La interpretación de una radiografía de abdomen puede resultar muy complicada en el abdomen agudo; sin embargo con experiencia y una adecuada metodología puede llegar a ser un importante instrumento de apoyo diagnóstico.
1, Costilla (Nro. 11).
2, Cuerpo vertebral (T12).
3, Aire en cámara gástrica.
4, Gas en el colon (ángulo esplénico).
5, Gas en el colon transverso.
6, Gas en el colon sigmoide.
7, Hueso sacro.
8, Articulación sacroiliaca.
9, Cabeza femoral.
10, Moteado cecal
11, Cresta iliaca.
12, Gas en el colon (ángulo hepático).
13, Linea del Psoa
ESTUDIO RADIOGRÁFICO DEL ABDOMEN
El examen del abdomen se inicia por la Rx simple (en decúbito supino) y por Rx tórax PA y L (si es posible). Este examen se realiza en pacientes con dolor abdominal (sobre todo con clínica de abdomen agudo), en niños (ya que a veces las neumonías debutan con síntomas que sugieren patología abdominal) y asimismo, permite valorar la existencia de neumoperitoneo.
HUESOS
VÍSCERAS MACIZAS
DISTRIBUCIÓN DEL GAS INTESTINAL
PSOAS
CALCIFICACIONES
EXISTENCIA O NO DE MASAS
INDICACIONES PARA REALIZACION DE UNA RADIOGRAFIA ABDOMINAL
Existe mucha controversia sobre la necesidad o no de la realización
rutinaria de una radiografía simple de abdomen en la valoración del abdomen
agudo, dado que la incidencia de hallazgos diagnósticos en pacientes con
auténtico abdomen agudo es baja. Son diversos
los autores que han estudiado esta problemática:
Brener encuentran
que la radiografía de urgencia abdominal solo presenta anormalidad en un 38% y
solo en 1/3 de casos ofrecieron un diagnóstico específico, y en ningún caso
alteraron el diagnóstico clínico.
Mc Cook demostraron
que en pacientes con dolor abdominal inespecífico, el 98 % de las radiografías
de abdomen eran negativas.
Shoemaker apuntan que
si el diagnóstico de abdomen agudo que requiere intervención quirúrgica está
claro, la evaluación radiológica no es necesaria e incluso lo único que aporta
es un retraso en la intervención quirúrgica y reanimación del paciente. No
obstante estos mismos autores apuntan que si el diagnóstico no está claro la
evaluación radiológica puede ser muy útil.
Actualmente se admite que no existe justificación para la realización de
forma rutinaria de una radiografía simple de abdomen; esta está indicada ante
la sospecha de:
1. Obstrucción
intestinal.
2. Perforación de
víscera hueca.
3. Colecistopatias.
4. Cólico renal.
5. Peritonitis.
6. Isquemia
mesentérica.
7. Traumatismo
abdominal.
No todos los autores admiten su realización de forma rutinaria en las
colecistopatias y en los cólicos renales, aunque sí es incluido por algunos.
La Rx en bipedestación se realizará después de valorar el decúbito supino para valorar existencia de aire extraluminal, niveles hidroaéreos, cuerpos extraños…
PROYECCIONES RADIOLOGICAS
Aunque no están estandarizadas, típicamente se realizan tres proyecciones
abdominales:
- Decúbito supino.
- Bipedestación.
- Decúbitos laterales.
Comúnmente se incluye una radiografía de tórax, que puede llegar a ser muy
útil pues un 8% de pacientes con abdomen agudo tienen asociadas causas o
condiciones de origen torácico y hasta en un 30% las radiografías de tórax son
anormales.
Actualmente la controversia se ha centrado sobre qué tipo de proyecciones
son las oportunas realizar en un servicio de urgencias; en este sentido Mirvis realizaron un
estudio donde demostraron que la eliminación de la radiografía de abdomen en
bipedestación ocasiona una disminución del coste, tiempo y exposición
radiológica, sin disminución del acierto diagnóstico. Esto no es admitido de
forma universal.
Semejante controversia existe en relación con la proyección torácica a
realizar en un abdomen agudo. Hace ya tiempo que fue planteado que es más
sensible la realización de una radiografía de tórax lateral en bipedestación
que una posteroanterior. Hoy en día
se admite que cuando existe sospecha de perforación de víscera hueca es muy
beneficioso indicar una radiografía lateral de tórax en bipedestación, ya que
en ocasiones existen neumoperitoneos que pasan desapercibidos en la
posteroanterior de tórax y sin embargo, sí se evidencian en una lateral.
Respecto a las otras proyecciones, el decúbito lateral derecho no aporta
información diferente respecto a las otras proyecciones y por tanto puede no
ser incluido de forma rutinaria. Así mismo se puede actuar respecto a
proyecciones de rayo cruzado lateral, que en determinadas patologías como la
hernia ventral son útiles pero que en general son inadecuadas para la detección
de neumoperitoneo o niveles hidroaéreos, y por tanto inicialmente no se
encuentran indicadas.
Actualmente si se precisa de un estudio radiológico de urgencias las placas
a solicitar deben ser:
- Abdomen en decúbito supino.
- Tórax en bipedestación (en caso de sospecha de neumoperitoneo se indicará la proyección lateral de tórax en bipedestación).
- En casos de mucha duda diagnóstica se puede recurrir a la proyección en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal (visualización de aire entre la pared abdominal y el borde hepático).
Otro aspecto de sumo interés es el uso de contraste radiológico (sulfato de
bario) en el abdomen agudo. Tradicionalmente su uso en la valoración del
abdomen agudo ha sido muy limitada. Con la práctica se ha demostrado que en
casos de obstrucción de intestino delgado no existe ningún inconveniente,
incluso en pacientes con dudas diagnósticas y que no requieren una intervención
quirúrgica inmediata son extremadamente útiles. Tras la introducción de los
contrastes hidrosolubles yodados, este tipo de técnicas han alcanzado mayor
difusión en urgencias. Su indicación fundamental es la diferenciación del ileo
mecánico del adinámico.
En colon se prefiere la realización de un enema opaco. En general se admite
que las indicaciones para la realización de un enema opaco de urgencias son
ante dudas diagnósticas de:
- Sospecha de invaginación intestinal.
- Sospecha de vólvulo.
- Obstrucción intestinal larga.
- Apendicitis (ausencia de visualización del apéndice al rellenar el colon de contraste).
SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
Ante una radiografía simple de abdomen, hemos de evaluar la presencia de
diversas anormalidades:
- ALTERACIONES DEL PATRON AEREO:
·
Aire intraluminal (luminograma):
* Ileo mecánico
u obstructivo.
* Ileo paralítico o no
obstructivo.
·
Aire extraluminal:
* Abscesos.
* Perforación libre.
* Presencia de gas en
localizaciones anómalas (porta).
- MASAS ABDOMINALES
- CALCIFICACIONES
La semiología radiológica de los principales cuadros clínicos es:
Los signos radiológicos de una obstrucción intestinal simple son:
- Asas distendidas proximales por retención de líquido y gas.
- Niveles hidroaéreos.
- Reducción o ausencia de gas y materia fecal en colon. Ante el hallazgo de gas en colon se descarta la existencia de una obstrucción de intestino delgado.
La estrangulación constituye una forma especial de
obstrucción intestinal caracterizada por la existencia de un compromiso
vascular del asa afecta. Es muy difícil realizar un diagnóstico diferencial
radiológico entre la estrangulación y la obstrucción simple, y este se basa en
signos muy inespecíficos, como la ausencia de válvulas conniventes en la
estrangulación.
Otro tipo especial de ileo mecánico es el ileo biliar,
generado por el paso de un cálculo a luz intestinal, generalmente por una
fístula bilioentérica, habitualmente a nivel duodenal. El cálculo suele
enclavarse y producir obstrucción intestinal a nivel de yeyuno o ileon. Este
tipo de obstrucción se caracteriza por el hallazgo radiológico de Aerobilia
(presencia de aire en vía biliar) que se considera patognomónico de ileo
biliar, y la visualización del cálculo enclavado en la luz intestinal.
A nivel de colon la obstrucción intestinal suele deberse a carcinomas,
diverticulitis o vólvulos, predominando en el lado izquierdo. La semiología
radiológica de la obstrucción colónica depende de la competencia o no de la
válvula ileocecal:
- Válvula competente: Dilatación de todo el colon en especial del ciego con ausencia de gas a nivel de intestino delgado.
- Válvula incompetente: Distensión de colon e intestino delgado con escaso dilatación cecal.
Proceso obstructivo intestinal caracterizado por la ausencia de obstrucción
mecánica alguna, a pesar de lo cual el contenido intestinal no progresa
distalmente por una alteración de la actividad motora.
Radiológicamente se caracteriza por la presencia de una gran cantidad de
gas y líquido tanto a nivel de intestino delgado como de colon, con asas
uniformemente dilatadas, siendo muy característico la presencia en este tipo de
ileo la dilatación gástrica.
Una forma especial de este tipo de ileo son las formas localizadas
caracterizadas por la presencia de la denominada "asa centinela",
consistente en una dilatación de una asa condicionada por un proceso
inflamatorio de vecindad.
A nivel de colon origina el denominado Megacolon no obstructivo
consistente en una distensión de colon derecho y transverso (en especial ciego)
con poco aire a nivel de rectosigma. Generalmente este tipo requiere la
realización de un enema opaco para su diferenciación de la obstrucción
colonica.
Consisten en torsiones sobre sí misma de un asa, suelen predominar en
colon, los dos más frecuentes y típicos en la práctica clínica habitual son:
- Vólvulo cecal: Ciego muy distendido, localizándose en cualquier posición intrabdominal (muy típica la epigástrica), con ausencia de gas distal. Es preciso un enema opaco para confirmar el diagnóstico.
- Vólvulo de sigma: Imagen en "grano de café" por encima de la pelvis.
El neumoperitoneo o presencia de gas libre en la cavidad peritoneal, suele
asociarse a perforación de víscera hueca, siendo excepcional que responda a
causas no quirúrgicas.
El aire libre en la cavidad peritoneal es fácilmente demostrable en una
radiografía de tórax en bipedestación, mejor si es lateral que posteroanterior, donde se evidencia como una
radiolucencia (negro) inmediatamente por debajo de las cúpulas diafragmáticas.
En caso de que el sujeto no pueda ponerse en bipedestación la proyección
radiológica de elección es una placa de abdomen en decúbito lateral Izquierdo
con rayo horizontal, que nos pone de manifiesto la presencia de aire (negro)
entre el borde lateral del hígado y la pared abdominal. El abdomen en decúbito
supino carece prácticamente de utilidad, pues el aire se disipa entre las asas
intestinales.
En niños el neumoperitoneo se manifiesta por una radiotrasparencia
generalizada en todo el abdomen, dato conocido como "signo de la pelota
de rugby".
En una radiografía simple de abdomen la presencia de un absceso
intrabdominal se evalúa por la presencia de gas fuera del tracto digestivo,
generalmente presenta un nivel hidroaéreo. Para obtener el diagnóstico de
certeza suelen requerirse técnicas complementarias (ECO, TC).
Una forma particular es la colecistitis enfisematosa,
consistente en una afectación vesicular por gérmenes productores de gas, lo
cual se traduce en una radiografía simple en aire en el interior de la vesícula
y en las propias paredes de ésta.
Lo más importante es determinar la presencia de gas dentro del sistema
portal. En lactantes su causa fundamental es la enterocolitis necrotizante. En
adultos puede responder a una oclusión de los vasos mesentéricos o a una
obstrucción intestinal, pero el denominador común es la sepsis.
Consiste en la presencia de gas en la pared del intestino en forma de
múltiples burbujas paralelas a la luz intestinal. Puede asociarse a
neumoperitoneo.
Aparte de las formas primarias, en general su presencia debe hacernos
sospechar enterocolitis necrotizante en lactantes y enfermedades vasculares
intestinales en adultos.
Se presentan en la radiografía simple como imágenes de densidad agua que
puede ocasionar desplazamiento y/o borramiento del contorno de las estructuras
adyacentes. En la actualidad ante estos hallazgos en una placa simple está
indicada la realización de exploraciones más sofisticadas como ECO y/o TC.
El Teratoma ovárico, es una masa cuyo diagnóstico puede
establecerse fácilmente por una placa simple pues nos aparece como una imagen
de densidad grasa con "calcificaciones con aspecto de diente"
en su interior.
Hemos de considerar que estructuras normales como el fundus gástrico o la
vejiga llenos de líquido pueden simular masas, así mismo hemos de tener en
cuenta los aumentos de tamaño de vísceras normales (hepatomegalia y/o
esplenomegalia).
Son hallazgos muy frecuentes, que la mayoría de las veces carecen de significación
clínica, aunque en ocasiones pueden presentar importancia patológica, sobre
todo si aparecen en órganos intrabdominales (hígado, bazo y páncreas).
Generalmente suelen corresponder a granulomas y en el caso del páncreas suelen
ser indicativas de pancreatitis crónica.
ALGUNOS EJEMPLOS
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| Ileo |
 |
| Volvulos |
 |
| Neumoperitoneo |
 |
| Calcificación |
