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miércoles, 10 de octubre de 2012

PLACENTA PREVIA

PLACENTA PREVIA


INTRODUCCION
Se denomina placenta previa a la inserción de la placenta en la parte inferior del útero, cubriendo total o parcialmente el orificio cervical interno o quedando muy cerca de él.
La placenta previa es un cuadro en el cual la placenta se encuentra insertada en el segmento inferior del útero, próxima al orificio interno del cuello del mismo, y se manifiesta generalmente como una hemorragia. Normalmente la placenta se implanta en la región superior o media del útero.

Durante el embarazo, la placenta se desplaza a medida que el útero se estira y crece. A comienzos de embarazo, es muy común que la placenta esté en la parte baja en el útero, pero a medida que el embarazo continúa, la placenta se desplaza hacia la parte superior de éste. Hacia el tercer trimestre, la placenta debe estar cerca de la parte superior del útero, de manera que el cuello uterino esté despejado para el parto.
De hecho, constituye una de las causas de las denominadas hemorragias de la segunda mitad del embarazo. Aunque, en alrededor del 25% de los casos no produce síntoma alguno.
Su frecuencia es aproximadamente  de 1/200 partos (0.5 por 100) habiendo sido descrita por Maillet del 0.33 al 2.6 por 100.

La placenta previa ocurre en 1 de cada 200 embarazos y es más común en mujeres que tienen:
  • Un útero anormalmente formado
  • Muchos embarazos previos
  • Embarazos múltiples (gemelos, trillizos, etc.)
  • Cicatrización del revestimiento del útero debido a antecedentes de embarazo anterior, cesárea, cirugía o aborto
Sin embargo para el año 2011 en el Hospital Nuestra Señora del Carmen de Machiques, Edo. Zulia, Venezuela se ha registrado una tasa de 1/104 partos
Esta incidencia varía dependiendo del metodo de diagnóstico
La placenta previa ocurre más frecuentemente en multíparas, tanto más cuanto mayor sea el número de gestaciones de una misma paciente. La incidencia de la placenta previa aumenta con la edad materna, y las recidivas en embarazos  ulteriores no sobrepasan  del 1 al 3 por 100.

CLASIFICACION

Las diferentes variedades se definen según se sitúe  el borde inferior de la placenta con respecto al orificio cervical  interno .Son las siguientes   :


Las diferentes variedades se definen según se sitúe  el borde inferior de la placenta con respecto al orificio cervical  interno .Son las siguientes.
Placenta previa total : el orificio cervical interno está completamente cubierto por la placenta  
Placenta previa parcial: la placenta cubre solo parte del orificio cervical interno.  
Placenta previa marginal: La placenta está próxima al orificio cervical interno pero no lo cubre. El margen inferior de la placenta se sitúa cerca del orificio cervical interno y se  distancia de él menos de 5 centímetros.



ANATOMIA PATOLOGICA
El segmento inferior, lugar de asentamiento de la placenta, presenta una fuerte vascularización .En virtud de la escasa reacción decidual a ese nivel , las vellosidades invaden en ocasiones su pared , que se hace menos elástica y mas frágil .
La placenta con frecuencia esta adelgazada y más extendida en su superficie .En ocasiones pueden existir uno o mas cotiledones aberrantes o presentarse en forma de placenta bilobular , siendo uno de esos cotiledones o lóbulos los de inserción anómala .Por este motivo es frecuente que se asocie a la placenta previa un grado mayor o menor de placenta accreta (5-10% de los casos ).La cara  materna de la placenta muestra los surcos intercotiledóneos muy poco acusados.
Microscópicamente, la placenta suele ser normal .En algunos   casos se ha descrito necrosis decidual y trombosis placentaria, asi como fibrosis del estroma e hiperplasia del epitelio de las vellosidades.
El cordón umbilical suele tener una implantación excéntrica y en ocasiones adoptar la forma de inserción velamentosa, lo que va acompañado con frecuencia de vasa previa.
Las membranas son espesas y rugosas en la vecindad de los cotiledones y su elasticidad es menor .Después del parto se encontrarán desgarradasne el borde placentario en las placentas marginales ,y en las de inserción baja , a una distancia menor de 10 cm. , por la zona mas próxima a aquel.

ETIOPATOGENIA

Causas
La etiopatogenia de la placenta previa no es del todo conocida .Generalmente se admiten dos posibilidades etiologicas; la primera estaría vinculada al propio huevo cigoto, la segunda , al terreno sobre el cual se realiza la implantación.
Causas Ovulares:
Al exponer el embarazo tubárico, señalamos que una de las causas etiológicas posibles era el desarrollo precoz de la actividad histolítica del trofoblasto.Un retardo en dicha función podría , por la misma razón , ser la causa de la anidación en el segmento inferior , e incluso , en muy raros casos , en el cerviz ( embarazo ectópico cervical).
Una variedad de naturaleza ovular seria la placenta capsular .La zona del trofoblastos, que habitualmente se pone en contacto con al decidua capsular transformándose en corion liso, no realiza esta transformación , pro lo que el corion frondoso se extiende recubriendo gran parte del saco amniótico. Para que aquella zona del corion se desarrolle, es necesaria una buena vascularización de la decidua capsular.
Como causas ovulares también podrían considerarse las derivadas de un desarrollo anormalmente grande de la placenta por aumento de las necesidades fetales ( gemelos ) o por pocesos específicos que afectan a los vasos vellositarios , interfiriendo en la nutricuón fetal (diabetes ,etc.).
Causas Maternas
Son prácticamente causas uterinas y probablemente  los más frecuentes factores etiológicos de la placenta previa .El huevo cigoto , al llegar ala cavidad uterina , no encuentra zona de implantación apropiada de la decidua y siguiendo su descenso , terminara pro anidar en el segmento inferior ( implantación primitiva ) ; en otros casos , las dificultades de nutrición posteriores a la implantación ortotópica harían extenderse en su superficie a la placenta ( implantación secundaria ).
Entre otras posibles causas de la placenta previa se  incluyen:
·               Un endometrio cicatrizado (el forro del útero)
·               placentas macroómicas.
·               Un útero anormal.
·               Mujeres con cicatrización en la pared uterina producidas en embarazos anteriores.
·               Mujeres con fibromas u otras anomalías del útero.
·               Una formación anormal de la placenta.

FACTORES DE RIESGO
Un factor de riesgo es aquello que aumenta la probabilidad de adquirir una enfermedad o afección. Los factores de riesgo incluyen:
1)       Mujeres multíparas, en las que la zona de inserción placentaria  de las sucesivas gestaciones va siendo substituida por tejido cicatricial, restando terreno apto para la implantación de la zona habitual.
2)        Edad materna avanzada
3)       Cicatrices uterinas, producidas por operaciones anteriores (miomectomía, cesáreas anteriores, operaciones plásticas por malformaciones uterinas).
4)       Abortos de repetición o legrados uterinos enérgicos que impiden la regeneración del endometrio en zonas de cavidad uterina.
5)       Gestación múltiple (dos o más fetos)
6)       Miomas submucosos y pólipos endometriales .Alteraciones funcionales de la mucosa, sinequias intrauterinas o endometriales residuales localizadas.

SINTOMAS CLINICOS
Metrorragia:
Es el síntoma fundamental; tan elevada es su frecuencia, que el clásico axioma clínico " toda metrorragia del tercer trimestre del embarazo es una placenta previa" , mientras nos e demuestre lo contrario sigue teniendo validez.
Características:
Aparece preferentemente  a las 30 de la gestación. Sólo en el 30% de los casos ocurre antes del tercer trimestre.
Su aparición es brusca, inesperada, a veces en el más absoluto reposo e incluso durante el sueño. No va acompañada de dolor; la gestante se siente repentinamente " húmeda" , piensa que ha tenido una rotura extemporánea de la bolsa de las aguas , y al tratar de comprobarlo se encuentra con que el líquido es sanfre.
La sangre es liquida y roja; su cuantía es moderada, (excepcionalmente sobrepasa 500ml).
Existe tendencia a la hemostasis  espontánea, por lo que, con la ayuda del  reposo, el cuadro hemorrágico cede a veces de forma tan brusca como apareció .Sin embargo , lo habitual es que la hemorragia se repita con pérdidas progresivamente crecientes  e intervalos cada vez mas cortos.
La placenta previa no supone por lo general riesgo para el bebé, pero sí para la madre, sobre todo si la hemorragia es intensa. Hay ocasiones en que es necesario recurrir a transfusiones. En la inmensa mayoría de los casos la placenta previa implica la práctica de la cesárea para extraer al bebé.

DIAGNOSTICO
Diagnóstico Precoz o Asintomático:  cuando la madre controla su embarazo hacemos el diagnostico antes de que se presenten los síntomas y podemos sugerir medidas preventivas para evitar que se produzcan sangrados en el futuro.  En embarazos precoces diagnosticamos esta condición en 7% de las embarazadas pero manifestarán el problema solo 0.5%.  Esto se debe a que a medida que el embarazo avanza y el útero crece, la placenta, que inicialmente estaba " baja" va ascendiendo y alejándose del orificio cervical interno.  Esta es la razón por la cual no utilizamos el diagnóstico de Placenta Previa antes de la semana 20 del embarazo, usualmente reportamos la condición como placenta " baja" para que el obstetra este al tanto de un problema potencial y le haga un seguimiento adecuado. 
Diagnóstico Tardío o Sintomático: típicamente la paciente consulta con un embarazo mayor de 20 semanas presentando sangrado vaginal indoloro que comenzó sin razón ni causa aparente.  La hemorragia suele ser inesperada; aunque inicialmente se presenta como un manchado discreto existe una tendencia a la recurrencia días o semanas después y en cantidades cada vez mayores.  Los movimientos del bebé son normales y la paciente se siente bien salvo por la preocupación que le ocasiona el sangrado vaginal (si la hemorragia ha sido profusa puede manifestar debilidad, mareo, palpitaciones).  Puede que se asocien contracciones uterinas dolorosas con el sangrado.  Bajo ningún respecto realizamos un tacto ginecológico (esto podría ocasionar un sangrado de mayor magnitud) y en casos seleccionados colocamos un espéculo para determinar el origen intrauterino del sangrado.  Inmediatamente la paciente es pasada a Sala de Ecografía para el diagnóstico definitivo. 
Puede lograrse mediante:
Pruebas de Laboratorio:
Hemograma completo, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas en caso de ser necesaria una transfusión.
Se harán exámenes de sangre para saber si hay anemia (conteo de sangre baja) y para saber su tipo de sangre. Tal vez una transfusión de sangre sea necesaria si usted ha sangrado y el conteo de sangre sea muy bajo. Es posible recibir una transfusión de su propia sangre. Si su hematocrito (cuenta de sangre) en de 34% o más mientras esta embarazada, tal vez pueda dar sangre antes del parto.
Cuando hay un sangrado y tanto la sangre de la  madre como del bebe, la madre produce anticuerpos  los cuales dañan alas celuila rojas del bebe .La inmunoglobulina Rh evita que esto suceda. El sulfato de magnesio es una medicina que se aplica en la vena a  través de una infusión intravenosa .Cuando esta medicina se da por primera vez , la paciente talvez sienta nauseas , mareos , etc.
Tecnicas de imagen
Ecografía (transabdominal) para determinar la localización y condición de la placenta y el estado fetal.
El diagnóstico se realiza fundamentalmente por ecografía. Pueden aparecer signos clínicos como metrorragias y complicaciones que pongan en riesgo al feto o a la madre, como una hemorragia masiva, tromboembolia y shock. Sin embargo, el pronóstico suele ser bueno si se maneja adecuadamente.
En la ecografía se puede ver la ubicación de la placenta y la porción que está sobre el cuello uterino. Una ecografía vaginal puede ser más precisa en el diagnóstico.
Aunque la ecografía evidencie una placenta baja durante los primeros meses del embarazo, sólo pocas mujeres desarrollarán una verdadera placenta previa. Es común que la placenta se desplace hacia arriba y descubra el cuello uterino a medida que el útero aumenta de tamaño, esto se llama migración de la placenta
Pruebas específicas
Prueba de Kleihauer -Betke para determinar transfusión feto materna.

COMPLICACIONES
Las complicaciones maternales potenciales incluyen hemorragia mayor, shocks y muerte.
El riesgo de infección y formación de coágulos sanguíneos o tromboembolismo asimismo pueden aumentar, tal como la probabilidad de necesitar una transfusión sanguínea.
La premadurez, lo cual ocurre cuando un bebé está antes de la semana 36 de gestación, es responsable de cerca del 60% de muertes infantiles secundario a la placenta previa.
La pérdida de sangre fetal o hemorragia pueden ocurrir debido a que la placenta se desgarra de la pared uterina durante la labor de parto. También puede ocurrir con la entrada al útero durante un parto de cesárea.
Las complicaciones maternas abarcan hemorragia profusa (sangrado), shock y muerte. También aumenta el riesgo de infección o de formación de coágulos sanguíneos (tromboembolia), así como se incrementan las probabilidades de necesitar de una transfusión de sangre.
Los nacimientos (bebés de menos de 36 semanas de gestación) son responsables de cerca del 60% de las muertes de bebés en casos de placenta previa. La pérdida de sangre del feto o hemorragia puede ocurrir debido a que la placenta se separa de la pared del útero durante el trabajo de parto e igualmente puede ocurrir con el acceso quirúrgico al útero durante un parto por cesárea.

CONDUCTA A SEGUIR
Cualquier gestante con hemorragia uterina durante  el último trimestre de embarazo es sospechosa de placenta previa.
 Ante toda gestante  que sangra en el último trimestre, el proceder obligado es el siguiente:
  1. Ingreso inmediato.
  2. Control hemático (especialmente  hemoglobina y hematocrito).
  3. Ecografía transabdominal  para precisar el lugar de inserción placentaria y evaluación biométrica fetal
No hay pautas para prevenir el tromboembolismo. Sin embargo, si lo tiene, necesita seguir los siguientes pasos para prevenir el sangrado:
Revise la afección regularmente
Siga cualesquiera instrucciones que le den sobre reposo y qué hacer si tiene sangrado o contracciones.
 

Vías  de tratamiento:
Hoy en día el tratamiento de la placenta previa queda reducido a dos posibilidades:
Vía abdominal mediante operación cesárea: el objetivo es detener la hemorragia por vaciamiento rápido del útero .La solución es válida tanto para el embarazo como para el parto.
Hay que destacar que la operación cesárea ha hecho descender notablemente la mortalidad materna y fetal, pero no todas las placentas previas deben ser resolverse por esta vía.
Vía vaginal, limitada en la actualidad a la amniorrexis artificial. Su objetivo es tratar de detener la hemorragia por descenso de la presentación y compresión de los cotiledones desprendidos contra la pared del útero.
La solución es válida para el parto

Factores básicos
Factores básicos que hay que  considerar son los siguientes:
El estado de la madre .Si la hemorragia es intensa y persistente la reposición de las pérdidas sanguíneas se hacen imperativas y urgentes .Será preciso recurrir a la cesárea, tanto durante el embarazo como en el parto.
El estado fetal .El mismo razonamiento es válido para al afectación grave del feto .
La variedad anatómica de la placenta previa , que puede permitir teóricamente ambas soluciones o solo vía alta . En casos de la placenta oclusiva , tanto central como parcial, la cesárea es la intervención más apropiada; en cambio, en las placentas de tipo lateral o baja , y en las marginales , puede permitirse la via vaginal.
El estado de las membranas. Si la amniorrexis    ha tenido lugar y sintomatología hemorrágica persiste, la solución por vía alta se impone en la mayoría de las ocasiones.
La existencia o no de dilatación cervical y su grado.
El tratamiento se realizará de la siguiente forma:

Conducta durante el embarazo:
Ingreso de la paciente a un centro hospitalario a la primera metrorragia, inclusive aunque ésta tenga tendencia a ceder o haya cesado por completo .En los casos de hemorragia masiva y persistente, se realizara de inmediato la operación cesárea .  En los demás casos las medidas serán las siguientes:
1)       Reposo en cama y administración de sedantes del miometrio.(beta adrenérgicos)
2)       Valoración de la pérdida sanguínea
3)       Constatación de la vitalidad y estado fetal.
4)       Localización de la placenta por ecografía, para no sólo confirmar su inserción anómala, sino diagnosticar su variedad anatómica.
5)       Administración de corticoides, para acelerar la madurez fetal.
6)       Después de la semana 37, la conducta expectante no tiene razón de ser y ante cualquier pérdida hemorrágica importante se impone la cesárea.
7)       En las etapas intermedias (entre las semanas 34y 37) cada caso será analizado individualmente, valorando por un lado el desarrollo fetal y por el otro la intensidad de la hemorragia, así como la variedad anatómica de la placenta.

Conducta durante el parto
La cesárea se impone inicialmente en los siguientes casos :
1)       Variedad oclusiva centra o parcial.
2)       Intensa hemorragia de comienzo.
3)       Pacientes con mal estado general ( show o preshok).

Atención del Recien Nacido:
El recién nacido necesita atención y vigilancia especial ya que no es raro que haya experimentado cierto grado de hipoxia intrauterina y además sea pretérmino y de bajo peso para la edad gestacional




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