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sábado, 10 de marzo de 2012

REHIDRATACIÓN


INTRODUCCIÓN
Es el procedimiento mediante el cual se administran al organismo, por diferentes vías, soluciones ideales para mantener la homeostasis, prevenir o corregir la deshidratación.
La alta incidencia de enfermedad diarreica ocasiona gran demanda de atención en los servicios de salud, por ello la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1978 diseñó el programa de Control de Enfermedades Diarreicas (CED), dentro del cual está incluida la Terapia de Rehidratación Oral (TRO), con el uso de las Sales de Rehidratación Oral (SRO).
Se puede definir la TRO como la administración de líquidos para prevenir o corregir la deshidratación causada por diarrea u otra causa.

La TRO la utilizamos para prevenir y corregir el estado de deshidratación con la solución de sales de rehidratación oral y otros líquidos disponibles en el hogar, manteniendo la alimentación durante la fase aguda y de convalecencia de la enfermedad, para limitar la pérdida de peso, evitar la desnutrición y el daño celular.

Los trastornos más frecuentes producidos por las pérdidas de los líquidos están representados por la deshidratación. Ella puede ser causada por:
1) Pérdida de líquido
2) Disminución de la ingesta
3) Paso de líquidos a espacios fisiológicamente inactivos.

Evaluación de la Deshidratación
Situación A: Hay pérdidas de líquidos pero sin signos ni síntomas de deshidratación.
Situación B: Hay uno o más signos de deshidratación, pero ninguno de gravedad.
Situación C: Hay signos de deshidratación grave.

Tipos de Deshidratación Según las alteraciones del sodio
Isonatrémica o Isotónica: Las concentraciones de sodio sérico se encuentran entre 130 y 150 mEq/lt con una osmolaridad plasmática de 300 mOsm/lt y se considera que estos pacientes pierden de 7 a11 mEq/kg/día de sodio.

Hiponatrémica o Hipotónica: La concentración sérica de sodio se encuentra por debajo de 130 mEq/lt con una osmolaridad plasmática de 280 mOsm/lt y las pérdidas se consideran entre 10 y 14 mEq/kg/día.

Hipernatrémica o Hipertónica
: La concentración sérica de sodio se encuentra por encima de 150 mEq/lt y la osmolaridad plasmática es mayor de 310 mOsm/lt y las pérdidas de sodio están entre 2 y 5 mEq/kg/día.

Evaluación del Estado de Hidratación y Decisión del Plan de Tratamiento
De acuerdo a la evaluación del estado de hidratación se pueden presentar tres situaciones: A) hidratado, B) deshidratado y C) deshidratado grave, los cuales pueden recibir tres planes de tratamiento llamados A, B y C.

Indicaciones de la Terapia de Rehidratación Oral
Prevenir la deshidratación, con el suministro de SRO desde el inicio de la diarrea, reponiendo las pérdidas de agua y de electrolitos.
Tratar la deshidratación leve o moderada, con el suministro de SRO durante 3 a 4 horas reponiendo las pérdidas acumuladas de agua y electrolitos.
Tratar la deshidratación grave, con rehidratación intravenosa por 3 horas complementada con 2 o 3 horas de terapia de rehidratación oral (TRO).

Ventajas de la Terapia de Rehidratación Oral
(El 95 % de los pacientes deshidratados por diarrea, pueden hidratarse con TRO).
Participación activa de la madre en el tratamiento del niño.
Disminuye la tasa de letalidad intrahospitalaria por diarrea, entre un 40 a un 50 %.
Disminuye un 60 % las admisiones hospitalarias, reduciendo los costos hospitalarios hasta un 80 %.
Disminuye la mortalidad por diarrea y el número de visitas del niño al hospital.
Al mejorar el manejo de la hidratación y la alimentación del niño con diarrea, se evita la desnutrición, que generalmente acompaña a estos casos.
Es un procedimiento sencillo, fácil de aplicar, por lo que cualquier persona puede ser entrenada para su uso.
Es económica, pues el costo de un sobre esta alrededor de un dólar USA, en comparación con el tratamiento intravenoso, el cual es más costoso y necesita de personal entrenado para su aplicación.

TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN
Plan A:
Enfermedad diarreica aguda inicial sin signos o síntomas de deshidratación
Aumentar la ingesta de líquidos.
Mantener la lactancia materna.Debe hacerse en el hogar con los líquidos disponibles, SRO, a la cantidad estimada, < de 1 año 50 a100 ml ( ¼ o ½ taza ) después de cada evacuación líquida, 100 a 200 ml ( ½ o 1 taza ) en > de 1 año y en niños mayores o adultos, todo lo que desee tomar. De forma práctica se le dá ½ onza/kg de peso, después de cada evacuación líquida.

Suministrar alimentos fáciles de digerir, de conseguir y culturalmente aceptables en pequeñas mas cantidades frecuentemente tales como arroz, papas, fideos, zanahoria, ocumo, auyama, ñame, apio y debe agregarse aceite vegetal. Frutas que contengan potasio como el cambur, plátano, agua de coco y otras como manzanas y guayaba, carnes de pollo, pescado, huevos.

No deben usarse alimentos que aumenten la carga osmolar, tales como alimentos azucarados, jugos enlatados o embotellados, refrescos de cualquier tipo, alimentos con muchas fibras muy condimentadas o alergizantes.
Se debe continuar la ingesta de leche a la concentración normal en pequeñas cantidades y más frecuente.


Enseñar a la madre a reconocer los signos de deshidratación.
1.      Evacuaciones líquidas muy abundantes yfrecuentes
2.      Sangre en las heces
3.      Vómitos a repetición, más de 4 en una hora
4.      Signos de deshidratación, como sed intensa
5.      Come o bebe poco
6.      Fiebre muy alta, más de 39 ºC
En caso de que la SRO no ha resuelva la duración ni la intensidad de la diarrea, se hace necesario pensar que otros transportadores pudieran ser introducidos en el intestino, sin modificar la carga osmótica y facilitando la absorción. Por ésta razón se han hecho trabajos utilizando alimentos como maíz, sorgo, arroz, papas, trigo como fuente de carbohidratos y se concluye que SRO con base de alimentos debe ser más usada en países en desarrollo porque es más adaptable a las costumbres y más efectiva en reducir el número de evacuaciones.

El arroz se utiliza: 50 - 60 gr de harina de arroz disuelto en 1 litro de agua, se lleva al fuego y por la evaporación el cereal se mezcla con el agua y, se mueve constantemente hasta que aparezcan burbujas (6 - 7 min), luego se retira de la candela y se le agregan las sales.
Para la papa se usan 200 gr, hervida en forma de puré en un litro de agua y luego se le agregan las sales.

Recientemente se ha estudiado la utilidad de componentes solubles de ZINC, en una solución de rehidratación oral, como agente antioxidante.
Disminuye el daño oxidativo producido por los radicales libres, incluyendo el oxido nítrico, responsables de ciertos tipos de diarrea y malabsorción intestinal.
También se ha involucrado al Zinc, como posible elemento para reducir los episodios de neumonía.

Desde hace mucho tiempo se ha recomendado el uso de agentes bioterapéuticos en el tratamiento de las diarreas. El Lactobacillo tiene la habilidad de colonizar el intestino delgado y competir exitosamente con las bacterias patógenas, al adherirse a la membrana apical, además disminuye el paso de bacterias de la luz a la circulación y reduce la duración de los episodios de diarrea.
Ventajas de Solución Oral más Cereal
  • Los líquidos proveen agua, sal, glucosa, proteínas y aminoácidos derivados de la digestión del almidón del cereal, los cuales efectivamente promueven la absorción del agua y electrolitos.
  • Estos fluídos son tan efectivos como la SRO más azúcar y quizás aún más eficientes, promoviendo la reducción del volumen de las heces y acortando la duración de la diarrea, a pesar de que la magnitud de esto requiere más investigación.
  • Hay menos riesgo de hipertonicidad peligrosa que con la SRO + azúcar ya que el almidón del cereal cocinado contribuye a una muy baja osmolaridad.
  • Se asegura el aporte completo de sodio, al dar cantidades adecuadas de fluídos, esto previene la pérdida urinaria y fecal de potasio ( lo cuál ocurriría si las pérdidas de sodio no son repuestas), con hipovolemia y la consecuente excreción de potasio por estímulo de la aldosterona
  • Los fluídos proveen almidón, proteínas y sodio al mismo tiempo, asegurando una absorción óptima de agua y sodio, incluso cuando no se ingieren más alimentos.
Plan B: 
Se utiliza cuando hay enfermedad diarreica aguda con algún grado de deshidratación, el mismo debe realizarse en un centro de salud con la colaboración de la madre.
Enseñar a la madre como preparar y dar el suero oral.
Exclusivamente con SRO en cuatro a seis horas, a dosis de 50 a 100 ml/kg a libre demanda, si el paciente no se puede pesar, administrar todo lo desee el paciente, preferiblemente con taza o cucharilla.
Si el niño mama, no suspenda la lactancia durante la rehidratación.
Evaluar al niño frecuentemente, cada hora, hasta que esté completamente hidratado.
Tomar las decisiones oportunas, adoptando el tratamiento adecuado, por ejemplo si el niño no puede rehidratarse por vía oral, el uso de gastroclisis.
Al completarse la hidratación, continuar con el plan A, en el hogar

Si el niño vomita durante la rehidratación, esperar un poco, 10 minutos, y continuar la rehidratación más lentamente. Si los vómitos continúan puede utilizarse la sonda nasogástrica para continuar con la rehidratación con el suero oral, a la dosis de 5 gotas/kg/min aumentándola cada 15 min. nunca deben usarse antieméticos.
Si el niño no se ha hidratado a las 4 horas puede repetirse el plan B, si los signos de deshidratación empeoran se puede pasar al plan C.

Rehidratación con sonda nasogástrica ( Gastroclisis ):
La SNG, tamaño 6 a 8 mm para niños y 12 a 18 mm para adultos, debe colocarse con el paciente boca arriba, la cabeza ligeramente levantada, los adultos y niños mayores sentados. Se mide el largo que se va a introducir, colocando el extremo distal a nivel del ombligo, luego se estira la sonda hasta detrás de la oreja y luego a la punta de la nariz, se marca con un pedazo de cinta adhesiva y se hace llegar al estomago, lubricándola con solución salina, se pasa por la fosa nasal. La sonda se conecta a una botella de solución llena de suero de rehidratación oral, conectado a un equipo de venoclisis y se pasa el SRO a razón de 20 a 25 ml por kilo de peso por hora

Contraindicaciones de la Rehidratación Oral
Vómitos incontrolables.
Alteraciones del estado de conciencia (somnolencia, coma)
Pérdidas mayores de 10 ml/kg/hora, a pesar de que tolere la VO.
Shock.
Ileo paralítico.
Lesiones en mucosa bucal.
Septicemia.
Convulsiones
Dificultad respiratoria acentuada.
La hidratación oral es eficaz en más del 90 % de casos de niños con deshidratación causada por diarrea.

Indicaciones para el tratamiento Endovenoso:
En el paciente deshidratado, en caso de persistir las pérdidas gastrointestinales sin un reemplazo hídrico adecuado u oportuno, se puede desarrollar una insuficiencia circulatoria o shock hipovolémico.

Se presenta shock hipovolémico cuando hay un estado insuficiente de la perfusión orgánica, resultando en una disminución del aporte de oxígeno a los tejidos con compromiso del metabolismo celular.

Es básico en el manejo de la insuficiencia circulatoria por deshidratación en pediatría, entender que el shock no es sinónimo de hipotensión, y que la efectividad de los mecanismos compensatorios en la hipovolemia progresiva, pueden conservar la tensión arterial en un nivel normal aunque la pérdida de volemia sea de hasta un 40%. Este mecanismo compensatorio se logra por taquicardia, vasoconstricción periférica y esplácnica, producto del aumento de la resistencia vascular sistémica mediado por el sistema simpático y la liberación de catecolaminas.

Así en las etapas tempranas del shock van a estar presentes los signos clínicos de vasoconstricción dados por prolongación del llenado capilar, palidez, hipotermia distal, taquipnea y taquicardia. Una vez sobrepasados los mecanismos compensatorios, con pérdida de volemia mayor al 40%, se asocian la hipotensión arterial y los signos de hipoperfusión manifestados fundamentalmente a nivel cerebral como alteración del estado de conciencia y a nivel renal con oliguria (volumen urinario menor de 1ml/kg/hora).

Este mecanismo es básico entenderlo puesto que tiene implicaciones terapéuticas, permitiendo un tratamiento precoz de la insuficiencia circulatoria, y así tratar de disminuir las graves consecuencias de un tratamiento tardío del shock que determine la falla de múltiples órganos.

En presencia de un niño con signos de deshidratación, a los cuales se asocian alteración del llenado capilar, taquipnea, taquicardia severa, disminución del estado de conciencia, respiración acidótica y ausencia de orina en las ultimas 4 horas, debe procederse a la expansión del volumen intravascular en el menor tiempo posible.

El volumen a utilizar corresponde al 25% de la volemia (20ml/kg), suministrado con tanta rapidez como se pueda. Este volumen puede repetirse, hasta reestablecer la perfusión sanguínea lo cual se manifiesta con mejoría del estado de conciencia, presencia de diuresis y la normalización de las variables hemodinámicas del paciente.

El volumen máximo total a administrar en la fase de expansión es de 80ml/Kg, posterior a lo cual y en caso de no obtener mejoría, deben plantearse otros diagnósticos asociados, como la presencia de compromiso cardíaco, sepsis, o insuficiencia renal y se hace necesario un monitoreo hemodinámico invasivo y el uso de medidas terapéuticas como inotrópicos, vasodilatadores o vasopresores en infusión continua, medidas que son competencia de las unidades de cuidados intensivos.

Las soluciones a usar en el tratamiento del shock, deben ser en todos los casos isotónicas con el plasma, para garantizar una mayor permanencia en el medio intravascular. Para tal fin se utiliza de elección solución Ringer Lactato con las excepciones de recién nacidos y en pacientes con insuficiencia hepática en los que debe emplearse solución 0.9%.

Con respecto al uso de coloides en el tratamiento de la insuficiencia circulatoria, está comprobado su mayor permanencia en el medio intravascular (12 a 14 horas) al compararse con las soluciones cristaloides (45 minutos), determinando una expansión del volumen intravascular más efectiva y duradera, disminuyendo así la formación de edema intersticial. Por tal motivo se acepta en la actualidad, que de ser necesario una tercera o cuarta expansión a 20ml/kg, estas deben realizarse en la medida de lo posible, con coloides sintéticos o albúmina al 5% en solución fisiológica.

Una vez restituida la volemia, y superada la insuficiencia circulatoria, debe calcularse en el paciente una deshidratación con déficit al 10%.

Deshidratación grave, con o sin shock
Plan C:
Se utilizan soluciones para uso endovenoso como el Ringer lactato, solución polielectrolítica 90 o la solución salina al 0.9 %.
Primera Hora: 50 ml/kg.
Segunda Hora: 25 ml/kg
Tercera Hora: 25 ml/kg
Se utiliza el volumen de 100 ml/kg/3 horas, en niños y adultos.
El volumen total y la velocidad de infusión dependerá de la respuesta de cada paciente.

Al concluir estas 3 horas se pasa al plan B para terminar de rehidratar al paciente, por tres horas mas. El suero oral se puede iniciar a las dos horas de tratamiento EV al mejorar el estado de conciencia, cuando el paciente pueda beber. Al rehidratarse totalmente se pasa al plan A.

En algunas ocasiones no es posible tomar una vena, en estos casos puede utilizarse una vía central como la vena femoral o la vía intraósea, mientras esto se realiza debe administrar al paciente suero oral a través de sonda nasogástrica (gastroclisis) o con inyectadora con un volumen de 20 a 25 ml por kilo de peso por hora.

Durante el plan C deben evaluarse cada media o cada hora los signos de deshidratación, la cantidad y frecuencia de las evacuaciones, el gasto urinario, el pulso radial, el nivel de conciencia, la habilidad para beber.

El niño con deshidratación grave o con alguna complicación que impida la hidratación por vía oral debe hospitalizarse. En la figura No. 5 se establece un algoritmo para tratar los enfermos que requieran la vía intravenosa. Deberá utilizarse un equipo para medir volúmenes para infusiones intravenosas, estériles, desechables y libres de sustancias pirógenas. Los volúmenes recomendados pueden incrementarse o reducirse de acuerdo a la respuesta clínica del niño.

Hidratación en Pacientes con Contraindicación de la vía oral y con algún grado de deshidratación:
En estos casos no debe usarse el plan C. Se recomienda un esquema diferente, utilizando terapia de rehidratación intravenosa (TRIV): 75 ml por Kg. de peso en tres horas con la solución polielectrolítica 90, dado que estos pacientes tienen un déficit de agua de aproximadamente 70 ml x Kg. (correspondiente al 7% de deshidratación)
Estos pacientes deben ser evaluados cada 30 minutos a una hora y tomar las decisiones pertinentes antes explicadas.

   Primera opción:
Solución salina al  0,9%                                330 ml
Solución dextrosa al 5%                                670 ml
Bicarbonato de sodio al 7 u 8,4%                    40 ml
Cloruro de potasio al 15%                              10 ml
 
Esta solución ofrece:
                         Sodio:              87 mmol/l
                         Bicarbonato:     38 mmol/l
                         Potasio:           19 mmol/l
Segunda opción:
     Ringer lactato                                    700   ml
     Dextrosa al 5%                                  300   ml
     Cloruro de potasio al 15%                       8,6 ml
Esta solución ofrece:
                        Sodio:               90       mmol/l
                        Potasio:            20       mmol/l
                        Lactato:            18,9    mmol/l

La solución Ringer lactato no contiene glucosa, bajo tenor de potasio y tiene un alto contenido de sodio (130 mEq/l). La solución salina al 0,9%  no tiene glucosa, no tiene potasio y tiene un alto contenido de sodio (154 mEq/l)


SOLUCIONES
CLORURO DE SODIO 0.9%
Presentación    :    Ampollas = 5 cc. – 10 cc.
        Matraz = 250 – 500 – 1000 cc.

Indicación:        Aporte de Na+ en hidratación parenteral.
                        Tratamiento trastornos hidroelectrolíticos.
Osmolaridad:    308 mOsm / L
Otros usos    :   Dilución de medicamentos

GLUCOSA – DEXTROSA
Presentación:       Matraces de 250 – 500 – 1000 cc.
Concentraciones:      
5%   (Osmolaridad:    253 mOsm / L)
10% (Osmolaridad:    500 mOsm / L)
20% (Osmolaridad: 1.010 mOsm / L)
30% (Osmolaridad: 1.515 mOsm / L)
50% (Osmolaridad: 2.525 mOsm / L)



Indicación:
-    Hidratación y nutrición parenteral.
-    Aporte calórico
-    Postoperatorio inmediato = aporte de volumen (SG5% - 10%)
-    También se usa para dilución de drogas I.V. (en Infusión continua) sólo SG5%
-    Contraindicaciones: Diabetes mellitus descompensada con cetoacidosis

GLUCOSALINO HIPERTÓNICO
Presentación:     Matraces de 250 – 500 – 1000 cc.
Composición:    Cloruro de Sodio 0.9%, Glucosa 5%.
Osmolaridad:     560 mOsm / L
Usos:                 Hidratación parenteral
                         Aporta Na+ y calorías

GLUCOSALINO ISOTÓNICO
Presentación:    Matraz 250 – 500 – 1000 cc.
Composición:   Cloruro de Na+ 0.45%, Glucosa 2.5%
Osmolaridad:   280 mOsm / L
Usos:               Hidratación parenteral
                       Aporta Na+ y calorías.

RINGER LACTATO SUERO
Presentación:    Matraz 500 – 1000 cc.
                        (también Bolsa = 3 L)
Composición:   Cloruro de Sodio 0.6%
                        Cloruro de K+   0.03%
                        Cloruro de Ca++  0.02%
                        Lactato de Sodio 0.31%
Osmolaridad:   273 mOsm / L
Proporciona en mEq/L:    Na+          = 141
                                       K+            = 4.5
                                       Ca+           = 7
                                       Cloruro      = 113.5
                                       Lactato      = 39
Indicaciones:
-    Período intraoperatorio, posoperatorio inmediato.
-    Deshidratación por quemaduras o diarreas profusas.

RINGER SUERO ISOTÓNICO
Presentación:      Matraz 500 – 1000 cc.
Composición:    Cloruro de Na+ 0.85%
                         Cloruro de K+ 0.04%
                         Cloruro de Ca++ 0.05%
Osmolaridad:     312 mOsm / L
Proporciona en mEq/L:    Na+ 145.3
                                        K+ 5.4
                                        Ca++ 4.6
                                        Cloruro 155.3
Indicaciones:
-    Hidratación parenteral en pre – intra y posoperatorio.
-    Deshidratación con pérdida de electrolitos: quemaduras, diarrea y vómitos.

ELECTROLITOS
Sodio Cloruro (NaCl)
Presentación:    Amp. 20 ml al 10%
                        2 gr. NaCl  =  20 cc.
Indicaciones:
-    Aporte de sodio en terapia de hidratación parenteral

POTASIO CLORURO (Kcl)
Presentación:    Ampolla 10 ml            10%
                        Kcl ) = 1 gr.

Dosis: 1g KCl=13.3 mmol K, KCl 7.5%=1 mmol/ml. Requerimientos; 2-4 mmol/Kg/día. Dosis máx. iv; 0.4 mmol/Kg/hr., vo; 1mmol/Kg (<5años), 0.5 mmol/Kg (>5 años).


CALCULO DE GOTAS
Contantes:
20 gotas macrogotero
60 gotas microgotero
Equivalente:
3 microgotas = 1 macrogota

Mi Formula Favorita para calcular el goteo por horas
Gotas  =  Cantidad de suero x constante. (gotas o microgotas) dividido entre Tiempo (minutos / 24 hrs.)


Ejemplo:
500 cc de solucion x 20 gotas = 10000  esto lo dividimos entre las horas en la que debemos pasar la solucion en este caso elegiremos que vamos a pasar la solucion en 6 horas = 1666 gotas por hora, ahora lo dividimos entre 60 que son los minutos que tiene una hora = 27 por lo que seria entoces 27 gotas por minuto para pasar la solucion en 6 horas.

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