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martes, 3 de abril de 2012

QUEMADOS EN URGENCIAS


INTRODUCCIÓN
Se definen las quemaduras como la destrucción de los tejidos, bajo el efecto de un agente térmico, eléctrico, químico o radioactivo. No se conocen datos de la incidencia en nuestro medio. La hospitalización en el municipio Machiques de Perijá por quemaduras es de 8 por 1.000 habitantes al año, mientras que en el estado Zulia según estadistica del 2011 tenemos 25 por cada 1.000 habitantes al año. La literatura recoge como factores pronóstico: edad, extensión profundidad, localización, presencia de lesiones asociadas, el mecanismo o causa de la lesión, la existencia de patología previa y el tipo de accidente que lo produjo. Los accidentes que con mayor frecuencia producen quemaduras son los domésticos 69,8% siendo más frecuentes en niños y mayores de 65 años y provocando quemaduras pequeñas, sin embargo los accidentes de trabajo (15%) y de trafico presenta con frecuencia quemaduras más extensas. Los mecanismos de producción más frecuentes son las llamas y los líquidos calientes.

FISIOPATOLOGÍA DE LA QUEMADURA
Cuando la quemadura es suficientemente grave es un proceso que rompe totalmente el equilibrio del organismo, puesto que afecta a todos los órganos del cuerpo. Los factores que determinan la lesión son la intensidad del calor, la duración de la exposición y la conductancia del tejido. Se produce:
- Lesión cutánea: inflamación (calor, rubor, dolor, impotencia funcional y edema) por aumento de permeabilidad vascular y vasodilatación.
- Alteraciones hemodinámicas: pérdida de la integridad capilar que produce edema, alteración de la microcirculación, alteración de la membrana celular, aumento de la presión osmótica en el tejido quemado (por extravasación de sodio).
- Alteraciones metabólicas: aumento del gasto metabólico y de los requerimientos nutricionales.
- Alteraciones respiratorias: primera causa de muerte en los primeros días tras la quemadura.
Se pueden afectar todos los niveles de la vía aérea (quemadura vía aérea superior, edema pulmonar, reacción a sustancias tóxicas…).
- Alteraciones renales: hipoperfusión renal. La diuresis es el mejor parámetro para valorar la perfusión tisular. Insuficiencia prerrenal primero y después renal. Mortalidad muy alta por insuficiencia renal aguda en el pasado, aunque ahora es mucho menor (hemofiltración).
- Alteraciones hematológicas: serie roja sin cambios (hemólisis intravascular y aumento hematocrito, efectos contrapuestos), leucocitosis con neutrofilia, trombocitopenia inicial y después trombocitosis.
- Alteraciones inmunológicas: la infección es la primera causa de muerte tras los primeros días postquemadura. Se produce alteración de la barrera mecánica, pérdida de proteínas, alteración de los sistemas de defensa.

EVALUACIÓN INICIAL
PREGUNTAR:
Hora del accidente;
Tipo de accidente (doméstico; laboral; agresión);
Mecanismo [térmicas (85%); químicas; eléctricas; por radiación].
EXPLORAR:
- General: estado de conciencia; permeabilidad vía aérea; signos de inhalación de humo (sospecha en incendios, espacios cerrados, quemaduras panfaciales, vibrisas nasales quemadas, esputos carbonáceos, afonía...) pulso, temperatura, tensión arterial. Atención a posible shock por quemaduras (hipovolémico).
- De la quemadura: extensión; profundidad; localización y edad

CLASIFICACIÓN DE LA QUEMADURA
Va a determinar los criterios de ingreso, el tratamiento y el pronóstico.
Por su profundidad
Quemaduras epidérmicas ( 1º grado)
Aspecto enrojecido, eritematoso, no exudativo, sin flictenas o ampollas.
Quemaduras dérmicas ( 2º grado)
• Quemaduras dérmicas superficial
Destacan la formación de flictenas o ampollas, siendo exudativas e hiperémicas, conservando los folículos pilosebáceos.
• Quemaduras dérmicas profundas
Las lesiones se extiende a capas profundas de la dermis. No forman ampollas, son exudativas marcadamente hiperermicas y muy dolorosas con afectación del folículo pilosebaseo.
Quemaduras subdermicas (3º grado)
• Quemaduras subdermicas superficiales
Son indoloras por la total destrucción de las terminaciones nerviosas y su apariencia oscila,  dependiente del mecanismo de producción entre el aspecto carbonaceo y el blanco nacarado.
• Quemaduras subdermicas profundas

Son quemaduras que sobrepasan el espacio dérmico epidérmico y dañan estructuras subyacentes. Son indoloras.

Por el agente productor
• Térmicas
• Llama
• Sólidos calientes
• Líquidos calientes
• Eléctricas
• Químicas
• Por radiación

Según criterios de gravedad
Leves
• Quemaduras de 1º.
• Quemaduras de 2º grado < 10% de extensión
• Quemaduras de 3º grado < 2% de superficie corporal afectada
Graves
• Quemados de 2º.
Con una extensión > 10% de la superficie corporal en adultos y > 5% en ancianos.
• Todos lo quemados de 2º con localización en cráneo, cara, cuello, axilas, pies, genitales y pliegues de flexo-extensión, independientemente del porcentaje de zona quemada.
• Quemados de 3º.
• Todas las quemaduras que presenten patología grave asociada.
• Todas las quemaduras eléctricas y químicas.

EVALUACION PRIMARIA
1. Actuar sobre el agente productor neutralizando su acción, asegurando la integridad del equipo de atención sanitaria.
2. Asegurar vía aérea (A) ante la posibilidad de obstrucción por edema. Signos que nos debe hacer pensar en una afectación severa de las vías respiratorias:
1. Alteración del nivel de conciencia.
2. Quemaduras faciales.
3. Perdida de vello en ceja y/o nariz
4. Esputos carbonaceos.
5. Lesiones agudas inflamatorias en orofaringe
6. Ronquera o estridor.
7. Paciente con probable exposición a humos. 8. Antecedentes de explosión.
3. Ventilación (B): Aseguramiento de oxigenación adecuada. Observar deformidades del tronco, movilidad simétrica en los movimientos respiratorios, crepitación a la palpación de cuello y tórax, heridas en pared torácica auscultación de ambos campos pulmonares en busca de ausencia de  murmullo vesicular o ruidos patológicos, medir frecuencia respiratoria.
4. Circulación: (C) Inspección del color de la piel, palpación de pulsos, temperatura y relleno capilar.
5. Valoración neurológica (D): Determinar el nivel de conciencia y estado pupilar.
6. Exposición (E): retirando la ropa, excluyendo la adherida a la piel, determinamos el alcance de las lesiones y el tipo de agresión.

EVALUACION SECUNDARIA
Reevaluación desde la cabeza a los pies, confirmación de la extensión de las lesiones y profundidad de las quemaduras. Buscar otras lesiones que pudieran haber pasado desapercibidas.
Valoración de la reposición de volumen, la colocación de sonda nasogastrica en prevención de problema digestivos y la instauración de sonda urinaria para valoración de la reposición de líquidos.
 Toma de tensión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria

Evaluación del área quemada (Regla del 9)


Un paciente con zonas amplias quemadas, excitado y sin dolor tiene pocas posibilidades de buena evolución; y es importante explicarlo cuanto antes a los familiares.
c) Localización:
Atención a secuelas funcionales y estéticas por quemaduras en cráneo, cara, cuello, axilas, manos, genitales y pliegues de flexo-extensión.
d) Edad:
Peor pronóstico en edades extremas; niños y mayores de 60 años.
("Regla de Beaux": edad + %   superficie quemada: mayor 100%   casi siempre mueren;   >75% mortalidad del 50% y <50% buen pronóstico vital)

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Ante una quemadura moderada o grave se deben solicitar: Hemograma; Bioquímica sanguínea (glucosa, urea, iones, creatinina y amilasa); Gasometría arterial (con carboxiHb, si sospecha inhalación); Estudio de coagulación y Sistemático de Orina. Y monitorización cardíaca en quemaduras eléctricas

CRITERIOS DE DERIVACIÓN AMBULATORIA A CONSULTAS DE QUEMADOS
Hay muchas quemaduras que pueden tratarse de modo ambulatorio en los centros de salud, con o sin seguimiento por parte de la unidad de quemados. Los criterios para este tratamiento deben basarse en las siguientes consideraciones, siempre acompañadas de una buena dosis de sentido común:
- Edad: en menores de 5 años y mayores de 60 años hay un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad.
- Extensión: a mayor extensión mayor riesgo. Si precisa reanimación iv debe ser ingresado (más de 20% adultos y más 10% en niños).
- Profundidad: es menos importante. Una quemadura profunda y poco extensa puede ser tratado con curas ambulatorias e ingresar solamente para la cirugía.
- Enfermedades previas: aumentan la morbilidad y mortalidad de la quemadura.
- Lesiones asociadas y etiología: deben ingresar las quemaduras eléctricas, accidentes tráfico con lesiones asociadas…
- Localización: una quemadura poco extensa puede impedir la independencia del paciente, si no tiene apoyo familiar puede requerir ingreso.
- Situación social.

CRITERIOS DE MANEJO AMBULATORIO EN ATENCIÓN PRIMARIA
Cualquier quemadura que no cumpla los criterios de traslado hospitalario urgente, puede ser valorada en el centro de salud por su Médico de Familia, y derivarla a la Consulta de la Unidad de Quemados de modo no urgente. Cuando surjan dudas acerca de la evolución de la quemadura también podremos derivarla a la Unidad de Quemados.

CRITERIOS DE INGRESO
INGRESO HOSPITALARIO:
- Compromiso vital, afectación vía respiratoria, sospecha inhalación.
- Quemadura 2º grado del 10-25 % (adultos) o 5-15% (niños y >60 años).
- Q. 3er grado >2%.
- Quemaduras más patología asociada grave.
- Quemaduras eléctricas (efecto "iceberg": afectación cutánea horas tras accidente; y según tipo de corriente: posible afectación sistémica (corazón, cerebro, riñón).
- Quemaduras Químicas.

TRASLADO A UNIDAD DE QUEMADOS:
- Quemaduras 2º grado >25% (adultos) o >15% (niños y >60 años).
- Quemaduras 3er grado >10 %.
- Localizaciones con importante compromiso estético-funcional (cráneo, cara, cuello, axilas, manos, genitales, pliegues de flexo-extensión).
Normas previa al traslado:
1. Pedir autorización a la Unidad/Centro de Quemados donde se quiera trasladar
2. Los pacientes deben ser trasladados una vez que se haya conseguido estabilizar constantes vitales y la situación hemodinámica, y ante sospecha de compromiso de la vía aérea (quemaduras naso-bucales, inhalación de humo...) siempre intubación endotraqueal previa al traslado (ver medidas generales del tratamiento hospitalario).
3. Aportar la mayor información posible obtenida acerca del paciente: edad; hora-mecanismo-tipo-clasificación de la quemadura; constantes vitales que presentaba a su ingreso y durante su estancia en Urgencias, asi como la medicación administrada y todos los datos analíticos de que se dispongan.

QUEMADO GRAVE Y CONDICIONES DE TRASLADO
1. Alejar al paciente del agente lesional.
2. Vía aérea: la obstrucción de la vía aérea es la principal causa de muerte en las primeras horas tras la quemadura. Es causada por inhalación de humo o edema de la vía aérea (poco frecuente antes de 30-60 minutos tras la quemadura).
3. Respiración: garantizaremos la adecuada oxigenación sanguínea con oxigenoterapia, incluso al 100% si es necesario. Monitorizar con pulsioxímetro.
4. Vía venosa/Circulación: canalización de una vía venosa de calibre grueso en zona no quemada e intentando no lesionar vías que puedan ser útiles en un futuro. Iniciar sueroterapia con Ringer Lactato.
Volumen a infundir en 24h = 4 x % quemadura x Kg peso la mitad en primeras 8 horas y resto en restantes 16 horas.
Si % mayor 50% se actúa como si fuera 50%. Si hay inhalación, las necesidades de líquido son mayores.
Esta fórmula es orientativa, nos proporciona un volumen inicial que luego debe modificarse en función de diversos parámetros hemodinámicos (sed, diuresis…).
5. Detener la progresión de la quemadura
a. Retirar el mecanismo de lesión: si es llama apagar el fuego con mantas, rodando al paciente por el suelo…, si es eléctrico desconectar la corriente, si es químico irrigación con agua.
b. Irrigación con agua o suero fisiológico durante 20 minutos: si porcentaje quemadura es < 8% irrigar con agua a 4º, si es > 8% irrigar con agua a temperatura ambiente ya que podemos producir hipotermia. La irrigación con agua de la quemadura debe evitarse en caso de quemaduras químicas por iones metálicos (irrigar con detergentes líquidos).
6. Calmar el dolor: Analgesia iv: cloruro mórfico.
Evitaremos utilización vía oral o intramuscular. El uso subcutáneo dependerá de la disponibilidad de tejido no quemado.
7. Evaluar y curar las quemaduras
a. Irrigación con agua o suero fisiológico.
b. Envolver al paciente en paños estériles limpios (húmedos o no según la extensión de la quemadura, por el riesgo de hipotermia).
c. Regla de los 9 para calcular la extensión.
d. 1º, 2º, 3º grado.
e. Valorar la necesidad de tratamiento quirúrgico urgente, escarotomía de urgencia para prevenir síndromes compartimentales y compresión tórax, fasciotomía-amputación en quemados eléctricos.
8. Detectar la presencia de síndromes compartimentales
Quemaduras circulares en extremidades que comprometen la circulación distal incluso aunque sean superficiales.
9. Evitar la infección: Profilaxis antitetánica
10. Preparar el traslado
a. Avisar al hospital de referencia del traslado para que estén preparados. Información más importante: edad, sexo, mecanismo de la quemadura, extensión aproximada y profundidad de la quemadura (regla del 9 o localización quemaduras), lesiones asociadas, estado general del paciente.
b. Realizaremos el traslado con paciente estabilizado y con personal entrenado.
Enviar toda la información disponible, maniobras de reanimación y medicación administrada.

TRATAMIENTO
LOCAL:
Si por la extensión, profundidad y características de las quemaduras debe ser atendido en centro hospitalario se actuará de la manera siguiente:
1. Retirar ropas quemadas de forma no traumática.
2. Limpieza muy somera, no traumática, con suero salino templado, nunca frío en quemaduras moderadamente extensas. Se puede utilizar soluciones jabonosas suaves, sin hexaclorofeno o antisépticos liquido, tipo digluconato de clorhexidina.
3. No aplicar tratamiento local quimioterapico que dificulten la valoración posterior.
4. Nunca se debe emplear antisépticos colorantes que dificulten la posterior  valoración de la profundidad y extensión.
5. Cubrir las quemaduras con compresas empapadas en suero fisiológico templado con el fin de no interferir la valoración posterior del centro especializado que determine el  tratamiento definitivo.
6. Preservar antisepsia absoluta en la manipulación de las quemaduras.

AMBULATORIO:
1. Analgesia: Metamizol 575 mg/6-8 horas.
2. Profilaxis antitetánica.
3. Cura local (ver apartado de medidas específicas o tratamiento local).
4. Vigilancia de infecciones (NO antibióticos profilácticos).

HOSPITALARIO:
a) Medidas generales:
1- Vía aérea permeable.
- O2 40 % con flujos altos.
- Intubación endotraqueal (evitando traquetomía urgente).
2- Vía periférica: 500cc Ringer Lactato perfusión en 30 minutos y calcular líquido a administrar ("Fórmula Parkland" o "Regla de Evans").
3- Sondaje vesical y medición horaria diuresis.
4- Sondaje naso-gástrico si vómitos.
5- Analgesia: Administrar analgésicos narcóticos por vía intravenosa.
De elección: Cloruro mórfico Dosis: 3-4 mg IV (1/3 amp disuelta en suero fisiológico) en medio minuto. Se puede repetir cada 5-15 minutos hasta que desaparezca el dolor, se presenten efectos secundarios o se llegue a la dosis máxima (2-3 mg/Kg).
Alternativa: Meperidina 1 ampolla diluida en 9cc de suero fisiológico y administrar hasta sedación y analgesia en bolos de 2 cc.
-Tramadol: 100 mg diluidos en 100 cc de Suero Glucosado al 5% en perfusión a pasar en 20 minutos.
- Morfina:10 mg i.v. en 5 minutos cada 4-6 horas.
- Meperidina: 100 mg I.M. / 3-4 horas si agitación.
6- Protección gástrica: Ranitidina: 50 mg diluidos / 8 horas.
7- Profilaxis antitetánica.
• TOXOIDE TETANICO 0.5 cc vía subcutánea
• INMUNOGLOBULINA HUMANA ANTITETÁNICA 500 UI vía intramuscular.
8- No pautar antibióticos profilácticos.


"Fórmula de Parkland":
% Superficie quemada* x Kgr peso x 4 = ml Ringer Lactato a administrar
* (Si % de superficie quemada es >50 %: se calcula como si fuera 50)
- La mitad se administra en las primeras 8 horas (contadas desde que se produjo el accidente); el otro 50 % en las 16 horas siguientes y el 2º día: 50 % de lo calculado para el 1er día.
2-4 ml/kg/% s.c.q Riger Lactato
Necesidades basales ~ 2.000 cc Glucosa al 5%
50 % en primeras 8 horas
25% en segundas 8 horas
25% en las 8 horas restantes
Considerar albúmina desde la primera hora si disponemos de ella s.c.q.= superficie corporal quemada.

QUEMADURAS QUIMICAS
Son quemaduras provocadas por irritación directa, corrosión y/o calor generado por agentes químicos.
Quemaduras por ácidos: El tratamiento de urgencias comienza con la retirada de la victima de la zona de exposición y lavado con abundante agua de las zonas quemadas, entre 1 a 10 minutos. El tratamiento general no difiere del resto de las quemaduras.
Los ácidos (sulfúrico; nítrico; tricloroacético; fenol...) pueden neutralizarse con Bicarbonato sódico al 5% (el Fenol con alcohol).
Los álcalis (sosa y potasa cáustica; cal viva...) El tratamiento es el mismo que para los ácidos pero la duración del lavado puede prolongarse hasta una hora por la tendencia del álcalis a penetrar en la piel provocando autolisis, pueden neutralizarse con soluciones avinagradas (Acido Acético al 5%) o Cloruro de Amonio al 5% (que permite lavar incluso ojos).
Por Fósforo (bombas incendiarias) se debe hacer tratamiento excluyente de aire (ya que la producción de calor continúa mientras exista exposición al mismo): inicialmente con Aceite y seguido con Sulfato de Cobre al 2 % (para inactivar al fósforo).
• Si la quemadura es por sodio o potasio metálico está contraindicado el lavado con agua. Se tratará con aceites vegetales o minerales.

QUEMADURAS ELECTRICAS
El traumatismo eléctrico puede ser por alta tensión (>1000 voltios) o baja tensión (<1000 voltios), y hay que diferenciarlo de un flash eléctrico. El flash eléctrico es una quemadura por contacto de llama sin que haya paso de corriente eléctrica a través del cuerpo. Se produce durante la manipulación de material eléctrico. Hay un chispazo eléctrico que provoca una llama, pero sin paso de corriente.
Hay que identificar y desconectar la corriente eléctrica, pero siendo cuidadosos para no dañarnos nosotros.
La presentación clínica varía desde pequeñas a grandes quemaduras: lesión cutánea, daño muscular grande, lesión cardíaca (monitorizar EKG), lesión ósea (fracturas),
lesión neurológica, daño ocular, daño renal, lesiones órganos intraabdominales… El diagnóstico de la quemadura eléctrica se realiza igual que con cualquier quemadura, siempre teniendo en cuenta que la quemadura externa puede ser pequeña y la interna grande. Las diferencias consisten en intentar identificar el tipo de corriente, si hay más causas de lesión (caídas, quemadura por llama, inhalación humo…), identificar punto de entrada y de salida de la corriente.
El manejo inicial del traumatismo eléctrico es igual que el de cualquier gran quemado.
Requiere traslado a Unidad de Quemados, tratamiento como cualquier paciente politraumatizado, sueroterapia para diuresis 1ml/kg/h, analgesia, cubrir lesiones con paños estériles, monitorización ECG, profilaxis antitetánica e iniciar antibioterapia anti Estreptococo en primeras 24 horas con penicilina. Una vez en la Unidad de Quemados se va a valorar la necesidad de tratamiento quirúrgico urgente (desbridamiento, fasciotomía, amputación) y se continuará con el resto de los tratamientos médicos.

Presentan las siguientes particularidades:
1. Siempre serán consideradas graves.
2. Pueden originar lesiones graves en corazón, riñón y cerebro.
3. Es difícil la valoración de las lesiones por el efecto “ iceberg”.
4. Precisan fluidoterapia que originen una diuresis horaria > de 100 cm3 ante el riesgo de un fracaso renal a causa de la mioglobinuria generada.
5.Precisan de mayor tiempo de reanimación cuando se produce una parada cardiorrespiratoria.
6. En quemaduras por corriente eléctrica a bajo voltaje es aconsejable la observación hospitalaria en un periodo no inferior a 24 horas, por el riesgo de arritmias ventriculares.
7. Se debe extremar las precauciones al separar al paciente del foco.

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