GOOGLE AQUI lo que Quieras

lunes, 14 de enero de 2013

INFECCIÓN URINARIA Y UROPATÍA OBSTRUCTIVA DURANTE LA GESTACIÓN



INFECCIÓN URINARIA Y UROPATÍA

OBSTRUCTIVA DURANTE LA GESTACIÓN



INTRODUCCIÓN
La infección urinaria es la complicación médica más frecuente del embarazo, aunque la clínica más frecuente es la cistitis, un cuadro sencillo fácil de tratar, en ocasiones se presenta como pielonefritis, una entidad más grave con repercusiones a veces importantes tanto para la madre como para el feto.

Se considera que existe una infección urinaria cuando aparecen:
Bacteriuria: presencia significativa de gérmenes patógenos en la orina y
Leucocituria: presencia anormal de leucocitos.

La infección del tracto urinario (ITU)
se define como la presencia de bacterias en el tracto urinario que producen alteraciones morfológicas y/o funcionales.
Cuando en una muestra de orina se detectan bacterias que no proceden del tracto urinario (puede deberse a una deficiente conservación de la muestra, uso de recipientes no estériles, mezcla con el flujo vaginal etc...)
Se habla de orina contaminada, cuando las bacterias existentes en la orina proceden realmente del tracto urinario se habla de bacteriuria verdadera.
E. Coli
Bacteriuria significativa: cuando nos encontramos en orina una concentración de bacterias superior a 100.000 Unidades Formadoras de Colonias (UFC) por mililitro de orina, según los criterios de Kass, o bien con un recuento de entre 1000 a 100.000 UFC/ml y la presencia de leucocituria positiva y/o sintomatología clínica, según los criterios de Stamm, podemos considerar el urocultivo positivo. Puede ser:
Sintomática: nos estamos refi riendo a una infección urinaria; dependiendo de su localización se tratará de una cistitis, uretritis o pielonefritis.
Asintomática: hay presencia de bacterias en el tracto urinario, pero no se acompaña de síntomas clínicos. Afecta a un 15-20% de las embarazadas, (Estadística Hospital Rural Machiques 2012).
Klebsiella

Es un hallazgo frecuente en las consultas de obstetricia y potencialmente patológico que se debe tratar pero no es un motivo de consulta en urgencias. Kass demostró que sin tratamiento de un 20-40 % de las embarazadas con bacteriura asintomática desarrollan pielonefritis.
Tanto la Bacteriuria sintomática como la asintomática puede tratarse de una ITU no complicada cuando no se puede detectar ninguna causa subyacente que la justifi que o bien de una ITU complicada cuando se detecta algún factor favorecedor de la colonización bacteriana.

Bacteriuria no significativa: cuando no se cumplen los criterios antes expuestos. Podemos encontrarnos ante diferentes entidades nosológicas: el síndrome uretral agudo, la cistitis intersticial o una uretritis por chlamydia.

FACTORES CLAVES DE LAS ITU DE LA GESTANTE
• Es la complicación médica más frecuente del embarazo.
• El 90 % de las ITU están causadas por bacterias y de éstas el 90% son G(-).
• El germen más frecuente es el E. Coli (75-80%), seguido del Proteus spp (3-3.5%) y de la Klebsiella (1,7-6%)
• Factores que favorecen la infección urinaria en el embarazo: aumento de la fi ltración a nivel renal (se produce glucosuria), la orina es más alcalina y hay un éstasis urinario (menor tono muscular de la vejiga, dilatación de los uréteres y pelvis renal y compresión ureteral y vesical por el útero).
• El E. Coli causante de pielonefritis aguda pertenece al serotipo 0.
• Las endotoxinas sintetizadas por los E. Coli, favorecen la lesión tisular y aumentan la frecuencia de parto pretérmino en las infecciones urinarias de la embarazada.
• Algunas cepas de E. Coli poseen pili o fi mbrias y se adhieren fuertemente a las células, incrementando la posibilidad de desarrollar una pielonefritis aguda (Connolly)
• Existencia de un Ag. Capsular (K)
• El grupo más importante de riesgo, son las pacientes con antecedentes de infecciones urinaria antes del embarazo.
• El segundo grupo de riesgo son las pacientes con malas condiciones socioeconómicas; en este colectivo la bacteriuria asintomática es cinco veces más frecuente.
• El tercer grupo de riesgo son las pacientes con trastornos del metabolismo hidrocarbonado, trasplantadas renales y pacientes con lesiones medulares.
• 9 de cada 10 pielonefritis aguda del embarazo se localizan en el lado derecho: por la dextrorrotación del útero y porque la vena ovárica derecha dilatada cruza el uréter y actúa como una brida. En el lado izquierdo el sigma se interpone entre el uréter y el útero y la vena ovárica izquierda circula paralela al uréter izquierdo.
• Mattingly y Borkowf (1992), utilizando cistografía retrógrada, encontraron reflujo en un 3% de las gestaciones.
• Los altos niveles de progesterona, inducen una relajación total de las vías urinarias y por tanto el éstasis.
• La vía de contaminación más frecuente es la ascendente, por continuidad con gérmenes de procedencia vulvoperineal, siendo la cortedad de la uretra femenina el factor anatómico más importante.
• La BA y la PN se asocian a: riesgo de parto pretérmino, bajo peso al nacer y anemia (siendo muy difícil desligar estos factores del bajo nivel socieconómico que suelen presentar las pacientes con esta patología).
• Las vaginosis bacterianas en el embarazo, están asociadas a un aumento del riesgo de ITU (Hillebrand L et al 2002)
• Las ITUs en el embarazo pueden manifestarse como: Bacteriruria asintomática, Cistitis o Pielonefritis aguda.

MOTIVOS DE CONSULTA EN URGENCIAS
Las pacientes cuando acuden a urgencias refieren:
• Disuria, polaquiuria y tenesmo vesical
• Hematuria
• Fiebre y dolor abdominal (frecuente en las pielonefritis aguda que desencadenan contracciones).
• Fiebre y dolor en una fosa renal con mayor frecuencia la derecha.
Cuando la clínica es de una ITUs el diagnóstico es más sencillo, las ocasiones que se presenta fiebre con dolor abdominal y contracciones debemos hacer el diagnóstico diferencial con los cuadros que cursan en el embarazo con fiebre y dolor abdominal.
Si se trata de una ITU baja el tratamiento se puede prescribir en el centro de salud y posteriormente que acuda a su tocólogo.
En los casos en los que hay una asociación con fi ebre o dolor abdominal está indicado remitir a la paciente a un centro hospitalario para la valoración clínica.

RECOGIDA DE MUESTRA DE ORINA
Cuando la paciente llega a urgencias con clínica urinaria recoger orina para sedimento y urocultivo:
• Recogida de orina por micción limpia: consiste en que la mujer se siente en el inodoro, con las piernas abiertas, con una mano debe abrirse los labios vulvares y con la otra limpiarse de delante hacia atrás con una gasa estéril con agua jabonosa, a continuación limpiarse con otra gasa empapada en suero estéril, de delante hacia atrás. Comenzar a orinar manteniendo separados los labios de manera que el chorro de orina no toque los genitales externos. Desechar la primera parte de la micción y recoger la orina en un recipiente estéril. La muestra debe enviarse inmediatamente al laboratorio, o mantenerlo en el frigorífico un máximo de 24 horas.
• Recogida de orina con sonda vesical: se evita la contaminación con la fl ora uretral, pero debe reservarse para los casos en que no se puede obtener orina no contaminada por micción limpia, existe la posibilidad de infección iatrogenia por arrastre de bacterias.
• Recogida de orina por punción suprapúbica: esta técnica se utiliza cuando no es posible recoger la orina libre de contaminación con los métodos antes descritos, cualquier hallazgo microbiológico se considera significativo (se realiza por un especialista con control ecográfico).
Si presenta fiebre de > de 38 ºC se deberá solicitar sistemático de sangre, estudio de coagulación y hemocultivos.
Cuando la gestante refiere dolor abdominal, además de una exploración abdominal y vaginal,
si la gestación es mayor de 24 semanas se realizará RCTG para ver si presenta dinámica uterina.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Esta no va a ser una patología que nos encontremos en urgencias, pero si debemos conocer algunos conceptos al respecto, porque se puede dar la situación que una gestante en el segundo trimestre a la que se la ha realizado un urocultivo en la consulta todavía no ha recogido el resultado y acude a urgencias refi riendo clínica miccional u otro tipo de patología, al consultar el urocultivo en la red, nos encontramos con una bacteriuria asintomática.
Se habla de Bacteriuria Asintomática (BA): cuando hay más de 100.000 UFC (unidades formadoras de colonias) por ml, de un único uropatógeno en dos cultivos consecutivos de orina (aunque habitualmente se considera sufi ciente un único urocultivo positivo de un solo microorganismo, hay autores que consideran que se sobreestimaría la incidencia real de BA) tomada por micción limpia de la primera de la mañana, en una mujer asintomática. La incidencia de BA en las mujeres embarazadas, es del 6 %, igual que en mujeres no gestantes, activas sexualmente La presencia en un urocultivo de más de un uropatógeno, suele indicar contaminación, así como la presencia de bacterias que habitualmente no causan BA.
La BA tiene una incidencia mayor en: multíparas, con bajo nivel socioeconómico, infecciones urinarias previas, anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario y con la edad avanzada.
La falta de tratamiento de las bacteriurias asintomáticas en embarazadas da lugar a una pielonefritis del 25-40 % de los casos. Las BA tratadas solo desembocan en PN en un 3 %.
Un estudio randomizado realizado en Canadá en 2001 concluye que el 30 % de las embarazadas desarrollaron pielonefritis aguda si no se trataba la BA, y que el tratamiento antibiótico estaba también asociado con una reducción en la incidencia de parto pretémino y niños de bajo peso.


“ Los distintos métodos de “screening” para detectar bacteriuria podrían ser útiles como diagnóstico rápido y evitar el urocultivo....”
Pero actualmente los métodos de screening, no nos proporcionan de momento un cribado de BA satisfactorio por lo que, sigue siendo el urocultivo de una muestra de orina por micción limpia el método más efi caz.
El urocultivo de orina en la embarazada requiere métodos que permitan detectar EGB (streptococo agalactie) que crece en medio de CLED y puede no detectarse hasta las 48 horas.
Hay que tener en cuenta que una elevada proporción de BA cursa sin presencia de leucocitos en la orina. La presencia de leucocituria (piuria:5-10 leucocitos/campo) permite detectar sólo un 20 % de BA.
El embarazo no aumenta la incidencia de BA, pero sí agrava sus consecuencias y favorece la progresión de las formas asintomáticas a las sintomáticas.
El tratamiento de la BA, tiene por objeto esterilizar la orina, para evitar las complicaciones, tanto en la madre como en el feto, reduciendo al máximo tanto la cronifi cación como las recidivas.
La duración de la terapia de la BA: actualmente se prefi eren las pautas cortas, siempre que se realicen controles posteriores. Una pauta de 7-10 días elimina la BA en un 80%, con pautas de 3 días los resultados son muy similares. La Fosfomicina Trometamol por tener una vida media larga (4-5 horas) y una eliminación urinaria prolongada (48-72 h), con una sola dosis de 3 gr, consigue una tasa de erradicación del 77-94%, es el único antibiótico autorizado por la FDA para el tratamiento en dosis única, de la bacteriuria asintomática en la embarazada.


“Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la bacteriuria en la embarazada”

Recidiva: recurrencia de la infección urinaria por el mismo microorganismo.
Reinfección: recurrencia por distinto microorganismo (ambos pueden ser E. Coli, pero con distinto genotipo y antibiograma)


Independientemente de la pauta utilizada, entre 20-30% de las BA, presentarán una recurrencia por lo que hay que hacer urocultivo una semana después de acabar el tratamiento. Si la infección recidiva después de una pauta prolongada, deberá descartarse una anomalía urológica subyacente (litiasis, hidronefrosis, absceso renal..).
Si hay una recidiva la profi laxis hasta el parto se puede realizar: con nitrofurantoína 50-100 mg/día (puede causar fi brosis pulmonar administrado durante largos periodos de tiempo) ó Cefalexina 250 mg/día.
Si hay una reinfección: se debe utilizar profi laxis hasta el parto: cefalexina, cotrimoxazol (riesgo de quernícterus en el último trimestre de la gestación) o con nitrofurantoína.
Se debe hacer un urocultivo postparto a todas las embarazadas con infección urinaria recurrente o bacteriuria persistente.

CISTITIS AGUDA O ITU BAJA
Es producida por una infección que afecta a la pared y a la mucosa de la vejiga.
La incidencia de cistitis aguda (CA) durante el embarazo es del 1.3 %. La incidencia del pielonefritis (PN) ha disminuido de forma importante, desde que se introdujo en el protocolo de control del embarazo, la realización de urocultivo a las 16 semanas y se trataron y controlaron las BA, sin embargo, la incidencia de la cistitis ha permanecido invariable.
La CA del embarazo es una ITU primaria, porque no se desarrolla a partir de una BA previa. En la CA el urocultivo es negativo en el 50 % de los casos, mientras que en la PN, la mayoría son positivos al inicio de la gestación. Los casos de ITU con urocultivo negativo se denominan Síndrome Uretral Agudo (SU) o cistitis abacteriúrica que suele asociarse con infección por Chlamydia trachomatis.
La CA durante la gestación se caracteriza por urgencia miccional, nicturia, polaquiuria, disuria y molestias suprapúbicas (sin afectación del estado general: dolor lumbar y fi ebre) y urocultivo positivo con piuria.
La disuria y polaquiuria no es un síntoma exclusivo de la CA: las vaginitis y la infl amación periuretral pueden producir disuria que no se alivia con los antibióticos específi cos de la CA. La disuria que se relaciona con la infección vesical se produce con el inicio de la micción, mientras que la asociada con vulvovaginitis se produce durante o después de la micción. La orina en la CA es turbia y al presionar la vejiga se produce dolor en la uretra.
Para hablar de CA será necesario tener un urocultivo con más de 100.000 UFC/ml, Stamm ha demostrado que en pacientes con clínica de disuria aguda sería sufi ciente una cifra de 100 UFC/ml.
En el síndrome uretral causado por ITU existe leucocituria, superior al nivel máximo normal de 10 leucocitos/mm3 (usando cámara).
Los patrones de recurrencia son diferentes para la CA, la PN y la BA. La recurrencia de la CA es del 17 %, de la BA 33% y de la PN 25%. En las pacientes con CA, sólo se obtienen un 6% de test positivos para anticuerpos fl uorescentes en orina, que sugiere una afectación del tracto urinario superior, sin embargo, en las PN 66% de los test son positivos y en las BA el 50 %. La baja incidencia de afectación renal en las CA, puede explicar la baja tasa de recurrencias.
La CA se presenta habitualmente en el segundo trimestre, la PN en el primero y en el tercer trimestre y la BA en el primer trimestre de la gestación.
Dado que la tasa de recurrencia de la CA es del 17%, se debe controlar con un urocultivo a la semana de fi nalizar el tratamiento y mensualmente hasta el parto. En caso de recidiva o reinfección se actuará como en la BA.
El tratamiento empírico, se debe iniciar inmediatamente en urgencias después de haber recogido la orina para el urocultivo (guardar las normas de recogida de micción límpia aunque no sea la primera de la mañana) y el antibiograma, para evitar la extensión de la infección hacia el parénquima renal (pielonefritis).
La elección del tratamiento empírico debe basarse en el conocimiento de las tasas de resistencias de los patógenos más frecuentes, que en los antibióticos elegidos debe ser inferior al 10%.
Los antibióticos de elección en las CA (ver tabla 1) por su baja tasa de resistencias y por su baja toxicidad en el embarazo son: amoxicilina-ácido clavulánico, fosfomicina trometamol y las cefalosporinas de primera (cefalexina, cefadroxilo) y segunda generación (cefuroxima).
Si se sospecha infección por Enterococcus faecalis (enterococo), las cefalosporinas son inactivas, por lo que serian de elección la amoxicilina-ácido clavulánico y fosfomicina trometamol.
Fosfomicina trometamol en monodosis de 3 gr, o pauta corta de 2 días, posee una tasa de erradicación del 85% y aporta la ventaja de fácil cumplimiento, seguridad en el embarazo y escasa alteración de la fl ora intestinal.


PIELONEFRITIS AGUDA
La incidencia de PN en el embarazo es 1-2%, la tasa de recurrencia en el mismo embarazo es del 18 %, es una de las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo.
El factor predisponente más importante es la BA (sólo un 2% de gestantes con PN aguda no tienen antecedente de BA), aunque también infl luyen los procesos obstructivos y neurológicos del árbol urinario, los cálculos ureterales y renales.
Con la detección y tratamiento de las BA en el primer trimestre del embarazo, se han logrado disminuir la tasa de PN en dos tercios. Los casos que no se van a prevenir, aparecen antes de la primera visita son embarazadas con determinación inicial de bacteriuria negativa. La mayoría de las PN agudas aparecen en el tercer trimestre del embarazo. La paciente puede referir algún foco infeccioso coincidente (fl emón dentario, gatroenteritis, etc...)

La clínica de PN aguda, incluyen además de los síntomas de cistitis, fi ebre alta (39-39,5 ºC) escalofríos (que sugieren bacteriemia) y dolor lumbar (uni o bilateral que se irradia por el trayecto ureteral y por los fl ancos hacia las fosas iliacas). Este dolor difuso nos obliga a hacer diagnóstico diferencial con apendicitis y colecistitis. A veces, aparecen anorexia y nauseas, que pueden acompañarse de vómitos y deshidratación que junto con la fi ebre producen taquicardia y orina concentrada. Los signos y síntomas evolucionan en horas. La fi ebre cursa en picos. En la mayoría de los casos la fi ebre desaparece en 48 horas tras el inicio del tratamiento antibiótico.
Son signos de mal pronóstico: la hipotensión arterial, la taquipnea, taquicardia y fi ebre extrema persistente y anuncian posibles complicaciones posteriores.

El diagnóstico se confirma por cultivo de orina, donde se encuentran recuentos elevados de bacterias (>100.000 UFC/ml) y leucocituria. En el examen microscópico de la orina se pueden encontrar cilindros leucocitarios. Un 10-15 % de las PN agudas cursan con bacteriemia, por lo que antes de instaurar tratamiento se deben recoger hemocultivos, el microorganismo aislado se debe corresponder siempre con el detectado en el urocultivo.
El 75% de las PN agudas del embarazo son derechas por las razones que se expusieron anteriormente, el 10-15% son izquierdas y otro 10-15% son bilaterales.
A la exploración: la puñopercusión renal es positiva y la palpación en la fosa iliaca y en el fondo de saco vaginal del lado afectado son dolorosas.

El tratamiento

• *Si a las 48-72 h la fi ebre ha descendido, pasar a la vía oral (según el resultado del antibiograma),
hasta completar 14 días de tratamiento.
• **Si la fi ebre ha descendido a las 48-72 h podrá pasarse a terapia secuencial con Cefi xima
400 mg por VO.


 *Si existe sospecha de infección por enterococo añadir ampicilina 1g/6h o iniciar tratamiento en monoterapia con piperacilina-tazobactam 4g/8h. Hay que considerar otros gérmenes cuando se debe a manipulación la sepsis como Pseudomona aeruginosa, Enterobacter y Acinetobacter.
**Si la sepsis es secundaria a una manipulación de la via urinaria puede acortarse la duración del tratamiento a 10 días. El Aztreonam se considera un fármaco de primera elección que, incluso, puede administrarse en alergia a B-Lactámicos al no presentar reacciones cruzadas con este grupo de antibióticos. La fosfomicina presenta un elevado contenido en sodio (1g contiene 14,4 mEq).



COMPLICACIONES DE LA PN AGUDA
Las complicaciones severas de la PN aguda son: complicaciones respiratorias y choque séptico; más frecuente, en pacientes con síntomas más intensos y peor estado general.
La utilización de agentes tocolíticos (sulfato de magnesio y terbutalina) y la temperatura muy elevada pueden aumentar el riesgo de permeabilidad pulmonar.
Algunos autores comunican que la frecuencia de choque séptico en las PN aguda oscila 1-2%.
El Síndrome de Distrés Respitario del Adulto (SDRA), presenta una incidencia inferior al choque séptico.
Cuando una paciente está séptica después de 48-72 h puede ser debido a:
a) Resistencia antimicrobiana
b) Obstrucción urinaria (ver más adelante).
c) Absceso renal o perinefrítico: drenaje por ecografía y cirugía y mantener tratamiento antibiótico de 4-6 semanas. Los abscesos de pequeño tamaño (<2.5-3 cm), se pueden manejar sólo con tratamiento médico.
Si por técnicas de imagen se diagnostica una pielonefritis enfisematosa (causada por enterobacterias productoras de gas), el tratamiento de elección es la nefrectomia, porque la mortalidad es muy elevada.
Actualmente hay muchos estudios que apoyan el benefi cio de tratar ambulatoriamente las PN agudas en mujeres embarazadas, esta actitud es correcta siempre que se seleccionen cuidadosamente las pacientes, se las observe durante unas horas y se disponga de infraestructura para el control en hospital de día o en régimen domiciliario.

UROPATÍA OBSTRUCTIVA EN EL EMBARAZO
Se define como la presencia de un obstáculo mecánico o funcional al paso de la orina en algún tramo del tracto urinario alto. Puede presentarse de forma aguda o crónica, y ser uni o bilateral (muy raro en el embarazo). De forma fisiológica la orina es transportada desde la papila renal a la vejiga por un sistema tubular, el tracto urinario, cuya pared está formada por haces de fibras musculares lisas, que poseen una contracción tónica de base y una contracción rítmica en el tiempo, que van a dar origen a unas presiones hidráulicas y al consiguiente movimiento del flujo urinario.

ETIOLOGÍA. FISIOPATOLOGÍA
Existen muchas causas que pueden causar uropatía obstructiva alta, tanto a nivel renal como ureteral, que resumimos en el siguiente cuadro


En el embarazo la dilatación del tracto urinario superior, es una de las significativas modificaciones anatomofisiológicas que ocurren en la mujer. Puede afectar a todas las cavidades del tracto urinario superior (cálices, pelvis y uréteres), de forma general hablamos de hidronefrosis, aunque sería más exacto hablar de pielocaliectasia o ureteropielocaliectasia. De forma fisiológica,
a partir de la 6-10ª semana de gestación, se produce una dilatación del sistema colector, más marcada en el lado derecho, que en el tercer trimestre de gestación afecta al 90% de las embarazadas.
Está mediada por factores hormonales y mecánicos. Todo ello conlleva a una disminución de la velocidad de eliminación de la orina y facilita el refl ujo vesicoureteral, por atonía vesical.
• Factores Hormonales: Los estrógenos y la progesterona provocan una relajación de las fibras musculares lisas de uréteres y vejiga.
• Factores Mecánicos: Son los más importantes, provocados por el crecimiento y la dextrorrotación uterina así como por la dilatación de las venas ováricas y uterinas.

FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN
HIDRONEFROSIS FISIOLÓGICA ASINTOMÁTICA
Es más correcto hablar de ureteropielocaliectasia. Es una situación fi siológica del tracto urinario superior en el embarazo que puede llevarnos a una interpretación errónea de los hallazgos ecográficos.


HIDRONEFROSIS FISOLÓGICA SINTOMÁTICA
Se manifiesta como dolor abdominal localizado en el fl anco correspondiente al riñón afectado.
Se puede acompañar de hematuria microscópica, procedente de la ruptura de pequeñas venas de las pirámides y pelvis renales secundarias a la dilatación del tracto urinario, nauseas y vómitos y mal estar general.
Habrá que hacer diagnóstico diferencial con otros procesos que cursan con dolor abdominal durante el embarazo; algunos específicos como: parto, desprendimiento de placenta, embarazo ectópico, etc y otros de causa no obstétrica: apendicitis, colecistitis, diverticulitis, etc.



CÓLICO NEFRÍTICO
Generalmente causado por litiasis. Tiene una incidencia similar a la de la población general, aunque el empleo rutinario de suplementos de calcio puede aumentar ligeramente su incidencia en el 2º y 3er trimestre de gestación. La mayoría de las veces se resuelve de forma conservadora.
Se caracteriza por dolor cólico, agudo, paroxístico, localizado en fosa renal e irradiada a región inguinal. Se acompaña de síndrome miccional y cortejo vegetativo, hematuria macro o microscópica.
Generalmente se resuelve de forma conservadora.

ROTURA ESPONTÁNEA DE LA VÍA URINARIA
Es una situación muy rara. Puede ser únicamente debida al embarazo aunque generalmente suele ser secundaria a patología litiásica. Se caracteriza por la presencia en el retroperitoneo de extravasado urinario (urinoma), lo que da lugar a cuadro de abdomen agudo, localizado en el flanco del riñón afecto, acompañado de sensación de empastamiento e íleo reflejo, mal estar general, nauseas y vómitos. Se resuelve mediante derivación urinaria (ver más adelante).

PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA. PIONEFROSIS
Cuando en el seno de una pielonefritis aguda en el embarazo tras 48 horas de tratamiento médico eficaz, persiste la fiebre o existen datos de progresión y complicaciones es necesario descartar uropatía obstructiva asociada.

FRACASO RENAL AGUDO OBSTRUCTIVO
Su frecuencia es de 1:10.000 embarazos. Aunque se ha descrito en algún caso de embarazo simple, ocurre en casos de gestación gemelar que lleva asociado un estado de polihidramnios. Se presenta como deterioro del estado general y oligoanuria o anuria.

DIAGNÓSTICO Y MANEJO
La exploración diagnóstica de mayor utilidad es la ECOGRAFÍA RENAL, nos aporta información sobre la dilatación de la vía excretora, la posibilidad de contenido purulento y la presencia o no de litiasis, abscesos renales o colecciones perirrenales. Aunque no proporciona datos de funcionalidad, por lo que los hallazgos deben ser valorados con precaución para establecer un diagnóstico diferencial con la hidronefrosis fi siológica del embarazo. Está indicada en todas aquellas pacientes en las que persiste la clínica tras 48 horas de tratamiento eficaz.

OTRAS EXPLORACIONES:
HEMOGRAMA Y BIQUÍMICA nos orientan sobre la existencia de infección y/o deterioro de la función renal. En el SEDIMENTO URINARIO generalmente aparece hematuria y piuria en presencia de infección.

ECO-DOPPLER COLOR: Puede detectar elevación de los índices de resistencia intrarrenal como signo indirecto de uropatía obstructiva aguda. Se requiere gran experiencia por parte del explorador.

UIV MODIFICADA: Es una técnica válida y segura ante una indicación precisa, como es la sospecha de uropatía obstructiva de evolución tórpida. Generalmente se realiza una placa simple inicial y otra a los 20 minutos tras la administración del contraste endovenoso, nos revela la dilatación del sistema colector, el retraso en la eliminación y el nivel y la causa de la uropatía obstructiva. Si es necesario se puede mejorar su rendimiento realizando un pielografía retrógrada mediante cistoscopia a continuación.

RM: útil en el diagnóstico diferencial de pionefrosis (imágenes hiperintensas) e hidronefrosis fisiológica (imágenes hipointensas).
Ante una embarazada con clínica y diagnóstico de uropatía obstructiva el tratamiento de elección es el manejo conservador, mediante hidratación, analgésicos y antibióticos, resolviéndose entre un 80–90% de los casos. Si tras 48-72 horas el cuadro persiste o evoluciona estarían indicadas medidas invasivas (ver tabla 6), que consisten en la derivación de la vía urinaria mediante catéter ureteral doble J (“pig-tail”) o nefrostomía percutánea.

Dolor intratable
Infección persistente
Riñón único obstruido
Deterioro de la función renal
Rotura de la vía urinaria
Pionefrosis

MEDIDAS INVASIVAS:
El cateterismo ureteral interno o colocación de catéter doble J tipo “pig-tail” se realiza mediante cistoscopio nº 22 Ch con uña de Albarrán y anestesia local en gel de xilocaína

La correcta localización del catéter en la pelvis renal se realiza mediante control ecográfico.
Debe ser cambiado periódicamente cada 6 ú 8 semanas para evitar la incrustación litiásica del mismo, favorecida por la hipercalciuria fisiológica del embarazo y la mayor facilidad de infección de la orina.
La incidencia de complicaciones es muy pequeña, lo más frecuente son los síntomas de irritación vesical, hematuria e infección de la orina que se reduce al emplear antibiótico profiláctico durante la colocación del catéter. Menos frecuentes son la movilización y descenso del catéter o la calcificación del mismo

La nefrostomía percutánea estaría indicada en los casos en los que ha sido imposible la colocación de un catéter interno, o en casos de pionefrosis o absceso renal. Se realiza con anestesia local (mepivacaína al 1%) y control ecográfico. Frente al cateterismo ureteral interno evita los síntomas de irritación vesical pero supone la incomodidad de llevar un drenaje externo. Las complicaciones más frecuentes son la obstrucción de la misma precisando recambio o la incrustación litiásica, por lo que debe cambiarse cada 8-10 semanas.
Mucho menos frecuente es la lesión de un vaso renal importante durante su colocación.
Otras medidas más agresivas como ureterorrenoscopia, nefrolitotomía percutánea para la resolución definitiva de una litiasis o cirugía abierta sólo estarían indicadas en el caso del fracaso de la derivación urinaria. La litotricia extracorpórea tiene una indicación absoluta en el embarazo. Algunos autores recomiendan que se realice un litotricia profiláctica en mujeres gestantes con litiasis asintomática, fundamentalemte calicial, por el riesgo de movilización durante el embarazo.
Es obligado hacer un estudio urológico después del parto en todas aquellas mujeres que presentan reinfecciones o clínica de uropatía obstructiva persistente.

Recibe por Correo cada Entrega