándula de bartholin son:
Penicilina
Amoxicilina sola o con ácido clavulónico
Dicloxacilina
Clindamicina(en pacientes con alergia a penicilina)
Metronidazol
Cefalosporinas o quinolonas
Clindamicina sola o en casos graves o falta de repuesta se aconseja asociarla a gentamicina o a metronidazol
Cipofloxacina.

En caso de identificar al gonococo se puede elegir el tratamiento con:
Ceftriaxona
Cipofloxacina
Azitromicina
Doxiciclina.

En casos de infecciones bacterianas, es recomendable informar a las parejas sexuales y tratarlas, con fines de que la enfermedad no perista ni se extienda.
Tratamiento Médico- Quirúrgico-Conservador

Los procedimientos quirúrgicos conservadores pueden realizarse bajo anestesia local, se toman en promedio de 15 -20 minutos, y generalmente su curación tarda alrededor de dos semanas durante las cuales también se pueden observar las complicaciones en caso de presentarlas.

En los casos de absceso de glándula de bartholin de primera vez sintomática que no responde al tratamiento médico exclusivamente, o que no drena espontáneamente se sugiere tratamiento médico-quirúrgico conservador con drenaje del absceso.
Ante la presencia de absceso de glándula de bartholin se debe drenar e indicar antibioticoterapia.
Se recomienda el tratamiento médico farmacológico seguido del drenaje si se encuentra absceso localizado, pudiendo ser realizado a través de las siguientes técnicas:
· Incisión-Drenaje
· Aspiración con aguja
· Marzupialización
· Escleroterapia con alcohol
· Fistulización o colocación del catéter
· Uso de nitrato de plata
· Uso de bióxido de carbono

Drenaje simple
En los abscesos de primera vez, se sugiere tratamiento médico conservador con drenaje del absceso, ya sea con punción o con bisturí.
La incisión sola de la glándula puede mejorar temporalmente el cuadro clínico, en algunos casos se vuelve a obstruir y recidivar, el drenaje-incisión no debe de ser un tratamiento de primera elección debido que presenta una recidiva muy alta.

Aspiración con aguja
Con esta técnica se drena o aspira el contenido de la glándula con aguja.
El drenaje-incisión no debe de ser un tratamiento de primera elección debido que presenta una recidiva muy alta.
Si la paciente esta en la peri o posmenopausia, además del drenaje o marzupialización, debe considerarse la posibilidad de biopsia selectiva de la glándula.

Marzupialización:
Marzupialización
Esta técnica se utiliza en los quistes del conducto excretor o en las formas crónicas de bartholinitis, clásicamente no se realiza rutinariamente en cuadros agudos de primera vez, sin embargo algunos autores si lo recomienda.
En pacientes con abscesos de glándula de bartholin recidivante la Marzupialización esta recomendada.
Si la paciente es peri o posmenopáusica, además del drenaje o marzupialización, debe considerarse la posibilidad de biopsia selectiva de la glándula.

Escleroterapia con alcohol
Durante la escleroterapia con alcohol, se utiliza una aguja para drenar el quiste posteriormente se llena la cavidad con alcohol líquido al 70%, dejándolo en su interior durante cinco minutos y después de drena.
La tasa de recurrencia fue del 8-10% a los siete meses.

Tratamiento con bióxido de Carbono laser
Este procedimiento implica la aplicación de láser con diversos fines, su recurrencia es de un 2% siendo los más utilizados los siguientes:
Crear una abertura en la glándula para drenar el contenido de la glándula
Eliminar la glándula

Fistulización con inserción de catéter balón (catéter de Word)
Esta técnica puede realizarse con anestesia local o general de acuerdo a cada caso.
La aplicación del catéter balón se realiza posterior a una incisión en el quiste o absceso para drenar su contenido, posteriormente se inserta el catéter con balón sin inflar y ya inserto se inflará el balón.

Tratamiento Quirúrgico Radical (escisión glandular)
Consiste en efectuar la extracción completa de la glándula y su conducto excretor, pudiendo llevarse a cabo en promedio hasta una hora, surecurrencia es baja (0-3%).
Se realiza cuando la formación quística hasustituido a la glándula de bartholin.
Sus indicaciones son las mismas que las demarzupialización y en casos de:
Presencia de quiste localizado
En sospecha de neoplasia principalmente en las mujeres menopáusicas.
La extirpación de la glándula de Bartholin no afecta en la respuesta sexual.


FASCITIS NECROTIZANT
Fascitis Necrotizante de la Vulva
La fascitis necrotizante (una súbita infección de tejidos blandos que involucra una extensa necrosis de los tejidos subcutáneos) es todavía una patología fatal en una de cada cinco pacientes que la padecen, siendo una emergencia quirúrgica.
La tasa de mortalidad de todas las infecciones necrotizantes de los tejidos blandos (incluyendo celulitis, fascitis y miositis) está en el rango de 6% a 76%, el pronóstico es más pobre cuando la fascitis necrotizante involucra el perineo femenino o la vulva. Debido a que generalmente aparece súbitamente, requiere un diagnóstico y tratamiento médico quirúrgico rápido.

SIGNOS Y SÍNTOMAS
un síntoma permanente es el desesperante dolor. Sin embargo, algunas pacientes presentan solamente una infección labial menor tal como un forúnculo o un pequeño absceso y puede haber edema local y decoloración de la piel en el área perineal.
Se debe sospechar de una fascitis necrotizante si presenta una decoloración de la piel con colores azulados marrones. El edema a tensión presente es ocasional.

DIAGNOSTICO

La infección en el área vulvar es generalmente una infección sinergística polimicrobiana, generalmente presentes cuando existen enfermedades asociadas. La septicemia fulminante, la cual está probablemente asociada con toxinas, enzimas o aún antígenos, ha sido asociada con la fascitis necrotizante de la pelvis. Los organismos mas frecuentemente asociados con rápida diseminación son son la especies de clostridium o el estreptococos grupo A beta-hemolíticos.

A pesar de que los hemocultivos son raramente de alguna ayuda para tratar las pacientes con
fascitis necrotizante, en cambio sí pueden ayudar en las septicemias secundarias a Cándida que aparecen en pacientes con patologías asociadas. Por otra parte, las tinciones con Gram pueden ayudar. Cincuenta por ciento de las pacientes evaluadas presentan una disminución de los glóbulos blancos lo que sugiere algún proceso fisiopatológico de origen desconocido. La falta relativa de glóbulos blancos puede deberse a toxinas, como las exotoxinas piogénicas A y B, proteínas M del Streptococcus pyogene y a varias enzimas producidas por infecciones bacterianas sinergísticas.

TRATAMIENTO
REQUIERE UN ABORDAJE MEDICO-QUIRÚRGICO AGRESIVO
Los pilares fundamentales para el enfoque y el manejo de esta entidad son el reconocimiento temprano y el debridamiento quirúrgico agresivo.
Todo tipo de tratamiento médico (reanimación hidroelectrolítica, antibióticos de amplio espectro, etc.) se debe considerar como un preámbulo para el abordaje quirúrgico que, en definitiva, es el manejo “estándar de oro ”en esta patología.

Se ha visto que la gangrena gaseosa progresa a razón de una pulgada por hora. Por tanto, los antibióticos que se deben utilizar, deben ser efectivos contra estafilococos, estreptococos, coliformes gramnegativos, Pseudomonas ,bacteroides y Clostridium . Se ha usado la penicilina a altas dosis para gérmenes grampositivos y Clostridium , un aminoglicósido o quinolona para gramnegativos y metronidazol o clindamicina para anaerobios.Actualmente, el régimen más recomendado es un anaerobicida asociado a sulbactam-ampicilina o cefalosporina anti-pseudomona o de tercera generación .

El debridamiento radical agresivo es el tratamiento ideal y se debe realizar hasta que se encuentre tejido viable, independientemente del defecto creado. El objetivo del tratamiento quirúrgico es remover todo el tejido necrótico, frenar el curso de la enfermedad y aliviar la toxicidad sistémica.Se debe remover cualquier zona de viabilidad dudosa. La mayoría de las veces, cuando hay progresión de la enfermedad es porque el debridamiento inicial fue inadecuado.

La necrosis encontrada en el tejido cutáneo simplemente es la punta del iceberg, porque lo que se encuentra al debridar es abundante necrosis de licuefacción y secreción seropurulenta y fétida de color marrón. La piel y el tejido subcutáneo comprometidos fácilmente se pueden separar de la fascia.

La vejiga, el recto, el ano y los testículos (las túnicas vaginal y albugínea que los protegen) raramente están comprometidos, ya que su circulación no proviene de la vasculatura perineal sino de la aorta.

El tratamiento quirúrgico se debe realizar tan pronto como las condiciones del paciente lo permitan, ya que una demora en éste implica una alta mortalidad.

Si, a pesar del abordaje quirúrgico perineal, el paciente no muestra signos de mejoría, se debe realizar una TAC o una RM,con el fin de buscar extensión de la infección al supraelevador, retroperitoneal o intraabdominal y pensar en la necesidad de una nueva intervención y, posiblemente, laparotomía para drenar estas colecciones.


EL HERPES GENITAL
Herpes Genital
Es una Infección de Transmisión Sexual (ETS) causada por el Virus del Herpes Simple. Existen 2 tipos de Virus Herpes que pueden causar esta enfermedad: el Virus Herpes Simple tipo 2 (VHS-2) que es el principal causante de esta ITS (aproximadamente 90% de los casos) y elVirus del Herpes Simple tipo 1 (VHS-1) en aproximadamente el 10% de casos.

CLINICA
Aproximadamente luego de 2 semanas de haber adquirido el VHS-2 por una contacto sexual, a nivel de la zona genital o región anal, tanto masculina como femenina, se presenta una sensación de calor o quemazón, escozor y se torna la piel de un color rosado en algunas ocasiones. Posteriormen te aparecen las vesículas o ampollas llenas de líquido (bolitas de agua) en el área afectada. Estas lesiones se juntan formando una gran ampolla que finalmente se rompe y forma una herida o llaga llamada úlcera genital que es dolorosa.
Esta úlcera se comienza a curar formándose una costra en su superficie que finalmente desaparece.

Acompañando a estas lesiones, la persona con Herpes Genital puede presentar leve sensación de fiebre, dolor y mayor frecuencia para orinar, relaciones sexuales dolorosas, incontinencia urinaria (se le escapa la orina) y bultos a nivel de las ingles llamados ganglios inguinales conocido en algunos lugares como “seca”.

DIAGNÓSTICO

Los exámenes de sangre que detectan la infección por VHS-1 o del VHS-2, son útiles, aunque los resultados no son siempre muy claros. Por esta razón deben ser prescitos por el médico quien dará la interpretación correcta de los mismos y el tratamiento adecuado.

TRATAMIENTO
Hasta el momento no existe cura para esta enfermedad. Se utilizan medicamentos llamados Antivirales cuya función es acortar y prevenir los brotes durante el tiempo que la persona tome los medicamentos.
El tratamiento más utilizado es el Aciclovir aunque existen medicamentos más modernos como el Famciclovir y el Valaciclovir que son más fáciles de tomar para los pacientes.
 
Herpes Genital



Herpes simple
Herpes zoster
Indicaciones
Primoinfección herpética
Herpes genital con más de 6 recidivas/año
Inmunodeprimidos
Pacientes mayores de 65 años
Inmunodeprimidos
Aciclovir
Primoinfección: 200 mg/4h/5 días
HSV genital, recidivas: 200 mg/8h
1 o más años
800 mg/4 h/ 7 días
Valaciclovir
Primoinfección: 1 gr/12 h / 7 días
HSV genital, recidivas: 250 mg/12h
1 o más años
1 gr/8 h/ 7 días
Famciclovir
Primoinfección: 250 mg/ 8 h / 7 días
HSV genital, recidivas: 250 mg/12h
1 o más años
250 mg/8 h/ 7 días
o
750 mg/24 h/ 7 días


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