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sábado, 30 de marzo de 2013

METRORRAGIA EN LA EDAD ADULTA



METRORRAGIA EN LA EDAD ADULTA

INTRODUCCIÓN


Es la alteración ginecológica más frecuente en las mujeres en edad reproductiva. En los países occidentales, es una de las causas más frecuentes de anemia y en muchas ocasiones origina absentismo laboral. En un alto porcentaje de casos el tratamiento fi  nal es la histerectomía, que supone un riesgo quirúrgico y alto coste sanitario. Actualmente las alternativas terapéuticas se dirigen hacia el tratamiento médico y las técnicas quirúrgicas menos agresivas

MOTIVO DE CONSULTA EN URGENCIAS
La paciente puede acudir a urgencias por criterio propio, ante cualquier sangrado anómalo por aparato genital, en muchos casos desconociendo su procedencia, debiendo descartarse incluso si el origen es urológico ó gastrointestinal. En ocasiones presentará una enfermedad sistémica acompañante, conocida ó no por la paciente, que pueda ser causa de hemorragia, o bien aparecer coincidiendo con la ingesta de fármacos. En toda mujer en edad fértil deberá descartarse siempre la gestación como origen del sangrado.
En otras ocasiones la paciente será remitida al Servicio de Urgencias, por su médico de Atención Primaria ó por el Ginecólogo, por diferentes motivos: hemorragia severa que no cede al tratamiento médico, presencia de una anemia con Hb menor de 9g /dl, ó con diagnóstico ya establecido que precisa tratamiento con carácter urgente y en medio hospitalario.

DEFINICIÓN
En primer lugar definiremos como sangrado uterino normal la Menstruación producida por la descamación del endometrio, tras la deprivación hormonal, con una periodicidad entre 22 a 40 días, cantidad de 35-45 ml/ciclo y duración menor de 7 días.
En éste capítulo nos referiremos a los sangrados anormales en la mujer adulta, por exceso, de mayor intensidad, duración y/o frecuencia de lo habitual. Según sea su presentación con respecto al ciclo menstrual se definen con diferentes términos:
Endometritis
Metrorragia: Sangrado a intervalos irregulares, de cantidad variable sin relación con el ciclo menstrual.
Menorragia: Sangrado menstrual de características cíclicas, cuya cantidad supera los 80 ml/ciclo.
Polimenorrea: Sangrados menstruales con intervalos menores a 22 días.
Hipermenorrea: Sangrados a intervalos cíclicos de una duración superior a 7 días.
Sangrado Intermenstrual: Sangrado entre menstruaciones normales.
En muchas ocasiones los términos pueden combinarse para definir, según la presentación del sangrado, como Menometrorragia el sangrado de intensidad y duración aumentada, con intervalos irregulares. Aunque debe tenerse en cuenta que ésta nomenclatura no es unánimemente admitida.

ETIOPATOGENIA.
CAUSAS DE METRORRAGIA
ORGÁNICAS
• Vulva: Erosiones, Infección, Traumatismos, Atrofia, Endometriosis, Tumores.
• Vagina: Erosiones, Infección. Traumatismos. Cuerpos extraños. Atrofia. Tumores
• Cérvix: Ectopia. Pólipos Endocervicales. Colpitis. Prolapso Uterino (erosión).
• Útero: Pólipo endometrial. Miomas Submucosos e intramurales.
 Dispositivo Intrauterino.
 Endometritis.
 Adenomiosis. 
 Atrofia Endometrial.
 Cáncer de Endometrio. Sarcoma de Utero.
• Ovario: Tumores funcionantes del ovario:
  Tumor de células de la granulosa
  Tumores de la Teca.
• Extraginecológicas:
   Recto y Uretra: Traumatismos, Infección y tumores

SISTÉMICAS
• Administración de Fármacos:

  Hormonas Esteroideas:
  Anticonceptivos Hormonales (Oral, vaginal).
  Terapia Hormonal Sustitutiva.
  DIU de Levonorgestrel.
  Implante subdérmico de Levonorgestrel.

Anticoagulantes.

Citostáticos.
• Hepáticas: Producen trastornos del metabolismo de los estrógenos, con aumento de los estrógenos libres y síntesis disminuida de los factores de la coagulación.
Hematológicas:   Coagulopatías: Representan un alto porcentaje, hasta un 20 %, en mujeres jóvenes con metrorragias desde la menarquia. La enfermedad de Von Willebrand es la más frecuente, seguida del défi  cit del Factor XI. Síndrome de Bernard-Soulier y Púrpura Trombocitopénica idopática.
Leucemia y anemia aplásica producen metrorragias de forma secundaria.
• Endocrinopatías: Por alteración en la regulación de GnRH.
 Patología tiroidea: Hipotiroidismo e Hipertiroidismo.
 Trastornos de la Prolactina.
 Enfermedad suprarrenal: Cushing.
• Renales: Nefropatías. Alteran la excreción renal de estrógenos y progestágenos.
• Obesidad: Se produce un incremento de estrógenos periféricos que puede originar anovulación.

HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES (HUD)
Se define como hemorragia anormal la que procede de útero en ausencia de patología orgánica y de gestación. Se caracterizan por ser irregulares, sin relación con el ciclo menstrual.
El origen de la producción de la HUD es, en muchos casos, difícil de identificar. Se puede producir por causas endocrinas y también por factores locales uterinos.
Hemorragia Uterina

• Factores endocrinos: La HUD se produce por una alteración del eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario, que provoca una secreción anómala de los esteroides ováricos. La hemorragia se puede producir por:
Deprivación: supresión ó disminución brusca de la acción de las hormonas ováricas sobre el endometrio provocando su descamación. Este es el mecanismo normal, por el que se produce la menstruación, pero puede ocurrir de forma anómala y ser causa de HUD.
Disrrupción: es el mecanismo más frecuente en las HUD. Se produce por la acción mantenida durante largo tiempo, de las hormonas ováricas sobre el endometrio, originando una proliferación anormal con una descamación no completa y provocando una transformación endometrial asincrónica, que se traduce en sangrados anómalos, irregulares y de intensidad variable.
• Factores Uterinos: Existen mecanismos locales relacionados con la alteración entre el tono vascular uterino, la hemostasia y la regeneración del endometrio, que pueden ser el origen de hemorragia.
Se ha comprobado que en las HUD hay una alteración entre la síntesis de prostaglandinas, con disminución de la F2alfa y el Tromboxano A2, que reduce la vasoconstricción e inhibe la agregación plaquetaria y el incremento de la prostaglandina E2 y la prostaciclina. Esto prolongaría la vasodilatación con aumento del flujo de sangrado. También se ha demostrado un aumento de la actividad fi  brinolítica en pacientes con HUD.
Los factores vasculares parece que tienen una importante implicación, ya que según demostraron Hurskainer R. y Cols, 1999, las mujeres con un menor índice de pulsatilidad de la arteria uterina presentan más hemorragia. Así mismo, las endotelinas presentes en la basal endometrial, actúan como vasoconstrictores endometriales y están implicadas en su proliferación, modifi  cando el flujo sanguíneo uterino. Las anomalías de la angiogénesis, junto con la proliferación endometrial, pueden dar lugar a una alteración de la hemostasia que favorece la hemorragia.
A efectos clínicos las HUD se clasifi  can en:
 1.  Con Ciclos Ovulatorios: Son menos frecuentes, 15 % de las HUD. Se manifi  estan en la mujer madura, entre los 20 y 35 años.
 2.  Con Ciclos Anovulatorios: Son las más frecuentes HUD y se manifiestan fundamentalmente en los periodos próximos al inicio y cese de la función ovarica, en la pubertad y en la perimenopausia.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL  CON OVULACIÓN
Se producen por alteraciones en la fase folicular, en la fase lútea ó en ambas. Suelen manifestarse de forma cíclica.
Clínicamente las formas de sangrado suelen manifestarse por polimenorrea, spotting ovulatorio, spotting premenstrual, hipermenorrea y menorragias.
   • Si la fase folicular está alargada, se produce un endometrio con excesiva proliferación y escaso tejido conectivo, la progesterona producida tras la ovulación, induce una hemorragia por disrrupción, que se traduce en una Hiperplasia endometrial secretora y se manifiesta como una hemorragia menstrual prolongada.
   • Si hay una alteración de los receptores hormonales, se produce una respuesta irregular del endometrio y da lugar a la Maduración irregular del endometrio que se manifiesta con hipermenorreas y sangrados postmenstruales.
   • Si la alteración es por un cuerpo lúteo insuficiente, se acortará el ciclo y dará lugar a un endometrio escasamente transformado, que se manifiesta como un sangrado premenstrual.
   • Si el cuerpo lúteo persiste (Enfemedad de Halban) hay una descamación irregular del endometrio, porque el cuerpo lúteo no regresa completamente, manifestándose por un sangrado menstrual muy prolongado.
En la mujer en edad fértil con ciclos ovulatorios, hay que diferenciar las Hemorragias uterinas anormales (no disfuncionales), de etiología orgánica. Las causas más frecuentes son:
   Gestación y sus complicaciones: Siempre se debe descartar como causa del sangrado, la posibilidad de embarazo en la mujer madura, el aborto completo ó incompleto, el embarazo ectópico, la persistencia de restos ovulares y/o endometritis secundaria, hemorragia de implantación, enfermedad trofoblástica...
    Patología orgánica local: Miomas uterinos, sobre todo de localización submucosa y pólipos endometriales debidos a aumento de la superficie endometrial, alteración de la contractilidad y disminución de la hemostasia. Además, adenomiosis, hiperplasia endometrial y adenocarcinoma de endometrio.
    Otras patologías ya reseñadas en la clasificación etiopatogénica. Ginecológicas y sistémicas.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL CON ANOVULACIÓN
Son de carácter irregular en ritmo e intensidad. Se manifiestan en las edades más proclives para el fallo del eje hipotálamo-hipofisario-ovario, la adolescencia y la perimenopausia. Esta alteración, principalmente neuroendocrina en las adolescentes y por fallo de la función ovárica en la perimenopausia, impide la ovulación. No se desarrolla un folículo maduro ni el posterior cuerpo lúteo, ni se atresian el resto de los folículos, por lo que existen varios folículos en aparente desarrollo y con carácter funcionante.
Son las HUD más frecuentes y su origen es el estímulo mantenido de los estrógenos sobre el endometrio, sin oposición de la acción secretora de la progesterona. No es preciso que existan habitualmente niveles elevados de estrógenos, pero la acción de estos, de forma constante, produce un crecimiento excesivo de las glándulas endometriales, sin el soporte adecuado de tejido conectivo.
Clínicamente se manifiestan como un sangrado generalmente abundante y tras un periodo de amenorrea de 6-8 semanas.
Histológicamente, la proliferación endometrial mantenida, puede evolucionar desde una hiperplasia endometrial simple a una hiperplasia endometrial con atípias y al carcinoma de endometrio, sobre todo en pacientes perimenopáusicas.
En las pacientes con HUD, hay que evaluar posibles signos y patologías sistémicas que originen cuadros de anovulación y/o trastornos del metabolismo de los estrógenos, como por ejemplo:
   • Cambios bruscos de peso corporal, dietas inadecuadas y malnutrición, obesidad que origina mayor cantidad de estrógenos circulantes, situaciones de estrés y ansiedad, ingesta de psicofármacos.
   • Patología endocrina: Hiperprolactinemia, hiper-hipotiroidismo, hiperandrogenismo (SOP), enfermedad suprarrenal, Cushing.
   • Administración exógena de hormonas esteroideas: Anticonceptivos orales estrógenos-pro-gestágenos, DIU e implantes subdérmicos de levonorgestrel, anticonceptivos con gestágenos continuos.
   • Alteraciones graves de la función renal y hepática que producen un incremento de los niveles de estrógenos libres y de los factores de la coagulación.

METRORRAGIA POSTMENOPÁUSICA
Es la HUD que aparece tras 12 meses de amenorrea con gonadotrofinas elevadas. Puede ser de cantidad y duración variable. Siempre debe ser evaluada de forma preferencial para descartar patología orgánica y la posibilidad de cáncer ginecológico.
De igual forma debe ser valorada la metrorragia en pacientes que reciben THS y que, tras un periodo de un año de tratamiento, presentan sangrados anómalos.
Las causas uterinas más frecuentes son pólipos endometriales, hiperplasia endometrial simple ó compleja, con ó sin atipias, atrofia endometrial, cáncer de endometrio y de origen extracavitario, pólipos endocervicales, atrofia de cérvix y vagina, erosiones por prolapso uterino, pesario, cáncer de cérvix uterino, tumores funcionantes del ovario, neoplasias vulvares.

DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS
Una anamnesis detallada nos va a orientar hacia el diagnóstico y por tanto a una utilización racional de los métodos diagnósticos.
Los datos que debemos obtener se describen a continuación:
• Edad, Menarquia. Fórmula menstrual. Fórmula Obstétrica. Fecha de la última gestación (aborto ó parto). Fecha de la última menstruación. Características de los últimos ciclos menstruales. Actividad sexual. Método anticonceptivo que utiliza actualmente: Natural, Barrera, ACOs (tipo), DIU (tipo), Implante, Esterilización Tubárica.
• Datos sobre el proceso actual: Inicio, duración, intensidad, antecedentes de procesos similares, síntomas acompañantes como dolor y su localización, fiebre, leucorrea, disuria, alteraciones digestivas (vómitos, alteraciones del ritmo intestinal).
• Situaciones personales que la paciente pueda relacionar con su proceso: estrés, ansiedad, aumento de ejercicio físico, cambio de hábitos en la dieta, drogas, ingesta reciente de fármacos...
• Antecedentes Personales. Existencia de enfermedad sistémica conocida: patología tiroidea, hepática, renal, cardiopatía, coagulopatias, diabetes, enfermedades suprarrenales. Fármacos que utiliza: Psicotrópos, anticoagulantes, corticosteroides, citostáticos. Hábitos tóxicos...
• Existencia de patología coexistente: Hemorragias extraginecológicas (epixtasis, gingivorragias), Hematomas frecuentes, petequias, taquicardias, síntomas vasomotores.
• Antecedentes de cirugía previa, reciente ó no.
• Antecedentes de alergias conocidas a fármacos.
• Datos sobre antecedentes familiares de cáncer de endometrio, ovario, colon, mama.

EXAMEN FÍSICO
 1.  Valorar la repercusión clínica que la metrorragia ha originado en la paciente, (tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, etc.). Una situación hemodinámica comprometida, con hipotensión, taquicardia, palidez evidente, alteración del nivel de conciencia, etc., obliga a estabilizar primero sus constantes vitales, para posteriormente realizar la anamnesis detallada y resto de pruebas diagnósticas.
 2.  Exploración General. Nos orienta sobre patologías sistémicas que puedan ser causa de la metrorragia: alteraciones del tiroides, hirsutismo, obesidad, presencia de hematomas...
 3.  Exploración Abdominal. Localización de posibles puntos dolorosos, irritación peritoneal, presencia de masas, ascitis...
 4.  Exploración Ginecológica. Encaminada a localizar el origen del sangrado, que puede ser:
Extrauterino, debiendo valorarse mediante inspección de genitales externos, vulva, recto y uretra. Con espéculo se valorará vagina y exocervix. Si el sangrado es de cavidad uterina, determinar si el cérvix está cerrado o abierto (importante en caso de gestación). Se completa el examen con tacto bimanual, para determinar el tamaño uterino, movilidad, dolor, posibilidad de masas anexiales, puntos dolorosos uni ó bilaterales en áreas anexiales y saco de Douglas.
Intrauterino, en cuyo caso intentaremos identificar su etiología: Obstétrica, orgánica, hematológica, oncológica, disfuncional (con ó sin ovulación), mediante estudios diagnósticos complementarios.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
LABORATORIO:
Hemograma completo, con plaquetas y estudio de coagulación. Los valores de hemoglobina y hematocrito nos determinarán la severidad del proceso. El nivel de ferritina es útil en caso de pérdidas hemáticas crónicas. El estudio de coagulación es importante en pacientes jóvenes ó con antecedentes de sangrados anómalos extragenitales y la valoración de la fórmula leucocitaria orientara en casos de infección acompañante.
Pruebas de función hepática y renal con determinación de iones, si se sospecha patología acompañante.
En toda mujer en edad fértil, siempre es obligado descartar un posible embarazo. Se realizará un test de gestación en orina (se detectan valores a partir de 25 mLU/ml) y si es dudoso se deberá determinar niveles de B-HCG en suero (se detectan niveles a partir de 5mLU/ml). En caso de confirmar gestación y, si el estudio ecográfico no es concluyente, se deben repetir las determinaciones cada 48 horas, para valorar incrementos ó disminución que nos puedan orientar hacia un aborto intrauterino ó un embarazo ectópico.
Pueden realizarse estudios hormonales en un tiempo posterior, para confirmar la etiología del proceso (FSH, LH, TSH, prolactina, estradiol, progesterona...), pero son de dudosa utilidad en la HUD.

ESTUDIO ECOGRÁFICO:
La ecografía pélvica y sobre todo vía transvaginal, es una técnica de gran utilidad en el diagnóstico ginecológico. Su práctica ya es habitual en cualquier exploración ginecológica. En las pacientes con hemorragia uterina anormal, orientará hacia la actitud terapéutica a seguir según los hallazgos encontrados. Hay que valorar:
                         Polipo Endometrial                                                 Endometrio Engrosado Sugestivo de Hiperplacias
 1.  Tamaño uterino y su morfología, miomas intramurales, subserosos.
 2. Existencia de gestación intrauterina ó embarazo ectópico (la ausencia de hallazgos no excluye el diagnóstico)
 3. Posibles imágenes intracavitarias, como pólipos endometriales (Fig.33-3) y miomas submucosos.(Fig. 33.5) En caso de duda se completa con una sonohisterografía, que consiste en introducir una solución salina en la cavidad uterina y, al distenderse ésta, permite una mejor visualización endocavitaria.
4.  Estado del endometrio, muy importante para el tratamiento inmediato, si está muy engrosado (tras descartar un adenocarcinoma por biopsia), el tratamiento será con gestágenos ó un legrado total bajo anestesia.  Si por el contrario el endometrio es fino, se beneficiará de un tratamiento con estrógenos.
 5.  En caso de DIU, valorar su correcta posición.
 6.  Estructura ovárica, presencia de tumoraciones sólidas, líquidas, posiblemente funcionantes, su morfología y signos de benignidad ó malignidad, se puede complementar con estudio Doppler.
La presencia de una imagen quística ovárica asociada a líquido en el fondo del saco de Douglas, con síntomas de dolor en zona anexial, puede orientar a un cuerpo lúteo hemorrágico ó a una gestación temprana. Si se realiza una culdocentesis (punción del saco de Douglas), la presencia de sangre confirma la existencia de hemoperitoneo.

BIOPSIA:
Biopsia de las lesiones sospechosas que se encuentren durante la exploración en vulva, vagina, cérvix.
Biopsia de endometrio: Si el sangrado proviene de la cavidad uterina, la biopsia de endometrio está indicada en mujeres mayores de 35 años, por el riesgo de hiperplasias y adenocarcinoma de endometrio. Previamente siempre hay que descartar la posibilidad de gestación y de infección pélvica actual, en caso de presencia de DIU. Aunque éste se descarte como causa etiológica de la metrorragia, es preferible retirarlo previamente antes de practicar la biopsia (se puede movilizar, enclavar, etc.).
Siempre se debe realizar la biopsia de endometrio después del estudio ecográfico, ya que la manipulación intracavitaria nos modificará la imagen ecográfica.
La biopsia de endometrio precisa de una asepsia adecuada de vagina y exocervix. La obtención de la muestra se puede realizar de diferentes formas:
 1. Cánula de aspiración (flexible) tipo Cournier, es fácil, bien tolerada y la más utilizada, debiéndose practicar simultáneamente el cepillado endometrial. Su limitación está en no poder diagnosticar pólipos endometriales, miomas submucosos, ni realizar la biopsia de lesiones sospechosas y, como prueba única, daría lugar a falsos negativos, debiendo por ello complementarse siempre con estudio ecográfico previo.
 2.  Microlegra, intentando obtener varias muestras, sobre todo de las áreas uterotubáricas, pero es peor tolerada por la paciente y existe el riesgo de perforación. La limitación es igual que para la cánula de Cournier.
 3.  Histeroscopia, técnica que se describe mas adelante y que se realiza de forma ambulatoria.
Permite visualizar la cavidad uterina y practicar la biopsia dirigida a áreas sospechosas. Es la técnica más precisa, pero la presencia de sangrado impide una correcta valoración de la cavidad (excepto en histeroscopia quirúrgica con vainas de grueso calibre).
Biopsia de endocervix: También se debe realizar simultáneamente un estudio histológico del endocervix, si el sangrado no es cíclico y desconocemos si el origen es endocavitario.
La biopsia se obtiene mediante un legrado circunferencial del endocervix. Las muestras de endocervix y endometrio, se enviarán debidamente identifi  cadas para el estudio anatomopatológico.

HISTEROSCOPIA:
Es un valioso método diagnóstico y terapéutico en los procesos de la cavidad uterina.
La histeroscopia diagnóstica, con vainas de pequeño calibre y flujo continuo, se realiza de forma ambulatoria, sin anestesia ó con anestesia local, permitiendo la valoración del endometrio (quístico, adelgazado, atrófico)

Mioma Submucoso
La realización de biopsia dirigida es la técnica que mayor sensibilidad ofrece para el diagnóstico de pólipos endometriales y miomas submucosos (situación, tipo de inserción, pediculado ó no, número, tamaño, etc.), pudiendo además ser extirpados en el mismo acto de la histeroscopia diagnóstica, pólipos endometriales de pequeño tamaño, para su posterior estudio histológico. Su
utilidad se debe a que es posible, aunque no frecuente, la existencia de un adenocarcinoma en el seno de un pólipo endometrial y, en un 10% de los casos, están asociados a hiperplasia endometrial, lo cual justifica su exéresis. Si el tamaño ó el tipo de inserción así lo aconsejan, se programa para un tratamiento posterior con histeroscopia quirúrgica mediante electrorresección.
También se debe valorar el canal endocervical y realizar biopsia ó exéresis de lesiones sospechosas para estudio histológico.
Actualmente la histeroscopia diagnóstica se está convirtiendo en una técnica habitual, y se ha demostrado que aporta mas datos que el legrado diagnóstico clásico, con dilatación y anestesia general. Tiene una indicación más precisa en edades próximas a la menopausia, por la posibilidad de descartar patología orgánica, pero no debe realizarse de forma indiscriminada. Su práctica está condicionada a los hallazgos de pruebas previas, ecografía transvaginal y biopsia de endometrio ó imposibilidad de realizar éstas y siempre que esté previsto realizar una histeroscopia  quirúrgica posterior.
En el diagnóstico de la hemorragia uterina anómala, el  análisis de medicina basada en la evidencia, muestra que no es correcta la utilización de todas las posibilidades diagnósticas, habiéndose establecido unas premisas del manejo de estas pacientes, que pueden ser resumidas en tres conclusiones:
 1.  La Ecografía Transvaginal, es el método más eficaz para complementar la anamnesis y la exploración clínica en el diagnóstico de la hemorragia uterina anómala.
 2.  La Biopsia Endometrial con cánula se debe realizar a pacientes mayores de 35 años, como complemento al estudio ecográfico.
 3.  En los casos en que se sospeche patología endometrial (tras la ecografía) ó la respuesta al tratamiento médico no sea satisfactoria, la Histeroscopia ambulatoria, con biopsia dirigida si se precisa, resulta más eficaz que el legrado con anestesia general.

TRATAMIENTO
Tras el diagnóstico correcto del origen de la metrorragia, el tratamiento será etiológico.
Dependiendo de la gravedad y repercusión general que la metrorragia origine sobre la paciente, se valorará la necesidad de ingreso hospitalario ó no.

METRORRAGIAS QUE PRECISAN INGRESO HOSPITALARIO
Son causa de indicación de ingreso hospitalario, entre otras:
• HUD aguda muy abundante. Hemoglobina < 9 g/L. Signos de hipovolemia, hipotensión, taquicardia.
• Sospecha de coagulopatías, sobre todo en adolescentes. Además de tratar su proceso de base, se acompañará de tratamiento hormonal como en una HUD con ciclos ovulatorios.
• Sangrados asociados a patología de la gestación: Aborto intrauterino ó ectópico, restos ovulares, se instaurarán controles y tratamiento específico en cada caso.
• Patología orgánica uterina que precisa tratamiento quirúrgico urgente, mioma submucoso ó pólipo endometrial que protuye por cérvix ó intracavitarios que originan un sangrado profuso.
• Proceso séptico en fase aguda, fiebre, alteración de la formula leucocitaria. Se instaurará terapia específica con antibioticoterapia.
• En caso de sospecha de neoplasia ginecológica maligna, se agilizarán las pruebas necesarias para instaurar el tratamiento médico-quirúrgico específico.
• El tratamiento inicial será bajo estricto control médico, a fin de lograr estabilizar hemodinamicamente a la paciente, monitorización, aporte de volumen, iones, transfusión si precisa, etc.
• Simultáneamente al tratamiento general de la fase aguda, el objetivo será detener la hemorragia, mediante tratamiento médico ó quirúrgico específico en cada caso.

Tratamiento médico de la HUD aguda:
Independientemente de su etiología ovulatoria ó anovulatoria, el tratamiento será hormonal.
Si el sangrado es de varios días de duración, probablemente el endometrio sea muy escaso, y se precise de la acción de los estrógenos para proliferar el endometrio, crear receptores de progesterona y beneficiarse de su acción hemostática.
Se administrarán por vía IV estrógenos equinos conjugados, 20 mg/4-6 h, durante las primeras 24 horas y, para evitar la hemorragia por deprivación, se continúa por vía oral con un preparado de estrógeno-progestágeno tipo anovulatorio, durante 12-15 días. Posteriormente se instaurará un tratamiento a medio plazo que va a depender de la etiología, ciclos ovuladores ó anovuladores, hiperplasia de endometrio, edad, deseos genésicos, contraindicaciones por patología concomitante y preferencia de la paciente.

Tratamiento Quirúrgico de la Metrorragia aguda:
Si la hemorragia es muy intensa y aguda ó no cede al tratamiento médico, la indicación es:
1. Legrado uterino completo, con dilatación y anestesia general. Es eficaz para detener la hemorragia aguda y nos servirá para hacer el estudio anatomopatológico. Tiene el inconveniente de que no es un método efi  caz, en el caso de los pólipos endometriales y miomas submucosos.
Cuando la hemorragia es muy severa, se puede aplicar una sonda de Foley intracavitaria con globo de 30ml, que sirve de taponamiento.
2. Histeroscopia quirúrgica diagnóstica-terapéutica de urgencia, en caso de hemorragias agudas severas, contribuye de forma más eficaz en el diagnóstico y tratamiento que el legrado uterino clásico. Se utilizan resectoscopios con vainas de alto flujo (26-28 french) que permiten un lavado de la cavidad que facilita la visualización endouterina y posibilita el diagnóstico y tratamiento en procesos como polipectomias, miomectomias y resecciones endometriales en el mismo acto quirúrgico.
3. Embolización de las arterias uterinas en situaciones de emergencia, si el centro dispone de Radiología Intervencionista.

TRATAMIENTO DE LA HUD A CORTO Y MEDIO PLAZO
Tras conseguir el cese de la hemorragia aguda hay que establecer un tratamiento de mantenimiento que controle los sangrados de los siguientes ciclos. Como medida general, en todos los casos, siempre hay que normalizar los depósitos de hierro y controlar la anemia que éstas pacientes suelen presentar.
Tratamiento de la mujer en edad reproductiva:
Si precisa anticoncepción:
Puede continuar durante 6 meses con el mismo combinado anovulatorio utilizado en la fase aguda, preferentemente de baja dosis. Están indicados en pacientes adolescentes y mujeres menores de 35 años
Utilización de un DIU liberador de levonorgestel. Son bien tolerados y su acción radica en la disminución de la proliferación endometrial, pudiendo producir sangrados irregulares y, a partir de los 12 meses, frecuentemente amenorrea por atrofia endometrial. Su eficacia en la reducción del sangrado alcanza el 90% Están indicados en pacientes mayores de 35 años y en las que previamente utilizaban DIU con carga de cobre.
Si no precisa anticoncepción:
• Antifibrinolíticos y antiprostaglandínicos constituyen el tratamiento de elección, sobre todo en caso de menorragias con ciclos ovulatorios. Al analizar la etiopatogénia de la HUD, se ha comprobado que, entre otros factores, existe una actividad fi  brinolítica aumentada y un aumento en la síntesis de prostaglandinas.
Como agente antifibrinolítico, el que mayor eficacia ha demostrado es el ácido tranexámico, con una reducción del 50% del sangrado menstrual (Cochrane Library), con una dosis de 500mg/8h, durante los 3 ó 4 primeros días de la menstruación y ha resultado ser más eficaz que los gestágenos, utilizados en fase luteínica (15% de reducción de la pérdida menstrual). Los efectos secundarios son mínimos (ocasionalmente vómitos y diarrea) y el riesgo tromboembólico en los estudios realizados no parecen ser superiores que los de la población control de la misma edad.
Como agentes antiprostaglandínicos, se utilizan los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), siendo el más eficaz el ácido mefenámico 500mg/8h, durante los 2-3 primeros días de la menstruación, seguido del naproxeno e ibuprofeno. Su acción se debe a la inhibición de la prostaglandina sintetasa con lo que se reduce la síntesis de prostaglandinas, reducen la pérdida hemática en un 20-30%. No tienen efecto significativo en la menstruación, normal ni en las menorragias con anovulación.
Si el ácido tranexámico se asocia con AINE, se alcanza una tasa de éxitos en el 65% de los casos.
Este tratamiento tiene la ventaja de administrarse solo durante la menstruación, y pueden utilizarse en pacientes con deseos genésicos. Son tratamientos de corta duración y pocos efectos secundarios, con buena aceptación por parte de la paciente.
• Estrógenos-Progestágenos (no anticonceptivos): Son útiles en las HUD moderadas, regulan el ciclo corrigiendo las polimenorreas y menorragias, actúan sobre el endometrio creando una reacción pseudodecidual, con una hemorragia cíclica por deprivación. Están indicados en la perimenopáusia y ayudan a paliar los síntomas climatéricos. El estrógeno es el valerato de estradiol 2 mg/día en ciclos de 21 ó 28 días combinado con un gestágeno en los 10 -12 últimos comprimidos de Norgestrel, Ciproterona, Medroxiprogesterona, Levonorgestrel. La pauta es de 1comp/dia vía oral, durante 21 días y 7 de descanso ó 28 días de forma contínua.


Gestágenos
• Gestágenos: Son muy frecuentemente utilizados en nuestro medio, pero han demostrado su ineficacia cuando se utilizan sólo en la fase luteínica. Tampoco son útiles en el tratamiento de la hemorragia aguda. Sin embargo son eficaces cuando se utilizan a largo plazo y con un tiempo de exposición adecuado, precisando tener un soporte estrogénico previo, con un endometrio proliferativo y receptores de progesterona maduros. Pueden estar indicados en HUD con ciclos anovuladores, más frecuentes en la premenopausia y en la adolescencia, que presentan una descamación irregular del endometrio, con spotting intermenstrual y /o premenstrual y en la Hiperplasia simple de endometrio sin atípia.
Los más utilizados actualmente son: Medroxiprogesterona (MAP), 5-10 mg/día vía oral, Noretisterona (NET) 10-20 mg/día vía oral y Progesterona Micronizada (PM) 200 mg/día vía oral ó vaginal, durante 21 días, del 5º al 25º del ciclo. Los efectos secundarios más frecuentes son ganancia ponderal, cefaleas, somnolencia y astenia, por lo que la aceptación de la paciente no es buena a largo plazo. Se ha mostrado muy eficaz como tratamiento, aunque no precise anticoncepción, el DIU de levonorgestrel y la tolerancia es mejor que en las pautas anteriores.

Tratamiento en la HUD en la perimenopáusia y post menopáusia:
En ésta época de la vida es frecuente encontrar patología orgánica como miomas intramurales, submucosos, pólipos endometriales, hiperplasia endometrial (con ó sin atípias) y adenocarcinomas. Llegar al diagnóstico etiológico correcto es muy importante, dada la mayor posibilidad de patologías severas.
En la perimenopausia las HUD están generalmente originadas por ciclos anovulatorios, mientras que en la postmenopáusia suele ser secundaria a la THS, con pauta inadecuada de gestágenos ó incluso sin la oposición de éstos a la terapia estrogénica.
Tratamiento Médico de la Hiperplasia endometrial simple ó compleja sin atípias:
• En perimenopausia:
Gestágenos con la pauta indicada en el apartado anterior: ciclos de tratamiento de 21 días al mes, con Medroxiprogesterona MAP 10 mg /día ó Progesterona micronizada, vía oral ó vaginal 200 mg/día, durante 6 meses, suspender el tratamiento y al mes realizar nuevo estudio histológico control.
Análogos de GnRH, pueden ser útiles en esta etapa, logrando una remisión del 90%, pero su efecto es temporal y si la paciente no ha alcanzado la menopausia puede ser necesario continuar con tratamiento secuencial de estrógenos progestágenos.
• En postmenopausia:
Si no es secundaria a THS, se utilizarán los mismos gestágenos e igual dosis que en la perimenopáusia, pero de forma continua. A los 6 meses y tras dejar un intervalo sin tratamiento se
realizará el nuevo estudio histológico.
Si es secundaria a THS y no utilizaba gestágenos, suspender la terapia estrogénica temporalmente, e iniciar un ciclo de gestágenos solos durante 12 días para inducir una hemorragia por deprivación. Posteriormente reiniciar la THS combinada, con el mismo estrógeno y añadir un gestágeno de forma cíclica. Mínimo 12 días por ciclo, 10 mg/día de MAP ó 200 mg/ día de PM, ó pauta combinada continua, 5mg/diarios de MAP ó 100-200 mg/diarios de PM.
Si utilizaba una pauta combinada correcta de estrógenos y gestágenos y aparece sangrado irregular en tiempo y cantidad no esperado, pero histologicamente no existe hiperplasia, aumentaremos la dosis de gestágeno, ó bien se cambia de preparado y se aconseja la administracción vía vaginal.

Si el estudio histológico muestra cambios hiperplásicos, es preferible suspender temporalmente la THS, instaurar una pauta sólo con gestágenos durante 3 meses, realizar nuevo estudio histológico y si el proceso ha remitido se reiniciará la THS con una dosis más alta de gestágeno y en ocasiones cambiando la vía de administración.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN LAS HUD A CORTO-MEDIO PLAZO
Si la respuesta al tratamiento médico no es eficaz ó no es tolerado por la paciente y en casos de patología orgánica no controlable con tratamiento médico.
• Resección de pólipos endometriales y miomas submucosos, asistido por cirugía histeroscópica.
• Legrado Uterino, cada vez menos utilizado, excepto en caso de urgencia por sangrado masivo.
• Ablación endometrial, si fracasa el tratamiento médico en HUD y en Hiperplasia simple sin atípias. Se realiza mediante cirugía histeroscópica. El método más empleado es con resectoscopio ó la cauterización con bola radiante (rollerball). Se realiza con anestésia general, de forma ambulatoria. Otras técnicas de ablación endometrial son por radiofrecuencia, balón térmico y láser.
En comparación con la histerectomía clásica, es una alternativa válida y bien aceptada por la paciente, se trata de una técnica menos agresiva, con menor tasa de complicaciones y de menor coste sanitario (30% incluyendo las posibles reintervenciones).
Tras la intervención se deben realizar controles periódicos, por si algún resto de endometrio pudiera malignizarse. La posibilidad de embarazo es escasa, pero debe evitarse por el mayor riesgo de complicaciones.
• Miomectomias: Está indicada en pacientes que desean conservar útero, generalmente se realiza por vía laparotómica, aunque cuando son abordables se puede realizar por vía laparoscópica, con menor morbilidad, estancia hospitalaria y más rápida recuperación de la paciente.
• Embolización de las arterias uterinas. Recientemente se están obteniendo buenos resultados, la mejoría clínica alcanza el 85%, con una reducción del volumen del mioma a los tres meses del 50%. La estancia hospitalaria es de 1-2 días, el dolor que aparece en las primeras 48 horas, se controla con analgesia potente. Cuando la técnica se aplica en grandes miomas subserosos pediculados, a las dos semanas de la intervención, puede aparecer un cuadro de fi  ebre y dolor por necrosis del mioma, (actualmente la técnica no se realiza en miomas pediculados). Se necesitan estudios más amplios y a largo plazo para confirmar su eficacia.
• Histerectomía: Es el último recurso en las HUD que no responden al tratamiento médico ó a la cirugía conservadora antes descrita. Su práctica cada vez será menor debido a tratamientos médicos más seguros y a la utilización cada vez mayor de cirugía histeroscópica. La histerectomía vía abdominal, vía vaginal asistida por laparoscópia y vía vaginal única, es una alternativa válida en casos bien seleccionados: útero hipertrófico, miomas grandes ó de crecimiento rápido, patología ginecológica asociada, riesgo de cáncer ginecológico, hiperplasia endometrial con atípias y, en casos de neoplasias malignas, se realizará cirugía ampliada junto a otras terapias específicas. También está indicada por preferencia de la paciente hacia un tratamiento definitivo frente a otras opciones terapéuticas.

RECOMENDACIONES ACTUALES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DEL SANGRADO UTERINO ANÓMALO:
El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Londres, 2000, ha establecido unas recomendaciones basadas en MEDLINE, EMBASE y la Cochrane Library, para el diagnóstico y tratamiento del sangrado uterino anómalo. A pesar de su aparente sencillez, nos ayudarán a elegir el camino más lógico en la resolución de la patología metrorrágica. Se enumeran las más significativas según su clasificación (grupo A), atendiendo a la solidez científica de los estudios en los que se basan.

a.       La cavidad uterina debe estudiarse inicialmente con ecografía vaginal.
b.      Si la histeroscopia está indicada, ésta permite la visualización directa de la cavidad uterina y la realización de biopsia endometrial, sin necesidad de anestesia.
c.       El ácido tranexámico y mefenámico son tratamientos eficaces de la menorragia.
d.      Los fármacos antifibrinolíticos y los AINES, reducen eficazmente el sangrado en las pacientes portadoras de DIU que presenten pérdidas hemáticas importantes.
e.      Los anticonceptivos orales combinados pueden usarse para disminuir el sangrado menstrual excesivo.
f.        Los fármacos como el danazol y los agonistas GnRH, reducen el sangrado, pero sus efectos secundarios limitan su efecto a largo plazo.
g.       Los DIU liberadores de levonorgestrel, son eficaces en el control de la hemorragia uterina anómala.
h.      La noretisterona administrada en la fase luteínica, no es un tratamiento eficaz de la hemorragia uterina anómala.
i.         El legrado uterino no tiene utilidad terapéutica en las menorragias.
j.        La ablación endometrial es eficaz en el tratamiento de las hemorragias uterinas anómalas.
k.       La Histerectomía es un tratamiento clásico y eficaz en las hemorragias uterinas.
l.    Todas las mujeres que van a ser sometidas a cirugía mayor, por hemorragia uterina, precisan profilaxis antibiótica

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