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viernes, 19 de julio de 2013

EMBARAZO ECTOPICO



EMBARAZO ECTÓPICO


INTRODUCCIÓN

Es la implantación del óvulo fecundado en cualquier lugar distinto al endometrio. A diferencia del término embarazo extrauterino, el embarazo ectópico incluye las gestaciones en la porción intersticial tubárica, así como el embarazo cervical.

Actualmente el embarazo ectópico ha pasado de ser un accidente obstétrico poco frecuente pero que requería una laparotomía urgente con el objetivo de salvar la vida, a ser una situación más frecuente con un diagnóstico más precoz y un tratamiento médico o quirúrgico con el objetivo de preservar la fertilidad.
La incidencia de embarazos ectópicos comunicados esta aumentando. Este incremento junto con el diagnóstico cada vez más precoz ha conducido a que las cifras de mortalidad hayan disminuido radicalmente. Actualmente se habla de 3,8 muertes por 1.000 ectópicos, siendo la primera causa de muerte materna en el primer trimestre, casi siempre por hemorragia.

ETIOLOGÍA
A pesar de los avances diagnósticos, la etiología del embarazo ectópico continúa siendo discutible en casi un 50% de los casos ya que entre el 30-70% de los casos las trompas son histológicamente normales. Los factores de riesgo más relevantes en la historia clínica de la paciente son la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), la cirugía de las trompas, las técnicas de reproducción asistida y la utilización de dispositivos intrauterinos (DIU).

Enfermedad Inflamatoria Pélvica: Constituye la causa más frecuente de embarazo ectópico, debido al incremento de las enfermedades de transmisión sexual.
Esta estrecha relación se explica fácilmente por quedar afectada la actividad ciliar y la motilidad tubárica indispensable para el transporte ovular además de las posibles adherencias residuales al proceso que puedan producir compresión tubárica).

Cirugía tubárica previa: Tanto las técnicas reconstructivas como la cirugía conservadora pueden producir acodamiento, estrechamiento y fibrosis de segmentos tubáricos, fundamentales en la migración del óvulo.
Una mujer con antecedente de un embarazo ectópico y cirugía conservadora tiene un riesgo diez veces superior de tener un embarazo ectópico posterior.

Anticoncepción: La técnica de electrocoagulación tubárica (bipolar por laparoscopia) presenta un mayor riesgo de formación de fístulas tubáricas, incrementando el riesgo de EE 20 veces. Todos los métodos anticonceptivos no quirúrgicos disminuyen la posibilidad de EE excepto el dispositivo intrauterino (DIU). Un estudio realizado por Ory llegó a la conclusión que la contracepción disminuye el riesgo de embarazo ectópico, aunque las portadoras de DIU presentan un riesgo tres veces superior de EE que una mujer que toma anticonceptivos orales, pero el mismo riesgo que la mujer que usa cualquier método anticonceptivo no anovulatorio. La relación entre DIU, enfermedad inflamatoria pélvica y embarazo ectópico parece ser debida a que, al contrario que otros anticonceptivos, no protege frente a las enfermedades de transmisión sexual, y por tanto, es lógico que se den más casos entre sus portadoras.
Inducción de la ovulación: Bien con gonadotrofinas, o bien con citrato de clomifeno (CC), se asocia con un incremento del riesgo de embarazo ectópico. Las principales causas podrían estar relacionadas con:
– Aumento de la concentración estrogénica, que altera la contractilidad y actividad ciliar de la trompa
– Liberación de múltiples ovocitos en distintas fases de desarrollo.
– Aumento del grosor de la corona radiata, que dificulta la progresión por la trompa.
Fecundación asistida: Pueden llegar a incrementar el riesgo de EE entre el 1,5 y 6% según las diferentes series publicadas.
Las causas pueden ser hormonales (elevados niveles estrogénicos) o mecánicas (aumento de la contractilidad uterina por irritación con la cánula en cavidad en el momento de la transferencia embrionaria)
Estas técnicas también aumentan la posibilidad de un embarazo heterotópico. La inducción de la ovulación y sobre todo la fecundación asistida favorecen la implantación simultánea de 2 o más embriones en la trompa y en el útero.
Otras causas: Abortos inducidos, retraso de la ovulación y migración transperitoneal del óvulo

LOCALIZACIÓN
Las trompas de Falopio son el sitio más común de implantación ectópica representando el 98% de todos los casos
Adherencias tubáricas
– Ampular 79%.
– Ístmica 12%.
– Fimbrias 6%.
– Zona intersticial (cornual) 2%.
La anidación ectópica fuera de las trompas es rara y puede ser abdominal (1,4%), ovárica (0,15%) y cervical (0,15%); otras formas son excepcionales, como en cuerno uterino rudimentario o asociados a histerectomía.
Con el empleo de la reproducción asistida la incidencia del EE llega al 5%, siendo también la anidación tubárica la más frecuente (82,2%) y dentro de ésta, la localización ampular (92,7%). La anidación ectópica fuera de las trompas también es rara y puede ser intersticial (7,3%), ovárico/abdominal (4,6%) o cervical (1,5%). Un embarazo excepcional, el heterotópico (simultaneo intra y extrauterino), tras el empleo de la moderna tecnología, ha aumentado hasta el 15%.

CLÍNICA
La clínica viene dada por el tiempo de evolución del embarazo ectópico.
En el embarazo ectópico no accidentado, los signos y síntomas clínicos son muy escasos y poco característicos. Hasta en un 40-60% de los casos es totalmente asintomático.
Cuando hay síntomas clínicos casi siempre aparece dolor difuso y discontinuo en hipogastrio o fosas ilíacas y amenorrea, que puede faltar al confundirse la metrorragia con la menstruación (dicha metrorragia suele ser intermitente y escasa).
Entre los signos clínicos, el más común es un tacto vaginoabdominal doloroso y aunque no es frecuente, la existencia de una masa pélvica localizada bien a nivel anexial, bien en el fondo de saco de Douglas, es altamente sugestiva de embarazo ectópico.
En el EE accidentado (aborto y rotura tubárica), el dolor abdominal aumenta de intensidad, sobre todo tras la ro tura, pudiendo incluso reflejarse a nivel costal y subescapular, por irritación del nervio frénico. La metrorragia es constante. El estado general está afectado por el intenso dolor, la defensa peritoneal, Blumberg positivo y sobre todo por la hemorragia interna.
Dependiendo del grado de anemia, podemos encontrar a la paciente en shock hipovolémico o consciente, pero con palidez de piel y mucosas, taquicardia e hipotensión.
En la exploración ginecológica se aprecia un tacto vaginal muy doloroso con masa pélvica palpable (a veces menos evidente que en el embarazo ectópico no accidentado), reacción peritoneal con saco de Douglas abombado y defensa abdominal.
En casos muy extraños, el embrión y los productos de la concepción pueden someterse a una deshidratación insitu con la formación de un litopedion.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de seguridad no debe efectuarse sólo por los antecedentes, la clínica y la exploración básica, por sugestivos que sean estos datos.
La analítica general es útil para valorar el grado de anemia aguda y para descartar un proceso infeccioso, sin embargo ante la sospecha de un EE es absolutamente necesario correlacionar los hallazgos ecográficos con los resultados de una prueba de embarazo.

Exploración clínica
El examen pélvico es con frecuencia inespecífico, pero es bastante constante el dolor a la movilización cervical. La presencia de una masa anexial com ya se ha expuesto no siempre se encuentra pero es muy orientativa. En caso de a del embarazo ectópico accidentado suele aparecer irritación peritoneal (signo de Blumberg y/o defensa abdominal) y un cuadro de shock.
Determinación de β-HCG
Las pruebas con enzimoinmunoensayo y anticuerpos monoclonales para la detección de gonadotropina coriónica humana (hCG) en orina, no son cuantitativas pero son muy sensibles para confirmar o excluir una gestación, pues detectan un embarazo de 8 a 14 días posconcepción. El test en orina es la primera prueba a realizar debido a su rapidez diagnóstica y sencillez, aunque en las gestaciones ectópicas se incrementa el número de falsos negativos (debido a unos niveles inferiores de hormona del embarazo circulante). Sin embargo, las pruebas cuantitativas en suero dirigidas contra la subunidad β por método ELISA, son más útiles en los casos en los que el problema surge en una etapa precoz del embarazo y se sospecha un embarazo ectópico o una amenaza de aborto. Mientras que una sola determinación de β-hCG no suele resultar útil para el diagnóstico del embarazo ectópico, las determinaciones seriadas de dicha subunidad son necesarias para diferenciar entre una gestación normal y un embarazo ectópico y precisar la viabilidad de la gestación (recomendación tipo B).
La cantidad de hCG producida en una gestación ectópica, generalmente es menor que la que se produce en una gestación intrauterina normal. Existe una zona “discriminatoria” de hCG para diferenciar entre gestación intrauterina y extrauterina por medio de la ecografía. Esta zona se sitúa entre 1800-3000 mUI/ml con sonda abdominal. En 800-1.000 mUI/ml con sonda vaginal (nivel de evidencia III, grado de recomendación C). En ausencia de gestación intrauterina un valor de β-hCG por encima del nivel discriminatorio significa, generalmente, la presencia de un EE.
Cuando encontramos valores de β-hCG por debajo de la zona discriminatroria, las determinaciones seriadas resultan muy útiles para diferenciar una gestación intrauterina incipiente de un embarazo ectópico o un aborto reciente.
En la gestación intrauterina normal el tiempo requerido para que la hCG duplique su valor es de aproximadamente 3 días, mientras que en los casos de aborto reciente hay una considerable disminución de los valores en el mismo tiempo.
En el embarazo ectópico suele existir un aumento, aunque pequeño, en el mismo periodo de tiempo; sin embargo, este comportamiento no es constante, por lo que, ante la duda en el diagnóstico, deberán realizarse determinaciones seriadas de β-hCG junto con ecografía hasta aclararlo. Por otra parte, las mediciones de dicha subunidad son útiles en la valoración de la eficacia del tratamiento conservador. La au sencia de una disminución apropiada en los valores indica actividad trofoblástica persistente.
Es importante aclarar que estos criterios son una guía de ayuda y no son datos determinantes. Así posible encontrar un embarazo intrauterino viable con un nivel bajo o con una lenta progresión de β-hCG y a la inversa, rangos normales de β-hCG en un EE. Por otra parte en las gestaciones múltiples o en un embarazo heterotópico pueden aparecer niveles muy elevados de β-hCG para la edad gestacional.

Ecografía transvaginal (ETV)
Se debe comenzar evaluando cuidadosamente la línea endometrial en busca de la presencia o ausencia de un saco gestacional o un engrosamiento decidual. Seguidamente se examinara la región anexial.
Los hallazgos ecográficos encontrados en el embarazo ectópico varía dependiendo del estadio en que se practique el examen y de si hay o no ruptura del mismo.
La mayor parte de las veces aparece un endometrio decidualizado, que ecográficamente se observa engrosado e hiperecogénico. En algunos casos de embarazo ectópico el líquido que se acumula ente ambas hojas endometriales forma el denominado “pseudosaco” gestacional, simulando un saco gestacional precoz. Éste es irregular, de bordes angulados y situado en la línea media, a diferencia de la gestación intrauterina en la que el saco es esférico, de bordes definidos y situado excéntricamente.
A nivel anexial, los hallazgos pueden sistematizarse
• Tipo 1 - Si el embarazo ectópico no está accidentado, en la ecografía transvaginal se observará una masa redondeada de 1 cm a 3 cm de tamaño, en la región parauterina, con un área central hipoecogénica rodeada de un anillo hiperecogénico de tejido trofoblástico. El cuerpo lúteo aparece también como una estructura hipoecoica pero rodeada de tejido ovárico. Tanto en el embarazo ectópico como en el cuerpo lúteo se puede observar un anillo vascular que rodea una parte central hipoecoica. En el caso del EE este anillo vascular se identifica separado del ovario ipsilateral.
• Tipo 2 - Se identifica saco gestacional y vesícula vitelina también en su interior.
• Tipo 3 - Se identifica saco gestacional, vesícula vitelina y embrión.
• Tipo 4 - Se identifica saco gestacional, vesícula vitelina y embrión con latido.
• Tipo 5. Ante la presencia de un embarazo tubárico roto, el hallazgo más frecuente es una tumoración anexial, más o menos específica, junto con una colección de líquido libre intraperitoneal, donde la trompa refringente puede aparecer “flotando” entre una masa de sangre y coágulos.

El Doppler mejorará la sensibilidad y especificidad de la ecografía, presentando el anillo de tejido trofoblástico un flujo de alta velocidad con índices de mediana y baja resistencia
El Doppler color permite diferenciar masas anexiales procedentes de procesos crónicos anteriores o residuales, donde no se encontrará el mapa vascular característico.
A pesar de todo ello, hasta un 15-35% de gestaciones ectópicas no se ven por ecografía.
Son por tanto signos sospechosos de embarazo ectópico:
• Presencia de un útero vacío, especialmente si el endometrio es grueso
• Presencia de un pseudosaco intraútero.
• Signo del “doble halo” en la trompa.
• Visualización de un saco gestacional fuera del útero: con presencia de vesícula vitelina e incluso, a veces, de embrión. Es el diagnóstico de certeza exclusivamente ecográfico
• Doppler color positivo en los dos casos anteriores.
• Líquido en el espacio de Douglas mayor de lo habitual.

Se debe tener cuidado cuando se emplee la sonda vaginal, pues suele ser fácil sobreestimar esta cantidad, sobre todo si se posee poca experiencia.
La combinación de ecografía transvaginal y determinaciones seriadas de β-HCG tiene una sensibilidad del 96%, una especificidad del 97% y un valor predictivo positivo del 95% para el diagnóstico de embarazo ectópico, siendo las pruebas más eficientes para este diagnóstico.

Laparoscopia
Continúa siendo una exploración muy útil que conserva todo su valor, en casos dudosos, por su fidelidad diagnóstica. Tiene una tasa de falsos negativos del 3-4% y una tasa de falsos positivos del 5%. Si en la ecografía no se ha detectado ningún signo indirecto de embarazo ectópico, el estado general es bueno, la clínica no es contundente y las determinaciones de β-HCG ascienden, es el momento de realizar una laparoscopia. Hoy en día, debido a la alta fiabilidad diagnóstica de la ecografía combinada con la determinación de β-HCG, la laparoscopia ha quedado relegada a un segundo plano como técnica diagnóstica, recurriendo a ella casi exclusivamente para el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico.

PRONOSTICO
Respecto a la morbilidad, el pronóstico es más incierto por la disminución de la fertilidad futura. En la población general la tasa de gestación normal es del 85% y la del ectópico del 1%. Tras un embarazo ectópico solo el 50% de las mujeres vuelve a concebir y e riesgo de un nuevo EE es del 15%, que se eleva a más del 20% si se tiene solo una trompa y se le ha practicado cirugía conservadora.

TRATAMIENTO
Actualmente, el diagnóstico precoz del EE da paso a barajar otras opciones terapéuticas menos agresivas que la quirúrgica. La decisión de utilizar uno u otro tratamiento dependerá de diversos factores como son el estadio evolutivo del EE, edad de la mujer, patología tubárica previa, deseo de conservar la capacidad reproductora o la localización del EE. Es importante diseñar una hoja informativa para pacientes con las diversas alternativas diagnósticas y terapéuticas.
Básicamente hay tres posibilidades: tratamiento médico, tratamiento quirúrgico (radical o conservador) y tratamiento expectante.

1. Tratamiento médico con metrotexate
El incremento de la frecuencia del ambarazo ectópico y su diagnóstico más precoz, unido al hecho de que no siempre es preciso un método invasivo de diagnóstico como la laparoscopia, ha inducido a los ginecólogos al empleo de diversas sustancias capaces de actuar sobre las células trofoblásticas para detener su desarrollo, como es el metotrexate (MTX) tanto por vía sistémica o intrasacular, guiado por ecografía transvaginal. El metotrexato se ha demostrado muy eficaz en el tratamiento médico del embarazo ectópico (grado de recomendación A) y es tan efectivo como el tratamiento quirúrgico (grado de recomendación B) eliminando además la morbilidad intrínseca al propio acto quirúrgico. Otras sustancias utilizadas son la RU-483, las prostaglandinas, o el cloruro sódico pero son menos eficaces y se tiene meno experiencia en su uso por lo que no deben utilizarse.
El metotrexate es un antagonista del ácido fólico que inhibe la síntesis de novo de purinas y pirimidinas, interfiriendo en la síntesis de ADN y en la multiplicación celular. El trofoblasto, debido a su rápida proliferación, es un tejido muy sensible a la acción del metotrexate.
El tratamiento con metotrexato debería ofrecerse a un tipo de pacientes determinado y deben existir unidades hospitalarias con protocolos de tratamiento y seguimiento (grado de recomendación B):

a) Administración vía sistémica
Tanaka en 1982 trató el primer caso de EE intersticial con metotrexate y su éxito ha sido ampliamente corroborado. Las indicaciones más claras son aquellas en las que la cirugía puede representar un peligro para la madre, inicialmente se utilizó en el embarazo abdominal, cervical o cornual, después en el tubárico y más recientemente cuando tras la salpingostomía persisten los niveles de hCG o cuando el embarazo ectópico anida en la porción ístmica y se desea conservar la trompa.
Es frecuente la aparición de dolor pélvico transitorio entre 3 y 7 días después del comienzo del tratamiento. Falla 5-10%, lo que implica tratamiento quirúrgico e incluso a veces de urgencia, por lo que la paciente no debe de vivir muy lejos ni sola.

b) Pautas de administración:
Metotrexato intramuscular, dosis única de 50 mg/m2 de superficie corporal. Es el régimen más utilizado.
Si no hay un descenso de la β-HCG de al menos el 15% entre los valores del día 4 y del día 7, se puede repetir una nueva dosis. La tasa de éxito si sólo se utiliza una dosis, es del 87,2%, con permeabilidad tubárica en el 81% de casos tratados, tasa de embarazos del 61% de mujeres con deseo gestacional y tasa de ectópicos posterior del 7,8%.
Metotrexato intramuscular, dosis múltiples. Se administra 1mg/kg de peso los días 1, 3, 5 y 7 con 4 dosis de rescate de ácido folínico intramuscular (0,1 mg/kg) los días 2, 4, 6 y 8. El control se efectúa con β-HCG desde el día 4. El tratamiento se interrumpe cuando se observa una disminución de los valores de β-HCG en dos días consecutivos o después de las 4 dosis de metotrexato.

Esta pauta presenta una tasa de éxito del 94%, con persistencia de la trompa permeable en el 78% de mujeres tratadas.
La tasa de embarazo posterior es del 58%. Como complicación, señalar que aparece una nueva gestación ectópica en el 7% de las mujeres que buscan la gestación.
Aunque no existen estudios que comparen directamente estos dos regímenes, mediante meta-análisis de 20 estudios con dosis única y de 6 estudios con dosis múltiples, se ha determinado que el tratamiento intramuscular con dosis múltiples es más eficaz que en dosis única (nivel evidencia Ib), aunque produce más efectos secundarios.
Otras opciones: metotrexato intrasacular, inyección directa de 10 mg. Precisa guía ecográfica o laparoscópica.
Escasamente utilizado. Otras vías de administración están desaconsejadas.
Los efectos secundarios más frecuentes del metotrexate son: dolor abdominal (suele aparecer en los primeros días tras la administración. Hay que realizar vigilancia exhaustiva para distinguirlo de una posible rotura tubárica), dispepsia, nauseas, vómitos, diarrea, estomatitis. La utilización de dosis altas de metotrexate puede producir supresión de la médula ósea, hepatotoxicidad aguda y crónica, estomatitis, fibrosis pulmonar, alopecia y fotosensibilidad. También se ha descrito hematosálpinx. Dichos efectos son poco frecuentes con las dosis y períodos de tratamiento cortos que se utilizan en el embarazo ectópico.

Esquema de tratamiento
• La paciente debe tener una β-HCG previa y un hemograma completo. Debe pesarse y tallarse para el cálculo de la superficie corporal.
• Administrar metotrexato 50 mgr/m2 de una sóla vez en la región glútea. Para el cálculo de la superficie corporal en m2 se puede emplear la fórmula de Mosteller [(peso en kgs x talla en cm / 3600) x 0,5]. La dosis habitual suele estar entre 75-90 mgrs.
• Alta inmediata, por ser lo más eficiente (nivel de evidencia Ib, grado de recomendación A).
• En el mismo momento del alta, entregar una hoja informativa (nivel de evidencia Ib, grado de recomendación

A) con al menos estos puntos:
– Que puede experimentar dolor (60-75% de las pacientes) tras el tratamiento médico, debido a la resolución del embarazo ectópico.
– Que es frecuente (y por tanto esperable) la elevación de la β-HCG en la determinación del 4º día – Puede utilizar analgésicos tipo paracetamol (1gramo / 6-8 horas). Si no cede el dolor, debe contactar con el hospital.
– Permanecer en la ciudad hasta que se complete el seguimiento. A veces durante más de un mes.
– Evitar relaciones sexuales hasta el final del seguimiento.
– No tomar alcohol hasta 7 días tras la inyección de metotrexato.
– Evitar el embarazo en los 4 meses posteriores a la inyección, por su posible efecto teratógeno.
– Menos del 10% precisaran cirugía con este protocolo (nivel de evidencia IIa).
• El seguimiento de la paciente es fundamentalmente clínico y analítico.
– Día 4º: β-HCG y anamnesis.
– Día 7º: β-HCG, hemograma para leucocitos y anamnesis.
– Día 14º: β-HCG y anamnesis.
– Días 21,28, 35: β-HCG hasta que su cifra sea <10-20 mUI/ml.
• Si la cifra de β-HCG entre el día 4º y 7º no baja al menos un 15% de la cifra basal, debe repetirse otra dosis adicional de 50 mgs/m2 en el glúteo contrario, tras confirmar un nivel normal de leucocitos. Suele ser necesario en el 14% de los casos. En este caso, se cita a la paciente los días 11º y 14º para confirmar que continúa bajando la  β-HCG. El resto del seguimiento es igual. Si tras la 2ª dosis no se encuentra respuesta, se aconseja la realización de una laparoscopia.
• Se administrará inmunoglobulina anti-D (50 μgrs, en vez de los 300 habituales en el parto) a mujeres Rh negativas, si la edad gestacional supera las 8 semanas.
El seguimiento ecográfico mostrará como la imagen del saco gestacional se hace cada vez más refringente y disminuyen los flujos alrededor del ectópico

2. Tratamiento Quirúrgico
Desde que Tait en 1884 realizó la primera salpingectomía por laparotomía, ha sido el tratamiento tradicional de los embarazo ectópico. En 1953, Stromme llevó a cabo el primer tratamiento conservador, la salpingostomía y en múltiples observaciones posteriores se publicaron embarazos, lo que confirmó la preservación de la fecundidad después de la
salpingostomía. Hasta hace poco tiempo se trataba de tratamiento de elección del embarazo ectópcio pero en la actualidad esta siendo desplazado en parte por el tratamiento médico.
Las principales razones para optar por cirugía de entrada serían:
• Paciente que no cumple los criterios de tratamientomédico.
• Necesidad de utilizar la laparoscopia para diagnosticar el embarazo ectópico.
• Rotura o sospecha de rotura de un embarazo ectópico.

Quirúrgico radical (salpingectomía total o parcial)
Sección y ligadura del mesosálpinx y la trompa (total o parcialmente). Puede realizarse por vía laparotómica o laparoscópica.
Salpingectomía
No se recomienda la sección cornual para extirpar la porción intramural de la trompa, puesto que el riesgo de recurrencia del embarazo ectópico es mínimo en comparación con la mayor pérdida hemática o posibilidad de rotura uterina en un nuevo embarazo.
Está indicada en mujeres que no desean mantener la fertilidad, cuando la hemorragia obliga a una hemostasia rápida, cuando hay antecedentes de esterilidad previa, sobre todo si es de origen tubárico y cuando la estructura de la trompa está muy lesionada.

Quirúrgico conservador
Salpingectomía lineal
Requiere estabilidad hemodinámica, deseo de preservar la fertilidad, trompa íntegra o lesión poco importante, localización ampular o ístmica y tamaño del EE menor de 5 cm.
Se realiza una incisión longitudinal en borde antimesentérico (Figura 22 y 23) de la trompa a nivel de la gestación, aspiración del contenido ovular (evitando maniobras enérgicas que aumenten la hemorragia), lavado del lecho operatorio y de la trompa con suero, y hemostasia de puntos sangrantes. La incisión puede suturarse (salpingotomía) o dejar que cierre por segunda intención.
Previa a la incisión puede inyectarse en borde antimesentérico un solución de vasopresina al 5% con fines hemostáticos.

Expresión tubárica
Requiere que el embarazo se localice en la región fímbrica de la trompa.
Se realiza desplazamiento del producto de la concepción “ordeñe” desde la ampolla tubárica al exterior. Pueden ocasionarse falsas vías de evacuación a través de la pared, lo cual aumentaría el riesgo de hemorragias, de obstrucción y de recurrencia del embarazo ectópico.
La decisión sobre la técnica quirúrgica a elegir variará en función de: los antecedentes de la paciente (deseo de conservar la fertilidad, trompa única, trompa contralateral patológica); la localización del embarazo; y la integridad del mismo.
Por estas razones y por la ley de autonomía del paciente es esencial disponer de un buen consentimiento informado (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C).
La técnica de salpingostomía lineal es la misma por vía laparotómica que laparoscópica, no observándose diferencias significativas en los resultados obtenidos. Este hecho, unido a las ventajas que reporta el acceso laparoscópico (menor necesidad de analgesia, menor costo, menor tiempo de hospitalización), han hecho de éste el abordaje electivo (nivel de evidencia Ia, grado de recomendación A. La laparotomía estará indicada en situaciones de inestabilidad hemodinámica (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C, y/o cirujanos poco entrenados en la técnica la-
paroscópica (grado de recomendación A.
Cuando la paciente presente datos de rotura tubárica con shock hipovolémico, se recomienda la salpinguectomía (grado de recomendación A.
En una paciente clínicamente estable, en la que no es posible el uso de metotrexate, se podrá realizar una salpingostomía lineal o una salpinguectomía en función de los hallazgos quirúrgicos. Es preferible la salpingostomía cuando la trompa contralateral es anómala o está ausente y se prefiere la salpinguectomía cuando la trompa contralateral parezca normal (nivel de evidencia IIa, grado de recomendación B. En ocasiones, puede realizarse expresión de las fimbrias (“ordeñado”) cuando la trompa está a punto de “abortar” el trofoblasto.
Si no se realiza salpinguectomía debe realizarse control con β-HCG semanal hasta que se obtengan cifras normales. En caso de gestación ectópica persistente tras salpingostomía, es eficaz el uso de metotrexate intramuscular en dosis única.
Los resultados publicados con respecto a gestaciones posteriores y posibilidad de embarazo ectópico tras las diversas modalidades quirúrgicas provienen de estudios de cohortes e indican que la tasa de embarazos posterior varía del 50-89% y que aunque existe una mejor tasa de em-
barazo intraútero tras la salpingostomía, las diferencias no tienen suficiente significación estadística. La frecuencia de ectópico posterior varía del 8-18% y en algunos estudios se encontraba una tasa de embarazo ectópico más alta tras la salpingostomía (nivel de evidencia IIa)
El riesgo de embarazo ectópico persistente, definido como el crecimiento continuado de tejido trofoblástico que requiere tratamiento suplementario tras la salpingostomía, aparece entre un 5-15% de las mujeres tratadas con salpingostomía laparoscópica, incidencia sustancialmente mayor que la que se encontró cuando la salpingostomía se realizó en el seno de la laparotomía. Pese a todo, la mayoría de los autores subrayan que no suele ser un problema clínico importante, ya que la rotura es infrecuente y el tejido trofoblástico residual puede tratarse fácilmente con dosis única de metotrexate.
La comparación entre el tratamiento conservador por cirugía laparoscópica y el tratamiento con metotrexate, revela resultados similares. Por ello, se recomienda cirugía cuando no se cumplan todos los requisitos para tratamiento médico.

3. Tratamiento expectante
Práctica utilizada en la época preantibiótica con la esperanza de una resolución espontánea ante el riesgo quirúrgico. Se funda en que a veces se produce una interrupción de la gestación ectópica que termina por reabsorberse; pero no tenemos un método predictivo para saber cuál será la evolución del ectópico, cuales se reabsorben y en cuáles se producirá rotura. Así pues este tratamiento expectante puede ser una alternativa en casos muy seleccionados como son EE pequeños y  βhCG en descenso. También en abortos tubáricos.

Requisitos (grado de recomendación C):
• Paciente asintomática y hemodinámicamente estable
• βhCG < 1500 mU/ml y en descenso
• Localización conocida del embarazo
• Consentimiento informado.
La paciente será citada a las 48-72 horas, explicándole el protocolo de seguimiento, las probabilidades y las alternativas (a ser posible por escrito) (grado de recomendación C).

Igualmente de debe plantear un tratamiento distinto, en el caso de que las cifras de β-HCG aumenten o se mantengan en meseta (evidencia nivel III).
En casos bien seleccionados el tratamiento expectante puede tener éxito en 44-69 % de los casos y comparando el tratamiento expectante con el quirúrgico conservador, las posibilidades de embarazo intrauterino posterior son similares, lo mismo que la incidencia de EE de repetición.
Trabajos recientes consideran dicha conducta, basados en la frecuencia de resoluciones espontáneas y amparados en el control ecográfico y de los niveles de β-HCG.
Sin embargo, aunque se seleccionen los casos más pre coces no puede obviarse el riesgo de hemorragia peritoneal grave, que requerirá controles intrahospitalarios de la paciente durante varias semanas. Se han descrito roturas de la trompa con cifras tan bajas como 100 mUI/ml.
No se han demostrado ventajas frente a la cirugía conservadora, sobre todo si se efectúa laparoscopia diagnóstica para confirmar el cuadro.

FORMAS DE EMBARAZO ECTÓPICO NO TUBÁRICAS
Embarazo cervical
Es la Implantación y desarrollo del huevo en el canal endocervical. Su frecuencia varía entre 1/2.500 y 1/18.000 partos.
Factores de riesgo: Legrado uterino previo, adherencias intrauterinas, cesáreas, miomas submucosos y endometritis.
La característica más notable es su elevada morbilidad, debida a cuadros hemorrágicos, que en la mayor parte de los casos se presentan en los intentos de evacuar el útero en el transcurso del legrado por un supuesto aborto, los cuales requieren histerectomía en el 45-80% de los casos.
El síntoma más común es la hemorragia indolora espontánea e irregular, con o sin amenorrea. En la exploración vaginal se aprecia un cuello en tonel.
Por ecografía se identifica un saco gestacional de características normales alojado en el canal endocervical, y una cavidad uterina vacía con reacción decidual presente.
Llamará la atención también la elongación desproporcionada del cérvix respecto al cuerpo uterino.
El tratamiento de elección es el médico mediante la instilación intraovular de 25 mg de MTX, diluido en 1 ml de solución, bajo ETV.
La histerectomía total cuando las técnicas conservadoras no han logrado solucionar la hemorragia o se trate de una multigesta que no desee más descendencia o el legrado del canal endocervical con taponamiento posterior del mismo, y ligadura de las ramas cervicales de la arteria uterina.

Embarazo ovárico
Es una forma poco común de EE. Su incidencia parece estar aumentando, situándose actualmente entre 1/7000-1/2675 partos.
Los criterios para la identificación histológica del embarazo ovárico fueron descritos por Spielgelberg en 1978:
– En el lado afectado la trompa, incluyendo las fimbrias, debe estar intacta.
– El saco gestacional debe ocupar una posición normal en el ovario.
– El saco gestacional debe estar conectado al útero por el ligamento uteroovárico.
– Alrededor del saco debe haber tejido ovárico.
El embarazo ovárico puede ser primario (fecundación del ovocito en el interior del folículo o en la superficie ovárica), o secundario (implantación tras un aborto tubárico).
Los factores de riesgo y la sintomatología son similares a los descritos para el embarazo tubárico aunque es más frecuente cuando se utilizan técnicas de reproducción asistida.
El diagnóstico preoperatorio, e incluso el intraoperatorio, resulta muy difícil.
En la mayoría, el diagnóstico se obtiene mediante el estudio histopatológico. Hoy día, tanto la ecografía vaginal como la laparoscopia pueden hacer sospechar la localización ovárica de la gestación.
El tratamiento se realiza con técnicas quirúrgicas conservadoras, tanto por vía laparotómica como laparoscópica. Se han descrito buenos resultados con la utilización por vía sistémica o local de metotrexate.

Embarazo abdominal
Presencia del embrión o feto y la placenta implantada en la cavidad peritoneal.
Su frecuencia varia de 1/10.000-1/12.000 partos. La mortalidad que presenta es del 5‰ de las gestantes, 7 veces superior a otros tipos de embarazo ectópico. Puede ser primario (la implantación tuvo lugar en la actual localización) o secundario (tras un aborto tubárico se reimplantó en cavidad peritoneal). La mayoría de todos los embarazos abdominales, salvo que no existan las trompas, se reconocen como secundarios.
La gestación se interrumpe con frecuencia, pero excepcionalmente puede evolucionar a la viabilidad fetal en cuyo caso se identifican las partes fetales muy superficiales e intenso dolor con los movimientos fetales y gran sensibilidad abdominal. Puede existir falso trabajo de parto.
El tratamiento es siempre quirúrgico. Existe riesgo de hemorragia al intentar extraer la placenta si está implantada sobre vasos importantes o estructuras vitales, por lo que es mejor dejar la placenta in situ, para que sufra una necrosis aséptica. El uso de MTX por vía sistémica favorece la involución de la placenta.

Embarazo intersticial o cornual
Menos del 2% de los embarazos ectópicos tubáricos se implantan en el segmento intersticial, que discurre por el interior de la pared uterina. Historicamente se ha sostenido que no suelen generar clínica antes de la semana 12 debido a la distensibilidad del miometrio que rodea esta porción de la trompa aunque según recientes estudios debutan en periodos más iniciales (7 semanas de media).
El diagnóstico suele darse tras la aparición de los síntomas característios de una gestación ectópica y en un alto porcentaje de los casos con se descubre hasta la visión directa del mismo ya sea por laparoscópia olapartomia.
Presentan más riesgo de presentarlo mujeres con un ectópico ipsolateral previo o sometida a salpinguectomia y mujeres sometidas a técnicas de reproducción asistida.
Las posibilidades terapéuticas oscilan entre el uso de metotrexate sistémico, la resección cornual y la histerectomía. No hay en la actualidad datos que avalen una u otra técnica

Embarazo heterotópico
Supone la coexistencia de gestaciones intrauterinas y extrauterinas. El marcado incremento en su incidencia en las últimas décadas es debido al uso creciente de procedimientos de reproducción asistida. LA incidencia estimada es de entre 1/4000 y 1/7000 gestaciones. Las dificultades diagnósticas se derivan de la confirmación inicial de la gestación intrauterina debido a que las concentraciones sericas de β-hCG y la ecografia pueden llevar a error. Por ello mas de la mitad de los heterotópicos se diagnostican tras la ruptura tubárica.
El componente ectópico suele asentar en la trompa (93%) o en el ovario (6%). No es recomendable la actitud expectante con seguimiento de valores hormonales. En es tos casos estaría indicado el tratamiento quirúrgico o la inyección directa en el embarazo ectópico, de metotrexato o cloruro potásico.

Embarazo en cicatriz uterina
En caso de gestación en la cicatriz de una cesárea previa, los criterios diagnósticos incluyen: trofoblasto localizado entre la vejiga y la pared uterina anterior, ausencia de partes fetales en cavidad uterina y, en un corte sagital ultrasonográfico, discontinuidad en el miometrio. Existe más riesgo cuantas más cesáreas haya sufrido la mujer. Más de la mitad de los casos descritos son en mujeres con dos o más cesáreas previas. El diagnóstico precoz permite ofrecer alternativas terapéuticas conservadoras.
El crecimiento en el seno miometrial puede producir una hemorragia muy intensa que obligue a una histerectomía de urgencia. Debido a su reducida incidencia, en casos de diagnóstico más precoz, no existe un consenso en cuanto a la actitud terapéutica más adecuada. Se han comunicado buenos resultados con metotrexato local, con legrado y metotrexato sistémico asociados y/o cirugía transvaginal o transabdominal que incluye resección del tejido gestacional y fibrótico y reparación del útero.

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