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martes, 21 de febrero de 2012

POLITRAUMATISMO

INTRODUCCION
En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades respiratorias. Directa o indirectamente los traumatismos tienen además alto impacto financiero, por los gastos que generan en atención médica y en días de trabajo perdidos.
La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros segundos o minutos del accidente, generalmente por lesiones difícilmente tratables (muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados), como laceraciones cerebrales, de médula espinal alta o tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos, hemorragias masivas. El paciente que supera esta etapa entra en lo que se suele denominar la "hora de oro" del paciente politraumatizado, período en el que se pueden evitar algunas muertes "prevenibles" si se instaura en forma oportuna el tratamiento adecuado. En esta etapa la muerte sobreviene por hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. Más tardíamente (días o semanas después del traumatismo), la muerte deriva de complicaciones secundarias a sepsis o falla orgánica múltiple.
El término politraumatismo se suele utilizar de forma indiscriminada para referirse a pacientes con diversas contusiones o fracturas cuando las mismas no representan un riesgo vital para el sujeto, por lo que intentare delimitar más exactamente el concepto.

Politraumatizado: Es todo herido que presenta dos o más heridas traumáticas graves periféricas, viscerales o complejas y asociadas, que conllevan una repercusión respiratoria o circulatoria que suponen riesgo vital para el paciente. Una segunda defi nición sería: individuo que presenta lesiones óseas traumáticas, con afectación de una o más vísceras y que entrañan repercusiones respiratorias y/o circulatorias que colocan al paciente
en una situación crítica que requiere una valoración y tratamiento inmediato, estableciendo una serie de prioridades terapéuticas.

En último lugar, a modo de resumen, podemos decir que en un politraumatizado coexisten lesiones traumáticas múltiples producidas por un mismo incidente que comportan, aunque sea una sola de ellas, riesgo vital para el sujeto.
Un politraumatizado siempre conlleva el riesgo vital para su propia vida, en otros casos hablaremos de  policontusionados o polifracturados.

MEDIDAS DE PROTECCIÓN
Todo paciente que ingrese a un servicio de urgencias debe ser considerado portador potencial de enfermedades transmisibles y por tanto todo el personal debe observar las Medidas Universales de Protección:
1. Uso de guantes, mascarilla (tapabocas), anteojos, polainas y ropa impermeable, para proteger la piel y las mucosas de cualquier contacto con sangre o líquidos corporales.
2. Manejo cuidadoso de los elementos cortopunzantes (agujas, hojas de bisturí y otros elementos cortantes). Las agujas no deben reenfundarse, doblarse ni desprenderse de las jeringas. Todos estos elementos, una vez utilizados, deben depositarse en recipientes especialmente diseñados para ese propósito.
3. Manejo adecuado de sangre, líquidos corporales y tejidos. Incluye no sólo el manejo de las muestras en el área de urgencias, sino también su transporte y manipulación en el laboratorio.
4. Lavado inmediato de las manos y superficies corporales si se contaminaron con sangre u otros fluidos corporales, antes y después del contacto con los pacientes y siempre después de retirarse los guantes.

Elementos necesarios en un servicio de urgencias para la atención inicial del trauma
Oxígeno (máscaras, nebulizadores)
Collar cervical semirrígido
Succionador (cánulas rígidas)
Cánulas orofaríngea y nasofaríngea
Tubos endotraqueales (de varios números)
Laringoscopio (con hojas curvas y rectas)
Bolsa reservorio de oxígeno
Catéteres plásticos No. 14 o 16 Fr
Jeringas
Tubos de tórax y trampas de agua
Lactato de Ringer o Solución Salina Normal
Apósitos y compresas estériles
Inmovilizadores para fracturas
Tablas espinales largas
Equipo de pequeña cirugía

CAUSAS DE MUERTE EN EL POLITRAUMATIZADO
La mortalidad debida a un politraumatismo tiene una distribución modal en tres picos (trimodal):
Primer pico: la muerte sobreviene de forma inmediata o en los minutos siguientes al accidente por rotura de grandes vasos, lesiones de órganos vitales, obstrucción de la vía aérea, trauma torácico grave, etc...
Segundo pico: pasados los minutos iniciales hasta las 3-4 horas después del incidente. Las muertes son debidas a hematomas o hemorragias cerebrales, hemoneumotorax, rotura de vísceras (bazo, hígado..) y lesiones o fracturas asociadas a grandes hemorragias.
Tercer pico: muerte tardía, días o semanas después del politraumatismo. Debida a sepsis o fallo multiorgánico.

En las lesiones del primer tipo poco se puede hacer. Son las del segundo tipo las susceptibles de tratamiento, por lo que se beneficiaran de una asistencia sanitaria inmediata. Así se habla de la hora dorada, para que ésta alcance su máxima eficacia y el mínimo de mortalidad han de cumplirse tres condiciones:
o   Inicio del tratamiento de forma inmediata.
o   Reducción al máximo del tiempo de transporte desde el lugar del traumatismo hasta un centro adecuado.
o   Transporte en un medio adecuado y con personal cualificado y competente.

VALORACIÓN INICIAL
Actualmente el ingreso de un politraumatizado en un servicio de urgencias hospitalarias suele realizarse por una ambulancia medicalizada, con lo cual el paciente suele venir intubado, relajado, con collarete cervical y con una vía periférica, por lo que el trabajo de enfermería es diferente cuando el politraumatizado llega a urgencias por otros medios (compañeros de trabajo o de accidente, ambulancias sin el adecuado personal y equipo, etc...).
Los pasos a seguir en la asistencia a un politraumatizado en un servicio de urgencias son:
Pasar de inmediato a la sala de shock o de urgencias.
Colocar al paciente en la cama con sumo cuidado y desnudarlo evitando movimiento inadecuados, por lo que se debe cortar la ropa.
Monitorizar y tomar las constantes vitales (TA, pulso, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno...).
Estabilización del raquis cervical (collarete).
Canalización de una o dos vías periféricas.
Extracción de sangre para hematimetría, bioquímica, coagulación, pruebas cruzadas y saturación de oxígeno.
Examen rápido y exhaustivo con valoración de la vía aérea (permeabilidad), respiración (frecuencia, ritmo, simetría en la expansión, entrada de aire...), circulación (frecuencia, ritmo y forma de pulso, objetivar hemorragias...) y estado neurológico (escala de Glasgow), para ESTABLECER PRIORIDADES EN EL TRATAMIENTO.

TRIAGE DE TRAUMA
El objetivo del Triage es lograr la mayor sobrevida posible de pacientes lesionados.
Los pacientes son clasificados en diferentes categorías con fines de atención.
El propósito del Triage es salvar el mayor numero posible de pacientes, determinado ello por las circunstancias y recursos disponibles. Las decisiones deben ser tomadas en relación de quien recibirá tratamiento primero o de si lo recibirá. Las reglas habituales acerca de salvar vidas en la experiencia diaria, no se aplican cuando existen víctimas en masas.
El Esquema de Clasificación mas recientemente utilizado divide a los pacientes en cinco categorías, basado en las necesidades de atención y probabilidades de sobrevida.
Inmediato,
Primera Prioridad, Roja: Pacientes cuya lesión es crítica pero se puede resolver en mínimo tiempo con poco equipo, con pronóstico bueno de sobrevida.
Retardado,
Segunda Prioridad, Amarilla: Pacientes con lesiones serias pero que no requieren de manejo inmediato para salvar su vida o su extremidad.
Expectante, Segunda Prioridad, Amarilla: Pacientes cuya lesión es tan severa que solo tienen una mínima posibilidad de sobrevida.
Mínima,
Tercera Prioridad, Verde: Pacientes con problemas menores que pueden esperar a ser tratados, o que pueden incluso ayudar en el rescate.
Ultima Prioridad, Negra: Paciente que no responde, sin pulso y sin respiración, Fallecidos.

ASISTENCIA AL POLITRAUMATIZADO
Como primera medida en la asistencia un politraumatizado se debe realizar una VALORACIÓN INICIAL del estado del paciente; este reconocimiento primario se basa en una evaluación global de la situación y en la detección de problemas vitales con adopción inmediata de las medidas terapéuticas necesarias para su corrección, no perdiendo tiempo en maniobras que no tengan una repercusión directa sobre la evolución del paciente.
Para ello, y siguiendo las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos, se establece un orden de prioridades aplicando una regla nemotécnica basada en las primeras letras del abecedario en inglés, de forma que cada letra se corresponde con cada paso a seguir:

Lo que se le conoce como Evaluación Inicial y comprende tres fases:
I. Revisión Primaria
II. Resucitación
III. Revisión Secundaria

Si bien a continuación se separan estas tres fases con fines didácticos, en la práctica estos procesos se llevan a cabo en forma simultánea y se repiten cíclicamente.
La Revisión Primaria y Secundaria deben repetirse con frecuencia durante el proceso de atención, con el fin de detectar cualquier condición de deterioro del paciente y establecer su tratamiento inmediato.

I Y II REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN
Su objetivo es evaluar de una forma rápida y precisa las funciones vitales y de inmediato proceder al tratamiento de cualquier lesión que amenace la vida. Utiliza la nemotecnia (inicialmente en inglés) A, B, C, D, E y comprende:
A. Airway. Vía Aérea con control de la columna cervical.
B. Breathing. Respiración y Ventilación.
C. Circulation. Circulación con control de la hemorragia.
D. Disability. Daño neurológico. (Miniexamen Neurológico) con un método simplificado ARIP que explora de forma rápida:
•    Alerta.
•    Respuesta Verbal.
•    Inconciencia
•    Pupilas (Iguales, simétricas y que respondan a la luz)
E. Exposure. Desnudar paciente, Exposición del paciente con prevención de la hipotermia.

A. AIRWAY.
Mantener la vía aérea y control de columna cervical
La causa más frecuente de muerte evitable en los politraumatismos es la obstrucción de la vía aérea, básicamente debida a cuerpos extraños: dientes, sangre, vómitos, caída de la lengua por el bajo nivel de conciencia, trauma facial que puede afectar a las estructuras de la vía aérea, etc... Deberemos considerar siempre, hasta que se demuestra lo contrario, la existencia de lesión de columna cervical en todo paciente con bajo nivel de conciencia y/o con traumatismo por encima de la clavícula, por lo que se deberá colocar un collarete cervical.

Signos de Obstrucción de la Vía Aérea:
• Agitación.
• Alteración de la conciencia.
• Retracciones intercostales y empleo de los músculos accesorios.
• Respiración ruidosa: estridor o ronquidos.

Pacientes con Riesgo de Obstrucción de la Vía Aérea:
• Paciente inconsciente con trauma craneoencefálico.
• Paciente bajo efectos de drogas o alcohol.
• Trauma maxilo-facial severo.
• Trauma cervical.
• Trauma torácico.
• Negativa para acostarse en decúbito supino.

En Sala de Shock o Sala de Urgencias se requiere:
- Aspirador que funcione correctamente y con diferentes sondas de aspiración y conexiones.
- Balón-Válvula con mascarillas de diferentes tamaños y aporte de oxígeno.
- Tubos de Mayo de diferentes tamaños.
- Laringoscopio, con palas de varios tamaños y correcto funcionamiento de la luz.
- Tubos endotraqueales de varios tamaños.
- Fiadores de varios grosores.
- Lubricante.
- Jeringa para insuflar el balón del tubo endotraqueal.
- Fonendoscopio para comprobar la correcta colocación del tubo endotraqueal.
- Venda de gasa o esparadrapo para fijarlo.
Puede ocurrir que no se pueda realizar la intubación por diferentes motivos, en estos casos se puede realizar una cricotirotomía o traqueotomía.

Fármacos recomendados para facilitar intubación en el manejo prehospitalario

1º Etomidato 0,15 a 0,3 mgr/Kg (no requiere preparación, se puede utilizar en pacientes hemodinámicamente inestables) + Succinilcolina 1,5 mgr/Kg
2º Propofol, midazolam y tiopental son una opción pero deben usarse con extrema precaución en pacientes hemodinámicamente inestables.
Agregar siempre succinilcolina en bolo inmediatamente después, excepto en el paciente en paro.
Lidocaína en TEC y trauma penetrante ocular (1 mg /kg)


B. BREATHING.
Valoración de la respiración
Una vía aérea libre y permeable no equivale a una respiración adecuada, deberemos comprobar la calidad, eficacia y frecuencia de la respiración. Se auscultaran ambos pulmones, se inspecciona la presencia de cianosis, diseña, taquipnea, etc... Si la respiración no es adecuada se ventilará y oxigenará al paciente con balónválvula, mascarillas de alto fl ujo, etc.
Es importante comprobar que el respirador funcione correctamente, que esté conectado a la red y que ofrezca presiones efectivas, también que funcione adecuadamente el respirador de transporte y que existan, al menos, dos botellas de oxígeno completamente llenas.

Lesiones que pueden comprometer la ventilación y la respiración
Neumotórax
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Hemotórax
Neumohemotórax
Volet costal con fractura esternal
Taponamiento cardiaco

En estos casos, sobretodo en el neumotórax a tensión, se debe realizar una toracocentesis de urgencia, por lo que enfermería debe tener preparado el material necesario: trocar torácico de varios tamaños, antiséptico, mesa auxiliar con paño estéril, caja de cirugía fina, hoja de bisturí, guantes, gasas y compresas estériles, campana bajo agua y punto de seda para fijación del drenaje.

C. CIRCULATION.
Valoración de la circulación y control de hemorragias
Cerca de un tercio de los politraumatizados fallecen por hemorragia. Se han de valorar datos clínicos como vasoconstricción cutánea, frecuencia cardiaca, hipotensión, etc..., es importante pues monitorizar al paciente con TA y control de EKG, pulso y saturación de oxígeno.
Identificar y controlar los puntos de hemorragia externa mediante compresión directa, conseguir acceso venoso adecuado con catéteres gruesos (14-16 G) para reposición rápida de volumen, existiendo algunas discrepancias entre iniciar las perfusiones con coloides o cristaloides.
Si después de la reposición inicial no se consigue remontar el estado de shock se iniciará la transfusión de sangre, incluso sin cruzar, y se investigará la existencia de lesiones hemorrágicas internas que precisaran control quirúrgico urgente en quirófano.
En estos pacientes se requiere también la realización de sondaje vesical (excepto si se sospecha rotura uretral o vesical), por lo que deberemos tener preparado el material adecuado para realizar la técnica: sondas vesicales de varios tamaños, rectas y curvas, antiséptico, guantes estériles, paño estéril, lubricante, gasas estériles, jeringa de 10 ml. Con SF, bolsa colectora y gancho se sujeción a la cama.

Con respecto a la perfusión de líquidos para recuperar la volemia, se suele iniciar por coloides si se realiza antes de los 30 minutos de la pérdida hemática, si es posterior a los 30 minutos se comenzará por cristaloide seguido de coloide. Es necesario valorar constantemente al paciente para ajustar las necesidades.
Deberemos tener preparadas las siguientes soluciones de perfusión:
CRITALOIDES:
Cloruro sódico al 0,9%.
Ringer lactato.
Glucosa al 5%.
COLOIDES:
Expansores del plasma: Hemocé...
Plasma.
Sangre total.
Plaquetas.
Recordar que se debe administrar una unidad de plasma por cada 4-5 unidades de sangre y una de plaquetas cada 10 unidades para no causar trastornos de la coagulación.
Para pacientes con TCE deberemos tener preparado Manitol al 20% ya que disminuye el edema cerebral

Shock por perfusión orgánica inadecuada: El diagnóstico inicial se basa en el diagnóstico clínico de signos de perfusión orgánica inadecuada: aumento en la frecuencia cardíaca y respiratoria; disminución de la circulación periférica (llene capilar disminuido), disminución de la presión arterial del pulso y alteración del estado mental (conciencia). La mayoría corresponde al tipo hipovolémico, pudiendo en algunos casos ser cardiogénicos.

Shock hipovolémico: La respuesta circulatoria inmediata a la pérdida de sangre es compensatoria y hay una vasoconstricción progresiva del territorio cutáneo, visceral y muscular, con el fin de preservar el flujo sanguíneo hacia riñón, corazón y cerebro. La taquicardia es el signo más precoz.

Se diferencian según la gravedad en:
•    Hemorragia grado I (pérdida hasta el 15% del volumen sanguíneo).
Signos: taquicardia discreta, menor de 100 por minuto.
•    Hemorragia grado II (pérdida del 15-30% del volumen sanguíneo). En el adulto representa una pérdida de 800 a 1.500 cc de sangre.
Signos:
o    Taquicardia mayor 100 por minuto.
o    Taquipnea entre 20 a 30 por minuto.
o    Disminución de la presión y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia periférica).
o    Ansiedad.
o    Diuresis 20 a 30 ml/hora.
•    Hemorragia grado III (pérdida del 30 a 40% del volumen sanguíneo). En el adulto corresponde a 2.000 cc de sangre. Paciente grave.
Signos:
o    Taquicardia mayor a 120 por minuto.
o    Taquipnea entre 30 y 40 por minuto.
o    Alteración evidente del estado mental (ansiedad y confusión).
o    Caída de la presión sistólica.
o    Diuresis entre 5 y 15 ml/hora.
•    Hemorragia grado IV (pérdida mayor del 40% del volumen sanguíneo). Paciente crítico, con riesgo inminente de muerte.
Signos:
o    Taquicardia mayor de 140 por minuto.
o    Taquipnea mayor de 35 por minuto.
o    Caída grave de presión arterial sistólica.
o    Diuresis mínima.
o    Depresión grave del estado mental (confusión y letargo).
Habitualmente requiere de transfusión masiva y de intervención quirúrgica inmediata.

D. DISABILITY.
Valoración neurológica básica
Se debe realizar un examen neurológico básico y rápido que sirva para tener una idea inicial de la situación neurológica del paciente y como punto de referencia para exploraciones posteriores, por ello fijaremos la atención en aspectos globales: conciencia, respuesta a estímulos verbales, dolorosos y sensitivos, no respuesta, tamaño y reactividad de las pupilas.
Posteriormente se realizará una exploración neurológica más completa cumplimentando el Glasgow Coma Score (GSC), que oscila en un rango de puntuación de 3 a 15 puntos, valorando la apertura de ojos, la respuesta verbal y la mejor respuesta motora.


VALORACIÓN TCE
Leve: 14-15 ptos.
Moderado: 9-13 ptos.
Grave: 3-8 ptos.

E. EXPOSURE.
Desnudar completamente al paciente
Como ya se indicó anteriormente se debe retirar toda la ropa al paciente cortándola para evitar movimientos inadecuados y peligrosos. Esta maniobra permitirá explorar todo el cuerpo e identificar lesiones no visibles hasta entonces.
Si no ha habido indicación médica hasta entonces, procederemos a colocar ahora una sonda nasogástrica (SNG), excepto en trauma facial grave que lo contraindique, y sonda vesical, excepto en rotura uretral o vesical.

VALORACIÓN SECUNDARIA Y CUIDADOS DEFINITIVOS
Se trata ahora, una vez estabilizado el paciente, de realizar una reexploración física más detallada con pruebas complementarias urgentes y diagnósticos más sofi sticados realizados con vistas al tratamiento
definitivo (Rx, ecografías, TAC, lavado peritoneal, punción torácica, quirófano, etc...). Para la revaloración se debe seguir una secuencia metodológica empezando por la cabeza y acabando por los pies: cabeza y cara, cuello, tórax, abdomen y extremidades.
El tratamiento definitivo se realizará estableciendo una prioridad en las maniobras diagnósticas y terapéuticas. Durante esta fase se debe reevaluar constantemente el ABCD. Es ahora cuando se tratarán adecuadamente las heridas, se estabilizarán las fracturas y se realizarán las intervenciones quirúrgicas que sean precisas (laparotomía, toracotomía, neurocirugía, cirugía, traumatología...).
Ante el trabajo de enfermería con un politraumatizado, consideramos ideal que se ocupen dos enfermeros, uno de los cuales será el encargado de la administración de la medicación y perfusiones.

Ayuda nemotecnia útil:
A    - Alergias
M    - Medicamentos tomados habitualmente
P    - Patologías previas
U    - última ingesta
A    - Ambiente y eventos relacionados con el trauma
Con los datos aportados durante la revisión secundaria se toma la decisión de solicitar auxiliares diagnósticos adicionales como proyecciones radiográficas para columna y extremidades, tomografías, urografías, angiografías, broncoscopia, endoscopia de vías digestivas, etc.


Con respecto a la medicación es necesario tener preparados una serie de fármacos básicos:
Hipnóticos: inductores del sueño.
Hypnomidate, es el que proporciona mejor estabilidad hemodinámica. Penthotal. Propofol, proporciona mayor apnea e hipotensión.
Antiflamatorios: Dexamentazona
Benzodiazepinas: Dormicum, Valium....
Relajantes: Anectine, inicio rápido y corta duración. Tracrium o Nimbex, duración intermedia, indicado en pacientes con insufi ciencia renal o hepática por su degradación a nivel plasmático y no se elimina por vía renal o hepática. Pavulon, duración prolongada, puede provocar taquicardia por bloqueo parasimpático.
Analgésicos: Fentanest. Dolantina. Cloruro mórfifico. Nolotil, Adolonta. Toradol...
Otros: Efedrina, vasoconstrictor que aumenta la TA. Atropina, aumenta la frecuencia cardiaca. También dispondremos de diversos antibióticos y vacunas antitetánicas.

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