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domingo, 29 de enero de 2012

COLECISTITIS AGUDA

INTRODUCCION
La colecistitis es una inflamación aguda de la mucosa vesicular producida por la obstrucción del conducto cístico por un cálculo, es la llamada colecistitis aguda litiásica (90-95% del total), produciéndose infección bacteriana secundaria en el 50% de los casos (bilis sobresaturada que lesiona la mucosa y favorece la invasión de los gérmenes); los restantes casos se producen en ausencia de cálculos (colecistitis aguda alitiásica), presentándose preferentemente en pacientes graves sometidos a tratamiento en unidades de cuidados intensivos por politraumatismos, quemaduras, insuficiencia cardiaca o renal o por sepsis, con nutrición parenteral ( estasis biliar), respiración asistida o politransfundidos. En algunos casos, en especial diabéticos, inmunodeficientes o niños se origina como consecuencia de una infección primaria por Clostridium, E. Coli o Salmonella typhi.

ETIOLOGIA:
-    Litiásica: 90%. Se produce por obstrucción del conducto cístico y sobreinfección de la bilis vesicular. Cultivos más frecuentes: E. coli, Klebsiella y anaerobios (Bacteroides fragilis y Clostridium).
Hasta un 10% de las colecistitis litiásicas se producen tras realizar ERCP.
-    Alitiásica: 10 %. Multifactorial; pacientes críticos como quemados, politraumatizados o con Nutrición Parenteral prolongada.
El 50 % son colecistitis gangrenosas Son más graves que las litiásicas.

CLINICA
- El 75% de los casos son precedidos por episodios de COLICO BILIAR.
- Suele cursar con un DOLOR visceral epigástrico, seguido de un dolor constante (no cólico) moderadamente severo localizado en el cuadrante superior derecho, el dorso, el hombro o, rara vez, el tórax. El dolor que dura más de 6 horas favorece una colecistitis más que un cólico.
- Las NAUSEAS con cierta emesis son frecuentes.
- El paciente se encuentra FEBRIL, pero en general con menos de 38,8ºC salvo que se complique con una gangrena o una perforación.
- SIGNO DE MUPHY POSITIVO: dolor subcostal derecho a la palpación con interrupción de la inspiración.
- VESÍCULA BILIAR PALPABLE en el 33% de los casos, en especial en los pacientes que están padeciendo su primer episodio agudo.
- ICTERICIA LEVE en el 20% de los casos, con una mayor incidencia en los ancianos.
El aumento de presión dentro de la vesícula dificulta el flujo de sangre a través de sus paredes, lo que provoca su necrosis (gangrena vesicular) y perforación (10%).
Consecuencias de esto último son:
a) peritonitis local o generalizada (irritación difusa peritoneal, taquicardia y taquipnea, hipotensión, shock y distensión abdominal),
b) absceso local
c) fístula colecistoentérica (0.1-0.2%); la formación de esta última suele seguirse del cese de toda sintomatología, por lo que su hallazgo puede ser casual por la presencia de aire en las vias biliares o el paso a éstas de contraste radiológico, en ocasiones pueden originar episodios de colangitis aguda ( fístulas biliocolónicas) o malabsorción intestinal o diarrea. La infección bacteriana parece jugar un papel secundario, ya que en el momento de la cirugía se logran cultivos positivos sólo en el 50 al 70% de los casos. A pesar de ello, esta sobreinfección puede condicionar la formación de un empiema vesicular (2.5%), en especial en los ancianos y en los diabéticos (suele haber dolor, aunque aquí la fiebre o la masa abdominal sólo se hallan en la mitad de los casos. En casos raros, preferentemente también ancianos y diabéticos, se originan colecistitis enfisematosas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
De entrada solicitar Hemograma, Bioquímica con amilasa, E. Coagulación y Rx tórax y abdomen.
Analítica: - Leucocitosis 12.000- 15.000 con desviación izquierda. Si es > 20.000 sospechar complicación grave (colecistitis gangrenosa, abceso perivesicular o colangitis).
- Aumento de bilirrubina total hasta 4 mg/dl (10%), GOT y GPT (10%), y de forma inconstante también Fosfatasa Alcalina y Amilasa (no siempre se acompaña de pancreatitis con alteraciones morfológicas).
Rx tórax: solicitar en pacientes con enfermedad cardiopulmonar y para descartar otros cuadros como úlcus péptico perforado.
Rx de Abdomen: podremos ver colelitiasis (10%), calcificaciones pancreáticas que apoyen la existencia de una pancreatitis; y signos como gas perivesicular en la colecistitis enfisematosa o aerobilia en las fístulas colecisto entéricas o colecistitis post ERCP.
Ecografía Abdominal
Aunque no existen signos específicos ecográficos de colecistitis aguda , esta exploración es de gran valor diagnóstico. Se consideran criterios mayores de esta enfermedad:
1) Cálculo en el cuello vesicular o en el cístico (difícil de reconocer).
2) Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor( >4 mm) y por la presencia de banda intermedia, continua o focal, hiperecogénica (es más específico si aparece en la cara anterior).
3) Gas intramural en forma de áreas muy reflexógenas con sombra posterior.
4) Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula ( signo de Murphy ecográfico).
Son criterios menores:
1) Presencia de cálculos en la vesícula.
2) Engrosamiento de la pared vesicular (> 4mm).
3) Líquido perivesicular, en ausencia de ascitis.
4) Ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa desprendida.
5) Dilatación vesicular (> 5 cm).
6) Forma esférica.
Los criterios menores se pueden hallar en muchas otras enfermedades.
La tríada:
- Litiasis
- Murphy ecográfico
- Edema de la pared vesicular
Es muy sugerente de colecistitis aguda (valor predictivo positivo de más del 90%). El líquido perivesicular, las membranas intraluminales y el engrosamiento irregular de las paredes con halo hiperecogénico en su espesor deben sugerir la existencia de gangrena vesicular. El hallazgo de sombras mal definidas que proceden de la pared vesicular sugiere el diagnóstico de colecistits enfisematosa.
* El diagnóstico de colecistitis aguda es clínico (fiebre, dolor en HD y antecedentes de cólico hepático) en más del 50% de los enfermos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Patología biliar: cólico biliar, colangitis, ictericia obstructiva de causa no litiásica.
- Patología hepática: hepatitis aguda, abceso hepático.
- Patología Gastrointestinal: gastritis, ulcus péptico sintomático o perforado, obstrucción
intestinal.
- Pancreatitis Aguda.
- Otros: IAM, neumonía de LID, etc.
Complicaciones: más frecuentes en ancianos y diabéticos.
- Colecistitis enfisematosa: 1% de las colecistitis. Gérmenes productores de gas:
Clostridium welchii o perfringens. Se caracteriza por su instauración brusca, de
curso rápido y lleva al enfermo a un estado de sepsis grave (25% de mortalidad).
Puede verse gas intra y perivesicular.
- Colecistitis gangrenosa o perforada: 10 % de las colecistitis. La perforación
puede ser:
- Local: abceso perivesicular con tendencia a la formación de un plastrón. Presenta
Fiebre > 38.5º C y Leucocitosis > 20.000. Sepsis grave por gérmenes
Gram negativos.
- Libre (1%): peritonitis.
- Entérica: a colon o estómago presenta "mejoría" clínica brusca y se puede observar
aerobilia.
- Empiema vesicular: 1-5 % de las colecistitis. Colección de pus intravesicular.
Produce Sepsis grave por gérmenes Gram negativos.

TRATAMIENTO:
Siempre comenzar con el tto. médico y valorar la urgencia quirúrgica.
MEDICO.
El paciente con diagnóstico de colecistitis aguda debe ingresar en la sala de cirugía y, previa valoración del estado general, se debe:
1.- Indicar dieta absoluta y control de constantes y diuresis..
2.- Cateterizar vía venosa periférica para fluidoterapia i.v. y extracción sanguínea para: hemograma, gasometría, ionograma, bilirrubina, amilasa, transaminasas y fosfatasa alcalina, hemocultivos y sistemático de orina.
3.- Colocar sonda nasogástrica que evite el estimulo de la contracción vesicular, el íleo paralítico y la dilatación gástrica.
4.- Controlar el dolor con: -metamizol a dosis de 2gr /8h / iv, o- como rescate administrar meperidina parenteral (75-100 mgr cada 3 horas).
5.- Administrar sueros salinos guiados por el grado de deshidratación y el ionograma. Esta medida es especialmente importante en pacientes con colecistitis complicadas, insuficiencia
prerrenal o inestabilidad hemodinámica.
6.- Aunque la infección bacteriana no parece jugar un papel primario en la patogenia de la colecistitis aguda, se aconseja el empleo de antibióticos desde el primer momento, antes de la confirmación del diagnóstico, ya que esta demostrado que disminuye las complicaciones supurativas (empiema vesicular, colangitis ascendente) y las infecciosas postquirúrgicas. A pesar de la alta frecuencia de las infecciones de las vias biliares, existen pocos estudios prospectivos controlados que permitan recomendar unas pautas concretas de antibióticos. La elección del antibiótico se suele basar en la gravedad del cuadro clínico, las características de los pacientes y la flora bacteriana que mas comúnmente se halla en cada situación.
6.1. Si el cuadro clínico no es especialmente grave, el paciente se encuentra estable, no es un anciano ni diabético ni padece alguna otra enfermedad debilitante, se deben administrar antibióticos activos frente al E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter y Enterococcus spp. Son varias las opciones posibles:
• Cefalosporinas de tercera generación:
- Cefotaxima a dosis de 1-2 gr cada 8 horas i.v lenta disuelta en 100 ml de suero salino a lo largo de 50 a 60 minutos.
- Ceftriaxona via i.m. o i.v. en dosis única diaria de 1 a 2 gr.
Estas cefalosporinas son activas frente a gram positivos y negativos, pero poco frente a los anaerobios y entorococo fecalis.
• Amoxicilina / clavulámico: 1-2 gr. i.v. cada 8h.
• Piperacilina-tazobactan: 4.5 gr. i.v. cada 8h. Es activa frente a la mayoría de los gérmenes que habitualmente se encuentran en las colecistitis agudas no complicadas.
Es la opción más empleada en la actualidad.
• Cuando existe hipersensibilidad a beta-láctamicos, los antibióticos antes mencionados se pueden sustituir por quinolonas (ciprofloxacino 200-400 mgr/ 12 h iv) u ofloxacino (200-400 mgr/ 12h iv); en caso de insuficiencia renal, las dosis deben ser disminuidas y adaptadas). Estudios controlados han demostrado que las quinolonas tienen la misma eficacia curativa que la combinación de ceftazidima (1gr/12h) con ampicilina (0.5gr/6h) y metronidazol (0.5 gr/8h); sin embargo en España , entre el 15 y 25% de los E. Coli son resistentes a las quinolonas
6.2 Cuando el cuadro clínico es grave ( fiebre > 38.5, ictericia, signos de peritonitis, leucocitosis > 14000 / ml, bilirrubina > 3 mgr/dl, amilasa > 500 UI/ml, inestabilidad hemodinámica, liquido peritoneal, gas en su vesícula o en su pared, dilatación de las vías biliares), se trata de un anciano, diabético o existe alguna otra enfermedad debilitante, lo más probable es que la flora biliar sea mixta y que en ella participen microorganismos anaerobios, incluyendo el clostridium perfringens, pseudomonas aeruginosa y el 20 bacteroides fragilis. En estos casos, las combinaciones de antibióticos antes mencionadas pueden no ser suficientes. En estos casos existen también varias opciones:
• Piperacilina-tazobactan (4.5 gr/6h/i.v) y aminoglucósido (vg gentamicina 3 a 5 mgr/kgr/dia).
• Imipenem- cilastatina (0.5-1 gr/ 6h/i.v.)
• En caso de hipersensibilidad a los beta-láctamicos, se recomienda emplear quinolonas (ciprofloxacino u ofloxacion 400 mgr /12h /i.v.) asociadas con metronidazol (1gr/12h iv) y, eventualmente, con gentamicina (3-5 mgr/ kgr/ 8 horas).
Estos tratamientos antibióticos se deben mantener tras la cirugía durante otros 2 a 7 días, guiados por la evolución de los parámetros clínicos ( fiebre, leucocitosis).
Aproximadamente el 70-75% de los pacientes responden a este tratamiento a lo largo de las primeras 24-48 horas. Sin embargo, este tratamiento no elimina la causa de la enfermedad ni interrumpe los mecanismos que provocan las complicaciones ni evita que la enfermedad se reactive de forma recurrente. Por esta razón, el tratamiento definitivo de este proceso requiere la cirugía o de otras medidas invasivas

QUIRURGICO.
Establecido el diagnostico de colecistitis aguda, esta indicada la colecistectomia, si bien se debe decidir el momento y la forma.
1.- Colecistectomia de urgencia.
Debe ser realizada tan pronto como lo permita la situación hemodinámica del paciente.
Los criterios que indican esta actitud son:
- Clínicos y analíticos:
a) Evidencia de peritonitis generalizada o de empiema;
b) estado tóxico
c) aumento del dolor
d) fiebre superior a 39ºC
e) leucocitosis de 20000/ml o mayor
f) aparición de masa abdominal
g) tensión sistólica menor de 90 mmHg
h) obstrucción intestinal
i) ictericia.
- Ecográficos:
a) líquido perivesicular
b) gas en pared o luz vesicular
c) edema de pared vesicular
d) liquido libre abdominal.
Cuando el tratamiento de urgencia esta indicado, pero se considera que el riesgo quirúrgico de la colecistectomia es muy elevado, se debe valorar la posibilidad de realizar una colecistostomia abierta o perctánea bajo anestesia local o un drenaje transparietohepático de
la vesícula dirigido por ECO/ TAC.

2.- Colecistectomia antes de las 72 horas.
Si en el paciente no se hallan criterios de urgencia , se debe proseguir con el tratamiento médico general, concluir los estudios iniciados y realizar la colecistectomia antes de las 72 horas del comienzo del cuadro clínico. La colecistectomia realizada en ese tiempo reduce la estancia hospitalaria y las recidivas y facilita la disección de las vías biliares.

3.- Colecistectomia a las 6-8 semanas.
Si cuando se atiende al paciente por primera vez o se llega al diagnóstico han transcurrido mas de 72 horas, entonces se debe proseguir el tratamiento médico iniciado y esperar la inactivación del proceso (“ enfriamiento”) . Pasadas esas primeras 72 horas, la extensión de la inflamación dificulta la disección de las vías biliares y aumentan las complicaciones quirúrgicas. Si la evolución es favorable el paciente puede ser dado de alta y la colecistectomia se realiza 6-8 semanas más tarde. Si la evolución del paciente no es favorable (reaparece el dolor, fiebre, leucocitosis, toxicidad sistémica) se indicara la colecistectomia de urgencia sin esperar a que pasen las 6 semanas.

Tipos de colecistectomias:
1.- Colecistectomia abierta: con toma de bilis para cultivo y colecistografia sistemática, excepto cuando la situación del paciente sea muy grave. Mantener los antibióticos entre 2 y 7 días, con adaptación de los resultados bacteriológicos del antibiograma.
2.- Colecistectomia laparoscópica: con toma de muestra de bilis y colangiografía laparoscópica ( con extracción via endoscópica retrógrada de los cálculos coledocianos que hubiere, y si fueran de gran tamaño empleando el coledoscopio flexible o convirtiendo la técnica en abierta; otras causas de conversión en colecistectomia abierta serian: múltiples adherencias, perforación vesicular, rotura de la arteria cística o conductos biliares, no visualización de la unión cístico-hepático común, cirugía previa en hemiabdomen superior o mas de 72h de evolución) . Se ha convertido en la actualidad en la técnica de elección , sin embargo para su realización se requiere: la disponibilidad de un cirujano con experiencia demostrada en colecistectomía laparoscópica y capacitado para convertirla en abierta si fuera preciso.
Otras técnicas:
Colecistostomia abierta o percutánea ( en pacientes con elevado riesgo quirúrgico o cuando en el curso de la colecistectomia, la disección de la vesícula es difícil y es alto el riesgo de lesionar las vías biliares).
Otras técnicas publicadas pero con recomendaciones e indicaciones muy poco experimentadas, serían: -prótesis y drenaje del cístico por vía endoscópica transpapilar, - colecistostomia laparoscópica, -minicolecistectomía, y – colecistectomía parcial.

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES.
1.- Niños. Su presentación a esta edad es rara. En mas del 30% de los casos son alitiásicas y es raro que se compliquen con gangrena. Por ello, si no existen evidencias de litiasis, se recomienda la colecistostomia percutánea. Si hay evidencias de litiasis, se debe indicar la colecistectomía antes de las 24 horas, colangiografía peroperatoria y, si es necesario, la exploración de las vías biliares.
2.- Ancianos. En ellos, las colecistitis agudas tienen mayor riesgo debido a las enfermedades asociadas, a la tendencia a las complicaciones (empiema, gangrena, perforación) y al retraso en el diagnóstico. Por ello esta indicado el tratamiento antibiótico combinado (piperacilina-tazobactan, aminoglucósido) profilaxis tromboembólica y colecistectomia temprana. Si la situación del paciente es muy grave, esta justificada la colecistostomía o eventualmente otras intervenciones menos agresivas (colecistectomía parcial, minicolecistectomía).
3.- Colecistitis alitiásica. La mortalidad asociada a esta forma de colecistitis oscila entre el 30 y el 70%, debido a la edad de los pacientes, las enfermedades asociadas, las complicaciones que origina y al retraso en el diagnóstico. La colecistectomía precoz es el tratamiento de elección, ya que reduce la mortalidad de los pacientes a l 5-10%. En los últimos años se han publicado éxitos similares con la colecistostomía percutánea, pero se necesita más experiencia para conocer su eficacia real. En estos casos puede no ser necesaria la colecistectomía.
4.- Empiema. Es una indicación de colecistectomía de urgencia, pero se han comunicado buenos resultados con la colecistostomía percutánea y con la colocación de prótesis en el cístico por vía endoscópica peroral transpapilar. También, en este último caso, la experiencia es muy limitada.
5.- Gangrena. La única opción terapéutica es la colecistectomía total o parcial de urgencia.
6.- Colecistitis enfisematosa. Requiere la resucitación enérgica mediante sueros hidrosalinos intravenosos y la colecistectomía de urgencia.
7.- Perforación. Esta indicada la laparotomía urgente con colecistectomía y limpieza peritoneal, previa resucitación enérgica.

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