INFECCIÓN URINARIA Y
UROPATÍA
OBSTRUCTIVA
DURANTE LA GESTACIÓN
INTRODUCCIÓN
La infección urinaria
es la complicación médica más frecuente del embarazo, aunque la clínica más
frecuente es la cistitis, un cuadro sencillo fácil de tratar, en ocasiones se presenta
como pielonefritis, una entidad más grave con repercusiones a veces importantes
tanto para la madre como para el feto.
Se considera que
existe una infección urinaria cuando aparecen:
•Bacteriuria: presencia significativa de gérmenes patógenos en la
orina y
•Leucocituria: presencia anormal de leucocitos.
La infección del
tracto urinario (ITU)
se define como la
presencia de bacterias en el tracto urinario que producen alteraciones
morfológicas y/o funcionales.
Cuando en una muestra
de orina se detectan bacterias que no proceden del tracto urinario (puede
deberse a una deficiente conservación de la muestra, uso de recipientes no
estériles, mezcla con el flujo vaginal etc...)
Se habla de orina
contaminada, cuando las bacterias existentes en la orina proceden realmente
del tracto urinario se habla de bacteriuria verdadera.
 |
| E. Coli |
Bacteriuria
significativa: cuando
nos encontramos en orina una concentración de bacterias superior a 100.000
Unidades Formadoras de Colonias (UFC) por mililitro de orina, según los criterios
de Kass, o bien con un recuento de entre 1000 a 100.000 UFC/ml y la presencia
de leucocituria positiva y/o sintomatología clínica, según los criterios de
Stamm, podemos considerar el urocultivo positivo. Puede ser:
• Sintomática: nos estamos refi riendo a
una infección urinaria; dependiendo de su localización se tratará de una
cistitis, uretritis o pielonefritis.
• Asintomática: hay presencia de
bacterias en el tracto urinario, pero no se acompaña de síntomas clínicos.
Afecta a un 15-20% de las embarazadas, (Estadística Hospital Rural Machiques
2012).
 |
| Klebsiella |
Es un hallazgo frecuente
en las consultas de obstetricia y potencialmente patológico que se debe tratar pero
no es un motivo de consulta en urgencias. Kass demostró que sin tratamiento de
un 20-40 % de las embarazadas con bacteriura asintomática desarrollan
pielonefritis.
Tanto la Bacteriuria
sintomática como la asintomática puede tratarse de una ITU no complicada cuando
no se puede detectar ninguna causa subyacente que la justifi que o bien de una ITU
complicada cuando se detecta algún factor favorecedor de la colonización
bacteriana.
Bacteriuria no
significativa: cuando
no se cumplen los criterios antes expuestos. Podemos encontrarnos ante
diferentes entidades nosológicas: el síndrome uretral agudo, la cistitis
intersticial o una uretritis por chlamydia.
FACTORES CLAVES DE
LAS ITU DE LA GESTANTE
• Es la complicación
médica más frecuente del embarazo.
• El 90 % de las ITU
están causadas por bacterias y de éstas el 90% son G(-).
• El germen más
frecuente es el E. Coli (75-80%), seguido del Proteus spp (3-3.5%) y de la
Klebsiella (1,7-6%)
• Factores que
favorecen la infección urinaria en el embarazo: aumento de la fi ltración a nivel
renal (se produce glucosuria), la orina es más alcalina y hay un éstasis
urinario (menor tono muscular de la vejiga, dilatación de los uréteres y pelvis
renal y compresión ureteral y vesical por el útero).
• El E. Coli causante
de pielonefritis aguda pertenece al serotipo 0.
• Las endotoxinas
sintetizadas por los E. Coli, favorecen la lesión tisular y aumentan la
frecuencia de parto pretérmino en las infecciones urinarias de la embarazada.
• Algunas cepas de E.
Coli poseen pili o fi mbrias y se adhieren fuertemente a las células,
incrementando la posibilidad de desarrollar una pielonefritis aguda (Connolly)
• Existencia de un
Ag. Capsular (K)
• El grupo más
importante de riesgo, son las pacientes con antecedentes de infecciones urinaria
antes del embarazo.
• El segundo grupo de
riesgo son las pacientes con malas condiciones socioeconómicas; en este
colectivo la bacteriuria asintomática es cinco veces más frecuente.
• El tercer grupo de
riesgo son las pacientes con trastornos del metabolismo hidrocarbonado, trasplantadas
renales y pacientes con lesiones medulares.
• 9 de cada 10
pielonefritis aguda del embarazo se localizan en el lado derecho: por la dextrorrotación
del útero y porque la vena ovárica derecha dilatada cruza el uréter y actúa como
una brida. En el lado izquierdo el sigma se interpone entre el uréter y el
útero y la vena ovárica izquierda circula paralela al uréter izquierdo.
• Mattingly y Borkowf
(1992), utilizando cistografía retrógrada, encontraron reflujo en un 3% de las
gestaciones.
• Los altos niveles
de progesterona, inducen una relajación total de las vías urinarias y por tanto
el éstasis.
• La vía de
contaminación más frecuente es la ascendente, por continuidad con gérmenes de
procedencia vulvoperineal, siendo la cortedad de la uretra femenina el factor
anatómico más importante.
• La BA y la PN se
asocian a: riesgo de parto pretérmino, bajo peso al nacer y anemia (siendo muy
difícil desligar estos factores del bajo nivel socieconómico que suelen
presentar las pacientes con esta patología).
• Las vaginosis
bacterianas en el embarazo, están asociadas a un aumento del riesgo de ITU (Hillebrand
L et al 2002)
• Las ITUs en el
embarazo pueden manifestarse como: Bacteriruria asintomática, Cistitis o
Pielonefritis aguda.
MOTIVOS DE CONSULTA
EN URGENCIAS
Las pacientes cuando
acuden a urgencias refieren:
• Disuria,
polaquiuria y tenesmo vesical
•
Hematuria
• Fiebre y dolor
abdominal (frecuente en las pielonefritis aguda que desencadenan
contracciones).
• Fiebre y dolor en
una fosa renal con mayor frecuencia la derecha.
Cuando la clínica es
de una ITUs el diagnóstico es más sencillo, las ocasiones que se presenta fiebre
con dolor abdominal y contracciones debemos hacer el diagnóstico diferencial
con los cuadros que cursan en el embarazo con fiebre y dolor abdominal.
Si se trata de una
ITU baja el tratamiento se puede prescribir en el centro de salud y
posteriormente que acuda a su tocólogo.
En los casos en los
que hay una asociación con fi ebre o dolor abdominal está indicado remitir a la
paciente a un centro hospitalario para la valoración clínica.
RECOGIDA DE MUESTRA
DE ORINA
Cuando la paciente
llega a urgencias con clínica urinaria recoger orina para sedimento y
urocultivo:
• Recogida de orina
por micción limpia: consiste en que la mujer se siente en el inodoro, con las
piernas abiertas, con una mano debe abrirse los labios vulvares y con la otra limpiarse
de delante hacia atrás con una gasa estéril con agua jabonosa, a continuación limpiarse
con otra gasa empapada en suero estéril, de delante hacia atrás. Comenzar a orinar
manteniendo separados los labios de manera que el chorro de orina no toque los genitales
externos. Desechar la primera parte de la micción y recoger la orina en un
recipiente estéril. La muestra debe enviarse inmediatamente al laboratorio, o
mantenerlo en el frigorífico un máximo de 24 horas.
• Recogida de orina
con sonda vesical: se evita la contaminación con la fl ora uretral, pero debe
reservarse para los casos en que no se puede obtener orina no contaminada por
micción limpia, existe la posibilidad de infección iatrogenia por arrastre de
bacterias.
• Recogida de orina
por punción suprapúbica: esta técnica se utiliza cuando no es posible recoger
la orina libre de contaminación con los métodos antes descritos, cualquier hallazgo
microbiológico se considera significativo (se realiza por un especialista con
control ecográfico).
Si presenta fiebre de
> de 38 ºC se deberá solicitar sistemático de sangre, estudio de coagulación
y hemocultivos.
Cuando la gestante
refiere dolor abdominal, además de una exploración abdominal y vaginal,
si la gestación es
mayor de 24 semanas se realizará RCTG para ver si presenta dinámica uterina.
BACTERIURIA
ASINTOMÁTICA
Esta no va a ser una
patología que nos encontremos en urgencias, pero si debemos conocer algunos
conceptos al respecto, porque se puede dar la situación que una gestante en el
segundo trimestre a la que se la ha realizado un urocultivo en la consulta
todavía no ha recogido el resultado y acude a urgencias refi riendo clínica
miccional u otro tipo de patología, al consultar el urocultivo en la red, nos
encontramos con una bacteriuria asintomática.
Se habla de
Bacteriuria Asintomática (BA): cuando hay más de 100.000 UFC (unidades
formadoras de colonias) por ml, de un único uropatógeno en dos cultivos
consecutivos de orina (aunque habitualmente se considera sufi ciente un único
urocultivo positivo de un solo microorganismo, hay autores que consideran que
se sobreestimaría la incidencia real de BA) tomada por micción limpia de la
primera de la mañana, en una mujer asintomática. La incidencia de BA en las
mujeres embarazadas, es del 6 %, igual que en mujeres no gestantes, activas
sexualmente La presencia en un urocultivo de más de un uropatógeno, suele
indicar contaminación, así como la presencia de bacterias que habitualmente no
causan BA.
La BA tiene una
incidencia mayor en: multíparas, con bajo nivel socioeconómico, infecciones urinarias
previas, anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario y con la edad
avanzada.
La falta de tratamiento
de las bacteriurias asintomáticas en embarazadas da lugar a una pielonefritis del
25-40 % de los casos. Las BA tratadas solo desembocan en PN en un 3 %.
Un estudio
randomizado realizado en Canadá en 2001 concluye que el 30 % de las embarazadas
desarrollaron pielonefritis aguda si no se trataba la BA, y que el tratamiento
antibiótico estaba también asociado con una reducción en la incidencia de parto
pretémino y niños de bajo peso.
“ Los distintos
métodos de “screening” para detectar bacteriuria podrían ser útiles como
diagnóstico rápido y evitar el urocultivo....”
Pero actualmente los
métodos de screening, no nos proporcionan de momento un cribado de BA
satisfactorio por
lo que, sigue siendo el urocultivo de una muestra de orina por micción limpia
el método más efi caz.
El urocultivo de
orina en la embarazada requiere métodos que permitan detectar EGB (streptococo agalactie)
que crece en medio de CLED y puede no detectarse hasta las 48 horas.
Hay que tener en
cuenta que una elevada proporción de BA cursa sin presencia de leucocitos en la
orina. La presencia de leucocituria (piuria:5-10 leucocitos/campo) permite
detectar sólo un 20 % de BA.
El embarazo no
aumenta la incidencia de BA, pero sí agrava sus consecuencias y favorece la progresión
de las formas asintomáticas a las sintomáticas.
El tratamiento de la
BA, tiene por objeto esterilizar la orina, para evitar las complicaciones, tanto
en la madre como en el feto, reduciendo al máximo tanto la cronifi cación como
las recidivas.
La duración de la
terapia de la BA: actualmente se prefi eren las pautas cortas, siempre que se realicen
controles posteriores. Una pauta de 7-10 días elimina la BA en un 80%, con
pautas de 3 días los resultados son muy similares. La Fosfomicina Trometamol
por tener una vida media larga (4-5 horas) y una eliminación urinaria
prolongada (48-72 h), con una sola dosis de 3 gr, consigue una tasa de
erradicación del 77-94%, es el único antibiótico autorizado por la FDA para el
tratamiento en dosis única, de la bacteriuria asintomática en la embarazada.
“Algoritmo
diagnóstico-terapéutico de la bacteriuria en la embarazada”
Recidiva: recurrencia de la
infección urinaria por el mismo microorganismo.
Reinfección: recurrencia por
distinto microorganismo (ambos pueden ser E. Coli, pero con distinto genotipo y
antibiograma)
Independientemente de
la pauta utilizada, entre 20-30% de las BA, presentarán una recurrencia por lo
que hay que hacer urocultivo una semana después de acabar el tratamiento. Si la
infección recidiva después de una pauta prolongada, deberá descartarse una
anomalía urológica subyacente (litiasis, hidronefrosis, absceso renal..).
Si hay una recidiva
la profi laxis hasta el parto se puede realizar: con nitrofurantoína 50-100
mg/día (puede causar fi brosis pulmonar administrado durante largos periodos de
tiempo) ó Cefalexina 250 mg/día.
Si hay una reinfección:
se debe utilizar profi laxis hasta el parto: cefalexina, cotrimoxazol (riesgo de
quernícterus en el último trimestre de la gestación) o con nitrofurantoína.
Se debe hacer un
urocultivo postparto a todas las embarazadas con infección urinaria recurrente o
bacteriuria persistente.
CISTITIS AGUDA O ITU
BAJA
Es producida por una
infección que afecta a la pared y a la mucosa de la vejiga.
La incidencia de
cistitis aguda (CA) durante el embarazo es del 1.3 %. La incidencia del
pielonefritis (PN) ha disminuido de forma importante, desde que se introdujo en
el protocolo de control del embarazo, la realización de urocultivo a las 16
semanas y se trataron y controlaron las BA, sin embargo, la incidencia de la
cistitis ha permanecido invariable.
La CA del embarazo es
una ITU primaria, porque no se desarrolla a partir de una BA previa. En la CA
el urocultivo es negativo en el 50 % de los casos, mientras que en la PN, la
mayoría son positivos al inicio de la gestación. Los casos de ITU con
urocultivo negativo se denominan Síndrome Uretral Agudo (SU) o cistitis
abacteriúrica que suele asociarse con infección por Chlamydia trachomatis.
La CA durante la
gestación se caracteriza por urgencia miccional, nicturia, polaquiuria, disuria
y molestias suprapúbicas (sin afectación del estado general: dolor lumbar y fi
ebre) y urocultivo positivo con piuria.
La disuria y
polaquiuria no es un síntoma exclusivo de la CA: las vaginitis y la infl
amación periuretral pueden producir disuria que no se alivia con los
antibióticos específi cos de la CA. La disuria que se relaciona con la
infección vesical se produce con el inicio de la micción, mientras que la
asociada con vulvovaginitis se produce durante o después de la micción. La
orina en la CA es turbia y al presionar la vejiga se produce dolor en la
uretra.
Para hablar de CA
será necesario tener un urocultivo con más de 100.000 UFC/ml, Stamm ha
demostrado que en pacientes con clínica de disuria aguda sería sufi ciente una
cifra de 100 UFC/ml.
En el síndrome
uretral causado por ITU existe leucocituria, superior al nivel máximo normal de
10 leucocitos/mm3 (usando cámara).
Los patrones de
recurrencia son diferentes para la CA, la PN y la BA. La recurrencia de la CA
es del 17 %, de la BA 33% y de la PN 25%. En las pacientes con CA, sólo se
obtienen un 6% de test positivos para anticuerpos fl uorescentes en orina, que
sugiere una afectación del tracto urinario superior, sin embargo, en las PN 66%
de los test son positivos y en las BA el 50 %. La baja incidencia de afectación
renal en las CA, puede explicar la baja tasa de recurrencias.
La CA se presenta
habitualmente en el segundo trimestre, la PN en el primero y en el tercer trimestre
y la BA en el primer trimestre de la gestación.
Dado que la tasa de
recurrencia de la CA es del 17%, se debe controlar con un urocultivo a la
semana de fi nalizar el tratamiento y mensualmente hasta el parto. En caso de
recidiva o reinfección se actuará como en la BA.
El tratamiento
empírico, se debe iniciar inmediatamente en urgencias después de haber recogido
la orina para el urocultivo (guardar las normas de recogida de micción límpia
aunque no sea la primera de la mañana) y el antibiograma, para evitar la
extensión de la infección hacia el parénquima renal (pielonefritis).
La elección del
tratamiento empírico debe basarse en el conocimiento de las tasas de
resistencias de los patógenos más frecuentes, que en los antibióticos elegidos
debe ser inferior al 10%.
Los antibióticos de
elección en las CA (ver tabla 1) por su baja tasa de resistencias y por su baja
toxicidad en el embarazo son: amoxicilina-ácido clavulánico, fosfomicina trometamol
y las cefalosporinas de primera (cefalexina, cefadroxilo) y segunda generación
(cefuroxima).
Si se sospecha
infección por Enterococcus faecalis (enterococo), las cefalosporinas son
inactivas, por lo que serian de elección la amoxicilina-ácido clavulánico y
fosfomicina trometamol.
Fosfomicina
trometamol en monodosis de 3 gr, o pauta corta de 2 días, posee una tasa de
erradicación del 85% y aporta la ventaja de fácil cumplimiento, seguridad en el
embarazo y escasa alteración de la fl ora intestinal.
PIELONEFRITIS AGUDA
La incidencia de PN
en el embarazo es 1-2%, la tasa de recurrencia en el mismo embarazo es del 18
%, es una de las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo.
El factor
predisponente más importante es la BA (sólo un 2% de gestantes con PN aguda no tienen
antecedente de BA), aunque también infl luyen los procesos obstructivos y
neurológicos del árbol urinario, los cálculos ureterales y renales.
Con la detección y
tratamiento de las BA en el primer trimestre del embarazo, se han logrado disminuir
la tasa de PN en dos tercios. Los casos que no se van a prevenir, aparecen
antes de la primera visita son embarazadas con determinación inicial de
bacteriuria negativa. La mayoría de las PN agudas aparecen en el tercer
trimestre del embarazo. La paciente puede referir algún foco infeccioso
coincidente (fl emón dentario, gatroenteritis, etc...)
La clínica de PN aguda, incluyen
además de los síntomas de cistitis, fi ebre alta (39-39,5 ºC) escalofríos (que
sugieren bacteriemia) y dolor lumbar (uni o bilateral que se irradia por el trayecto
ureteral y por los fl ancos hacia las fosas iliacas). Este dolor difuso nos
obliga a hacer diagnóstico diferencial con apendicitis y colecistitis. A veces,
aparecen anorexia y nauseas, que pueden acompañarse de vómitos y deshidratación
que junto con la fi ebre producen taquicardia y orina concentrada. Los signos y
síntomas evolucionan en horas. La fi ebre cursa en picos. En la mayoría de los
casos la fi ebre desaparece en 48 horas tras el inicio del tratamiento
antibiótico.
Son signos de mal
pronóstico: la hipotensión arterial, la taquipnea, taquicardia y fi ebre
extrema persistente y anuncian posibles complicaciones posteriores.
El diagnóstico se confirma por
cultivo de orina, donde se encuentran recuentos elevados de bacterias
(>100.000 UFC/ml) y leucocituria. En el examen microscópico de la orina se
pueden encontrar cilindros leucocitarios. Un 10-15 % de las PN agudas cursan
con bacteriemia, por lo que antes de instaurar tratamiento se deben recoger hemocultivos,
el microorganismo aislado se debe corresponder siempre con el detectado en el
urocultivo.
El 75% de las PN
agudas del embarazo son derechas por las razones que se expusieron
anteriormente, el 10-15% son izquierdas y otro 10-15% son bilaterales.
A la exploración: la
puñopercusión renal es positiva y la palpación en la fosa iliaca y en el fondo
de saco vaginal del lado afectado son dolorosas.
El
tratamiento
• *Si a las 48-72 h
la fi ebre ha descendido, pasar a la vía oral (según el resultado del
antibiograma),
hasta completar 14
días de tratamiento.
• **Si la fi ebre ha
descendido a las 48-72 h podrá pasarse a terapia secuencial con Cefi xima
400
mg por VO.
*Si existe sospecha
de infección por enterococo añadir ampicilina 1g/6h o iniciar tratamiento en
monoterapia con piperacilina-tazobactam 4g/8h. Hay que considerar otros
gérmenes cuando se debe a manipulación la sepsis como Pseudomona aeruginosa,
Enterobacter y Acinetobacter.
**Si la sepsis es
secundaria a una manipulación de la via urinaria puede acortarse la duración del
tratamiento a 10 días. El Aztreonam se considera un fármaco de primera elección
que, incluso, puede administrarse en alergia a B-Lactámicos al no presentar
reacciones cruzadas con este grupo de antibióticos. La fosfomicina presenta un
elevado contenido en sodio (1g contiene 14,4 mEq).
COMPLICACIONES DE LA
PN AGUDA
Las complicaciones
severas de la PN aguda son: complicaciones respiratorias y choque séptico; más
frecuente, en pacientes con síntomas más intensos y peor estado general.
La utilización de
agentes tocolíticos (sulfato de magnesio y terbutalina) y la temperatura muy elevada
pueden aumentar el riesgo de permeabilidad pulmonar.
Algunos autores
comunican que la frecuencia de choque séptico en las PN aguda oscila 1-2%.
El Síndrome de
Distrés Respitario del Adulto (SDRA), presenta una incidencia inferior al choque
séptico.
Cuando una paciente
está séptica después de 48-72 h puede ser debido a:
a) Resistencia
antimicrobiana
b) Obstrucción
urinaria (ver más adelante).
c) Absceso renal o
perinefrítico: drenaje por ecografía y cirugía y mantener tratamiento
antibiótico de 4-6 semanas. Los abscesos de pequeño tamaño (<2.5-3 cm), se
pueden manejar sólo con tratamiento médico.
Si por técnicas de
imagen se diagnostica una pielonefritis enfisematosa (causada por
enterobacterias productoras de gas), el tratamiento de elección es la
nefrectomia, porque la mortalidad es muy elevada.
Actualmente hay
muchos estudios que apoyan el benefi cio de tratar ambulatoriamente las PN agudas
en mujeres embarazadas, esta actitud es correcta siempre que se seleccionen
cuidadosamente las pacientes, se las observe durante unas horas y se disponga
de infraestructura para el control en hospital de día o en régimen
domiciliario.
UROPATÍA OBSTRUCTIVA
EN EL EMBARAZO
Se define como la
presencia de un obstáculo mecánico o funcional al paso de la orina en algún tramo
del tracto urinario alto. Puede presentarse de forma aguda o crónica, y ser uni
o bilateral (muy raro en el embarazo). De forma fisiológica la orina es
transportada desde la papila renal a la vejiga por un sistema tubular, el
tracto urinario, cuya pared está formada por haces de fibras musculares lisas,
que poseen una contracción tónica de base y una contracción rítmica en el
tiempo, que van a dar origen a unas presiones hidráulicas y al consiguiente
movimiento del flujo urinario.
ETIOLOGÍA.
FISIOPATOLOGÍA
Existen muchas causas
que pueden causar uropatía obstructiva alta, tanto a nivel renal como ureteral,
que resumimos en el siguiente cuadro
En el embarazo la
dilatación del tracto urinario superior, es una de las significativas
modificaciones anatomofisiológicas que ocurren en la mujer. Puede afectar a
todas las cavidades del tracto urinario superior (cálices, pelvis y uréteres),
de forma general hablamos de hidronefrosis, aunque sería más exacto hablar de
pielocaliectasia o ureteropielocaliectasia. De forma fisiológica,
a partir de la 6-10ª
semana de gestación, se produce una dilatación del sistema colector, más marcada
en el lado derecho, que en el tercer trimestre de gestación afecta al 90% de
las embarazadas.
Está mediada por
factores hormonales y mecánicos. Todo ello conlleva a una disminución de la
velocidad de eliminación de la orina y facilita el refl ujo vesicoureteral, por
atonía vesical.
• Factores
Hormonales: Los estrógenos y la progesterona provocan una relajación de las fibras
musculares lisas de uréteres y vejiga.
• Factores Mecánicos:
Son los más importantes, provocados por el crecimiento y la dextrorrotación uterina
así como por la dilatación de las venas ováricas y uterinas.
FORMAS CLÍNICAS DE
PRESENTACIÓN
HIDRONEFROSIS
FISIOLÓGICA ASINTOMÁTICA
Es más correcto
hablar de ureteropielocaliectasia. Es una situación fi siológica del tracto
urinario superior en el embarazo que puede llevarnos a una interpretación
errónea de los hallazgos ecográficos.
HIDRONEFROSIS
FISOLÓGICA SINTOMÁTICA
Se manifiesta como
dolor abdominal localizado en el fl anco correspondiente al riñón afectado.
Se puede acompañar de
hematuria microscópica, procedente de la ruptura de pequeñas venas de las
pirámides y pelvis renales secundarias a la dilatación del tracto urinario,
nauseas y vómitos y mal estar general.
Habrá que hacer
diagnóstico diferencial con otros procesos que cursan con dolor abdominal durante
el embarazo; algunos específicos como: parto, desprendimiento de placenta,
embarazo ectópico, etc y otros de causa no obstétrica: apendicitis,
colecistitis, diverticulitis, etc.
CÓLICO NEFRÍTICO
Generalmente causado
por litiasis. Tiene una incidencia similar a la de la población general, aunque
el empleo rutinario de suplementos de calcio puede aumentar ligeramente su
incidencia en el 2º y 3er trimestre de gestación. La mayoría de las veces se
resuelve de forma conservadora.
Se caracteriza por
dolor cólico, agudo, paroxístico, localizado en fosa renal e irradiada a región
inguinal. Se acompaña de síndrome miccional y cortejo vegetativo, hematuria
macro o microscópica.
Generalmente se
resuelve de forma conservadora.
ROTURA ESPONTÁNEA
DE LA VÍA URINARIA
Es una situación muy
rara. Puede ser únicamente debida al embarazo aunque generalmente suele ser
secundaria a patología litiásica. Se caracteriza por la presencia en el retroperitoneo
de extravasado urinario (urinoma), lo que da lugar a cuadro de abdomen agudo,
localizado en el flanco del riñón afecto, acompañado de sensación de
empastamiento e íleo reflejo, mal estar general, nauseas y vómitos. Se resuelve
mediante derivación urinaria (ver más adelante).
PIELONEFRITIS
AGUDA COMPLICADA. PIONEFROSIS
Cuando en el seno de
una pielonefritis aguda en el embarazo tras 48 horas de tratamiento médico
eficaz, persiste la fiebre o existen datos de progresión y complicaciones es necesario
descartar uropatía obstructiva asociada.
FRACASO RENAL
AGUDO OBSTRUCTIVO
Su frecuencia es de
1:10.000 embarazos. Aunque se ha descrito en algún caso de embarazo simple,
ocurre en casos de gestación gemelar que lleva asociado un estado de polihidramnios.
Se presenta como deterioro del estado general y oligoanuria o anuria.
DIAGNÓSTICO Y MANEJO
La exploración
diagnóstica de mayor utilidad es la ECOGRAFÍA RENAL, nos aporta
información sobre la dilatación de la vía excretora, la posibilidad de contenido
purulento y la presencia o no de litiasis, abscesos renales o colecciones
perirrenales. Aunque no proporciona datos de funcionalidad, por lo que los
hallazgos deben ser valorados con precaución para establecer un diagnóstico
diferencial con la hidronefrosis fi siológica del embarazo. Está indicada en
todas aquellas pacientes en las que persiste la clínica tras 48 horas de
tratamiento eficaz.
OTRAS EXPLORACIONES:
HEMOGRAMA Y BIQUÍMICA
nos orientan sobre la existencia de infección y/o deterioro de la función
renal. En el SEDIMENTO URINARIO generalmente aparece hematuria y piuria en
presencia de infección.
ECO-DOPPLER COLOR:
Puede detectar elevación de los índices de resistencia intrarrenal como signo
indirecto de uropatía obstructiva aguda. Se requiere gran experiencia por parte
del explorador.
UIV MODIFICADA: Es
una técnica válida y segura ante una indicación precisa, como es la sospecha de
uropatía obstructiva de evolución tórpida. Generalmente se realiza una placa simple
inicial y otra a los 20 minutos tras la administración del contraste
endovenoso, nos revela la dilatación del sistema colector, el retraso en la
eliminación y el nivel y la causa de la uropatía obstructiva. Si es necesario
se puede mejorar su rendimiento realizando un pielografía retrógrada mediante
cistoscopia a continuación.
RM: útil en el
diagnóstico diferencial de pionefrosis (imágenes hiperintensas) e hidronefrosis
fisiológica (imágenes hipointensas).
Ante una embarazada
con clínica y diagnóstico de uropatía obstructiva el tratamiento de elección es
el manejo conservador, mediante hidratación, analgésicos y antibióticos,
resolviéndose entre un 80–90% de los casos. Si tras 48-72 horas el cuadro
persiste o evoluciona estarían indicadas medidas invasivas (ver tabla 6), que
consisten en la derivación de la vía urinaria mediante catéter ureteral doble J
(“pig-tail”) o nefrostomía percutánea.
Dolor intratable
Infección persistente
Riñón único obstruido
Deterioro de la
función renal
Rotura de la vía
urinaria
Pionefrosis
MEDIDAS INVASIVAS:
El cateterismo
ureteral interno o colocación de catéter doble J tipo “pig-tail” se
realiza mediante cistoscopio nº 22 Ch con uña de Albarrán y anestesia local en
gel de xilocaína
La correcta
localización del catéter en la pelvis renal se realiza mediante control
ecográfico.
Debe ser cambiado
periódicamente cada 6 ú 8 semanas para evitar la incrustación litiásica del
mismo, favorecida por la hipercalciuria fisiológica del embarazo y la mayor
facilidad de infección de la orina.
La incidencia de
complicaciones es muy pequeña, lo más frecuente son los síntomas de irritación vesical,
hematuria e infección de la orina que se reduce al emplear antibiótico
profiláctico durante la colocación del catéter. Menos frecuentes son la movilización
y descenso del catéter o la calcificación del mismo
La nefrostomía
percutánea estaría indicada en los casos en los que ha sido imposible la
colocación de un catéter interno, o en casos de pionefrosis o absceso renal. Se
realiza con anestesia local (mepivacaína al 1%) y control ecográfico. Frente al
cateterismo ureteral interno evita los síntomas de irritación vesical pero supone
la incomodidad de llevar un drenaje externo. Las complicaciones más frecuentes son
la obstrucción de la misma precisando recambio o la incrustación litiásica, por
lo que debe cambiarse cada 8-10 semanas.
Mucho menos frecuente
es la lesión de un vaso renal importante durante su colocación.
Otras medidas más
agresivas como ureterorrenoscopia, nefrolitotomía percutánea para la resolución
definitiva de una litiasis o cirugía abierta sólo estarían indicadas en el caso
del fracaso de la derivación urinaria. La litotricia extracorpórea tiene una
indicación absoluta en el embarazo. Algunos autores recomiendan que se realice
un litotricia profiláctica en mujeres gestantes con litiasis asintomática,
fundamentalemte calicial, por el riesgo de movilización durante el embarazo.
Es obligado hacer un
estudio urológico después del parto en todas aquellas mujeres que presentan reinfecciones
o clínica de uropatía obstructiva persistente.
