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lunes, 10 de diciembre de 2012

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO


 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
(APP)



INTRODUCCION
Se define como el inicio del trabajo de parto (contracciones uterinas frecuentes, dolorosas y regulares que originan borramiento y dilatación del cuello uterino) en gestantes con membranas íntegras antes de las 37 semanas de gestación.

La OMS han definido el parto pretérmino como aquel que tiene lugar entre las 22
y 37 semanas de gestación.

Se presenta en un 8-10% de los partos y es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal.
Las complicaciones neonatales graves que suelen ocurrir son peores para el recién nacido más pequeño con menor edad gestacional incluyen muerte, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, septicemia y enterocolitis necrotizante. Los índices tocolíticos son elementos de valor diagnóstico de la APP y a la vez pronóstico pues cuanto más elevados son, mayor es el riesgo de que se produzca el parto a pesar del tratamiento. El índice tocolítico más utilizado es el de Baumgarten cuya puntuación es la siguiente:


ETIOLOGÍA
Actualmente la patogenia del parto pretérmino tiene su origen en la “ activación de las membranas ovulares” antes del término de la gestación que induce la activación de diferentes moléculas que causan contracción uterina y maduración cervical.
En el parto pretérmino confluyen una serie de etiologías distintas capaces de poner en marcha el mecanismo de inicio del parto.

Iatrogénico.
Causas maternas.
- Enfermedad sistémica grave.
- Patología abdominal no obstétrica grave.
- Abuso de drogas.
- Eclampsia/preeclampsia.
- Traumatismos.
Causas uterinas.
- Malformaciones.
- Sobredistensión aguda.
- Miomas
- Deciduitis.
- Actividad uterina idiopática: parto pretérmino (actualmente 40%).
Causas placentarias.
- Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI).
- Placenta previa.
- Corioangioma.
- Sangrado marginal de la placenta.
Causas del líquido amniótico.
- Polihidramnios.
- Rotura prematura de membranas (RPM).
- Infección intramniótica subclínica.
- Corioamnionitis clínica.
Causas fetales.
- Malformación fetal.
- Gestación múltiple.
- Hidrops fetalis.
- Crecimiento intrauterino retardado (CIR).
- Sufrimiento fetal agudo.
- Muerte fetal.
Causas cervicales.
- Incompetencia cervical.
- Cervicitis/vaginitis aguda.

DIAGNÓSTICO
Identificación de la paciente con riesgo de trabajo de parto pretérmino.
- La historia clínica es muy importante para hacer la valoración de factores de riesgo clínicos, son los siguientes:

  • Antecedentes de parto pretérmino; el riesgo más alto para el parto pretérmino es el que presenta una mujer con historia de uno o dos partos pretérminos anteriores. El riesgo de parto pretérmino en el embarazo actual aumenta conforme decrece la edad gestacional en el parto pretérmino previo.
  • Hemorragia vaginal.
  • Abuso de drogas.
  • Edad materna. los extremos de edad se han vinculado con mayor riesgo de parto pretérmino.
  • Raza. La raza negra se vincula con un mayor riesgo de parto pretérmino pudiendo deberse posiblemente a un menor nivel socioeconómico.
  • Embarazo múltiple. Casi 30-50% de los embarazos múltiples culminan con un parto pretérmino.
  • Pielonefritis.
  • Défi cit de ácido fólico.
  • Anemia.

Marcadores clínicos:
- percepción de dinámica uterina (dolores tipo menstruación, dolor de espalda en región lumbar, dolor abdominal...)
- pérdida de líquido o sangre por vagina.

Marcadores bioquímicos.
Existen muchos marcadores bioquímicos de APP y en un futuro pueden llegar a ser los más sensibles. Entre ellos están diferentes citoquinas, proteasas, estradiol, etc. La más empleada en la clínica actual es la presencia de fi bronectina fetal en cérvix y vagina. Su presencia es normal hasta la semanas 16-20 de gestación. Su presencia más allá de las 20 semanas está asociada estadísticamente con el parto pretérmino. Parece que sirve más para descartar que para confi rmar APP; si es negativo, es un resultado tranquilizador, y
solo en un 30% de los resultados positivos aparecerá un parto pretérmino.

Exploración cervical.
Es importante antes de realizar un tacto vagino-abdominal haber descartado las anomalías de inserción de placenta, como la placenta previa, tras revisar ecografías previas realizadas a lo largo de la gestación. También se debe explorar genitales externos y vagina con espéculo ya que podemos encontrarnos como la bolsa amniótica protuye a través del cervix.
Mediante el tacto vagino-abdominal valoraremos:
• Índice tocolítico de Baumgarten.
• Test de Bishop.
Se ha comprobado que los cambios cervicales valorados clinicamente, no son un buen parámetro predictivo del parto prematuro. Esta es la razón por la que se haya dirigido hacia la ecografía en busca de métodos objetivos y reproducibles de examen cervical durante el embarazo.
La ecografía permite obtener una defi nición más precisa de los cambios cervicales antes de que se inicie el trabajo de parto. El elemento que predice mejor la posibilidad de parto pretérmino es la longitud del cérvix medido por ultrasonografía transvaginal.
Después de las 20 semanas de gestación, el cuello uterino parece acortarse y borrarse ligeramente conforme avanza la edad gestacional, con cifras medias decrecientes de 35 a 40 mm de las 24 a las 28 semanas hasta 30 a 35 mm después de las 32. Hay dos hallazgos que se relacionan de modo constante con un aumento de parto pretérmino. El primero es una longitud cervicouterina menor de 25 mm hasta la 30 semana de gestación. El segundo es la aparición de un embudo que incluye 50% o más de la longitud cervicouterina total.
La utilidad de la longitud cervicouterina en la predicción de parto pretérmino en embarazos múltiples es mucho menos clara que en los únicos.

Comprobación de la dinámica uterina.
Es aconsejable verifi car la presencia de contracciones uterinas con un cardiotocógrafo externo, registrando también la frecuencia cardiaca fetal (FCF). En general, media hora de monitorización es sufi ciente, pero en caso de duda debe prolongarse.

Diagnóstico del trabajo de parto pretérmino establecido.
El diagnóstico del trabajo de parto pretérmino ya establecido es sencillo. De requiere una actividad uterina anormal y cambios en el borramiento y dilatación del cuello uterino.

CONDUCTA
La conducta ante una gestante con dinámica uterina subjetiva puede ser la siguiente:

Cérvix sin modificaciones. No dinámica uterina objetivable.
No existe APP. Alta.

Cérvix sin modificaciones. Dinámica uterina presente.
Puede ser el inicio de una verdadera APP o tratarse de actividad uterina esporádica que aparece durante el embarazo en gestantes con partos a término.
Mantener a la gestante en observación durante 1 hora y repetir la exploración:
• Si se han producido modifi caciones cervicales, iniciar tocolisis e ingresar a la paciente.
• Si no se han producido modifi caciones y persiste la dinámica, continuar el control ingresando a la paciente para observación.
• Si ha desaparecido la dinámica uterina, no existe una APP. Alta.

Cérvix con modifi caciones. No dinámica uterina.
Si se han producido modifi caciones cervicales, pero no detectamos dinámica uterina en el momento de la exploración con:
• OCI cerrado (con independencia de la longitud cervical) no administrar ningún tocolítico. Alta.
• OCI 1-2 cm valorar en función de la paridad, las semanas de gestación, los antecedentes y las condiciones obstétricas, la necesidad o no de establecer tratamiento tocolítico y/o realizar ingreso hospitalario. En todo caso, si se opta por administrar uteroinhibidores, estos se darán por vía oral.
• OCI > 2 cm iniciar tratamiento tocolítico por vía oral e ingresar a la paciente.

Cérvix con modificaciones. Dinámica presente.
Iniciar tratamiento tocolítico a dosis de ataque e ingresar a la paciente.

CONTROLES A EFECTUAR
Los controles que a continuación se enumeran son de una gran importancia y serán los que determinen la actitud a tomar ante el diagnóstico de APP.
• Revisión de historia clínica y obstétrica.
• Pulso y temperatura.
• Tensión arterial materna.
• Hemograma y fórmula leucocitaria.
• Progreso del parto y datos de presentación fetal.
• Balance de líquidos.
• Ecografía:
1 confi rmar que la biometría fetal corresponde con la edad gestacional.
2 oligoamnios o hidramnios.
3 localización placentaria. Hematoma retroplacentario.
4 longitud y morfología del canal cervical.
• Cultivo endocervical.
• Sedimento de orina y urocultivo.
• La amniocentesis se reservará para aquellos casos en que interese determinar la madurez pulmonar fetal (lecitina/esfi ngomielina; fosfatidilglicerol) o se sospeche infección amniótica (tinción de Gram, cultivo de líquido amniótico, elastasa leucocitaria, etc.).
Toda esta información la utilizaremos para:
1 Identificar a las pacientes que no recibirán tratamiento tocolítico.
2 Descartar infección urinaria o vaginal como causas tratables desencadenantes de APP.
3 Descartar RPM

 Identificación de pacientes que no recibirán tratamiento tocolítico.
• Enfermedad materna: hipertensión arterial, preeclamsia grave, cardiopatía que produce una limitación de la capacidad funcional moderada o severa, enfermedad renal crónica, así como otra complicación médica materna.
• Trabajo de parto avanzado. La evaluación inicial que identifi que a las pacientes con una dilatación del cuello superior a 5 centímetros, 100% centrado en la pelvis y con membranas haciendo protusión.
• Malformaciones fetales congénitas incompatibles con la vida. Las malformaciones fetales como anencefalia, acrania, osteogénesis imperfecta, la agenesia renal bilateral etc.
• Crecimiento intrauterino retardado. En estos casos el trabajo de parto tiene un valor de supervivencia para el feto y no debe interrumpirse.
• Anomalías cromosómicas letales. La presencia de una trisomía autosómica letal, es una contraindicación para la inhibición del trabajo de parto y el parto por cesárea.
• Corioamnionitis. Son síntomas sugestivos de posible amnionitis:
1 Las APP de inicio precoz.
2 La mala respuesta a uteroinhibidores.
3 La reaparición de dinámica uterina una vez frenada, sin causa aparente.
4 La existencia de taquicardia fetal previa a la administración de betamiméticos.
5 La leucocitosis, especialmente si se acompaña de desviación izquierda de la fórmula leucocitaria.
• Desprendimiento precoz de placenta. Ante una sospecha fundada se debe fi nalizar la gestación por grave riesgo, tanto fetal, como materno.
• Maduración pulmonar fetal adecuada. Si los pulmones del feto están maduros o casi maduros, el parto está indicado.

Descartar infección urinaria o vaginal como causas tratables desencadenantes de APP.
Se debe descartar tanto si existe como si no existe sintomatología sugestiva.
Si se sospecha una infección urinaria o vaginal se debe instaurar tratamiento inmediatamente.
La conveniencia del fármaco elegido se debe ratifi car mediante cultivo endocervical o urocultivo, según el caso (ver capítulo 21: infección urinaria y patología obstructiva durante la gestación).

Descartar Ruptura Prematura de Membrana
Las diferencias con los casos con membranas íntegras vienen determinadas por:
• Mayor riesgo de infección.
• Tocolísis poco efectiva.
• Amniocentesis difícil (ologoamnios). Pero hay que decir que el líquido que fl uye por vagina es útil para determinar lecitina/esgingomielina y fosfatidilglicerol.

TRATAMIENTO
El tratamiento de estas pacientes incluye tocolísis, antibióticos, glucocorticoides y el parto.
REPOSO E HIDRATACIÓN
Una solución de glucosa al 5% 500 ml. en una hora. Esta simple hidratación suprime el 55% de las APP al disminuir la liberación de la hormona antidiurética y oxitocina.

TOCOLÍSIS INTRAVENOSA
No existe la evidencia que la tocolísis terapéutica consiga prolongar singnifi cativamente la gestación. La decisión de utilizar los agentes tocolíticos en pacientes con trabajo de parto establecido se tomará en función de las siguientes consideraciones:
• La administración de tocolíticos nunca deberá causar efectos secundarios importantes en la madre.
• El principal objetivo del tratamiento tocolítico es retrasar el parto durante el breve periodo de tiempo necesario para el tratamiento con glucocorticoides.
La terapia debe iniciarse con un solo fármaco y, en caso de no conseguir la inhibición de la dinámica uterina con dosis sufi cientes, sustituirlo o suplementarlo con otro.
El tratamiento se divide en dos fases:
Fase de ataque:
• Su objetivo es inhibir la dinámica uterina establecida.
• Se instaura en el área de urgencias.
Fase de mantenimiento:
• Tiene como objetivo prevenir la reaparición de la dinámica una vez frenada. Su efi cacia
no está demostrada.
• Una vez iniciada se puede mantener o no después del alta hospitalaria.

BETAMIMÉTICOS
Dosis y administración:
Solo el ritodrine (Prepar) ha sido aprobado por la FDA para su uso como tocolítico vía parenteral.
1 Dosis inicial de ritodrine 50 a 250 μg/min, aumento de 50 μg/ cada 10 minutos hasta que las contracciones cesan o aparecen efectos secundarios, durante 12-24 horas.
Contraindicaciones.
- Arritmias cardiacas. En pacientes digitalizadas favorece la aparición de fi brilación ventricular.
- Cardiopatías.
- Tiroidopatía mal controlada.
- Diabetes mellitus mal controlada.
Efectos secundarios maternos.
- Arritmias cardiacas o cardiopulmonares, edema pulmonar, isquemia miocárdica, hipotensión, taquicardia.
- Hiperglucemia metabólica, hiperinsulinemia, hipopotasemia, antidiuresis, alteración de la función tiroidea.
- Temblor fisiológico, palpitaciones, nerviosismo, náuseas/vómitos, fi ebre, alucinaciones.
Controles a efectuar: frecuencia cardiaca materna (se debe disminuir la dosis si la frecuencia cardiaca materna llega a 140 l/min.), tensión arterial (se debe disminuir la dosis si es inferior a 80 sistólica/40 diastólica).
Efectos secundarios fetales/neonatales.
- Taquicardia fetal, hiperinsulinemia, hiperglucemia, hipertrofi a miocárdica y del tabique interventricular, isquemia miocárdica.
- Taquicardia neonatal, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, hipotensión, hemorragia intraventricular.

SULFATO DE MAGNESIO
Dosis y administración.
Dosis rápida de 4 g durante 20 minutos, y después 1-2 g/hora
Contraindicaciones.
Miastenia grave.
Efectos secundarios maternos.
Rubor, letargo, cefalea, debilidad muscular, diplopía, boca seca, edema pulmonar, paro cardiaco.
Efectos secundarios fetales/neonatales.
Letargo, hipotonía, depresión respiratoria, desmineralización con el uso prolongado.

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO
El nifedipino (Adalat) es el fármaco de elección en diabéticas y en cardiópatas.
Dosis y administración.
Dosis de carga de 10-40 mg vo en un periodo de 2 horas, después 10 a 20 mg cada 4-6 horas durante 24-48 horas.
Contraindicaciones.
- Cardiopatías.
- Usar con precaución en nefrópatas.
- Hipotensión materna (< 90/50).
- Evitar el uso concomitante con MgSO4.
- Puede aumentar los niveles plasmáticos de digoxina.
Efectos secundarios maternos.
Rubor, cefaleas, mareo, náusea, hipotensión transitoria.
Efectos secundarios fetales/neonatales.
No se han observado aún.

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS
El efecto del fármaco no se puede apreciar hasta las dos a doce horas de su administración por lo que se suele asociar a betamiméticos .
Dosis y administración.
Dosis de carga de indometacina de 50 mg por vía rectal o 50 a 100 mg por vía oral y después, 25 a 50 mg por vía oral cada 4 horas por 48 horas.
Dosis de carga de ketorolac de 60 mg intramuscular, después 30 mg por la misma vía cada 6 horas por 48 horas.
Sulindac, 200 mg por vía oral cada 12 horas durante 48 horas.
Contraindicaciones.
Indometacina Alteración renal o hepática signifi cativa.
Ketorolac enfermedad acidopéptica activa.
Sulindac. Trastornos de coagulación o trombocitopenia, asma sensible a AINE., otra sensibilidad a AINE.
Efectos secundarios maternos.
Náuseas, oliguria (no usar en enfermedad hipertensiva del embarazo).
Efectos secundarios fetales.
Constricción del conducto arterioso (su uso se limita a gestaciones menores de 34  semanas), hipertensión pulmonar, disminución reversible de la función renal con oligohidramnios, hemorragia intraventricular, hiperbilirrubinemia, enterocolitis necrosante.

ANTAGONISTAS DE OXITOCINA
Atosiban (Tractocile)
Indicaciones (datos especiales).
Edad > 18 años.
Edad gestacional de 24 a 33 semanas.
Frecuencia cardiaca fetal normal.
Dosis y administración
Se administra de forma intravenosa en tres etapas sucesivas:
1. 0,9 ml intravenosa en embolada, durante 1 minuto, 6,75 mg de atosiban.
Extraer 0,9 ml de un vial de 0,9 ml de Tractocile 7,5 mg/ml, solución inyectable y administrar lentamente en embolada intravenosa durante un minuto.
2. infusión intravenosa de carga durante 3 horas, 24 ml/ hora y 18 mg/hora de atosiban.
3. infusión intravenosa de mantenimiento: 8 ml/hora y 6 mg/hora de atosiban.
Contraindicaciones.
Edad gestacional menor de 24 o mayor de 33 semanas completas.
Rotura prematura de membranas después de las 30 semana de gestación.
Hipersensibilidad al principio o alguno de los excipientes.
No existe experiencia con el tratamiento de Tractocile en pacientes con insufi ciencia hepática o renal.
Como antagonista de la oxitocina puede facilitar teóricamente el relajamiento uterino y la hemorragia postparto.
Efectos secundarios maternos.
Náuseas, cefalea, vértigo, taquicardia, hipotensión, hiperglucemia, reacciones en el lugar de inyección.
Casos aislados de hemorragia o atonía uterina

CORTICOIDES
Los benefi cios de la administración prenatal de corticosteroides a fetos con riesgo de parto pretérmino rebasan con mucho los posibles riesgos. Los fetos de 24 a 34 semanas de gestación con riesgo de parto pretérmino deberían considerarse candidatos del tratamiento prenatal con corticosteroides. Las gestantes seleccionadas para tratamiento con tocolíticos también deberían serlo para el tratamiento con corticoides.
Las dosis efi caces de los dos compuestos son:
• Betametasona, 12 mg por vía intramuscular cada 24 horas dos dosis.
• Dexametasona, 5 mg por vía intramuscular cada 12 horas 4 dosis.
• Hidrocortisona, 500 mg im/12 horas, 4 dosis. De elección en los estados hipertensivos del embarazo.
La mejoría signifi cativa en el resultado neonatal se limita cuando los corticosteroides se administran a mujeres con menos de 34 semanas de gestación, por lo que no se recomiendan después, a menos que haya pruebas de inmadurez pulmonar.
Los posibles efectos secundarios maternos incluyen infección, hiperglucemia, edema pulmonar y supresión suprarrenal.

ANTIBIÓTICOS
En recientes comunicaciones científicas (Clínicas Obstétricas y Ginecológicas 2000) se demostró que el uso prenatal e intraparto de antibióticos se vincula con un mayor riesgo de septicemia neonatal, con resistencia a antibióticos si ocurre infección. Por esos motivos, se desalienta la administración de antibióticos a mujeres con trabajo de parto pretérmino con el fin de prolongar el embarazo. El tratamiento debe dirigirse a aquellas con indicaciones específicas (p. ej., intraparto: profilaxis contra estreptococos del grupo B, infecciones de vías urinarias, etc.).
Cuando las membranas no se rompen, los antibióticos no reducen la prematuridad.

ASOCIACIONES MEDICAMENTOSAS POTENCIALMENTE PELIGROSAS
La asociación de betaadrenérgicos y glucocorticoides aumenta el riesgo de edema pulmonar materno, si además se administran inhibidores de la síntesis de prostaglandinas que reducen la diuresis el riesgo es aún mayor.
Cuidado especial en las pacientes que han recibido uteroinhibidores hasta momentos antes del parto y su asociación con anestésicos halogenados que son también uteroinhibidores pues se puede producir hemorragia en el alumbramiento.