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viernes, 27 de enero de 2012

APENDICITIS AGUDA

INTRODUCCION
 Una apendicitis aguda, es la inflamación del apéndice, ubicado en el ciego, que es la porción donde comienza el intestino grueso. Normalmente los casos de apendicitis aguda requieren de un procedimiento quirúrgico llamado apendicectomía bien por laparoscopia o laparotomía que no es más que la extirpación del apéndice inflamado. El tratamiento siempre es quirúrgico. En casos sin tratamiento, el índice de morbimortalidad es elevado, principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y el shock séptico, en particular cuando el apéndice inflamado se rompe. La mortalidad asociada al proceso es baja salvo cuando aparece perforación libre y peritonitis asociada a shock séptico.
   
EPIDEMIOLOGIA
La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia máxima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20 y 30 años, en el que, exceptuando las hernias estranguladas, es la causa más frecuente de dolor abdominal intenso y súbito y de cirugía abdominal de urgencias en muchos países. Es también una causa importante de cirugías pediátricas, frecuente en preescolares y escolares con cierto predominio en los varones y una predisposición familiar.
La tasa de apendicectomía es aproximadamente 12% en hombres y 25% en mujeres, en la población general las apendicectomías por una apendicitis ocurren en 10 de cada 10.000 pacientes cada año y las tasas de mortalidad son menores de 1 por 100.000 pacientes desde el año 1970.
En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en países en vías de desarrollo, sobre todo en algunas partes de África y en los grupos de menor nivel socioeconómico. A pesar de la aparición de nuevas y mejoradas técnicas de diagnóstico, la apendicitis se diagnostica erróneamente en un 15% de los casos y no se ha notado una disminución en la tasa de ruptura de un apéndice inflamado desde los años 1990.
La data epidemiológica ha demostrado que la diverticulitis y los pólipos adenomatosis no se veían en comunidades libres de apendicitis y que la aparición del cáncer de colon es extremadamente rara en esas poblaciones. Caso contrario se ha visto en pacientes con apendicitis, ocurriendo ésta como antecedente al cáncer de colon y de recto.

ETIOLOGIA
La principal teoría de la fisiopatología de la apendicitis, basado en evidencias experimentales apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice por una hiperplasia linfoidea, mostrando como uno de las primeras causas, la segunda es el taponamiento del apendice por un apendicolito. Las infecciones (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Taenia) pueden también ocluir la luz del apéndice—la presencia de semillas es muy raro—lo cual causa una obstrucción con aumento de la presión por la producción de mucosidad propia del órgano. Rara vez ocurre obstrucción del apéndice por razón de un tumor. El aumento progresivo de la presión intraapendicular va ocluyendo la luz del órgano y por presión externa resulta en trombosis y oclusión primero los capilares linfáticos, luego los venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena, necrosis y posteriormente a perforación. La perforación conduce a una peritonitis y esta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente. Esta ruta de progresión de la enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirúrgico y muy rara vez se recupera espontáneamente.
Las bacterias intestinales se escapan a través de las paredes del apéndice, se forma pus dentro y alrededor del apéndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede conllevar a una sepsis infecciosa y disfunción orgánica múltiple y, eventualmente la muerte. Entre los agentes que causan bloqueo del apéndice se encuentran cuerpos extraños, trauma físico, gusanos intestinales y linfadenitis. El bloqueo por acumulación de heces, llamado fecaloma, ha causado interés reciente en investigadores como agente etiológico de la apendicitis. La incidencia de fecalomas es mayor en países desarrollados que en países en desarrollo, frecuentemente asociado a las apendicitis complicadas. Los apendicolitos y fecalomas aparecen en el apéndice probablemente debido a una retención fecal en el colon derecho y una prolongación en el tiempo del tránsito fecal por esa región.
Sin embargo, dicha obstrucción de la luz como factor patógeno se identifica sólo en 30 a 40% de los casos. En la mayoría de los casos, el acontecimiento inicial es la ulceración de la mucosa, bien sea por etiología vírica o bacteriana como el caso del género Yersinia.
También se ha sugerido que la estasis o parálisis total del flujo fecal juega un papel en la apendicitis, pues se ha demostrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen un menor número de movimientos intestinales por semana en comparación con la población control.
Varios estudios ofrecen evidencias que una dieta baja en fibra tiene importancia en la patogénesis de la apendicitis. Ello puede ir asociado a un aumento en el reservorio fecal del colon derecho, pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de tránsito fecal.

PATOGENIA
La inflamación del apéndice produce, con el tiempo, una obstrucción de la luz del órgano. Esa obstrucción conlleva a una acumulación de las secreciones de la mucosa con aumento consecuente de la presión intraluminal. De proceder el cuadro inflamatorio y obstructivo, se comprimen las arterias y venas causando isquemia e invasión bacteriana a la pared del apéndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se trata de inmediato.
Basado en esa secuencia de estadios evolutivos, el apéndice con signos de inflamación leve se conoce como catarral o mucosa; flegmonosa;"purulenta" pasando luego a gangrenosaperforandose ,pudiendo evolucionar a un abceso apendicular o un plaston apendicular, o una etapa mas grave la peritonitis aguda difusa.

DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la apendicitis se basa en la exploración física y en la historia clínica, complementado con análisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografías simples de abdomen, de pie y en decúbito, ecografia abdominal y TAC abdominal simple entre otros.
Dolor, Náuseas, vómitos y Fiebre.
Habitualmente epigástrico o periumbilical al comienzo, que se traslada, posteriormente, a la fosa ilíaca derecha, pudiendo variar según la localización topográfica del apéndice: ilíaca, pelviana, subhepática, retrocecal.
En la apendicitis retrocecal el dolor en flanco derecho o lumbar puede acompañarse de contractura o empastamiento local y de manifestaciones urinarias, clínicas y de laboratorio. En el situs inversus (Apendicitis izquierda), el dolor inicial por conducción nerviosa se localiza también en epigastrio y en la fosa ilíaca derecha, pero el  peritonítico, por el proceso inflamatorio de esta serosa, se localiza en el hemiabdomen izquierdo, en el lugar en que esté situado el apéndice.
La secuencia clínica de dolor en fosa ilíaca derecha, náuseas o vómitos y fiebre es muy característica y se conoce como tríada de Murphy.

EXAMENES DE DIAGNOSTICO
De laboratorio:
- Hemograma (leucocitosis y desviación izquierda).
- Orina (Descartar procesos urinarios).
Imagenológicos:
- Ultrasonido abdominal.
Laparoscopia: constituye hoy día el mejor método diagnóstico, además de ser terapéutico.

SIGNOS CLINICOS
1 - Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney.
2 - Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.
3 - Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la retracción del testículo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas).
4 - Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente.
5 - Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.
6 - Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha.
7 - Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media.
8 - Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales)
9 - Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.
10 - Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago derecho a nivel del cuello.
11 - Signo de Gravitación: Si se limita con exactitud el área de sensibilidad en la parte baja del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15 - 30 minutos, el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas notables y extensas.
12 - Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del abdomen (es signo de peritonitis generalizada)
13 - Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha.
14 - Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación peritoneal.
15 - Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo derecho.
16 - Signo de Hessé: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados.
17 - Signo de liescu: La descompresión del nervio frenito derecho a nivel del cuello produce dolor en la FID.
18 - Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a la presión profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso).
19 - Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).
20 - Signo de Lennander: Diferencia de mas de 0.5 grados entre la temperatura axilar y la rectal.
21 - Signo de Mastin: Dolor en la región clavicular en la apendicitis aguda.
22 - Signo de Mannaberg: Acentuación del segundo ruido cardiaco en las afecciones inflamatorias del peritoneo (especialmente en la apendicitis aguda).
23 - Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresión del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido.
24 - Signo de Ott: Sensación dolorosa, de “estiramiento”, dentro del abdomen, al poner al paciente en decúbito lateral izquierdo.
25 - Signo de Piulachs ( S. del pinzamiento del flanco): Dolor y defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha.
26 - Signo de Priewalsky: Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha
27 - Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha del esfínter de O'Beirne (esfínter de O'Beirne = banda de fibras en la unión del colon sigmoides y el recto).
28 - Signo de Richet y Nette: Contracción de los músculos aductores del muslo derecho.
29 - Signo de la Roque: La presión continua del punto de McBurney provoca, en el varón, el ascenso del testículo.
30 - Signo de Roux: Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío.
31 - Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).
32 - Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo.
33 - Signo de Simón: Retracción o fijación del ombligo durante la inspiración, en las peritonitis difusas.
34 - Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en decúbito supino, con los muslos flexionados, se comprime el ángulo hepático del colon, al mismo tiempo que tose, se produce dolor en el punto de McBurney.
35 - Signo de Sumner: Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido por la palpación superficial de la fosa iliaca derecha.
36 - Signo de Tejerina - Fother - Ingam: La descompresión brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la derecha
37 - Signo de Thomayer: En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del intestino delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ahí que estando el paciente en decúbito supino, el lado derecho sea timpanito y el izquierdo mate.
38 - Signo de Tressder: El decúbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas.
39 - Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha.
40 - Signo de Wynter: Falta de movimientos abdominales durante la respiración.

ESCALA DE ALVARADO
La probabilidad del diagnóstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se hace hincapié en las manifestaciones clínicas específicas, las cuales se resumen en una escala de puntuación denominada la Escala de Alvarado.

                Síntomas                              Puntos
Dolor migrante fosa ilíaca derecha         1 punto
Anorexia                                               1 punto
Náusea y vómitos                                 1 punto
                  Signos   
Dolor en la fosa ilíaca derecha               2 puntos
Dolor de rebote a la palpación               1 punto
Fiebre                                                   1 punto
             Laboratorio   
Leucocitosis                                          2 puntos
Neutrófilos inmaduros                           1 punto
                Puntaje total                      10 puntos
   
Un valor acumulado de 7 o más puntos es altamente sugestivo de una apendicitis. Cuando el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda realizar una tomografía para reducir la probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la apendectomía.
Otros signos sugerentes de apendicitis son el Punto de Lanz, el Punto de Morris y el Punto de Lecene. El paciente puede presentar náuseas, vómitos, taquicardia, en especial si se acompaña de fiebre (entre 37,5 y 38 °C) y anorexia. El tacto rectal puede servir para orientar el diagnóstico: si la pared derecha (donde está el apéndice) está inflamada, es probable que el paciente tenga apendicitis.

TRIADAS
De Murphy:
- Dolor abdominal
- Náuseas y vómitos
- Fiebre

De Dieulafoy:
- Hiperestesia cutánea en FID
- Defensa muscular en FID
- Dolor provocado en FID

DATOS PARACLINICOS
El hemograma con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis (10.000–18.000/mm) con predominio de neutrófilos en pacientes con apendicitis aguda no complicada. Los conteos de glóbulos blancos mayores de 18.000/mm aumentan la posibilidad de una apendicitis perforada. El examen de orina es útil para descartar una infección urinaria, pues en la apendicitis aguda, una muestra de orina tomada por sonda vesical no se caracteriza por bacteriuria o bacterias en la orina.
La radiografía de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen agudo y, aunque no son relevantes para el diagnóstico de apendicitis, son útiles para descartar otras patologías, como la obstrucción intestinal o un cálculo ureteral. Ocasionalmente, sobre todo en niños, el radiólogo experimentado puede notar un fecalito radioopaco en la fosa ilíaca derecha, sugestivo de una apendicitis.5
Las ecografías y las ecografías-Doppler también ofrecen información útil para detectar la apendicitis, pero en una cantidad nada despreciable de casos (alrededor del 15%), especialmente en aquellos en un estado inicial sin líquido libre intraabdominal, una ultrasonografía de la región de la fosa ilíaca puede no revelar nada anormal a pesar de haber apendicitis. A menudo, en una imagen ecográfica puede distinguirse lo que es apendicitis de otras enfermedades con signos y síntomas muy similares como por ejemplo la inflamación de los ganglios linfáticos cercanos al apéndice. En situaciones donde hay una TAC (Tomografía axial computarizada) disponible, es el método preferido. Una TAC correctamente realizada tiene una tasa de detección (sensibilidad) por encima del 95%.). Lo que se busca en una TAC es la falta de contraste en el apéndice y signos de engrosamiento de la pared del apéndice, normalmente >6mm en un corte transversal; también pueden haber evidencias de inflamación regional la llamada "grasa desflecada". Las ecografías son especialmente útiles para valorar las causas ginecológicas del dolor abdominal derecho inferior en mujeres puesto que la TAC no es el método ideal para estas circunstancias.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La precisión diagnóstica de la apendicitis suele ser entre el 75-80% basado en los criterios clínicos. Cuando se erra, las alteraciones más frecuentes encontradas en la operación son, en orden de frecuencia, la linfadenitis mesentérica, ausencia de enfermedad orgánica, enfermedad inflamatoria pélvica aguda, rotura de folículo ovárico o cuerpo amarillo y gastroenteritis aguda.5
En la infancia:
•    Gastroenteritis, adenitis mesentérica, divertículo de Meckel, invaginación intestinal, púrpura de Schönlein-Henoch, neumonía lobar o linfangioma intraabdominal.23
En adultos:
•    Enteritis regional, cólico nefrítico, úlcera péptica perforada, torsión testicular, pancreatitis, hematoma de la vaina del músculo recto mayor del abdomen, enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, endometriosis, torsión o ruptura de un quiste ovárico, piocolecisto.
En ancianos:
•    Diverticulitis, obstrucción intestinal, cáncer de colon, isquemia mesenterica, aneurisma de aorta con fuga.

TRATAMIENTO
- Está proscrito:
• Administrar alimentos, analgésicos, sedantes y antibióticos, antes de hacer el diagnóstico.
• Administrar purgantes y enemas a constipados con dolor abdominal.
- El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico.

PREOPERATORIO
Preparación de la piel.
Pasar sonda nasogástrica (previa anestesia general); dejarla fija y abierta.
Evacuar la vejiga por micción espontánea o por cateterismo, en caso de ser necesario.
Hidratar y reponer electrolitos, según necesidades del enfermo.
Administrar analgésicos y sedantes.
Administrar antibióticos profilácticos.
Anestesia general.

DETALLES DE LA TECNICA QUIRURGICA
Apendicectomía videolaparoscópica; constituye la técnica de elección, además de corroborar el diagnóstico. Está indicada en la mayoría de los casos.
Se exceptúan aquellos pacientes en los que es técnicamente posible una incisión mínima (Mc Burney o Rockey-Davis).
Apendicectomía laparotómica
Incisiones
Paramedia derecha infraumbilical.
Mc Burney o Rockey-Davis, cuando la laparoscopía indique una posición normal y estadio comenzante de la enfermedad, en mujeres embarazadas o sujetos delgados.
En caso contrario debe realizarse una laparotomía paraumbilical derecha.
Protección adecuada de la herida con paños de borde y compresas.
Ligadura del meso y el apéndice por separado.
Maniobra de Horsley.
En perforaciones de la base; sutura “en bolsa de señora” en un solo plano, sin ligadura del muñón (invaginarlo), con material no reabsorbible o reabsorbible a largo plazo. Si perforación de la base con toma de la pared cecal valorar su exteriorización a través de una cecostomía previa movilización amplia del ciego.
Drenaje: se dejará de acuerdo al caso en cavidad abdominal y en el tejido celular subcutáneo (Penrose, tubular o Ravdin).
El de la cavidad abdominal se exteriorizará por contrabertura y estará indicado en los siguientes casos:
• Apendicitis aguda gangrenosa y/o perforada
• Apendicitis con abscesos locales
• Muñón apendicular “en precario”.

PERIODO POSOPERATORIO
Se administrarán antibióticos de acuerdo al cuadro clínico.
Analgésicos y sedantes, si fuera necesario.
Hidratación.
Mantener sonda nasogástrica hasta el inicio del peristaltismo.
Los estimulantes del peristaltismo se usarán, excepcionalmente, de acuerdo con el juicio del cirujano.
Inicio de la alimentación oral y de la deambulación lo antes posible.


PRONOSTICO
La mayoría de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad después del tratamiento quirúrgico, sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el tratamiento. La recuperación depende de la edad y condición de salud del paciente y otras circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre otras. Por lo general la recuperación después de una apendectomía tarda entre 10 y 28 días y en niños alrededor de los 10 años, puede tardar hasta 3 semanas.
La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente, por ello la conducta frente a una apendicitis es la de una evaluación rápida y un tratamiento sin demoras. La apendicitis clásica responde rápidamente a una apendectomía, aunque en algunas ocasiones se resuelve espontaneamente. Aún permanece en debate si hay ventajas en una apendectomía electiva en estos pacientes para prevenir un episodio recurrente. La apendicitis atípica, es decir, aquella asociada a un apéndice supurativo o purulento, es más difícil de diagnosticar y es la que con más frecuencia causa complicaciones, aún si la operación quirúrgica ocurre con rapidez.
La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren especialmente si se acompaña con peritonitis, si esta persiste o si la enfermedad toma su curso sin tratamiento. Una de las complicaciones poco frecuentes de una apendectomía ocurre cuando queda tejido remanente inflamado después de una apendectomía incompleta.

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