GOOGLE AQUI lo que Quieras

lunes, 7 de enero de 2013

INFECCIONES POSTPARTO

INFECCIONES POSTPARTO




Las infecciones puerperales son complicaciones obstétricas muy frecuentes. Pueden afectar tanto a tejidos blandos de la pelvis o tejidos más distantes. La importancia de este tipo de infecciones demanda un diagnóstico seguro, rápido y efi caz así como un tratamiento antibiótico y ocasionalmente, tratamiento quirúrgico. A menudo muchas mujeres desarrollan sus síntomas iniciales de endometritis puerperal tras el alta hospitalaria, solicitando la asistencia en el servicio de urgencias.

ENDOMETRITIS PUERPERAL
INTRODUCCIÓN
Su frecuencia se sitúa alrededor de 1-3% de los partos por vía vaginal hasta un 85% de las cesáreas de alto riesgo. Dentro de los factores de riesgo, se encuentra la cesárea como el más importante incrementando entre un 5-10% la incidencia de infecciones postparto con respecto a los partos eutócicos. Otros factores de riesgo a considerar son: la presencia de corioamnionitis intraparto, fiebre intraparto, tiempo de bolsa rota mayor de 6 horas, numerosos tactos vaginales durante el periodo de dilatación, presencia de gérmenes patógenos de gran virulencia y el uso de catéteres de monitorización interna fetal y presión intrauterina.

ETIOPATOGENIA
La Endometritis Puerperal se produce por vía ascendente tras la colonización microbiana vagino-cervical. En la mayoría de los casos la infección es de origen polimicrobiano. Un gran número de aerobios, anaerobios facultativos y anarobios han sido hallados en las pacientes con endometritis puerperal Entre los microorganismos más frecuentemente aislados se encuentran:
Estreptococo grupo B, E. Coli, Prevotella biva, y enterococo.

BACTERIAS FRECUENTEMENTE AISLADAS EN LA ENDOMETRITIS PUERPERAL
• AEROBIOS
Bacilos Gram negativos: E. Coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Pseudomona aureginosa, Gardnerella vaginallis, Serratia sp,
• COCOS GRAM POSITIVOS
Streptococo grupo A y B, Pneumococo, Staphylococo aureus, Enterococo
• ANAEROBIOS
Clostridium perfringens, Fusobacterium sp, Bacteroides sp, Peptococcus, Peptostreptococcus,..
• OTROS
Mycoplasma hominis, Ureeoplasma ureoliticum, Chlamydia trachomatis.

DIAGNÓSTICO
Su sospecha se basa en una correcta y precoz evaluación clínica, valorando los distintos factores de riesgo señalados anteriormente, así como la velocidad de instauración del cuadro dependiendo de los patógenos implicados, incluye frecuentemente los siguientes síntomas y signos:
Fiebre de 38-39º en picos (a veces desde el primer día del parto) y taquicardia
Subinvolución uterina
Dolor a la movilización uterina, sobre todo parametrios y cuernos
Loquios malolientes
Disminución de los ruidos intestinales y moderada distensión abdominal relacionados con el íleo paralítico.

Exploración:
Tacto vaginal: El dolor uterino puede incluir el fundus del útero o estar limitado al segmento uterino. La palpación uterina abdominal puede ser dolorosa, a veces, pudiendo identificar masas sospechosas de abscesos. En el examen pélvico se puede objetivar leucorrea purulenta y casi siempre dolor en el cervix uterino a su movilización. En algunos casos puede presentar dolor e induración en los parametrios.

Pruebas complementarias:
En el hemograma es típico encontrar leucocitosis entre 12000-20000 /mm3. con desviación izquierda.
Previo a cualquier tratamiento antibiótico y ante la posible resistencia de los gérmenes implicados en la endometritis, se tomará una correcta muestra para cultivos endocavitarios para aerobios y anaerobios, con un adecuado catéter o cánula de cournier. En general los hemocultivos no son necesarios, ya que salvo extensión por vía hemática o linfática, suelen ser negativos.
Como pruebas de imagen son útiles el ultrasonido y TAC abdomino-pélvico normalmente reservado para pacientes con sospechas de abscesos o que no responden a tratamiento antibiótico.

Diagnóstico diferencial:
Se encuentran otros procesos los cuales son tratados en otros capítulos del libro:
Mastitis
Infección urinaria
Tromboflebitis
Infección de la pared
Formación de hematoma o absceso pélvico
Enfermedad de tejido conectivo
Fiebre medicamentosa

PROFILAXIS
Distintos estudios demuestran que su utilización disminuye la frecuencia de endometritis puerperal entre un 60-70% de los casos, sobre todo, postcesárea y en aquellas con trabajo de parto prologado (> de 8 horas ) ó rotura de bolsa prolongada (más de 6 horas).
Su forma de administración más frecuente es postclampaje del cordón umbilical, monodosis reservando las dosis múltiples a aquellas pacientes de alto riesgo ( con largo tiempo operatorio,...)
Generalmente se utilizan cefazolina 1-2 gr ó ampicilina 1-2 gr i.v. monodosis.

TRATAMIENTO
El fundamento terapéutico de la endometritis es manejo hospitalario de los antibióticos de amplio espectro, debido a que la posible severidad de la infección desaconseja el tratamiento ambulatorio de estas pacientes. Los antibióticos de amplio espectro serán los más satisfactorios y su manejo deberá ser observado por un ginecólogo /obstetra. Un elevado número de antibióticos se han utilizado para el tratamiento de la endometritis. La mejoría generalmente se produce 24-48 horas después de la introducción de la terapia antibiótica. Si pasadas 72 horas desde el inicio del tratamiento antibiótico no presenta mejoría nos puede indicar la presencia de otro proceso febril como:
Abscesos pélvicos.
Trombosis vena ovárica.
Infecciones de la herida.
Otras: múltiples patologías no características del puerperio

* No deben utilizarse en lactancia materna


NECROSIS MIOMETRIAL
Complicación muy poco frecuente pero grave caracterizada por la presencia generalmente de absceso a nivel de pared abdominal asociado a leucorrea purulenta. Otros hallazgos son la permeabilidad del cervix uterino, exploración bimanual dolorosa que revela necrosis del segmento uterino y a menudo con dehiscencia de la histerotomía. La presencia de gas en cavidad uterina puede ser útil en su diagnóstico. Con RM (Resonancia Magnética), puede visualizarse la falta de continuidad de la pared uterina. El tratamiento incluye el desbridamiento quirúrgico de emergencia de la herida de la pared y la histerotomía, la cual casi invariablemente conlleva la histerectomía.

INFECCIONES DE LA HERIDA LAPAROTÓMICA
En las cesáreas ocurre entre un 3-16%, con una media de un 7% siendo, por tanto, una cirugía limpia-contaminada, provenientes tanto del tracto genital como de la fl ora de la piel, asociados o no a otras infecciones como la endometritis puerperal.

FACTORES DE RIESGO
• Obesidad.
• Malnutrición.
• Diabetes Mellitus.
• Inmunosupresión.
• Otras relacionadas con la técnica quirúrgica (pobre hemostasia, pérdida de técnicas estériles,…).

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de las infecciones de la herida se basa en la sospecha clínica: dolor, edema, eritema en el lugar de la incisión y fi ebre, asociado frecuentemente a salida de material purulento en el lugar de la incisión.
Dentro de las pruebas complementarias se describe una leucocitosis con desviación izquierda en el hemograma. También puede ser útil la realización de una ecografía abdominal para localizar el material bajo el tejido subcutáneo o por debajo de la fascia. Si se localiza en el tejido subcutáneo será fácilmente drenado a través de la incisión pudiendo tomar muestras para su posterior cultivo. Si el material obtenido es de características purulentas, la incisión debe ser reabierta para el drenaje, limpieza y desbridamiento de la herida. Si se sospecha afectación en la continuidad o rotura de la fascia este procedimiento deberá ser realizado en el quirófano para reparación de la fascia afectada.

Diagnóstico diferencial:
Fundamentalmente se debe realizar su diferenciación con respecto a seromas y hematomas, por la ausencia de signos de celulitis y/o elevación de la temperatura típica de las infecciones de la herida, aunque a veces es posible que presenten edema.

TRATAMIENTO
Criterios de hospitalización:
• Elevación de la temperatura por encima de 38º C.
• Imposibilidad de realizar cuidados adecuados en pacientes controlados de forma ambulatoria.
• Intolerancia a antibióticos orales.
Manejo de la infección de la herida:
En general el tratamiento depende de la severidad del cuadro infeccioso. En los casos más leves caracterizados por la presencia de una celulitis no complicada (sin signos de edema, induración o presencia de líquido) la utilización de un sólo antibiótico puede ser sufi ciente. En casos con presencia de líquido en la herida se distinguen a la hora de evacuar dicho material por su localización como anteriormente se ha descrito, siendo en todos los casos necesario su evacuación
y para obtener muestras para su cultivo y análisis lo que es muy útil para el posterior manejo del cuadro.Si el análisis del material obtenido es de características serosas (sin bacterias ni leucocitos) el simple drenaje normalmente será sufi ciente. Si en el material se detecta la presencia de leucocitos, pero no así la de bacterias, puede ser sugerente de infección por micoplama o ureoplasma. Si es de características purulentas: se debe iniciar el tratamiento con el drenaje, limpieza y curas de la herida, estableciendo la consiguiente terapia antibiótica según nos indiquen los hallazgos del cultivo o en su defecto por la tinción de Gram, generalmente con antibióticos de amplio espectro antibacteriano.
Los casos con especial rapidez de desarrollo de celulitis, generalmente dentro de las primeras 24 horas, con afectación sistémica (fi ebre, taquicardia y aspecto de cuadro general grave ) y amplia extensión de la celulitis, se deben generalmente a infecciones por Streptococo grupo A, las cuales ocasionalmente pueden ser acompañadas de fascitis necrosante requiriendo intervención quirúrgica además del adecuado tratamiento antibiótico.

FASCITIS NECROSANTE
Complicación potencialmente grave que debemos tener en mente ante los siguientes signos y síntomas:
• Rápida aparición de signos de celulitis en las primeras 24 horas. (no siempre es necesario
la presencia de material purulento o absceso).
• Afectación del estado general del enfermo con impresión de cuadro grave.
• Desarrollo y extensión a tejidos de vecindad de la celulitis.
• Presencia de signos de crepitación (gas) a la expresión manual de la herida.

Etiología:
Generalmente involucra la presencia de bacterias tanto aerobias como anaerobias
(Streptococcus pyogenes o Clostridium perfringens son los gérmenes más frecuentemente aislados).
Manejo de la fascitis necrosante:
• Ingreso hospitalario.
• Cuidados generales y curas locales.
• Tratamiento antibiótico.
• Drenaje y desbridamiento quirúrgico en casos necesarios.
Ante la sospecha de fascitis necrosante debe hospitalizarse a la paciente puesto que precisa de tratamiento antibiótico de amplio espectro por vía intravenosa y cuidadosa observación. Se recomiendan el empleo de antibióticos empíricos como inicio de una terapia antibiótica del orden de: ampicilina/sulbactam, ac. Clavulánico/ticarcilina o Cefotetan a la espera del definitivo antibiograma.
FASCITIS NECROSANTE

Puede ser necesario la utilización del diagnóstico por imagen (CT o ECO) para determinar la localización exacta de material fl uido y como método adyuvante para PAAF, puesto que en aquellos casos que no se objetive su presencia no está indicado la abertura y drenaje. Si se localiza su presencia por debajo de la fascia será necesario su evacuación siendo preciso su desbridamiento en quirófano si el material resultante previamente recogido por PAAF ecoguiada o control CT es purulento (se recomienda la revisión de la histerotomía en caso de cesáreas).
Las curas locales se realizarán 3-4 veces al día siendo útil el empleo de ac. Acético al 0.25% en pacientes de alto riesgo.

DEHISCENCIA DE LA FASCIA
Los factores de riesgo de dehiscencia de la fascia son:
• Alteraciones del estado general: malnutrición, inmunodepresión y/o pacientes oncológicos cuyo estado general pueda afectar a la cicatrización de la herida
• Alteraciones del estado de la herida: obesidad, defectos de la técnica quirúrgica,.. que difi culten la cicatrización.
Debe ser sospechada en pacientes con evacuación de grandes seromas o hematomas así como en aquellas pacientes malnutridas y/o inmunodeprimidas. Su presencia puede hacerse más evidente a la inspección tras la realización de maniobra de valsalva.En aquellos casos que se sospeche se debe revisar la incisión en quirófano, reparando el defecto de la fascia si se confirma, y aproximando los bordes en aquellas heridas sin signos de infección o en caso contrario su cierre por segunda intención.

INFECCIONES DE LA EPISIOTOMÍA
Su frecuencia se sitúa alrededor del 1% de las episiotomías, disminuyendo su incidencia debido al perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas empleadas, siendo producidas en su mayoría por agentes polimicrobianos.

Clínica: depende fundamentalmente de su profundidad siendo tanto más frecuente cuanto más superficial.
Examen físico presenta signos infl amatorios locales (edema, eritema, dolor ).El tratamiento incluye observación cuidadosa, curas locales, antiobioterapia de amplio espectro, y desbridamiento de la herida.
Diagnóstico: es fundamentalmente clínico siendo muy importante la recogida de cultivos de la herida previos a la terapia antibiótica para detectar la presencia de gérmenes resistentes y el posterior manejo de antibióticos.

Tratamiento: antibióticos de amplio espectro (ampicilina/sulbactam, ticarcilina/, cefotetan).
En casos de presencia de tejido necrótico se realizará desbridamiento amplio de la herida y la adición de una segunda terapia antibiótica anaerobicida que cubra fundamentalmente Clostridium perfringens (Penicilina-G 4-6x10 millones de unidades i.v. cada 4 horas).
Si la necrosis afecta a tejido muscular se trata de una urgencia vital debido a la afectación general y a la presencia de posibles complicaciones generales como fracaso renal agudo y shock séptico. Puede ser altamente sugerente la presencia de gas en la radiografía pélvica.
Tratamiento antibiótico: Penicilina G 6-8x10 millones de unidades i.v. con desbridamiento quirúrgico.

Recibe por Correo cada Entrega