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sábado, 11 de mayo de 2013

INFECCIÓN GONOCÓCICA



INFECCIÓN GONOCÓCICA
 (gonorrea, blenorragia)



INTRODUCCION
Neisseria gonorrhoeae
            La gonococia (gonorrea, blenorragia) es una infección bacteriana causada por Neisseria gonorrhoeae (NG), diplococo gram negativo. Suele presentarse como uretritis aguda en varones, y como cervicitis en mujeres (que suele ser asintomática). Pero cualquier parte del aparato genitourinario puede afectarse, así como faringe, recto u ojos. Ocasionalmente puede ocurrir bacteriemia, con diseminación de la infección gonocócica.
           
EPIDEMIOLOGÍA
            En su incidencia y prevalencia influyen la edad, sexo, raza, inclinaciones sexuales, nivel socioeconómico y cultural, estado civil y lugar de residencia (urbano o rural), factores todos ellos que condicionan la conducta sexual, la conducta ante la existencia de una enfermedad, y la accesibilidad a la atención sanitaria.

Entre individuos activos sexualmente, las tasas más altas afectan a adolescentes, de raza no blanca, de bajo nivel cultural, residentes en grandes ciudades, y solteros.

            La infección es más prevalente entre los 15 y 35 años, coincidiendo con la época de mayor actividad sexual, en núcleos urbanos y en mujeres.
            La incidencia es mayor en hombres, quizá porque es frecuente la infección asintomática en la mujer y, por tanto, transmite la enfermedad sin saberlo.
            La clave epidemiológica en la gonorrea descansa en que suele diseminarse desde portadores asintomáticos o con clínica mínima. Siempre se debe investigar a las parejas sexuales recientes del paciente, para identificarlas, examinarlas y tratarlas.
            El gonococo genera fácilmente resistencias (tanto por plásmidos como  cromosómicamente). Las resistencias a penicilinas y a tetraciclinas están muy diseminadas por la geografía. 
            La gonococia en la prostitución femenina se ha relacionado con un incremento en la susceptibilidad a la infección VIH. Y la infección VIH con un incremento en el riesgo de reinfección por N.G. y de infección gonocócica complicada.        
           
PATOGÉNESIS
De los cuatro tipos de colonias de NG descritas, sólo los tipos 1 y 2 son patógenos para el hombre. La presencia de pili en su superficie le da capacidad para adherirse a la mucosa e infectar la uretra, e interfieren con la fagocitosis por parte de los neutrófilos. NG se fija al epitelio, llega por endocitosis a la submucosa y empieza a proliferar. La N.G. afecta a epitelio cilíndrico y de transición, no al escamoso o estratificado, por lo que no ocasiona vulvovaginitis.
             El mecanismo de transmisión más importante es el contacto sexual con portadores asintomáticos. El ser humano es el único huésped o reservorio natural de la bacteria. La enfermedad es altamente contagiosa, incluso tras un único contacto con una pareja infectada.
           
CLÍNICA
Depende del sexo, lugar de inoculación, de la duración de la infección, de la virulencia de la cepa, y de si la N.G. se ha diseminado sistémicamente.

La infección por Neisseria gonorrae puede dar una gama amplia de manifestaciones clínicas; así existen forman localizadas y formas diseminadas.
El sitio de primoinfección más frecuente será el cuello uterino, dando un exudado purulento
amarillo-verdoso con friabilidad tisular. Cuando coloniza la uretra, puede dar síntomas miccionales y exudado purulento uretral.
También puede producir abscesos de las glándulas de Bartholino y Skene. Existe una forma anal que provoca tenesmo, dolor y rectorragias.
La colonización ascendente en tracto genital dará EIP en un 40% de las pacientes.
Un cuadro clásico que puede llevar a urgencias a las pacientes es la perihepatitis gonocócica o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que planteará el diagnóstico diferencial con cuadros biliares.
El cuadro diseminado está defi  nido por fi  ebre, artralgias y pápulas diseminadas. A veces está involucrado en artritis séptica de grandes articulaciones como la rodilla

La infección por NG afecta por orden decreciente en frecuencia a endocérvix, uretra, recto y faringe.

Entre un 30-60% son infecciones asintomáticas, que normalmente se localizan en cérvix (importante como transmisores de la enfermedad, pues no suelen recibir tratamiento). El cuadro clínico de una cervicitis es muy similar a una cistitis, y consiste en disuria, polaquiuria, endocervicitis exudativa con aumento de secrección vaginal (secrección mucopurulenta amarillenta), hemorragias menstruales anormales y molestias anorrectales.

En un 15 % de casos la infección asciende, provocando:
Endometritis aguda (con dolor abdominal, hemorragias menstruales anormales, dispareunia, ...) La infección puede seguir ascendiendo, y provocar:
Salpingitis aguda (la mayor complicación; cursa con dolor abdominal, signos de masa abdominal anexial, fiebre, leucocitosis, ...)
 Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
Perihepatitis o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, complicación de una peritonitis gonocócica, con fibrosis de la cápsula hepática y adherencias.
Las secuelas más importantes son infertilidad, embarazos ectópicos y dolor pélvico crónico.
Otras manifestaciones en la mujer:
Bartolinitis aguda.  Frecuentemente unilateral.
Infección gonocócica peripartum se asocia con rotura prematura de membranas, parto pretérmino, y endometritis postparto. 
Infección rectal / Proctitis. Normalmente asintomática, por lo que los pacientes no suelen consultar y son fuente de propagación. La clínica consiste en dolor anorrectal, tenesmo, prurito, exudación mucopurulenta y sanguinolenta.

Faringitis gonocócica. Frecuentemente asintomática.

Vulvovaginitis aguda. El epitelio de la vagina de las niñas es columnar, no escamoso, por lo que sí es
susceptible de infección por N.G. Importante, puesto que puede tener implicaciones médico-legales.
 
Infección gonocócica diseminada (I.G.D.). Es rara. Normalmente son infecciones asintomáticas o infecciones sintomáticas no tratadas, que se propagan tras una bacteriemia. Dos tercios de los casos aparecen en mujeres, aunque está aumentando la incidencia en varones homosexuales. En mujeres suele iniciarse durante la menstruación o el embarazo.
La patogenia de este síndrome de artritis-dermatitis no está clara. Aunque existe una bacteriemia al inicio del proceso, la clínica parece deberse más a la formación de inmunocomplejos.
El cuadro se caracteriza por fiebre, escalofríos, poliartralgias migratorias y artritis (tenosinovitis asimétrica de una o dos articulaciones –rodillas, tobillos, dedos, muñecas-), y lesiones cutáneas papulosas o petequiales, que suelen transformarse en pustulosas, hemorrágicas o necróticas. Suelen ser escasas y localizadas acralmente en extremidades, o alrededor de las articulaciones. Son debidas a una vasculitis séptica. Raramente, puede complicarse con meningitis, endocarditis, miopericarditis y hepatitis.

DIAGNÓSTICO
Demostrar el microorganismo
a.   Frotis del exudado uretral y tinción Gram: demostrar diplococos gram-negativos en el citoplasma de los neutrófilos. En mujeres no es suficiente un frotis y Gram de exudado endocervical (baja sensibilidad). Es preciso un cultivo del endocérvix, que es positivo en un 80-90% tras una única muestra. El medio de transporte es el de Stuart modificado y el medio selectivo de cultivo es el de Thayer-Martin.
Neisseria gonorrhoeae
(Frotis del exudado uretral y tinción Gram)
b. En la I.G.D. se deben cultivar sangre, exudado-líquido sinovial, y lesión cutánea. Los hemocultivos son positivos en las primeras 48 horas. Después se negativizan,
c.  Un test de detección de ácido nucleico (por PCR) parece ser bastante específico y sensible en la detección de infecciones uretrales y endocervicales, en poblaciones con alta prevalencia de infección gonocócica. Pero sigue siendo mucho más útil para detectar Chlamydia trachomatis.
d.   Hasta el momento, ningún test serológico ha desbancado la utilidad del cultivo, por sensibilidad y especificidad.  

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
                        Principalmente con Uretritis No Gonocócica (UNG). Su causa más frecuente es la Chlamydia trachomatis. Presentan un período de incubación más largo, un inicio de la clínica menos agudo, con exudado uretral más escaso. Son más frecuentemente asintomáticas.

URETRITIS GONOCÓCICA
URETRITIS NO GONOCÓCICA
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis (40%); Ureaplasma urealyticum (2º en frecuencia); Mycoplasmas; Trichomonas vaginalis; Gardnerella vaginalis; Candida albicans.
Países en desarrollo; Clase social baja
CAUSA MÁS FRECUENTE DE URETRITIS EN PAÍSES DESARROLLADOS
P. de incubación: 2 a 7 días
2 a 3 semanas
Uretritis purulenta
Normalmente asintomáticas
Epididimitis, prostatitis, cervicitis, salpingitis, EIP, Perihepatitis
IGUAL. ES LA CAUSA MÁS FREC. DE ESTAS COMPLICACIONES
Artritis + Pústulas
No afectación sistémica
Relacionado con Sdr Reiter o con Sdr hemolítico-urémico (U. Urealyticum)
Posibilidad de proctitis
Excepcional
Diagnóstico por demostración de NG (Gram o cultivo)
Diagnóstico por exclusión.
Detección antigénica. PCR
Ceftriaxona 250 mg / im dosis única + Doxiciclina 100 mg / 12 h x 7 días ó Azitromicina 1gr vo dosis única
Doxiciclina 100 mg / 12 h x 7 días ó
Azitromicina 1 gr vo dosis única. Metronidazol para Trichomonas



PREVENCION
A menos de que los dos miembros de la pareja sepan que no están infectados, para reducir el riesgo de contraer la gonococia y otras infecciones de transmisión sexual, es necesario:
• Utilizar un método barrera que impida el paso de las secreciones infecciosas en las relaciones sexuales vaginales, anales y orales. El uso del preservativo (y también de la banda de látex para el sexo oral) puede evitar el riesgo de la transmisión de la gonococia.
En caso de intercambio de juguetes sexuales, éstos deben cubrirse con un preservativo antes de cada uso.
• Evitar tener relaciones sexuales bajo los efectos del alcohol o las drogas, ya que disminuye la percepción de riesgo, y puede llevar a no utilizar el preservativo o a utilizarlo incorrectamente

TRTAMIENTO
La infección se cura. El tratamiento es cómodo y eficaz, con antibióticos, generalmente con una única dosis: una inyección o un comprimido.
La persona infectada debe recibir tratamiento  lo antes posible, así como las parejas sexuales recientes.
Sólo así se romperá la cadena de nuevas infecciones.
El tratamiento, sin embargo, no cura las secuelas que la gonococia haya podido producir

Las antibióticos recomendados son:
• Ceftriaxona 125-250 mg i.m. unidosis
• Ofl  oxacino 400 mg v.o. unidosis
• Cefi  xima 400 mg v.o. unidosis
• Ciprofl  oxacino 500 mg v.o. unidosis
• Azitromicina 1 g v.o. unidosis
• Penicilina G procaína 1 millón UI i.m. cada 24 h durante 5 días
• Eritromicina 500mg v.o. cada 6h durante 7 días
• En casos de resistencia a pencilinas se administrará Espectinomicina 2 g i.m. unidosis
Se deberá tratar al compañero sexual

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