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lunes, 23 de abril de 2012

CEFALEA

INTRODUCCIÓN
La cefalea representa uno de los motivos de consulta más frecuente en el área de Urgencias.
Ante un paciente que acude por cefalea es fundamental diferenciar si nos encontramos ante una cefalea primaria o secundaria ya que la actitud terapéutica es radicalmente diferente. Para ello debemos realizar una anamnesis y exploración cuidadosas, valorando el patrón temporal del proceso y siguiendo una sistemática que nos ayude a enfocar correctamente el caso. Por estas razones, y aún más en el área de Urgencias, hay que establecer las características propias de cada tipo de cefalea para poner en práctica el tratamiento oportuno.

CONCEPTO
Cefalea, cefalalgia, dolor de cabeza se denomina al síntoma que aparece en diversas circunstancias. Puede ocurrir de forma aislada, formando parte de un cuadro agudo más complejo (migraña), o ser parte de un proceso subyacente (hemorragia subaracnoidea, tumor cerebral, meningitis, alteraciones metabólicas).


CLASIFICACIÓN
PRIMARIAS (no alteración cerebral subyacente).
o    Migraña.
o    Cefalea de tensión.
o    Cefalea en acúmulos.
o    Hemicránea paroxística crónica. no vascular.
o    Miscelánea: cefalea punzante idiopática, c. por compresión externa, c. benigna por tos, c. asociada a ejercicio físico y actividad sexual.
o    Cefalea crónica diaria.

SECUNDARIAS (alteración cerebral subyacente).
o    Traumatismo craneal.
o    Trastornos vasculares.
o    Enfermedad intracraneal de origen no vascular.
o    Ingesta o supresión de determinadas sustancias.
o    Infección no encefálica.
o    Trastornos metabólicos.
o    Alteración de estructuras faciales o craneales (ojos, oídos, nariz y senos, mandíbulas, etc.).
o    Neuralgias craneales y faciales.


No obstante, el principal parámetro para evaluar la gravedad potencial de una cefalea es su curso temporal, por tanto, se debe intentar situar dentro de uno de los siguientes grupos semiológicos, cuyas características describiremos más adelante:
1) Cefalea aguda de reciente comienzo (carácter de urgencia)
2) Cefalea aguda recurrente (migraña)
3) Cefalea subaguda regresiva (orgánica)
4) Cefalea crónica no progresiva (tensional)




ANAMNESIS
o    Frecuencia
o    Intensidad
o    Duración
o    Localización
o    Características
o    Sintomas Asociados
o    Factores que lo modifican

o    Cualidad o carácter del dolor (pulsátil, opresivo, punzadas, calambre)
o    Síntomas y signos asociados a la cefalea: fiebre, náusea, vómitos, fotofobia, fonofobia, artralgias, obstrucción nasal, rinorrea, inyección conjuntival, lagrimeo, miosis, ptosis palpebral.

EXPLORACIÓN FISICA
Se debe realizar una exploración general y neurológica completas, siendo signos físicos importantes en la valoración de una cefalea:
o    Fondo de ojo para descartar papiledema, atrofia óptica, hemorragia retiniana.
o    Signos focales neurológicos.
o    Rigidez de nuca y/o signos meníngeos.
o    Engrosamiento doloroso de la arteria temporal.
o    Lesión III par con afectación pupilar.
o    Zona gatillo.
o    Soplo craneal y/o carotídeo.
o    Epífora, rinorrea, Sd. Horner, puntos dolorosos faciales o craneales.
o    Articulación témporomandibular.
o    Exploración de senos paranasales y oído externo y medio.
o    Examen de la columna cervical: dolor, limitación movilidad.

CEFALEA


Clínica de Alarma:
o    Cefalea intensa de inicio agudo.
o    Cefalea de comienzo reciente en personas mayores de 40 años.
o    Cambio reciente de una cefalea crónica, sin motivo aparente, en su frecuencia, intensidad, duración o localización.
o    Cefalea subaguda de frecuencia y/o intensidad creciente.
o    Unilateralidad estricta (excepto cefalea en racimos, hemicránea paroxística crónica, neuralgia occipital, neuralgia del trigémino y hemicránea continua).
o    Cefalea que empeora con el sueño, decúbito o maniobras de Valsalva.
o    Falta de respuesta a los tratamientos habituales.
o    Cefalea asociada a signos de disfunción neurológica (alteraciones del comportamiento y carácter, focalidad neurológica, crisis comiciales, papiledema, fiebre, rigidez de nuca y/o signos meníngeos positivos).
o    Cefalea desencadenada exclusivamente por la tos o el esfuerzo.
o    Migraña con aura cuyo déficit neurológico focal no es cambiante en lateralidad ni en expresividad clínica.
o    Cefalea crónica diaria de inicio reciente.

TRATAMIENTO
Generalidades:
– La decisión terapéutica debe ir precedida por una correcta anamnesis y exploración física.
– Se debe iniciar el tratamiento con el fármaco que menos contraindicaciones tenga para el paciente.
– Es fundamental utilizar la dosis adecuada y, en la mayoría de los casos, al principio de la cefalea. Evitar utilizar preparados con combinación de varios analgésicos, pues suelen tener dosis insuficientes con el peligro de favorecer el cuadro de una cefalea crónica diaria.

MIGRAÑA:
Conocer, y si es posible, suprimir los factores desencadenantes.
El tratamiento sintomático se basa en analgésicos simples, AINEs, antieméticos y agonistas serotoninérgicos 5-HT 1B/ 1D. Estos últimos, en el caso de migraña con aura, se administrarán cuando haya pasado el aura, y están contraindicados en la migraña basilar, hemipléjica, retiniana y en la migraña con aura prolongada o complicada.

Fármacos habituales para el tratamiento sintomático:
Analgésicos/AINEs : Generalmente cada 8 horas.
o    Aspirina (Aspirina ®, Adiro ® , Tromalyt ®) dosis : 500-1.000 mg vo.
o    Naproxeno, (Naprosyn ®, Antalgin ®) dosis : 500-1.000 mg. vo.
o    Ibuprofeno (Neobrufén ®, Espidifén ®) dosis: 600-1.200 mg vo.
o    Diclofenaco sódico (Voltarén®, Dolotrén®): dosis: 50-100 mg vo/ v.rectal.
o    Ketorolaco (Droal ®, Toradol ®) dosis: 30-60 mg parenteral o 10 mg. vo.
o    Dexketoprofeno (Enantyum®): dosis: 25-50 mg vo.
o    Paracetamol (Termalgín ®, Dolostop ®, Efferalgán ®)dosis: 1.000 mg vo.
o    Metamizol magnésico (Nolotil ®, Lasaín®) Cápsulas 0,575 gr, o amp. 2gr.

Antieméticos:
o    Metoclopramida (Primperán ®) dosis: 10 mg. vo./parenteral.
o    Domperidona (Motilium ®, Gamir ®) dosis: 10-30 mg. vo.

Agonistas serotoninérgicos 5-HT 1B/ 1D:
o    Sumatriptán: (Imigrán ®)dosis: 50-100 mg. vo., 20 mg. Intranasal, 6 mg. Parenteral.
o    Naratriptán: (Naramig ®)dosis: 2,5-5 mg. vo.
o    Zolmitriptán(Zomig ®, Flezol ®)dosis: 2,5 mg-5 mg. vo.
o    Rizatriptán: (Maxalt ®)dosis: 10 mg. vo.
o    Almotriptán (Almográn ®) dosis: 12.5 mg. V





ESTATUS MIGRAÑOSO:
Se denomina estatus a un episodio de migraña con cefalea de duración superior a 72 horas a pesar del tratamiento. Pueden existir intervalos sin cefalea inferiores a 4 horas (sin incluir el periodo de sueño). Suele asociarse con el abuso prolongado de fármacos (analgésicos, ergóticos y triptanes). Las náuseas y vómitos suelen ser severos.
Dentro de las cefaleas primarias es la que realmente requiere tratamiento más intenso y en muchos casos incluso ingreso hospitalario si no responde al mismo. Considerarlo también si la cefalea es muy intensa, requiere tratamiento parenteral y reposición de líquidos o ha persistido más de 5 días, en ausencia de abuso de medicación.



CEFALEA TENSIONAL
Tratamiento sintomático:
Analgésicos-AINEs a dosis similar que en migraña. Se debe tener mucho cuidado con los fármacos que producen dependencia y/ o cefalea crónica por abuso (sobre todo los que llevan en su composición cafeína y/ o codeína, y ergóticos).

Tratamiento preventivo:
Se instaurará en los casos de cefalea recurrente y en función de la frecuencia, duración e intensidad del dolor, así como de la respuesta al tratamiento sintomático.
1ª Opción: Antidepresivos tricíclicos ( Tryptizol ®, Nobritol ® )Amitriptilina, 25-50 mg noche vo),se puede asociar a diazepán 5-10 mg/12 h.
2ª Opción: Inhibidores selectivos de recaptación serotonina: Sertralina: dosis 50 mg./ día (Aremis®, Besitrán ® ) Citalopram (Seropram®, Prisdal ®) 20 mg./ día

CEFALEA EN ACÚMULOS
La clínica de la cefalea en acúmulos se puede producir de dos formas:
1. Episódica. Los periodos de acúmulo duran entre 7 días y 1 año, generalmente entre 2 semanas y 3 meses, separados por periodos sin dolor que duran 14 días o más.
2. Crónica. Los periodos de acúmulo se producen durante más de 1 año sin remisiones o con remisiones que duran menos de 14 días.

El tratamiento sintomático y preventivo deben utilizarse asociados desde el inicio del racimo.
Tratamiento sintomático de los ataques.
o    Sumatriptán (Imigrán ® ) 6 mg subcutáneos para cada ataque, que se pueden repetir hasta 12 mg/ 24 h.
o    Oxígeno con mascarilla al 100% a 8-10 litros / min. durante 15 minutos.

Tratamiento preventivo:
Variante episódica:
o    Prednisona (Dacortín ®)40-80 mg. vo en dosis matutina. Mantener hasta dos semanas libre de dolor y posteriormente supresión gradual en 2-3 semanas.
o    Se recomienda su administración sola o asociada a Verapamilo.
o    Verapamilo: 240-360 mg./ día vo. repartidos en 3-4 tomas. Mantener hasta dos semanas libres de dolor y después reducir 80 mg. cada 3 días.
o    Carbonato de Litio: 200-400 mg. /12 horas vo. Hasta mantener un nivel plasmático de litio de 0,15 -1,0 mEq/ l. Se utiliza si ha fracasado lo anterior.
o    Mantener hasta dos semanas libre de dolor, y reducir, 150 mg. cada 3 días.
Si fracasa lo anterior valorar Valproato, asociaciones Verapamilo + Litio.
Variante crónica:
o    Carbonato de Litio: 200-400 mg./ 12 horas. Es el fármaco de elección, sólo o asociado a Verapamilo. Control de la litemia, función renal y tiroidea.
Contraindicado en insuficiencia renal crónica e hipotiroidismo. Si la cefalea desaparece mantener el tratamiento 1 mes y suspender. Si no tolera el litio o persiste la cefalea asociar Verapamilo.
o    Verapamilo: 240-360 mg./ día vo. Repartidos en 3-4 tomas. Si no hay mejoría asociar Tartrato de ergotamina.
o    Tartrato de ergotamina: 1-2 mg. / día vo/ vía rectal. Tener en cuenta las contraindicaciones, efectos adversos y riesgo de ergotismo.
Si fracasa lo anterior valorar Capsaicína, Valproato, Clorpromacina y cirugía en casos excepcionales.

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
Constituye el 90% de las algias faciales. En el 10% de los casos son neuralgias sintomáticas.
La edad de comienzo suele ser a partir de los 50 años (en la presentación juvenil debe descartarse neuralgias sintomáticas).
Tratamiento sintomático
1. Carbamacepina ( Tegretol ® ) dosis 600-1.200 mg vo, comienzo 200 mg/ día, aumentando 100 mg /día hasta dosis de 600 mg. Precisa controles hemáticos periódicos.
2. Baclofén: ( Lioresal®) empezar con 5 mg./ 8 h hasta llegar si es preciso a dosis de 75 mg/ día dividido en tres tomas vo.
3. Clonazepán ( Rivotril ®) se suele dar asociado a carbamacepina a dosis máximas de 20 mg./ día vo y con escalada progresiva.
4. Fenitoína: ( Epanutin ® ) 200-400 mg./ día vo.
5. Gabapentina: ( Neurontin ®)experiencia corta con este fármaco en este tipo de patología. Se administra en dosis de 900-2.400 mg. / día vo. Con escalada  progresiva, empezando por 300 mg./ 8 horas.
6. Lamotrigina: (Lamictal ®, Labileno ® ) se empieza con dosis de 25 mg/ día vo. Aumentando progresivamente 25 mg. cada 15 días hasta llegar a una dosis terapéutica de 100-250 mg/ día.
7. Amitriptilina: (Tryptizol ®, Nobritol ® ) se empieza con dosis de 25 mg/ día vo. Y se aumenta según respuesta hasta 25 mg c/ 6 h.
8. Topiramato: (Topamáx ®) a dosis de 25 mg al día con incrementos semanales de 25 mg hasta llegar a dosis de 100-200 mg día en dos tomas.
9. Excepcionalmente tratamiento quirúrgico si no hay respuesta al tratamiento médico.

HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA CRÓNICA
Cursa clínicamente de forma parecida a la cefalea en acúmulos, sin embargo los episodios son más breves y frecuentes, afectando más a mujeres. La Indometacina es el fármaco de elección, responde de forma espectacular al tratamiento, sirviendo esta respuesta para el diagnóstico del cuadro (desaparición de la sintomatología a las 48 horas de su inicio). La dosis es de 75-125 mg. / día vo.

HEMICRÁNEA CONTÍNUA
Respuesta absoluta y persistente a la Indometacina a dosis de 75-125 mg./día vo.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
o    Estatus migrañoso.
o    Infarto migrañoso.
o    Migraña con aura prolongada (más de 60 minutos de duración).
o    Cefalea crónica diaria por abuso de fármacos, que no han respondido a los protocolos de tratamiento ambulatorio.
o    Sospecha de cefalea secundaria o sintomática.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTA ESPECIALIZADA
o    Incertidumbre diagnóstica.
o    Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento.
o    Cefalea crónica diaria sin o con abuso de medicación.
o    Tratamiento complejo por la interferencia de la medicación con otros problemas médicos del paciente.
o    Cefalea en racimos.
o    Neuralgia del trigémino.
o    Hemicránea paroxística crónica.
o    Cambios en las características habituales de una cefalea.

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