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domingo, 7 de septiembre de 2014

CELULITIS INFECCIOSA

CELULITIS INFECCIOSA


INTRODUCCION
Bajo el término de infecciones de piel y partes blandas se engloban aquellas que afectan a la piel, anejos cutáneos, tejido celular subcutáneo, fascias y músculos esqueléticos. Existe una gran cantidad de variedades clínicas incluidas: foliculitis, erisipela, celulitis, gangrena gaseosa, piodermas secundarios (lesiones traumáticas, úlceras, dermatitis eccematosas...) y también las afectaciones cutáneas de infecciones sistémicas.

La erisipela es una celulitis superficial (dermis) con afectación linfática. Característicamente se presenta como una tumefacción sobreelevada de bordes delimitados y con afectación sistémica variable. Casi siempre es debida a Streptococcus del grupo A.
La celulitis es una inflamación de la piel que se extiende más profundamente que la erisipela incluyendo la grasa del tejido celular subcutáneo. Los bordes no suelen estar sobreelevados ni delimitados y es frecuente la fiebre. Puede complicarse con la aparición de flictenas, necrosis parciales, abscesos subcutáneos, trombosis venosa profunda e incluso bacteriemia y focos sépticos a distancia. Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes son los agentes etiológicos más frecuentes. Los cultivos cutáneos no son de gran rentabilidad (20%) lo que sugiere que en gran parte son debidas a toxinas.

DEFINICIÓN:
Infección cutánea de diseminación aguda que se extiende más profunda que la erisipela y afecta el tejido subcutáneo.
Celulitis:
Infección e inflamación debajo de la pie
Infección de la dermis inferior y tejido celular subcutáneo
Erisipela:
Es una forma de celulitis, caracterizada por inflamaciónsuperficial.
Infección aguda de la dermis, sobre el tejido celular subcutáneo

 
ETIOLOGÍA:
• Estreptococo BH Grupo A (El más frecuente)
• Stafilococo aureus
• Estreptococo BH Grupo C y G
• Estreptococo BH Grupo B (Neonatos)
• Aeromonas hidrophilia (celulitis en traumas inmersión de agua dulce).
• Vibrión vulnificus (celulitis en traumas inmersión de agua salada).

• Especies de serratia, proteus, enterobacterias, hongos( celulitis en pacientes inmunocomprometidos o granulocitopénicos).
• Vibrio spp: agua contaminada.
• Bacilos gram negativos: diabetes, inmunocomprometidos.
• Pasteurella multocida: mordida de gato, de perro.
• Eikenella corrodens: mordida de humano.
• En mayores de 65años aumenta 25% el riesgo de infección por Pseudomona aeruginosa y proteus mirabilis.


CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Clase I: Afebril. Sin enfermedad subyacente
Clase II:Febril, con enfermedad subyacente estable
Clase III: Febril, aspecto tóxico, con enfermedad subyacente inestable. Puede estar en compromiso la extremidad
Clase IV: Sepsis, formas necrotizantes. Compromiso vital.


CRITERIOS CLINICOS DIAGNÓSTICOS
Consideraciones previas como traumas (punciones, desgarros), lesiones subcutáneassubyacentes (úlcera), onicomicosis predisponen a la celulitis, la diseminación hematológica es rara.
El dolor, eritema, edema local, asociado a fiebres o escalofríos son las características másfrecuentes de la infección de tejidos blandos.
El área afectada es extensa y de color rojo intenso, caliente y tumefacta. A diferencia de laerisipela, el borde no es sobreelevado ni delimitado. Es frecuente la linfadenopatía regional y puede evolucionar a bacteremia, abscesos y necrosis del sitio comprometido al igual que sobreinfectarse por gérmenes intrahospitalarios (gram negativos, hongos).
La celulitis tiene tendencia a diseminarse a través de los linfáticos y el torrente sanguíneo en los ancianos. Puede complicarse asociándose a tromboflebitis.
Algunas situaciones quirúrgicas como las cirugías aortocoronarias pueden producir en el sitio de la safenectomía “Seudoerisipela”, cuya etiología corresponde al estreptococo BH del grupo C y G, cuya puerta de entrada corresponde a las onicomicosis y el drenaje venoso insuficiente abona el terreno para la instalación del proceso infeccioso.

Algunas otras celulitis como la perianal es frecuente en los niños, cuya etiología corresponde a cepas del estreptococo del grupo B y A; la cual se manifiesta por inflamación
de dicha región y la evolución es crónica La celulitis del cuero cabelludo o perifoliculitis se comporta de forma similar a la hidroadenitis supurativa producida por el estafilococo aureus, la cual se manifiesta con nódulos térmicos y subcutáneos dolorosos, drenaje purulento, cicatriz y alopecia
Las bacterias gram negativas y los hongos con frecuencia producen celulitis en pacientes inmunocomprometidos.
Las variedades de celulitis en traumas por inmersión de agua dulce y agua salada, descritas anteriormente no son frecuentes.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
• El diagnóstico se establece a través de una historia clínica completa.
• Los estudios microbiológicos pueden efectuarse cuando se sospecha de infección por gérmenes atípicos, en pacientes inmunocomprometidos o cuando el tratamiento empírico no muestra resultados.
• Gram, cultivo y antibiograma de la secreción del borde activo de la infección.
• Examen de aspiración del borde activo o por biopsia.
• Aspiración con aguja fina.
Cultivo: Sospechamos de organismos inusuales, en inmunodeprimidos, enfermedad severa local o síntomas constitucionales severos.
Aspiración por aguja o cultivo de tejidos: inmunocomprometidos, progresión de inflamación aún con tratamiento o exposiciones inhabituales o septicemia.

FACTORES DE RIESGO
• Traumas

• Úlceras
• Intertrigo
Picaduras de Inceptos
• Linfedema
• Insuficiencia venosa (borderline)
• Drogas intravenosas
• Mordidas por humano o animal

FACTORES PREDISPONENTES
• Celulitis postestreptocócica pasada ( con presencia de Tinea pedis)
• Mastectomía radical con disección axilar
• Injerto de vena safena
• Aumento de susceptibilidad a infecciones:
– Declinación y desregulación de la función inmune (inmunidad celular).
– Reducción de proteínas de adherencia para Gram-positivos.
– Adelgazamiento y resequedad de piel y disminución de flujo sanguíneo.


COMPLICACIONES
– Fascitis
– Miositis
– Abscesos subcutáneos
– Septicemia
– Nefritis estreptocóccica
– Muerte
– Obstrucción linfática crónica y linfedema
– Gangrena gaseosa

Fascitis necrotizante
• Características clínicas útiles para sospecha
1. Incremento del dolor que no se relaciona con los otros signos clínicos
2. Estudios de laboratorio
Incremento del contéo de cel. blancas >15.4 x 109/l
Redución de sodio <135mg/dl
Incremento de urea >15mg/dl
PCR >16mg/dl
CK >600 u/l
3. Cultivo de sangre
 

TRATAMIENTO
• El uso de antibiótico para tratamiento empírico corresponde a penicilinas semisintéticas o sintéticas.
• Penicilina procaínica (600-800 mil unidades c/8 horas por 5-7 días)
• Penicilina cristalina (2.000.000 c/ 4 horas por 5-7 días)
• Oxacilina (2 gr IV c/4 horas por 7 días)
• Eritromicina (si presenta antecedentes de alergia a las penicilinas), 500mg c/6 horas por 5-7 días.
• Vancomicina (celulitis por estafilococo aureus MR, celulitis por inmersión en agua dulce y alérgicos a la penicilina).
• La implementación de programas ambulatorios para los pacientes con enfermedades infecciosas (Homecare) y el paso de antibiótico de la vía intravenosa a la vía oral debe ser evaluado por criterio médico.
• Los pacientes con episodios recurrentes de infección de tejidos blandos pueden ameritar profilaxis con penicilina G, eritromicina o penicilina benzatínica.


ERISIPELA
a. DePrimera Linea:
Penicilina cristalina 2 millones de unidades IV c /4h por 7 días. Egreso con homecare según criterio médico
b. Alternativas:
• Cefalotina 1gr IV c/8 h por 7 días
• Ampicilina sulbactam 1.5 gr IV c/6 h por 7 días

En caso de alergia a la penicilina utilizar:
• De elección: Clindamicina 600 mg IV c/8 h por 7 días
• Segunda opción: Vancomicina 1gr IV c/12 por 7 días
• Tercera opción: Eritromicina 500 mg c/6h por 7 días

CELULITIS
a. Oxacilina 2gr IV c/4h por 7 días
b. Cefalotina 1gr IV c/8h por 7 días
 
Alternativas:
• Clindamicina 600mg IV c/8h por 7 días
• Ampicilina sulbactam 1.5 gr IV c/6 h por 7 días
Celulitis complicada:
a. Oxacilina 2 gr IV c/4h por 7 días + Ciprofloxacina 400mg IV c/12h por 7 días
b. Cefepime 1 gr IV c/12h por 7 días
 
Alternativas:
Vancomicina 1 gr IV c/12 h por 7 días.
Nota: el inicio de Vancomicina empírico está en relación con:
• Historia SAMRC*
• Historia SAMRN**
• Uso de antibióticos previos sin respuesta
• El uso de nuevos antibióticos puede cambiar en razón de vigilancia epidemiológica
ó nueva evidencia.
• Alergia a las penicilinas: las alternativas en relación a drogas y dosis son las mismas
mencionadas en la erisipela.
* SAMRC: estafilococo aureus metilcilino-resistente comunitario
** SAMRN: estafilococo aureus metilcilino-resistente nosocomial
 
Embarazo:
a. Cefalotina 1gr IV c/8h por 7 días
b. Alternativa:
• Ampicilina sulbactam
• Clindamicina
c. Forma complicada: Cefepime 1gr IV c/12h por 7 días.



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