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viernes, 4 de noviembre de 2011

NEUMONÍA BACTERIANA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

DEFINICIÓN
Se define como neumonía adquirida en la comunidad, aquella en que las manifestaciones clínicas se inician en el ambiente extrahospitalario o en las primeras 72 horas del ingreso. En esta definición hay quienes incluyen aquellas manifestaciones que se inician 7 días después del egreso hospitalario.
Es la lesión inflamatoria infecciosa del parénquima pulmonar con compromiso variable de los espacios alveolares, vía aérea central (bronquiolos terminales y respiratorios) y el intersticio circundante.
 
EPIDEMIOLOGÍA
En la década de los 90, según cálculos de la OMS, morían alrededor de 12 millones de niños anualmente, de
ellos, 4 millones fallecían por Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), el 90 % de ellos por neumonía, el 99 % en países subdesarrollados y el 70 % eran menores de 1 año. Durante los primeros años del presente siglo la neumonía sigue siendo la primera causa de muerte en menores de 5 años en el mundo, a lo que contribuye la pobreza, la desnutrición, el hacinamiento, la incultura, la contaminación ambiental, los problemas socioeconómicos y otros elementos que constituyen los factores de riesgo que provocan que la mortalidad
por IRA sea un problema de salud mundial.

ETIOLOGÍA
En los países desarrollados se plantea como más frecuente la etiología viral y en los subdesarrollados la bacteriana. Las neumonías neonatales no corresponden estrictamente al concepto de neumonía adquirida en la comunidad, pero se incluyen para de forma didáctica constituir un grupo de neumopatías dentro de los primeros años de vida
Los gérmenes predominantes en neumonías adquiridas en la comunidad, de acuerdo con la edad son los siguientes:
Recién nacidos y lactantes menores de 2 meses:
Enterobacterias, Estreptococo del grupo B, Estafilococo aúreus, Haemophilus influenzae, Ureoplasma urealyticum.
Lactantes mayores de 2 meses: Haemophilus Influenzae, Estreptococo pneumoneae, Estafilococo aúreus.
Preescolares: Estreptococo pneumoneae, Haemophilus Influenzae, Mycoplasma pneumoneae, Clamydia pneumoneae, Estafilococo aúreus.
Escolares: Esteptococo penumoniae, Micoplasma pneumoniae, Clamydia peumoniae.
Excepto en los menores de 2 meses, es claro el predominio del Estreptococo pneumoneae en todos los grupos etáreos, sobre todo en épocas actuales en las que existe una disminución de todas las infecciones producidas por el Haemophilus Influenzae, después de la introducción de la vacuna contra este germen.

CUADRO CLÍNICO
La sintomatología de una neumonía en el niño es muy diferente, depende de la edad, de la etiología y en definitiva de cada niño, pues no hay un patrón inequívoco para ninguno de los tipos de neumonía.
En los neonatos y lactantes pequeños la sintomatología es la de una sepsis y no hay signos respiratorios típicos, frecuentemente puede observarse: Palidez grisácea, cianosis, adinamia, hipotonía, taquicardia, rechazo al alimento, oliguria, irritabilidad o somnolencia, fiebre o hipotermia, vómitos, diarreas, deshidratación, convulsiones, polipnea (FR mayor de 60 por min), tiraje, sibilantes, estertores húmedos. Las anomalías de las vibraciones vocales, la matidez, la aparición de estertores, en ocasiones faltan o son difíciles de precisar.
En el niño mayor observamos un cuadro clínico más característico: Manifestaciones catarrales previas, con fiebre y tos, estado general tomado de acuerdo a la severidad de la neumonía, no ingestión de alimentos, estado tóxico o no, expectoración, vómitos, dolor torácico o abdominal, diarreas. Polipnea, tiraje, respiración antálgica con alteraciones en la expansibilidad torácica, vibraciones vocales o del llanto aumentadas, submatidez, disminución del murmullo vesicular, estertores crepitantes y subcrepitantes.
En ocasiones no hay sintomatología sugerente y el diagnóstico se hace al practicar una radiografía de tórax a un paciente con un cuadro febril de 3 o más días sin una causa aparente.
 
COMPLEMENTARIOS
· Hemograma: Puede haber leucocitosis mayor de l5 x 10-9/l con predominio de neutrófilos o leucopenia menor de 5 x 10-9/l.
· Eritrosedimentación acelerada.
· Proteína C Reactiva elevada (mayor de 40 mg/L).
· Hemocultivo antes de iniciar tratamiento antibacteriano
· Estudio citoquímico y bacteriológico del contenido pleural si hay derrame.
· Prueba de aglutinación de látex en orina (diagnóstico rápido) si estuvieran disponibles.
· Cultivo de secreciones traqueales y bronquiales si estuviera intubado.
· Cultivo de la aspiración pulmonar por punción torácica, proceder muy invasivo y de positividad similar a la
del hemocultivo.
· Otras pruebas para diagnóstico etiológico en centros de investigación: Detección de antígenos bacterianos,
contrainmunoforesis, ELISA, Reacción de la polimerasa en Cadena.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
No hay un patrón radiológico inequívoco para cada etiología, pero sí pueden ser sugestivos · Patrón intersticial sugiere una causa viral, una infección por micoplasmas o clamydias · Patrón alveolar puede ser frecuentemente de causa bacteriana como Neumococos o Haemophilus influenzae En nuestro medio recomendamos siempre hacer una radiografía si tenemos sospechas clínicas de neumonía, para hacer una evaluación adecuada de la terapéutica antibiótica.
Recomendamos evaluar con cuidado el famoso “reforzamiento” que no es más que un engrosamiento de la
trama broncovascular y que no requiere tratamiento antibiótico habitualmente.
Debemos informarle al radiólogo todos los datos clínicos del paciente y la sospecha diagnóstica. El estudio puede ser anteroposteior supino o posteroanterior. En ocasiones es necesario una vista lateral.
En la condensación lobar o segmentaria la ubicación topográfica se puede hacer aplicando los conocimientos de la segmentación pulmonar y los conceptos de la silueta (una opacidad borrará el contorno mediastinal o del diafragma sí está en contacto con ella). La condensación puede ser homogénea o heterogénea, puede afectar uno o varios segmentos o lóbulos o puede ser difusa. El patrón alveolar puede tener límites imprecisos y tender a la coalescencia, el broncograma aéreo es un signo importante, son imágenes tubulares, que corresponden a bronquios con aíre en su interior que se ve en contraste con el parénquima opaco por la lesión inflamatoria.
La destrucción del parénquima puede dar lugar a imágenes cavitarias, redondeadas, hiperclaras, de paredes muy finas en los neumatoceles y más gruesas, (en ocasiones con líquido en su interior) en el absceso pulmonar.
Puede haber también derrame pleural de diversos grado o atelectasias.
Pacientes que deben ser trasladados al hospital · Menor de 1 año con diagnóstico clínico y/o radiológico de neumonía. Se ingresa siempre, independiente de su estado clínico.
· Mayor de 1 año con diagnóstico clínico y/o radiológico de neumonía con lesiones extensas, distres respiratorio, toma del estado general, patologías asociadas o cualquier factor de riesgo importante. Debe ser ingresado.
El mayor de 1 año con lesiones ligeras en la radiografía, con buen estado general, sin factores de riesgo importantes puede seguirse con tratamiento ambulatorio por ingreso domiciliario.
 
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Siempre al comienzo es empírico, dado por la dificultad para identificar al germen causal y su sensibilidad antibiótica.
Mayor de un año con cuadro leve y sin factores de riesgo: 
· Ingreso domiciliario con seguimiento diario por el médico de familia e interconsulta con el Pediatra
· Penicilina Cristalina a 250 000 a 500 000 Uds/Kg/día en 4 subdosis. Puede cubrir al Neumococo y al Haemophilus Influenzae. Si evolución favorable después de 48 a 72 horas se puede utilizar Penicilina procaínica a 1 000 000 Ud/m2/día en dosis única de 10 a 14 días aproximadamente.
Menor de 2 meses:
Necesita siempre hospitalización
· Penicilina Cristalina 50 000 Uds/Kg/dosis cada 6 horas para mayores de 7 días y más 2000 g de peso, asociada a un Aminoglucósido: Amikacina a 7,5 mg/Kg/dosis cada 12 horas o una Cefalosporina de tercera generación (Ceftriaxona o Cefotaxima a 100 mg/Kg/día). Hay quienes recomiendan la asociación de Ampicillina y aminoglucósido.
Lactante mayor de 2 meses con cuadro ligero:
Necesita siempre hospitalización
· Penicilina cristalina a 250 000 Ud/kg/día, si mejoría evidente después de 48 a 72 horas puede ser egresado con seguimiento del Médico de Familia con penicilina procaínica de 10 a 14 días como mínimo.
Mayor de 2 meses con cuadro moderado:
Necesita siempre hospitalización
· Se recomiendan dos opciones, comenzar con Penicilina cristalina 250 000 a 500 000 Ud/Kg/día asociado al Cloranfenicol a 100 mg/kg/día, o · Cefalosporina de tercera generación de 100 a 150 mg/ Kg/día
· En casos graves utilizar de comienzo Cefalosporinas de tercera generación y según evolución clínica y aislamiento microbiológico evaluar otras opciones El tiempo de tratamiento con antibióticos depende de
la evolución del niño, algunos solo necesitan de 10 a 14 días, en otros hasta 21 días y en algunos casos, incluso, hasta 28 días o más.
Si el paciente tiene buena evolución clínica no es necesario repetir estudios radiológicos frecuentes. Solo si evoluciona desfavorablemente o se sospecha una complicación.
La mejoría radiológica es más tardía que la mejoría clínica.

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