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lunes, 15 de octubre de 2012

INFECCION URINARIA EN LA EMBARAZADA

INFECCION URINARIA
EN EL EMBARAZO


ESCHERICHIA COLI

INTRODUCCION

La infección de las vías urinarias constituye una de las infecciones más frecuentes durante el embarazo. Los microorganismos involucrados son principalmente las enterobacterias, entre ellas Escherichia coli (80% de los casos), Klebsiella ssp, Proteus mirabilis, Enterobacter ssp. Existen además otros agentes que siguen en frecuencia, como ser Streptococcus del grupo B y Staphylococcus coagulasa negativo.
Durante el embarazo se producen modificaciones anatómicas y funcionales que aumentan el riesgo a padecer una infección urinaria. Entre ellas se destacan: la hidronefrosis del embarazo, el aumento del volumen urinario en los uréteres que produce una columna líquida continua que ayuda a la propagación de la infección desde la vejiga al riñón, disminución del tono ureteral y vesical que se asocia a un aumento del volumen urinario en la vejiga aumentando su capacidad vesical y disminuyendo su vaciamiento (éstasis urinaria), obstrucción parcial del uréter por el útero grávido y rotado hacia la derecha, aumento del ph de la orina especialmente por la excreción aumentada de bicarbonato que favorece la multiplicación bacteriana, hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter, aumento de la filtración glomerular que determina la presencia de glucosa en la orina lo que favorece la aparición de los gérmenes, aumento del reflujo vesicoureteral, menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo, incremento de la secreción urinaria de estrógenos y el ambiente hipertónico de la médula renal.
Si no existen enfermedades concomitantes, el riesgo es mayor en las embarazadas de mayor edad, multípara, y de bajo nivel socioeconómico, pero sobre todo en aquellas con historia previa de infección urinaria.
Del 2 al 10% de las embarazadas sin antecedentes, desarrollan bacteriuria asintomática y sin tratamiento, el 30 al 50% evolucionarán a pielonefritis, ésta por su parte puede asociarse a insuficiencia renal aguda, sepsis y shock séptico. Aumenta el riesgo de parto prematuro y de recién nacido de bajo peso al nacer. La mortalidad fetal más alta se presenta cuando la infección ocurre durante los 15 días que anteceden al parto.
Por lo expuesto anteriormente, la detección y el tratamiento temprano de las IU en las embarazadas debe ser una prioridad

- Disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.
- Hematuria.
- Fiebre y dolor abdominal (frecuente en las pielonefritis agudas que desencadenan contracciones).
- Fiebre y dolor en una fosa renal con mayor frecuencia la derecha.
Cuando la clínica es de una infección del tracto urinario el diagnóstico es más sencillo; las ocasiones en que se presenta fiebre con dolor abdominal y contracciones, debemos hacer el diagnóstico diferencial con los cuadros que cursan en el embarazo con fiebre y dolor abdominal.

La clínica de Pielonefritis Aguda, incluye fiebre alta (39-39,5 ºC), escalofríos (que sugieren bacteriemia) y dolor lumbar (uni o bilateral que se irradia por el trayecto ureteral y por los flancos hacia las fosas iliacas). A la exploración: la puñopercusión renal es positiva y la palpación en la fosa iliaca y en el fondo de saco vaginal del lado afectado es dolorosas.

La cistitis aguda se presenta habitualmente en el segundo trimestre, la pielonefritis en el primero y en el tercer trimestre y la bacteriuria asintomática en el primer trimestre de la gestación.  

Puede presentarse como una infección asintomática: Bacteriuria asintomática del embarazo, o como una infección sintomática: cistitis y pielonefritis gravídicas:
- Bacteriuria asintomática: es la presencia de bacterias en la orina, generalmente mayor de 100.000 UFC/ml de orina en ausencia de síntomas en el momento de tomar la muestra para el cultivo.
Durante el embarazo son similares a las de la población no gestante y se considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo. Es detectable ya en las primeras semanas de embarazo por lo que se recomienda el cribado de las gestantes para la detección durante el primer trimestre.
Una forma de prevenir la Cistitis
-     Cistitis: Se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, micción urgente acompañado de dolor suprapúbico, orina maloliente y en ocasiones hematuria. No existe clínica de infección del tracto urinario superior, cuando de asocia a dolor lumbar, signos sistémicos de infección y fiebre indican siempre afectación renal.
-    Pielonefritis aguda: es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones, suele presentarse en el último trimestre y casi siempre secundaria a una BA no diagnosticada o no tratada correctamente. Es la forma más grave de presentación de la infección del tracto urinario
La clínica incluye la sintomatología de la cistitis más alteración del estado general, fiebre, sudación, escalofríos y dolor lumbar intenso y constante. A la exploración física hay puñopercusión lumbar homolateral positiva.
El 2 - 3% desarrollará shock séptico, con la consiguiente gravedad para la madre y el feto.

DIAGNOSTICO
La sospecha de infección se sustenta en el cuadro clínico y el análisis de orina y se confirma con el sedimento urinario y el urocultivo.
Diagnóstico de Bacteriuria asintomática: el Urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnóstico de elección, el momento para hacerlo es al final del primer trimestre a inicio del segundo entre las 9 y 17 semanas. Si éste revela más de 100.000 UFC/ ml de un único microorganismo considerado uropatógeno, es suficiente para el diagnóstico de Bacteriuria asintomática. La presencia de más de una especie bacteriana así como bacterias que normalmente no causan Bacteriuria asintomática, es indicativo de contaminación. En caso de contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ ml debe repetirse el cultivo.
En caso de un urocultivo negativo, el control se hará mensualmente con examen general de orina. Es infrecuente que después de un urocultivo negativo en la rutina diagnóstica del primer trimestre, desarrollen una infección sintomática.
En caso de urocultivo positivo se dará el tratamiento antibiótico y se realizará control con urocultivo y examen general de orina a las 2 semanas de terminado el tratamiento, y continuará con urocultivo y examen general de orina mensuales durante el resto del embarazo. La persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento sugiere infección del parénquima renal.
Para el diagnóstico de cistitis, Bent y Col. realizaron una revisión sistemática de la literatura entre los años 1996 y 2001, seleccionando artículos que evaluaban la exactitud de la historia clínica y del examen físico en el diagnóstico de la infección urinaria, describiendo cuatro síntomas y un signo que incrementan significativamente la probabilidad de infección urinaria: Disuria, Polaquiuria, Hematuria, Dolor lumbar, Dolor a la palpación en el ángulo costovertebral.
A su vez, cuatro síntomas y un signo disminuyen la probabilidad de infección urinaria: Ausencia de disuria, Ausencia de dolor lumbar, Historia de flujo o irritación vaginal, Evidencia al examen genital de flujo vaginal.
El análisis de orina suele mostrar:
-    Sedimento: piuria ( en general > 3 leucocitos por campo de 40 aumentos)
-    Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ ml)
Diagnóstico de Pielonefritis aguda: la clínica se confirma con el urocultivo con > 100.000 UFC/ ml de orina. En el sedimento se encuentra leucosituria, tambien puede haber cilindros leucositarios, proteinuria y hematíes.

COMPLEMENTARIOS
- Sedimento de orina: Bacteriuria y leucocituria.
Se habla de bacteriuria asintomática cuando hay más de 100.000 UFC (unidades formadoras de colonias) por mililitro, de un único uropatógeno, en dos cultivos consecutivos de orina en una paciente sin clínica urinaria. Para hablar de cistitis aguda será necesario tener un urocultivo con más de 100.000 UFC/ml y
leucocituria, superior al nivel máximo normal de 10 leucocitos /ml (lo cual no podremos confirmar en urgencias).

MANEJO
Tratamiento bacteriuria asintomática y cistitis: (ambulatorio).
1ª Opción:
Amoxicilina- clavulánico 500mg/ 8h vía oral 7 días.
Cefuroxima acetilo 250mg/ 12h vía oral 7 días.
Cefixima 400mg/ 24h vía oral 7 días.

2ª Opción y/o alergia a beta-lactámicos:
Fosfomicina trometamol 3 g vía oral (dosis única).
Nitrofurantoina 50 - 100 mg/ 6h vía oral 7 días.

Antibioterapia pielonefritis: (hospitalario).
1ª Opción:
Amoxicilina- clavulánico 1g/ 8h i.v. 14 días.
Cefuroxima acetilo 750mg/ 8h i.v. 14 días.
Ceftriaxona 1g/ 24h i.v. o i.m. 14 días.

2ª Opción y/o alergia a beta-lactámicos:
Aztreonam 1g/ 8h i.v. 14 días.
Fosfomicina - trometamol 100mg/ kg/ día i.v 14 días.
Gentamicina o Tobramicina 160mg por día  i.v. o i.m. 3 días.
Es muy importante recordar a la paciente la importancia de mantener una buena ingesta de líquidos (3litros/día) y de pautar un buen analgésico y antitérmico en caso de presentar la paciente fiebre:
- Paracetamol 500mg 1cp/ 8-6 h vo (ambulatorio).
- Paracetamol 1g 8h iv (hospitalario).

HOSPITALIZACION
La hospitalización de la paciente tiene como objetivo: manejar la infección y vigilar la presencia de posibles complicaciones obstétricas. Se debe realizar:
  • Valoración obstétrica. Exploración vaginal y Test de Bishop, monitorización de la frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina, ecografía para valorar estado fetal.
  • Hemograma, proteína C reactiva, función renal y electrolitos.
  • Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento.
  • Monitorización periódica de signos vitales.
  • Hidratación venosa para conseguir diuresis > 30 ml/ hora.
  • Correcto balance hídrico.
  • Iniciar inmediatamente el tratamiento antibiótico de forma empírica.
  • Es conveniente realizar ecografía renal.
  • Control de posibles complicaciones.
Cuando la paciente esté apirética 48- 72 hs, se pueden cambiar los antibióticos intravenosos a vía oral, y valorar el alta hospitalaria y completar en forma ambulatoria el tratamiento durante 14 días. Si persiste la fiebre 48- 72 hs. Se debe excluir una obstrucción de la vía urinaria y/ o un absceso renal o perinefrítico por medio de una ecografía renal.

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