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sábado, 4 de octubre de 2014

Brucelosis



BRUCELOSIS



INTRODUCCION
La brucelosis es una enfermedad infectocontagiosa de curso crónico que afecta tanto al hombre como a los animales domésticos, la fauna silvestre y los mamíferos marinos.

Esta enfermedad es de importancia para la salud pública debido a los costos generados por la incapacidad física que produce en el enfermo y a las pérdidas secundarias ocasionadas por la afectación del ganado.

Es causada por microorganismos del género Brucella spp, que son un grupo de bacterias intracelulares, inmóviles y de crecimiento lento.

Se reconocen distintas especies, algunas de ellas afectan a animales:
-       Terrestres (B. abortus, B. melitensis, B. suis, B. ovis, B. canis, B. neotomae y B. microti)
-       Mamíferos marinos (B. ceti y B. pinnipedialis).
-       Mientras que la Brucella abortus, biovar 1-6 y 9; Brucella melitensis, biovar 1-3; Brucella suis, biovar 1,3-5 y Brucella canis son patógenas en humanos.

RESERVORIO
Lo constituyen especies domésticas de ganado vacuno, porcino, caprino y ovino.
También pueden afectar a bisontes, camélidos americanos, alces, algunas especies de ciervos y de animales silvestres (liebre, zorro, comadreja etc.). B. canis constituye un problema ocasional en perros de criadero y domiciliarios, mientras que en los perros vagabundos la seroprevalencia puede llegar al 20%.

EPIDEMIOLOGÍA
La brucelosis es una zoonosis1 de distribución mundial; su presentación en humanos está relacionada íntimamente con la enfermedad en animales domésticos. La enfermedad se asocia más frecuentemente al sexo masculino, entre los 30 y 40 años y en población rural, así como en veterinarios, laboratoristas, trabajadores de frigoríficos y peones de campo.

Presenta dos patrones epidemiológicos:
·         Patrón urbano-alimentario, por consumo de leche y quesos no pasteurizados,
·         Patrón rural-laboral, por exposición profesional al ganado infectado o sus productos, sea por contacto o inhalación. En este caso tiene una cierta tendencia estacional, generalmente ocurre en primavera y verano, que es el período de reproducción de los animales.

Brucella spp tiene afinidad por los tejidos de los órganos reproductivos, en consecuencia los mamíferos sexualmente maduros o en estado de preñez son más susceptibles a la infección.
Los animales infectados eliminan las bacterias después de un aborto o de un parto, así como a través de la leche, secreciones vaginales, semen, sangre, orina y heces, contaminando pastos, agua y el medio ambiente. De esta forma se completa el ciclo infeccioso, asegurando la contaminación de otros animales y la persistencia del germen en la naturaleza. En el ambiente, pueden sobrevivir y mantener la capacidad infectante durante períodos variables de acuerdo con las condiciones del medio en el que sean eliminadas.


DISTRIBUCIÓN
Si bien la prevalencia global de la brucelosis en el ser humano es desconocida, debido fundamentalmente
al subdiagnóstico y a la subnotificación, se estima que a nivel mundial afecta a 500.000 personas al año, especialmente en países del área mediterránea, Arabia, India, México, América Central y Sudamérica.

En América Latina, Argentina, Perú, México y Venezuela, son los países con prevalencia más elevada. En Venezuela las infecciones por  B. suis y B. abortus tienen mayor incidencia en la región Zuliana y de los llanos oreintales, donde predomina la explotación de ganado vacuno y porcino.

FORMA DE TRANSMISIÓN
Las vías de transmisión al humano pueden resumirse en:


• CONTACTO: de piel o mucosas con tejidos de animales infectados o sus productos como ganglios, sangre, orina, semen, secreciones vaginales, fetos abortados y en especial placentas.
Este mecanismo es el más frecuente en el medio rural y puede llegar a ser el responsable del 60%-70% de todos los casos registrados. Afecta a trabajadores rurales, veterinarios, matarifes y ganaderos, aunque también puede afectar a trabajadores de laboratorio o de servicios de salud.

• INGESTIÓN: de alimentos no pasteurizados de origen animal, como leche y sus derivados (quesos, crema, manteca, helados) y en menor medida carnes poco cocidas (la carga bacteriana en el tejido muscular animal es baja).

• INHALACIÓN: de polvo en los lugares contaminados donde hay animales infectados, como establos, mataderos, salas de recepción de leche, camiones jaula para transporte de ganado, etc.

• INOCULACIÓN: de material infectado-contaminado por Brucella spp. Este tipo de transmisión afecta fundamentalmente a veterinarios, matarifes y personal de laboratorio. También se ha descripto la enfermedad por auto inoculación accidental de vacuna de Brucella abortus cepa 19 y B. melitensis Rev.1, de uso en medicina veterinaria.

• PERINATAL: por vía transplacentaria, por la ingestión de leche materna o por la exposición a sangre, orina o las heces de la madre infectada durante el parto.

La transmisión interhumana es excepcional, aunque se ha informado posterior a una transfusión de sangre, trasplante de médula ósea y se han descrito casos ocasionales en los que se sospecha transmisión sexual.


FACTORES DE REIESGO
OCUPACIÓN: veterinarios, granjeros o cuidadores en contacto con animales principalmente domésticos, personas que manipulan productos y subproductos animales como carniceros, ordeñadores y personas dedicadas a la manufactura de lácteos; personal de laboratorio en contacto con muestras clínicas.

ALIMENTACIÓN: ingestión de leche no pasteurizada o derivados lácteos realizados de forma “artesanal” con leche no pasteurizada proveniente de animales infectados.
Convivencia con animales: contacto directo con productos de desecho, tejidos o excretas de animales enfermos o portadores asintomáticos o con animales de establo.

PATOGENIA
Cuando las bacterias ingresan en el organismo, son fagocitadas por los neutrófilos y monocitos y transportadas por la vía hematógena a los sinusoides del hígado, bazo, médula ósea y ganglios linfáticos, donde se multiplican en los macrófagos. La aparición de la enfermedad depende de la capacidad del huésped para restringir esta multiplicación.

Las especies de Brucella son patógenas intracelulares facultativas, propiedad que las mantiene protegidas de la acción de los antibióticos y de los mecanismos dependientes de anticuerpos.
Esta capacidad de supervivencia intracelular determina el curso ondulante de la enfermedad, su tendencia a presentar recaídas y evolucionar a formas crónicas.


PERÍODO DE TRANSMISIBILIDAD
Los animales infectados pueden eliminar Brucella spp. durante toda la vida y son el reservorio y la principal fuente de contagio para el ser humano.

SÍNTOMAS
Se debe sospechar brucelosis en toda persona con fiebre de comienzo agudo o insidioso y uno o más de los siguientes signos y síntomas:
• Sudoración nocturna,
• Artralgias,
• Cefalea,
• Fatiga,
• Anorexia,
• Mialgia,
• Disminución de peso,
• Artritis/espondilitis,
• Meningitis o afectación focal de órganos (endocarditis, orquitis/epididimitis, hepatomegalia, esplenomegalia) y uno o más de los siguientes antecedentes epidemiológicos:
• Contacto (principalmente ocupacional) con animales de producción ganadera,
Contacto con perros sintomáticos o de aspecto saludable,
• Consumo de productos de origen animal presuntamente contaminados,
• Exposición en laboratorios,


MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El cuadro clínico, la gravedad y la evolución de la infección varían en función de la especie de Brucella infectante, de la concentración del inóculo y del estado del paciente.

El período de incubación en los humanos se estima que podría ser de 1 a 3 semanas, pero puede llegar a varios meses.
Luego del periodo de incubación, la infección puede evolucionar con diferentes formas clínicas:
• Asintomática o subclínica,
• Aguda con un comienzo brusco o insidioso,
• Crónica.

La enfermedad puede durar días, meses o años si no se trata adecuadamente.
Los síntomas característicos son fiebre continua, intermitente o irregular, de duración variable (10 a 30 días), cefalea, fatiga, diaforesis, mialgias, pérdida de peso, anorexia, malestar generalizado, con o sin signos de localización como: artritis /espondilitis, meningitis endocarditis, orquitis/epididimitis.

El examen físico es inespecífico; el hallazgo más frecuente, en 30- 50% de los casos es la hepatomegalia y/o esplenomegalia. En 12 a 20% de los casos pueden encontrarse adenopatías.
Las manifestaciones focales se evidencian por infecciones supurativas de diferentes órganos o sistemas, incluidos osteoarticular, cardiovascular y sistema nervioso central.
La enfermedad osteoarticular es la complicación más común; se observa en 20 a 60% de los pacientes. Puede presentarse como artritis periférica, sacroileítis, espondilitis o espondilodiscitis.

La artritis suele afectar las rodillas, caderas, tobillos y muñecas.
El sistema genitourinario es el segundo sitio más común en la brucelosis focal, puede observarse en 2 al 20% de los casos. En el hombre se presenta como orquitis o epididimitis. La infección adquirida durante el embarazo constituye un riesgo de aborto espontáneo. También pueden presentarse glomerulonefritis o nefritis intersticial.

El sistema nervioso central está afectado en 5 a 7% de los casos. La manifestación más frecuente es la meningoencefalitis de evolución aguda o subaguda, que se presenta con alteración del estado de conciencia, irritación meníngea, compromiso de pares craneales, coma, convulsiones y depresión respiratoria; también puede presentarse como abscesos cerebrales ó síndromes desmielinizantes.
La afectación hepática puede manifestarse como una hepatitis granulomatosa y difusa con un leve aumento de transaminasas (en la mayoría de los casos no superan cinco veces el valor normal); rara vez se produce ictericia. También pueden presentarse abscesos hepáticos y calcificaciones.

La endocarditis sigue siendo la causa principal de mortalidad. En general, la válvula aórtica es la más afectada, y aunque la ausencia de signos de insuficiencia cardíaca permitiría hacer un tratamiento conservador, suele requerir el reemplazo quirúrgico de la válvula.
El compromiso pulmonar es un evento raro en el curso de la brucelosis. Algunos de los enfermos refieren tos y disnea leve, en ausencia de lesiones pulmonares evidenciables por estudios radiológicos. El compromiso del parénquima pulmonar puede manifestarse como neumonía lobar con o sin exudado pleural, neumonía con patrón intersticial y nódulos pulmonares (único o múltiples).

También se han descrito hallazgos oculares como uveítis, queratoconjuntivitis, iridociclitis, queratitis, coroiditis, neuritis óptica, endooftalmitis y cataratas.

Por lo general, los pacientes se recuperan, pero algunos pueden presentar lesiones persistentes e incapacidad severa. Sin tratamiento, la tasa de letalidad es menor al 2%.
La forma crónica puede presentarse por recaídas sucesivas a partir de una forma aguda o asociarse a manifestaciones focales. También se ha descrito un síndrome de fatiga crónica.
Las recaídas aparecen en el 10% de los casos, comúnmente en el primer año después de la infección; presentan los mismos síntomas que la forma aguda aunque suelen ser menos intensos que el episodio inicial y pueden tratarse con cursos repetidos de los regímenes antibióticos habituales. La mayoría de los casos de recaída son causados por el tratamiento inadecuado.
También son frecuentes los episodios de reinfección en la brucelosis de origen laboral debido a la continua exposición a la bacteria y a la escasa adherencia a las medidas preventivas.
La brucelosis durante el embarazo aumenta el riesgo de aborto y de transmisión intrauterina al bebé. Puede haber abortos en los primeros trimestres de la gestación o partos prematuros.
En las últimas décadas se han reportado casos aislados de brucelosis neonatal en algunas zonas endémicas, siendo la transmisión transplacentaria, por contacto con secreciones infectadas en el canal del parto o por transfusiones sanguíneas. La presentación clínica es muy variada, los niños afectados pueden presentar hepatoesplenomegalias o simular cuadros de sepsis.
La enfermedad pediátrica se presenta en edades en que los niños participan de actividades rurales, juegan en los corrales o por ingestión de leche o quesos no pasteurizados.
En los niños son frecuentes las formas asintomáticas. Cuando son sintomáticas, la fiebre es el síntoma predominante (70-90%) y se presenta como síndrome febril prolongado. La fiebre puede ser continua, intermitente u ondulante. Se acompaña de sudoración profusa y maloliente, anorexia, artralgias, malestar general, cefaleas, escalofríos, astenia y adelgazamiento.


Al examen físico los hallazgos más frecuentes son la hepatoesplenomegalia (20-30%) y las linfadenopatías (10-20%). El compromiso del aparato locomotor es frecuente (85%), siendo las artromialgias y las artritis las formas de presentación más frecuentes. Las articulaciones más afectadas son rodillas, caderas y tobillos.
A nivel gastrointestinal presentan náuseas, vómitos, anorexia y bajo peso; las lesiones en piel pueden ser desde un rash eritematopapular hasta lesiones purpúricas o Síndrome de Steven Johnson.
Las complicaciones más frecuentes son sacroileítis, orquiepididimitis, meningitis sola o con compromiso periférico o cerebrovascular, endocarditis, absceso hepático, neumonitis, neumonía con derrame, uveítis y peritonitis.

EXÁMENES
Las alteraciones más comunes en el hemograma son:
• Leucopenia con linfocitosis relativa.
• Trombocitopenia.
• Anemia leve.
En algunos casos se produce pancitopenia por mieloinfección o por hiperesplenismo.

DIAGNÓSTICO
Se puede realizar de manera directa, aislando el microorganismo a partir de cultivos de sangre, médula ósea u otros tejidos o indirecta a través de métodos serológicos que detectan anticuerpos. La mayoría de los pacientes son diagnosticados a través de métodos indirectos, ya que la bacteriología no siempre es posible y cuando se la realiza no siempre es positiva.
No obstante, un resultado serológico positivo puede indicar infección activa, anticuerpos que persisten después de la recuperación, contacto accidental con el germen no necesariamente seguida de enfermedad o exposición a un microorganismo que presente reacción cruzada con Brucella spp.

Algunos pacientes con brucelosis presentan recaídas que se relacionan con un tratamiento inapropiado, virulencia de la cepa o respuesta inmunológica deficiente.
A menudo se observa que varios meses después del tratamiento persisten bajos niveles de anticuerpos en pacientes que presentaron una evolución clínica satisfactoria. La significación de este hecho es difícil de establecer ya que no se puede definir con certeza el tiempo de la eliminación intracelular de Brucella y tampoco existe un criterio seguro de cura de la enfermedad.
Las pruebas serológicas clásicas como Huddleson, Wright y Fijación de complemento se siguen realizando en la actualidad pero tienen la desventaja de no contar con un punto de corte consensuado.
En cambio, las modernas pruebas de tamizaje como BPA, RB y RSAT se definen como positivas o negativas y las confirmatorias de unión primaria cELISA e IELISA además de su alta sensibilidad y especificidad tienen un punto de corte.

DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO
Aunque la prueba más específica para el diagnóstico de brucelosis humana es el aislamiento de Brucella spp., su eficacia es baja y un resultado negativo no puede descartar la enfermedad, sobre todo en las formas crónicas en las que los cultivos negativos son frecuentes.
Las cepas se pueden recuperar a partir de sangre, médula, líquido cefalorraquídeo, líquido articular, biopsias u otros materiales. La toma de la muestra se debe hacer lo antes posible para que el tratamiento con antibióticos no interfiera en el resultado.

Se considera caso confirmado de brucelosis a todo caso probable con confirmación por laboratorio de uno o más de los siguientes criterios:
a. estudios bacteriológicos positivos: aislamiento de Brucella spp. de muestras clínicas: hemocultivo, mielocultivo, biopsias, etc.
b. estudios serológicos positivos: aglutinación en tubo (Wright) y otras que permiten la detección de anticuerpos IgG específicos en el suero del paciente; Fijación de Complemento (FC), cELISA e IELISA.
c. presencia de nexo epidemiológico con un caso confirmado.

Se considera caso descartado de brucelosis:
A todo caso con dos muestras con 30 días de separación entre ambas, en las que no se detectan anticuerpos anti- Brucella spp.
Se considera caso sospechoso de brucelosis – Resultado No conclusivo:
A todo caso sospechoso con resultados negativos por pruebas bacteriológicas o serológicas en una sola muestra. Un resultado negativo de las pruebas bacteriológicas no descarta la infección.

TRATAMIENTO
Incluye el uso de antimicrobianos y la administración de medicamentos sintomáticos.
Algunas formas de enfermedad localizada, como endocarditis, pueden requerir cirugía.

Las combinaciones más usadas son las propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que contemplan dos opciones; ambas incluyen la doxiciclina durante 6 semanas, combinada con estreptomicina durante 2 a 3 semanas, o rifampicina durante 6 semanas.
Si bien el uso de estreptomicina sería más eficaz para la prevención de las recaídas su administración parenteral requiere la existencia de una red de atención domiciliaria. Por otra parte, el uso de rifampicina favorecería el desarrollo de resistencia comunitaria a la misma.
Otros antimicrobianos que se pueden utilizar en combinación con los anteriores incluyen: trimetoprima-sulfametoxazol o quinolonas.


EN ADULTOS
- Doxiciclina 100 mg c/12 hs durante 6 semanas.
Asociación
- Rifampicina 15 mg/kg/día (600-900 mg/día) dividida en dos o tres tomas diarias durante 6 semanas o
- Estreptomicina 1g/día IM (750 mg/día en pacientes mayores de 50 años), durante 2 a 3 semanas o
- Gentamicina 5 mg/kg IM en monodosis, durante 2 semanas.

La asociación Doxiciclina más Rifampicina es la más utilizada.
Otras opciones:
- Tetraciclina 500mg c/6 hs durante 6 semanas
Asociación
- Rifampicina durante 6 semanas
- Estreptomicina durante 2 a 3 semanas

EN NIÑOS MENORES DE 8 AÑOS
- Cotrimoxazol (trimetropima -sulfametoxazol) 8 a 10 mg/k/día c/12 hs vía oral (máximo 480 mg de trimetroprima) durante 45 días +  Rifampicina 15 a 20 mg/k/día vía oral (máximo: 600-900 mg/día) durante 45 días


EN NIÑOS MAYORES DE 8 AÑOS
- Doxiciclina 2 a 4 mg/k/día vía oral (máximo: 200 mg/día) durante 6 semanas
Asociación
- Estreptomicina 1g/día IM durante 2 semanas o
- Gentamicina 3 a 5 mg/k/día c/8 hs IM o IV, durante 1 semana
Otras opciones:
- Doxiciclina 2 a 4 mg/k/día (máximo: 200 mg/día) vía oral durante 6 semanas + Rifampicina 15 a 20 mg/k/día c/12 hs vía oral (máximo 600-900 mg/día) durante 6 semanas

EMBARAZADAS
Rifampicina 600 mg/día vía oral durante 6 semanas sola o agregando Cotrimoxazol (trimetropima -sulfametoxazol) 160/800 (esta última SOLO si la paciente se encuentra entre la 13 a la 36 semanas de embarazo)

La combinación de doxiciclina y un aminoglucósido tiene una tasa de recaídas de alrededor del 5%, mientras que la asociación doxiciclina con rifampicina tiene un porcentaje de recaídas de alrededor del 15%.
Las localizaciones supuradas de la brucelosis como osteomielitis o abscesos esplénicos requieren manejo médico-quirúrgico, por lo que su atención debe ser realizada por especialistas.
En osteomielitis, endocarditis y meningitis el tratamiento debe prolongarse de 4 a 6 meses y deben utilizarse tres o más drogas: doxiciclina (200 mg/día) vía oral + cotrimoxazol (trimetropimasulfametoxazol)
(15 a 20 mg/k/día) vía oral c/ 12 hs + rifampicina (15 a 20 mg/k/día) c/ 12hs vía oral (dependiendo de la edad) a lo que podría agregarse estreptomicina o gentamicina durante las 2 primeras semanas de tratamiento.

Precauciones con respecto a los antibióticos
Es importante recordar que:
La doxiciclina debe tomarse con los alimentos preferentemente, mientras que la tetraciclina debe tomarse 2 horas antes de los alimentos y no debe ingerirse con leche, ni con antiácidos.
La rifampicina disminuye el efecto de anticonceptivos, anticoagulantes e hipoglucemiantes.
Si se utiliza cotrimoxazol (trimetropima –sulfametoxazol) en embarazadas, debe asociarse con acido fólico y, de utilizarse en el tercer trimestre del embarazo, se debe considerar ictericia en el recién nacido y debe suspenderse en la semana 36.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizarse con otras causas de Síndrome Febril como:

Fiebre tifoidea
Presencia de fiebre alta (40°C – 41°C) persistente, fundamentalmente vespertina, constipación y bradicardia relativa.
No se presenta trombocitopenia.

Malaria
Presencia de fiebre que puede llegar a los 41°C, intermitente con escalofríos y sudoración luego de la cual la temperatura baja rápidamente. Anorexia, náuseas, cefalea, mialgias.
Hemograma normal o con trombocitopenia y/o anemia hemolítica. Bilirrubina elevada Eritrosedimentación normal o moderadamente elevada. Hepatoesplenomegalia.

Tuberculosis
Antecedente epidemiológico, presencia de sudoración nocturna y pérdida de peso.
En formas pulmonares, tos seca o productiva. En formas extrapulmonares los síntomas dependen de la localización.

Linfoma
Presencia de adenopatías superficiales indoloras que generalmente son cervicales, supraclaviculares, axilares o inguinales fiebre y sudoración nocturna, astenia, pérdida de peso y prurito generalizado.

Dengue
Síndrome febril acompañado de cefalea, dolor retroorbitario, mialgias, dolor abdominal, artralgias, erupción cutánea y manifestaciones hemorrágicas. Hemoconcentración. Presencia de trombocitopenia y leucopenia

Leptospirosis
Presencia de ictericia (alteración hepatorrenal) sin esplenomegalia. Leucocitosis con neutrofilia. Eritrosedimentación elevada.
Puede o no haber trombocitopenia.

Enfermedades reumatológicas
Las distintas patologías reumatológicas tienen manifestaciones sistémicas, entre las que se encuentran fiebre prolongada, pérdida de peso, poliadenopatías, tos, dolor torácico, hemoptisis, disfonía, pérdida de fuerza, lesiones oculares.

PREVENCION
Al no existir vacuna para humanos, la única forma de controlar la enfermedad en humanos es prevenirla. Las mejores medidas de prevención son:
• Controlar la infección en los animales.
• Prevenir la exposición, sobre todo durante el trabajo.
• Consumir alimentos seguros.

Con relación al control de la infección de los animales:
Para evitar la aparición de la enfermedad y el contagio en animales pueden realizarse diversas acciones como:
·         Diagnóstico precoz de la enfermedad.
·         Inmunización y planes de control de los animales infectados:
-       Bovinos: Inmunización / Vacunación con cepa 19 (B. abortus) de las terneras entre los 3 y 8 meses de edad (los machos no se vacunan).
-       Caprinos: Inmunización / Vacunación de todas las categorías de cabras (machos y hembras) excepto los cabritos con destino a faena inmediata y ovinos (machos y hembras) que convivan con ellas.

Recordar que los perros y cerdos no se vacunan.
·         Se debe mantener la cuarentena de animales según especie y situación.
·         Se debe enviar a faena los animales positivos (bovinos, caprinos, cerdos, ovinos).
·         Realizar la castración de perros positivos.
·         No alimentar a los perros y otros animales con restos de abortos y animales muertos para interrumpir la cadena de transmisión.

Con relación a la prevención de la exposición
·         Informar a la población general acerca del riesgo de manipular productos de animales potencialmente infectados.
·         Informar a la población la importancia de evitar la acumulación de restos y deshechos animales en zonas próximas a la vivienda, ya que las bacterias presentes en el polvo y transportadas por el viento pueden llegar fácilmente a la casa.
·         Informar a los trabajadores que cuidan animales acerca de los riesgos y de la necesidad de tomar precauciones para evitar el contacto con animales enfermos o potencialmente infectados, entre las que se encuentran:
·         Mantener una adecuada protección individual con equipos de protección durante actividades como asistir partos, realizar tactos o manipular tejidos animales, utilizando guantes que cubran todo el antebrazo, botas altas de goma, delantales y mascarillas; recordando que todo el material debe ser fácil de limpiar y desinfectar o en su defecto desechable.
·         Lavar las manos antes y después de realizar operaciones de riesgo.
·         Mantener las salas de partos o de tratamiento de material de origen animal, con materiales que faciliten su limpieza.
·         Controlar el estado sanitario de todos los animales que ingresen al hogar o establecimiento.
·         Adherirse a los planes de vacunación del ganado bovino y caprino según región.

Con relación a la seguridad de los alimentos:
Educar a la población general acerca de la importancia de:
·         Evitar la ingestión de leche y derivados lácteos no pasteurizados. En caso de que se consuman productos caseros no sometidos a un proceso industrial, es recomendable hervir la leche (5 minutos desde que rompe el hervor) antes de beberla o elaborar subproductos.
·         Evitar la ingestión de carne, vísceras, sangre o productos similares mal cocidos.

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