PERFIL
BIOFISICO FETAL
INTRODUCCION
El propósito de la vigilancia fetal anteparto
es el determinar el estado de salud del feto en riesgo de una muerte fetal
anteparto. Esto puede lograrse demorando la necesidad de intervenciones
inapropiadas, a sí como permitiendo prolongar la gestación, al demostrar
condiciones fetales que permiten dicha prolongación.
Entre las pruebas empleadas para el diagnóstico
del bienestar fetal se encuentran la cardiotocografía (CTG) no estresada y
estresada y el perfil biofísico fetal (PBF).
La mayor desventaja de la CTG, no estresada y
estresada, estriba en que se emplea sólo la FCF para determinar el bienestar
fetal. Por otra parte, si bien ambas se relacionan con bajas tasas de falsos
negativos (< 1% al 2,7%), tienen altas tasas de falsos positivos (50-75%).
Por tanto, son útiles para detectar el feto saludable pero tienen un valor
limitado para detectar el feto afectado. Otra desventaja de la CTG estresada
está dada por no poder realizarla en varias situaciones de riesgo.
El PBF tiene las ventajas de combinar diversas
variables con la finalidad de mejorar el diagnóstico de la asfixia fetal
anteparto, pues se diseñó para detectar la misma.
CONCEPTO
Es un método de evaluación fetal anteparto que
integra múltiples variables biofísicas fetales, que se estudian mediante
ultrasonografía dinámica, y que tiene la finalidad de identificar al feto en
riesgo de muerte o de daño intrauterino, facilitando así el manejo del embarazo
de alto riesgo.
El PBF es una combinación de marcadores agudos
y crónicos.
A. Marcadores Agudos.
1.
Reactividad cardíaca.
2.
Movimientos respiratorios.
3.
Movimientos fetales.
4. Tono
fetal.
B. Marcadores Crónicos.
1.
Volumen de líquido amniótico.
2. Grado
de madurez placentaria.
Los marcadores agudos son actividades
biofísicas iniciadas y controladas por diferentes centros del SNC fetal,
desarrollados en distintos momentos de la vida fetal. El centro que inicia y
regula el tono fetal es el primero en funcionar, entre las 7,5 y 8,5 semanas de
gestación. El centro que controla los movimientos fetales comienza a funcionar,
aproximadamente, a las 9 semanas de gestación y el de los movimientos
respiratorios y de la reactividad cardíaca, al final del segundo trimestre o
inicio del tercer trimestre. Las actividades que primero aparecen durante la
vida fetal son las últimas en desaparecer durante la asfixia fetal (concepto
gradual de hipoxia, según Vintzileos)
Centros del Sistema Nervioso Fetal.
Variables Estudiadas
Variable
|
Centro
|
Embriogenesis
|
Hipoxia
|
Edad
Gestacional de aparición
|
Tono
|
Corteza
(área subcortical?)
|
Disminuido
|
Aumentado
|
|
Movimientos
|
Corteza
|
6
Semanas
|
||
Movimientos
Respiratorios
|
Cara
ventral del 4º
|
2da
Mitad
del embarazo
|
||
Movimientos
Cardiacos
|
Hipotálamo
posterior
Médula
oblonga
|
12-14
semanas cambios en FCF.
Aceleraciones
a partir de 24
semanas
|
Las actividades biofísicas fetales no son
eventos fortuitos sino, más bien, movimientos específicos altamente regulados
por complejas vías neurológicas centrales. A medida que el embarazo progresa,
la actividad fetal se vuelve cada vez más organizada y conjuntada.
Al final del embarazo, el feto ha establecido
períodos de sueño activo y tranquilo, responde a los niveles de glucosa
maternos, tiene ritmo circadiano de deglución y micción y presenta estados de
comportamiento análogos a los de un recién nacido normal.
El cese prolongado de toda actividad en el feto
es sugestivo de compromiso fetal severo, mientras que una ausencia parcial o de
corto tiempo de una actividad específica, es más difícil de interpretar, dado
que la periodicidad es u na característica de las actividades biofísicas.
Condiciones
que afectan la periodicidad de las actividades biofísicas del feto.
·
Ciclos de sueño y vigilia.
·
Períodos de apnea: Aunque los movimientos
respiratorios en el feto pueden ocupar hasta el 40% de una hora, los períodos
de apnea pueden durar hasta 120 minutos.
·
Períodos de no reactividad cardíaca, que pueden
durar hasta 108 minutos.
·
En el feto a término pueden presentarse
episodios coincidentes de baja actividad, ausencia de movimientos respiratorios
y variabilidad reducida de la FCF, que
no son considerados patológicos si el feto muestra pequeños movimientos repetitivos
de la mandíbula, considerándose un estado de conducta normal.
·
Hábito de fumar.
·
Empleo de narcóticos.
·
Daño del SNC.
·
Anomalías congénitas fetales.
Relación
entre valores del pH y desaparición de las variables estudiadas en PBF
Actividad
|
Valor
del pH
|
Reactividad cardíaca y Movimientos respiratorios abolidos
|
> 7,25
|
Movimientos fetales y Tono comprometidos
|
7,10 - 7,20
|
Movimientos fetales y Tono abolidos
|
< 7,10
|
.
Estas observaciones implican que las variables
biofísicas no tienen el mismo peso en predecir la asfixia fetal y que la
asignación de una puntuación arbitraria como la que se da en el perfil es
cuestionable y pudiera ser causa de las altas tasas de falsos positivos. La
ausencia de una actividad biofísica no puede ser siempre atribuida a hipoxia
fetal o acidosis, dado que factores como el ritmo circadiano, administración a
la madre de medicamentos depresores y sedantes pueden ser causas de ausencia de
la variable.
Los marcadores crónicos no se alteran por los
cambios hipóxicos agudos. El oligoamnios se considera resultado de una asfixia
crónica de larga duración que produce una redistribución de la sangre fetal
para proteger el cerebro y corazón, con hipoperfusión de órganos no vitales.
Esta hipoperfusión a nivel renal, resultará en una disminución del output
urinario y, por tanto, de aparición del oligoamnios con su consiguiente
relación con el incremento de la morbi-mortalidad fetal y neonatal.
Vintzileos y Basketts han señalado las
variaciones que experimentan las variables biofísicas del perfil con la edad
gestacional. Así, la frecuencia de CTG reactivas se incrementa después de las
32 semanas. Los movimientos respiratorios y el volumen de LA comienzan a
disminuir a partir de la semana 40, comparando con gestaciones mas tempranas.
Sin embargo, los movimientos y el tono fetal no son influidos por la edad
gestacional.
Los efectos de la RPM sobre los componentes
biofísicos fetales a través de la gestación fueron estudiados por Vintzileos:
Las gestantes con RPM tuvieron un mayor volumen de LA después de las 32 semanas
y mayor incidencia de placentas grado 3 después de las 40 semanas, en la mayor
parte de los grupos gestacionales estudiados, sin que la frecuencia de CTG
reactivas, movimientos respiratorios, tono y movimientos fetales se vieran
afectados durante toda la gestación. Por tanto, estudiando el efecto de la RPM
sobre los componentes del perfil biofísico, el autor halló que la RPM por sí
sola se asocia con las siguientes alteraciones del PBF:
1) Incremento de la reactividad de la FCF,
2) Disminución de los movimientos
respiratorios,
3) Disminución del volumen del LA, y
4) Ausencia de cambios en los movimientos y
tono fetal.
PERFIL
DE MANNIMG
Variable
|
2
|
0
|
Movimientos
corporales
fetales
|
3 movimientos ó más del
cuerpo y extremidades.
|
2 ó menos movimientos
fetales en 30 min
|
Movimientos
respiratorios
fetales
|
1 movimiento de más de 30
seg. en 30 min
|
Ausencia de movimientos ó
solo 1 menor de 30 seg. en 30 min
|
Tono
fetal
|
1 ó más episodios de
extensión y flexión del tronco o extremidades.
|
Extensión lenta con flexión
parcial.
Sólo movimientos de
extensión en extremidades.
Ausencia de movimientos
|
Volumen
del líquido
amniótico
|
Lago mayor de 1 x 1 cm. en
planos perpendiculares
|
Lago menor de 1 x 1 cm. en
planos perpendiculares.
|
FCF
|
2 ó más episodios de
aceleraciones de 15 lat/min., de 15 seg. de duración, con movimientos fetales
en 40 min
|
No ocurren aceleraciones, ó
menos de 2.
Aceleraciones de 15 lat/min
de 15 seg. de duración
|
Interpretación
del Perfil Biofísico
|
||
Cuenta
|
Descripción
|
%
|
08-10
|
Normal
|
97,52
|
06
|
Ambiguo
|
1,72
|
04
|
Anormal
|
0,52
|
02
|
Anormal
|
0,18
|
0
|
anormal
|
0,06
|
Vintzileos añade al perfil de Manning el grado
de madurez placentaria según Granum, dividiendo el puntaje en 0, 1, 2, puntos
para un total de 12 puntos.
Ambos métodos utilizan para cuantificar el
líquido amniótico la medida del lago más grande. Medido en el diámetro
vertical, el valor normal es, para ambos, > 1 cm.
Ambos sistemas comienzan con la realización de
un CTG no estresado, continuando con el examen ultrasonográfico para estudiar
las restantes variables.
El perfil se da por concluido cuando las
variables son halladas normales o a los 30 minutos de iniciarse el estudio,
cualquiera que sea el resultado encontrado, de existir alteraciones en las
variables estudiadas.
En ambos sistemas, una puntuación ³ 8 se asocia a un buen resultado perinatal.
Una puntuación < 8 requiere una revaluación o la terminación del embarazo.
La presencia de oligoamnios es determinante de
la conducta obstétrica, independientemente de la normalidad de las otras
variables.
Cualquiera que brinde atención prenatal debe
conocer acerca de las limitaciones técnicas, dificultades en la interpretación
e implicaciones de los hallazgos sobre el contexto clínico.
Las definiciones de oligoamnios y
polihidramnios no son absolutas, simplemente representan un valor de corte
arbitrario para un rango de probabilidad estadística con respecto a resultados
perinatales; no toman en consideración otros hallazgos del examen
ultrasonográfico (que pueden asociarse con el oligoamnios), como son interfase
líquido-feto, apelotonamiento fetal o flexión extrema.
La forma de utilizar el PBF sin incluir el CTG
fue reportada por Manning. La CTG no estresada fue empleada solamente si una o
más de las variables estudiadas fueron halladas alteradas.
Por otra parte, Edea y cols., hallaron un incremento de resultados
perinatales desfavorables cuando el CTG no estresado presentó desaceleraciones
variables con variables biofísicas normales por ultrasonografía.
Miles y cols., estudiando gestantes de alto
riesgo, han propuesto que si el crecimiento fetal es normal no se hace
necesario el PBF. Si el crecimiento fetal está alterado, se debe realizar CTG 2
veces en semana y PBF cada 2 semanas. Ellos consideran que sólo debe realizarse
el PBF si la CTG es dudosa o patológica.
Estudios realizados por Vintzileos mostraron
que cada variable del perfil tiene un diferente grado de precisión y un peso
diferente para predecir el comportamiento fetal. Este autor encontró que la
reactividad de la FCF, el volumen de LA y los movimientos respiratorios fueron
los indicadores más poderosos de los resultados perinatales.
Protocolo basado en el análisis individual de
los componentes del PBF, según Vintzileos.
La evaluación fetal comienza realizándose un
CTG simple: Si éste es reactivo, se descarta la acidemia fetal. Si a los 40
min. no es reactivo, se realiza el resto del perfil. Si aparecen los movimientos
respiratorios durando más de 30 seg., se termina el perfil (MR = Reactividad de
la FCF). Si durante un período de 30 min. todas las variables están, ausentes
se procede a terminar el embarazo, al igual que si existe oligoamnios (en
gestaciones a término o casi al término, descartándose una anomalía congénita
que explique este hallazgo o una rotura prematura de membranas).
En relación con la infección intraamniótica en
gestantes con RPM, se halla que cuando el intervalo entre el PBF y el parto era
inferior a 24 horas, hubo una buena correlación entre resultados anormales y
desarrollo de infección (93,7%). Aunque el desarrollo de coriamnionitis clínica
sin sepsis fetal o neonatal no se asoció necesariamente con un PBF patológico,
sí se halló asociación entre sepsis en el RN y PBF patológico 24 horas antes del
parto. La primera manifestación de infección intraamniótica fue un CTG no
reactivo y movimientos respiratorios ausentes, mientras que en la infección
avanzada (fetos que subsecuentemente desarrollaron sepsis neonatal) los
movimientos fetales y el tono estuvieron disminuidos o ausentes. Esta
disminución de las actividades biofísicas fue atribuida a la infección y no a
la acidosis.
Según Goldstein, de existir ausencia de
movimientos respiratorios o menores de 30 seg. de duración y movimientos
fetales menores de 50 seg., hay un 64% de posibilidades de que se presente una
infección intraamniótica.
Miller y cols., niegan la asociación antes
mencionada (corioamnionitis y PBF alterado).
Roussis y cols., hallaron que la ausencia de
movimientos respiratorios o un perfil
modificado con puntuación 4, de 8, tuvo la mayor sensibilidad (93,8%)
para predecir la infección; la ausencia de movimientos fetales tuvo mayor
especificidad (100%), y la combinación de ausencia de movimientos respiratorios
y movimientos fetales el mayor valor predictivo positivo (100%).
La mejor precisión en la prueba se obtuvo con
la combinación de CTG no reactivo y ausencia de movimientos respiratorios o con
la de CTG no reactivo y perfil 4 sobre 8.
El mecanismo por el que la infección produce
una alteración de las variables biofísicas se cree debido a que las bacterias
producen liberación de fosfolipasa A2, que incrementa la producción de
prostaglandinas, que producen cambios hemodinámicas en la unidad
feto-placentaria a través de vasoconstricción de los vasos umbilicales y
placentarios.
PERFIL
BIOFISICO MODIFICADO
Una evaluación biofísica sugerida recientemente
está constituida por el llamado perfil modificado, que utiliza, exclusivamente,
la valoración del feto mediante el índice de líquido amniótico (ILA) según la
técnica de los cuatro cuadrantes y el CTG no estresado.
El ILA es indicador de la función
úteroplacentaria a largo plazo y la cardiotocografia es indicador a corto plazo
del estado ácido-base fetal.
Cuando ambas pruebas son normales, se puede
continuar el embarazo bajo control del estado fetal mediante el PBF modificado.
Si ambas pruebas son patológicas y el feto es
viable, se debe interrumpir la gestación.
Si el CTG simple es normal y el volumen de LA
está disminuido, se debe descartar la existencia de una malformación congénita
fetal, principalmente renal. De no existir ésta, se debe controlar el estado
fetal mediante el PBF modificado con una frecuencia de 2 ó 3 veces por semana.
De hacerse patente un oligoamnios y existir viabilidad fetal, se debe
interrumpir la gestación.
Si el volumen de LA es normal y el CTG simple
no es reactivo, se debe realizar un PBF completo.
MANEJO
Para determinar la conducta obstétrica, basados
en los resultados del PBF, es necesario considerar la situación clínica. Por
ejemplo, el deterioro de la condición materna en la gestante preeclámptica es
indicación de terminar el embarazo aunque el PBF haya sido normal.
En general, el PBF está reservado para
gestantes de alto riesgo. Debe comenzarse a realizar cuando sus resultados
puedan modificar el manejo de una gestante, debiéndose realizar de forma
seriada
En general, el PBF está indicado semanalmente.
Sin embargo, en patologías como:
Preeclampsia, macrosomía fetal, diabetes
insulino-dependiente y embarazo postérmino, puede ser realizado 2 veces en
semana.
El PBF se continúa hasta que (es decir, se termina cuando):
1) desaparezca el factor de riesgo,
2) se produzca el parto, o
3) la prueba se vuelva patológica
