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martes, 30 de octubre de 2012

Uropatía Obstructiva

Uropatía Obstructiva

INTRODUCCION
Dentro de este término se engloban las lesiones del árbol urinario que entorpecen el libre flujo de la orina desde los cálices renales hasta la salida por uretra. Estas lesiones van a provocar cambios anatómicos y fisiopatológicos que conducen a la perdida de la función renal unilateral o bilateral.

La orina formada cae por los tubos colectores que se conectan en la papila renal. En este punto comienza un sistema de transporte formado por un tubo muscular cubierto de urotelio que va a transportar la orina desde el riñón a la vejiga.
El movimiento coordinado de contracción va a hacer progresar la orina en forma descendente.
En la vejiga la orina va a ser almacenada a baja presión hasta la micción y durante la misma no refluye orina desde la vejiga hasta el riñón por la presencia de una válvula a nivel de la unión ureterovesical.

Diferentes lesiones pueden actuar sobre el árbol urinario impidiendo el libre flujo de orina ya sea desde afuera de la vía urinaria (extrínsecas) o desde adentro de la vía urinaria (intrínsecas) Las lesiones que producen obstrucción de la vía urinaria repercuten en la función renal en distinta forma según sean:
Altas (por arriba de la desembocadura del meato ureteral en la vejiga) la obstrucción alta puede ser unilateral (afecta un riñón) o bilateral (afecta a ambos riñones)
Bajas ( por debajo de la vejiga) siempre son bilaterales.
También si la obstrucción es completa ( no deja pasar orina) o parcial ( deja pasar algo de orina) Y por el tiempo de evolución si es aguda o crónica.

Durante el embarazo es un hallazgo frecuente que afecta al 90% de las gestantes; se desarrolla a partir de la sexta semana de gestación y desaparece entre la cuarta y sexta semanas postparto. Aunque generalmente es asintomática, puede manifestarse clínicamente en el 0’2 - 3% de las pacientes.

La acción de la progesterona sobre el músculo liso produciendo miorrelajación y disminución de la peristalsis, se considera la causante de esta ectasia fisiológica a partir de la 6ª-10ª semanas de embarazo. Sin embargo, en fases mas evolucionadas del embarazo, la dilatación se limita al segmento ureteral por encima de la pelvis, lo que hace mas probable la intervención de otros factores en su desarrollo, tales como la compresión ureteral por el útero gravídico, la dilatación de las venas ováricas y ciertas situaciones especiales como el polihidramnios y el embarazo gemelar. La dextrorrotación del útero, el cruce con las venas ováricas dilatadas o la compresión de la cabeza fetal se relacionan con una mayor incidencia de hidronefrosis en el lado derecho, proporcionando el sigma cierto grado de protección en el lado izquierdo. Asimismo, algunos autores propugnan la etiología mecánica compresiva como la principal causa de hidronefrosis fisiológica basándose en la ausencia de casos descritos en gestantes con riñones pélvicos o en portadoras de conducto ileal. Igualmente, el hecho de que la dilatación ureteral ocurre más a menudo y progresa más rápidamente después de la 21ª semanas de gestación sostiene la teoría de la compresión por el útero grávido.
La diuresis intensa, infecciones, litiasis y otros factores no conocidos pueden descompensar la hidronefrosis convirtiéndola en sintomática y por lo tanto susceptible de tratamiento.

FISIOLOGIA

En lo que se refiere a la etiología litiásica, durante la gestación se produce una hipercalciuria absortiva fisiológica causada por la producción placentaria de 1,25 dihidrocolecalciferol y supresión de hormona paratiroidea; todo lo cual aumenta la excreción de calcio; pudiendo favorecer la formación de cálculo. Por otra parte se incrementan la diuresis, así como la filtración de citrato, magnesio y glucosaminglicanos que inhiben la litogénesis. Así, aunque existe sobresaturación de oxalato cálcico, no se suele encontrar cristaluria. Este equilibrio entre factores predisponentes e inhibidores de la litogénesis parece ser la causa de que la incidencia de las litiasis no se vea afectada por la gestación (7, 8). De hecho, un elevado porcentaje de las gestantes con cólico renal tienen historia previa de litiasis, afectando con mayor frecuencia a mujeres multíparas que primíparas en una proporción 3:1 (9, 10). No obstante, el cólico nefrítico se considera la causa mas frecuente de hospitalización durante el embarazo por dolor abdominal siendo el parto prematuro la complicación obstétrica mas común que puede provocar.
Durante la gestación, las estructuras retroperitoneales se suelen mantener fijas, pero los órganos intraabdominales se movilizan por la compresión del útero grávido pudiendo provocar cuadros con clínica similar al cólico nefrítico como es el caso de la patología apendicular y vesicular. Así, en la experiencia de Sthoters y cols, el 28% de las pacientes con litiasis urinaria se diagnosticaron erróneamente de apendicitis, diverticulitis o desprendimiento de placenta. Asimismo, las mujeres embarazadas experimentan frecuentemente nauseas, vómitos, dolor dorsal, polaquiuria y disuria, constituyendo un desafío importante para cualquier urólogo la interpretación de estos síntomas en asociación con hidronefrosis.

DIAGNOSTICO

Las técnicas habituales de diagnóstico por la imagen presentan limitaciones durante el embarazo debido al potencial efecto perjudicial de las radiaciones sobre el feto, siendo conocida su capacidad de inducir carcinogénesis, teratogénesis y mutaciones. En este contexto, aunque algunas publicaciones propugnan la utilización del urograma excretor de una sola radiografía, la mayor parte de los autores revisados desaconsejan su utilización, ya que una única dosis de radiación parece ser mas perjudicial que varias exposiciones menores, habiéndose descrito también la posibilidad de ciertos cambios funcionales o bioquímicos ante la exposición a bajos niveles de irradiación. Así mismo, la dificultad para la interpretación de las proyecciones por la hidronefrosis fisiológica, el retraso en la eliminación de contraste, así como la superposición de eventuales litiasis sobre el esqueleto fetal y útero, disminuyen su rendimiento y la hacen desaconsejable; más aún si consideramos el riesgo potencial que supone la exposición a radiaciones y las posibles reacciones alérgicas al medio de contraste. De igual modo, la pielografía retrograda (a la que se suma el potencial riesgo de sepsis) y la TAC por su alto nivel de irradiación deben ser evitadas en la medida de lo posible.
En la actualidad, el diagnóstico de dilatación de la vía urinaria se realiza con facilidad mediante el uso de la ecografía sin exponer el feto a riesgos innecesarios; sin embargo resulta difícil diferenciar la hidronefrosis fisiológica de la obstructiva, con una sensibililidad del 34% y especificidad del 86% para la detección de litiasis en las pacientes sintomáticas. Se ha intentado optimizar el rendimiento de la ecografía por diferentes autores. Así, algunos aconsejan la realización de un renograma en pacientes sintomáticas con un diámetro de la pelvis superior a 17mm; sin embargo, otros han descrito ectasias mayores en pacientes asintomáticas. La carencia de eyaculación ureteral ecográficamente también se ha utilizado para el diagnóstico de obstrucción, obteniéndose una alta sensibilidad y especificidad, aunque otros estudios aportan varios casos de pacientes asintomáticas con ausencia de eyaculación ureteral. Otra aplicación del ultrasonido es la vía transvaginal, que se ha mostrado útil para el diagnóstico de litiasis en la porción más distal del uréter. También se ha empleado la ecografía doppler-color, cuya utilidad real es controvertida.
Otra técnica a considerar es la urografía por RM, procedimiento del que no se han descrito efectos perjudiciales para el feto, con una sensibilidad del 100% para diferenciar la dilatación fisiológica de la obstructiva y con buena correlación con el renograma excretor. No obstante, se trata de una técnica cara y no disponible en la mayoría de los centros, aunque recientes publicaciones la consideran el método diagnóstico de elección en aquellos casos en los que la ecografía no proporciona suficientes datos de valoración.
 

TRATAMIENTO
El tratamiento debe estar dirigido al control de los síntomas, para lo que es conveniente una hidratación adecuada, reposo, analgésicos y antibióticos cuando coexiste infección. En nuestra experiencia, también consideramos de gran valor terapéutico las medidas posturales, recomendando el decúbito lateral sobre el lado opuesto al del riñón dilatado en un intento de disminuir la compresión ureteral por el útero grávido.
En lo que se refiere al empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) durante el ambarazo, el ácido acetil-salicílico no se debe utilizar ya que disminuye la contractilidad uterina, provoca cierre precoz del conducto arterioso y aumenta el riesgo de sangrado antes y después del parto tanto para el feto como para la madre.
Otros AINE cuyo empleo se desaconseja por el riesgo de cierre del conducto arterioso y oligohidramnios son el naproxeno e ibuprofeno, aunque se pueden emplear con seguridad durante menos de 48 horas. Respecto al metamizol, aunque no se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos, no se han demostrado efectos adversos con su utilización en mujeres embarazadas; no obstante debe evitarse su administración durante el primer trimestre de gestación por falta de estudios sobre teratogenia así como durante las seis últimas semanas del embarazo por la inhibición de la síntesis de prostaglandinas que produce, aceptándose su uso tan solo bajo estricta vigilancia clínica; por tanto, la administración del metamizol durante otros periodos del embarazo solo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas mas seguras. Los AINE recomendados son el paracetamol y propoxifeno ya que no se han descrito efectos tóxicos generalmente es suficiente para controlar los cuadros de dolor agudo. Cuando esta pauta de analgesia moderada no es suficiente para el control de la sintomatología, la administración de opiáceos a bajas dosis, como el sulfato de morfina y la meperidina, puede ser de gran valor terapéutico, aunque hay que tener en consideración las graves consecuencias que su utilización prolongada puede producir al feto (adicción a narcóticos, retraso del crecimiento intrauterino y parto prematuro). Asimismo, la administración de codeína se debe limitar al 2º y 3er trimestre con bajo riesgo para el feto siempre que se emplee a bajas dosis. En cuanto a los antibióticos recomendados, las penicilinas y cefalosporinas se consideran de elección por su amplio espectro e inocuidad para el feto. Una alternativa segura son la fosfomicina y los macrólidos, con la excepción del estolato de eritromicina que produce colestasis y hepatotoxicidad en el feto.

El tratamiento conservador es eficaz en la gran mayoría de casos, permitiendo posponer el diagnóstico etiológico hasta una vez finalizada la gestación. En un porcentaje que varía entre el 7% y el 35% según diversas publicaciones revisadas no existe una mejoría sintomática a pesar de las medidas conservadoras, precisando en ocasiones la realización de procedimientos invasivos, tales como la cateterización ureteral, nefrostomía percutánea o ureteroscopia con litotricia o sin ella. Estas técnicas mas agresivas las consideramos indicadas en casos de cólico refractario, sepsis, obstrucción de riñón solitario y cuando motivos psicológicos o sociales las justifiquen.
En nuestra experiencia, la proporción de pacientes que precisaron instrumentación fue del 24%. No obstante, el porcentaje real debió ser menor ya que obviamente hubo pacientes tratadas directamente por el ginecólogo, de las que no poseemos registro.

Tramiento con Instrumentación
En caso de tener que recurrir a la instrumentación, nosotros consideramos de elección como primera medida terapéutica la derivación urinaria interna con catéteres doble J, ya que se trata de un método de fácil ejecución sin necesidad de anestesia, con escasa morbilidad, permitiendo un drenaje duradero de la vía urinaria. No obstante, aunque nosotros no hayamos constatado ninguna complicación con su utilización, la técnica no esta exenta de ellas, siendo la mas frecuentemente documentada la incrustación, para cuya prevención se han propuesto la hidratación, restricción de calcio y profilaxis con antimicrobianos así como el cambio frecuente de catéter y limitar su colocación a partir de las 22 semanas de embarazo. Otras complicaciones potenciales aunque mucho mas infrecuentes son la infección, migración y perforación.

La nefrostomía percutánea, dirigida por ecografía, también ha demostrado ser un procedimiento de sencilla realización bajo anestesia local, proporcionando el drenaje espontáneo y la rápida recuperación de la función renal, permitiendo además el acceso para eventuales manipulaciones futuras y la instilación de sustancias para la disolución de ciertas litiasis. La tasa de buenos resultados reportados con la nefrostomía es muy elevada (superior al 90%) y presenta mejor coste-efectividad que el cateterismo. Sin embargo, sus posibles complicaciones (incrustación y obstrucción, infección, sangrado, descolocación del tubo de nefrostomía y dificultad técnica durante el tercer trimestre), la hacen desaconsejable especialmente cuando el término de la gestación no es cercano.

La ureteroscopia, tanto flexible como rígida, permite otra nueva posibilidad en el diagnóstico y tratamiento de la litiasis ureteral durante la gestación, estando además favorecida su realización como consecuencia de la dilatación fisiológica del uréter durante el embarazo, soliendo permitir que el ureteroscopio rígido pueda ser utilizado en la totalidad del tracto urinario, incluso durante estadios avanzados de gestación. Asimismo, el hecho de que el procedimiento pueda realizarse con anestesia local y sedación lo convierten en una atractiva alternativa que permite fragmentar, extraer o desplazar cálculos así como colocar catéteres uréteres cuando fallan otras medidas menos agresivas.

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