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sábado, 11 de mayo de 2013

SÍFILIS




 SÍFILIS


INTRODUCCIÓN
Está causada por el Treponema Pallidum, bacteria espiroqueta helicoidal.
Treponema Pallidum
Es una compleja enfermedad sistémica, con proteiformes manifestaciones clínicas, causada por la espiroqueta Treponema pallidum (TP). Su forma más frecuente de transmisión es por contacto sexual, y a diferencia de otras enfermedades de transmisión sexual, no se diagnostica por el aislamiento e identificación del germen etiológico.
Infecta a través de mucosas y lesiones de piel, por regla general por contacto sexual, hay excepciones como la transfusional, la vía congénita, trabajadores sanitarios o los fómites (muy excepcional).
La incidencia de sífilis ha disminuido excepcionalmente en el siglo XX; hasta los últimos años en que han aumentado los casos y han aparecido formas atípicas de presentación debido a la asociación con el SIDA.


ETIOLOGIA:
Es causada por el Treponema pallidum spp. pallidum (TP), que desciende de la familia de las Spirochaetaceae, anaerobio estricto, que por sus características microbiológicas específicas no ha logrado cultivarse in vitro ni diferenciarse por marcadores inmunológicos, estructurales o metabólicos, de los treponemas no patógenos que se han aislado de la cavidad oral y vagina. Se multiplica por fisión en un período de 33 horas, y su poder patógeno es por invasividad e hipersensibilidad tipo III y IV.

EPIDEMIOLOGIA:
La sífilis se adquiere por contacto sexual, pasaje transplacentario, transfusión de sangre fresca e inoculación directa. Un paciente es más contagioso al inicio de la enfermedad (especialmente cuando existe el chancro, placas mucosas y condilomas planos). Luego disminuye gradualmente hasta prácticamente desaparecer el potencial infectante a los cuatro años de adquirida la enfermedad.
La adquisición por transfusión de sangre es inusual por el requisito de serología en los donantes y porque el TP sobrevive 24 a 48 en las condiciones en que se conserva la sangre de banco. La tasa de casos reportados en nuestro país se ha mantenido estable en las últimas tres décadas, con compromiso mayoritario de la población sexualmente activa, lo que mantiene en riesgo permanente a las mujeres en edad fértil y, por ende, a los fetos.

PATOGENIA:

El TP atraviesa rápidamente las mucosas íntegras o soluciones de continuidad de la piel e invade el
Roseolas Sifiliticas
tejido linfático. El tiempo de incubación es inversamente proporcional al tamaño del inóculo, y en el hombre es de 21 días para una inoculación promedio de 500 a 1000 microorganismos. Para que aparezca lesión clínica se requiere una concentración tisular de 107 microorganismos por gramo de tejido. El estado primario se refiere a la lesión primaria: chancro, que aparece en el sitio de inoculación y que luego de 2 a 6 semanas desaparece espontáneamente, y compromiso regional ganglionar linfático.
La sífilis secundaria o diseminada aparece 3 a 6 meses después de desaparecido el chancro, y se caracteriza por manifestaciones generales, mucocutáneas y parenquimatosas que se relacionan con la mayor tasa de TP en el cuerpo y paradójicamente con la máxima respuesta inmune contra el TP. Estas lesiones remiten en 2 a 6 semanas para entrar en la fase latente que sólo se diagnostica por serología.
El 25% de los enfermos presenta posteriormente una recaída dentro de los 2 a 4 años siguientes a la
infección, y de éstas, el 75 a 90% ocurre durante el primer año. Esto origina los criterios de división para la fase latente. La división se considera en los primeros dos años, porque en este lapso la recaída es posible y posteriormente es muy poco probable una manifestación de secundarismo. Sífilis tardía (latente después de 2 años) se refiere a la condición clínica o subclínica que se presenta en un tercio de los pacientes no tratados. Estas lesiones comprometen los vasa vasorum de la aorta y SNC; el resto consiste en los gomas que pueden comprometer cualquier parte del cuerpo pero principalmente la piel, hígado, huesos y bazo.

CLÍNICA
En la mujer infectada por Treponema pallidum, la historia natural de la enfermedad se divide en 3
fases: primaria, secundaria y terciaria; y la paciente puede acudir a urgencias con manifestaciones en cualquiera de ellas:

  • Fase primaria: Aparece el chancro en la zona de inoculación, a los 21 días de la exposición, aproximadamente. Comienza como una pápula, que se convierte en una erosión y finalmente aparece la típica úlcera de bordes sobreelevados indurados. No es dolorosa y se acompaña de una adenopatía no dolorosa y no supurativa. Ambas tienen una resolución espontanea sin dejar cicatriz. Las zonas más frecuentes de aparición son los labios menores y el cuello, pero también puede aparecer en el ano, periné o labios mayores

  • Fase secundaria: Se da entre los 2 meses y los 2 años después de la primaria. Aparecen lesiones cutáneas, contagiosas, de carácter difuso. Éstas podrán ser máculas, pápulas, sifílides, condilomas planos (lesiones que aparecen en vulva y zona perirrectal), alopecia o
linfadenopatías generalizadas. Las lesiones curan espontáneamente a los 2 meses. En esta fase también puede aparecer sintomatología general como mialgias, dolor de cabeza, de garganta similar a la gripe.

  • Fase terciaria: Afectación del SNC y cardiovascular. Aparecen las gomas sifi  líticas que afecta principalmente a piel, huesos y mucosas.
También puede llevar a urgencias a la paciente con sífi  lis que tras recibir el tratamiento, presenta fiebre, taquicardia, mialgias, cefaleas y vasodilatación. Se denomina la reacción de Jarish-Herxeimer

SÍFILIS CONGÉNITA O PRENATAL
El curso de la enfermedad no es modificado por el embarazo pero su presencia en el contexto de embarazo constituye una emergencia médica. La ausencia de diagnóstico y tratamiento en una paciente con serología positiva es desastrosa para el feto. El paso del TP al feto puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, pero el daño se produce después del 4 mes, coincidiendo con el inicio de la respuesta inmune fetal.
El riesgo de infección fetal en la enfermedad reciente es de 75 a 95%, estabilizándose después de dos años a 30% por todo el tiempo que evolucione la enfermedad. El resultado de esta infección en madres no tratadas es: aborto del trimestre medio, mortinatos, muerte neonatal y el cuadro específico de sífilis congénita o prenatal que puede ser precoz (manifestación antes de 2 años) o tardía (clínica después de 2 años), e incluye los estigmas a largo plazo que las lesiones determinan.
Las manifestaciones de la sífilis congénita precoz aparecen en los primeros dos años de vida y se manifiestan como una lúes secundaria grave del adulto. La sífilis congénita tardía aparece después de los dos años y se asemeja a la lúes terciaria.

Sífilis perinatal
Es la que contrae el recién nacido en el canal del parto.

DIAGNÓSTICO
Se confirma con el examen al microscopio con campo oscuro de una muestra del fondo de la úlcera.

Otra prueba es la inmunofluorescencia directa en el exudado de la lesión.
1.      Ultramicroscopía o microscopía de campo oscuro: en exudado de lesiones húmedas se observa el treponema. Es el examen de elección en la sífilis primaria.

2. Serología:
  1. No treponémica: RPR y VDRL. Gran rendimiento en la sífilis secundaria:
a.       Cualitativo: detecta la respuesta humoral tipo reagina que determina el treponema. Se debe efectuar en el primer y tercer trimestre y en el cordón umbilical.
b.      Cuantitativo: Determina actividad con títulos sobre 1/8 ó 1/16, y además permite un seguimiento de la terapia efectuada.
  1. Treponémica: FTA ABS: Se usa con fines confirmatorios. Se mantiene reactivo a pesar de terapia satisfactoria.

Ninguno de estos exámenes discrimina con las espiroquetas saprófitas.

TRATAMIENTO
• Sífilis primaria y latente temprana:
  Penicilina G Benzatina 2,4 mill UI /i.m. 1 dosis
  Tetraciclina 500mg v.o./ 6h/ 2 semanas
  Doxiciclina 100mg v.o./ 12h/ 2 semanas
  Eritromicina 500mg v.o./ 6h/ 2 semanas

• Sífilis latente tardía y secundaria y terciaria:
Penicilina G Benzatina 2,4 mill U/i.m. 1 vez por semana durante 3 semanas
Doxiciclina o tetraciclina durante 4 semanas la misma pauta diaria de la sífilis temprana

Todo Recién Nacido de madre tratada con eritromicina
Debe seguirse acuciosamente porque el paso transplacentario de la droga es límite para lograr concentraciones bacteriolíticas en la sangre fetal.
Manejo:
- Ante serología positiva sin terapia previa: tratar, pedir prueba confirmatoria, cuantificación de títulos y estudio completo de la pareja.
- Embarazada actual con antecedente de lúes tratada satisfactoriamente hace 1 a 2 años, que se pesquisa prueba NoT reactiva a títulos bajos (<1/4): fuerte sospecha de serología residual ---> no tratar (y repetir en 1 mes).
- Toda paciente con serología positiva, enviar a estudio anátomo patológico muestra de cordón, placenta o material de autopsia, solicitando además estudio específico de TP es decir: ultramicroscopía, o histología específica.
- Todo parto de madre con serología positiva debe ser comunicado al personal de RN a fin de su evaluación específica y seguimiento, en especial las madres que han recibido eritromicina, debido a que este antibiótico no alcanza concentraciones bacteriolíticas en el feto.
- RPR falso (+): errores técnicos, falta de ayuno, enfermedades virales, mesenquimopatías, cáncer avanzado, hepatopatías, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.
- RPR falso (-): sífilis primaria reciente y reacción de Prozona: el exceso de antígenos aglutina los anticuerpos impidiendo su pesquisa en suero no diluido. Se evita solicitando la prueba cuantitativa.
- Descartar otras afecciones venéreas.
- Notificación obligatoria

PREVENCIÓN
El uso constante y correcto de condones de látex puede reducir el riesgo de sífilis cuando la úlcera o el sitio de posible exposición está cubierto, aunque es mejor abstenerse de tener relaciones sexuales cuando una úlcera esté presente en el área genital, anal u oral. El contacto con una úlcera fuera del área cubierta por el condón de látex puede aún causar infección.

La manera más segura de evitar contraer enfermedades de transmisión sexual, incluida la sífilis, es abstenerse del contacto sexual o tener una relación estable y mutuamente monógama con una pareja que se haya hecho las pruebas y que se sabe que no tiene ninguna infección.
La transmisión de una ITS, incluida la sífilis, no puede prevenirse con lavarse los genitales, orinar o darse una ducha vaginal después de la relación sexual. Cualquier secreción, úlcera o erupción en la piel, en particular en el área de la ingle, debe ser señal para dejar de tener relaciones sexuales y ver a un médico de inmediato.
Abstenerse de consumir alcohol y drogas puede también ayudar a evitar la transmisión de la sífilis, ya que estas actividades pueden llevar a una conducta sexual peligrosa. Es importante que las parejas sexuales hablen entre ellas sobre si tienen el VIH o si en el pasado han tenido otras ITS, de manera que puedan tomar acciones preventivas.