PRURITO
VULVAR
El prurito
suele definirse como la sensación desagradable que provoca el deseo de rascado y
que, en este caso, se aplica a la región vulvar.
La causa más frecuente de prurito vulvar agudo está relacionada con las
infecciones agudas y dentro de estas, las más comunes son las producidas por
cándidas y tricomonas; las parasitosis vulvares son más excepcionales.
Otras causas menos frecuentes de prurito vulvar son algunos trastornos
epiteliales no oncológicos entre los que cabe incluir: Liquen simple crónico,
Liquen escleroso y otras dermatosis como la hiperplasia, el eczema, la
psoriasis o la dermatitis seborreica. Sin embargo resulta poco frecuente que el
prurito originado por estas afecciones precise tratamiento urgente.
LIQUEN
ESCLEROSO (LE)
El liquen escleroso es una enfermedad crónica cutánea, con predilección
por afectar la zona genital, aunque puede aparecer en cualquier región del
cuerpo. Hallopeau la describió por primera vez en 1887, este la considero ́ una
forma atrófica de liquen plano, y posteriormente Darier en 1892 la denomino ́
liquen plano escleroso. Esta enfermedad se ha denominado de varias formas:
craurosis vulvar, balanitis xerotica obliterante, leucoplaquia, LE y atrófico,
pero fue en 1976 la Sociedad Internacional para los Estudios de la Enfermedad
Vulvovaginal la que propuso el nombre de Liquen Escleroso para unificar todos
los términos previos.
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| Liquen Escleroso |
Es un trastorno
caracterizado por una pérdida progresiva de la elasticidad tisular que afecta a
labios mayores y menores, periné y región perianal. Afecta a mujeres
postmenopaúsicas y rara vez a mujeres más jóvenes o incluso a niñas. El prurito
y la dispareunia son los síntomas predominantes.
Es la forma más
frecuente de distrofia vulvar y la lesión más común entre las manchas blancas.
Histológicamente se caracteriza por un adelgazamiento del epitelio,
aplanamiento de la unión dermoepidérmica, hiperqueratosis, presencia de
vacuolas en la capa basal e hialinización de la dermis superfi cial. Las lesiones tienden a ser simétricas y
adoptan, a menudo la forma en reloj de arena.
CLÍNICA
El LE suele manifestarse de forma similar en ambos sexos mediante la
aparición de pápulas eritematosas que confluyen formando placas eritematosas
inicialmente que pasan a ser blancas y duras. En mujeres la localización más
habitual suele ser la región anoperineal, con la típica distribución en 8
alrededor de los labios menores y el ano, sin afectarse la vagina o el himen.
La vulva puede presentar un aspecto engrosado pero, sin embargo, un
desarrollo normal de las clásicas lesiones, las hace derivar a un aspecto
despellejado y arrugado como papel de fumar o con apariencia similar al
pergamino.
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| Liquen plano Prepuberal Liquen Plano Postmenupáusica |
Puede aparecer edema en el prepucio del clítoris que oculte
completamente el mismo; en fases avanzadas del proceso puede verse fimosis del
clítoris, y fusión de los labios mayores y menores sin poder identificarse con
claridad su separación.
A veces pueden observarse fisuras entre el tejido de la línea media, que
también pueden aparecer en los pliegues naturales, así como pequeñas áreas
equimóticas y teleangiectásicas tanto en la zona del tejido enfermo como en la
mucosa.
Suele manifestarse con prurito, disuria, dispaneuria o dolor a la defecación,
este último es el síntoma más frecuente en niñas y causa estreñimiento.
Si el proceso inflamatorio es intenso y duradero, puede aparecer
atrofia, retracción vulvar y sinequias de los labios menores que alteran la estructura
de los genitales externos femeninos
Distinguimos
los siguientes tipos de lesiones:
1.
Lesiones iniciales
Se
observan pápulas de límites irregulares de forma poligonal que puede confluir
dando placas. Tienen aspecto pálido o blanquecino.
2. Lesiones
establecidas
Tienen
atrofia marcada de la piel que le da un aspecto frágil y fina. Pueden
acompañarse de grietas, telangiectasias o púrpuras que se combina con lesiones
de rascado. Suele tener afectación simétrica en ambos lados de labios menores e
introito dando forma de ojo de cerradura.
3.
Lesiones finales
En
fases muy avanzadas se produce esclerosis y destrucción de los labios menores,
enterramiento del clítoris hasta la estenosis total del introito. En caso de
aparición de lesiones aplanadas o erosivas se recomienda biopsia ya que el 5%
aproximadamente puede ser precancerosas.
DIAGNÓSTICO
Se establece con la
biopsia vulvar. El riesgo de malignización o de cáncer de vulva asociado es de
un 5 %; por lo tanto se hace imprescindible la biopsia por lo que la paciente
podría ser derivada a su centro de referencia para la realización de la misma.
TRATAMIENTO
Clobetasol al 0.05%
es efectivo aliviando los síntomas del prurito así como favoreciendo la
regresión de las lesiones. Es interesante resaltar que aunque este potente
esteroide sea utilizado durante bastante tiempo, no parecen observarse los
efectos secundarios que otros corticoides similares tienen sobre la vulva. La
dosis y pauta de tratamiento suele ser de 2 veces al día durante un mes; 1 vez
al acostarse durante 2 meses y después 2 veces en semana durante 3 meses. El
primer control se realizará al mes de iniciado el tratamiento.
CIRUGÍA
queda reservada para la mayoría de las complicaciones. Hay que tratar
las adherencias y las sinequias vulvares mediante reconstrucción genital, a
pesar del riesgo de recidiva.
En todos aquellos casos complicados con carcinoma la cirugía es de
primera elección.
Todos los pacientes con sintomatología deben tratarse por el riesgo de
malignidad y para mejorar la calidad de
vida. El problema surge ante pacientes asintomáticos.
Ciertos autores refieren que se debe considerar cada caso en particular
y valorar las ventajas y las desventajas, ya que el tratamiento corticoideo
conlleva una serie de riesgos, pero se debe valorar también el riesgo de evolución
hacia un carcinoma.
HIPERPLASIA DE
CÉLULAS ESCAMOSAS
Es un trastorno
caracterizado por un engrosamiento, hiperplasia e hiperqueratosis a nivel
vulvar; su frecuencia es algo menor que la del Liquen escleroso, afectando a
mujeres más jóvenes.
Desde el punto de
vista histológico hay hiperqueratosis y engrosamiento epitelial; también puede
existir acantosis, infiltrado inflamatorio crónico de la dermis y edema.
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| Hiperplasia de células escamosas |
CLÍNICA
Es un
prurito intenso incoercible que provoca escoriaciones y fisuras hasta que la
lesión se liqueniza provocando engrosamiento de la piel con las marcas de la
piel acentuadas, aunque lo mas frecuente es una lesión blanquecina unifocal de
apariencia variable y casi siempre hiperqueratósica.
Las
lesiones se localizan en labios mayores, capuchón del clítoris, parte externa
de labios menores y surco interlabial.
Frecuentemente, las
áreas de hiperplasia de células escamosas son localizadas, sobreelevadas y bien
delimitadas; pero más a menudo estos cambios son totalmente difusos, dando
lugar a un significativo engrosamiento, liquenificación y enrojecimiento de la
región vulvar. Con frecuencia aparecen fisuras y excoriaciones secundarias a
rascado crónico, a veces sobreinfectadas por hongos y otros patógenos lo que
explicaría la exacerbación de los síntomas. En el diagnóstico diferencial hay
que contar la dermatitis alérgica o irritativa, el liquen escleroso y las
infecciones por hongos.
Las lesiones,
coexisten a veces con áreas de atrofia epitelial en lo que se ha denominado
distrofia vulvar mixta cuya potencial evolución a la malignidad es mayor que la
del liquen escleroso.
TRATAMIENTO
Se utiliza un
antiséptico como el acetato de aluminio (en solución acuosa al 1:20) en
aplicaciones tópicas para disminuir los síntomas cuando encontremos formas
eczematosas complicadas con excoriaciones sobreinfectadas o han sido producidas
por irritantes o tratamientos previos.
Los corticoides en
aplicación tópica también pueden ser efectivos para aliviar el prurito. Son
corticoides de alta o mediana potencia el acetato de Fuocinolona al 0.025 o al
0.01 % o el acetato de Triamcinolona al 0.01 % y pueden ser útiles para
combatir el prurito; aplicándose 2 ó 3 veces al día; sin embargo esta
medicación sólo debe ser utilizada durante un tiempo limitado, contando además
con los posibles efectos secundarios y el efecto rebote cuando el tratamiento
es discontinuo.
Si encontramos una
infección por hongos será tratada aparte con algún antifúngico como el Clotrimazol
al 1%, o el Ketoconazol al 2%, en cremas dos veces al día durante 1 o 2
semanas.
Los baños de asiento
templados son también efectivos en el alivio sintomático del prurito, que se
combinarán con los tratamientos tópicos.
DERMATITIS
DERMATITIS POR CONTACTO
Es una reacción
inflamatoria de la piel debida a un agente irritante o a una sustancia
alergénica, resultando a menudo difícil la distinción entre ambas.
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| Dermatitis por contacto - Alergia a protectores diarios |
La mayoría de los
casos de dermatitis de contacto que afectan a la vulva son realmente respuestas
primarias de tipo irritativo, debidas a irritantes locales, tales como ropa
interior sintética ajustada, espumas o aceites de baño, detergentes. Las
pacientes presentan habitualmente marcada irritación, prurito intenso y
quemazón; también puede haber edema importante y formación de vesículas y
ampollas cuya aparición, así como la de lesiones ulceradas, pueden llevar a la
confusión con la infección herpética.
La severidad de la
reacción es influenciada por la sensibilidad personal de la paciente así como la
sustancia con la que se ha tenido contacto. En todo caso esta reacción puede
ser tan intensa que la paciente encuentre los síntomas como intolerables y
busque atención urgente.
Ocasionalmente puede
desarrollarse una retención urinaria relacionada con una reacción inflamatoria
severa, así como una linfadenitis regional.
DIAGNÓSTICO
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| Dermatitis por Contacto - Alegia a Soución Lactacyd |
Es imprescindible
realizar una cuidadosa anamnesis. Se investigarán los posibles contactos de la
paciente con agentes químicos o medicaciones; el tipo de ropa interior,
jabones, desodorantes y detergentes que utiliza y las exposiciones ocasionales
a agentes irritantes vegetales del tipo de roble o hiedra (las resinas de estos
agentes pueden producir una forma clásica de dermatitis alérgica). El alergeno
es frecuentemente transmitido a la vulva por contacto con las manos y con mayor
rareza por contacto directo. El periodo de tiempo entre el contacto y la
aparición de las lesiones oscila entre horas y días. Los síntomas y signos son
similares a otras formas de reacciones irritantes por contacto.
Las vulvitis
alérgicas y por contacto deben diferenciarse de una importante variedad de erupciones
incluyendo hiperplasia de células escamosas, candidiasis aguda, tricomoniasis,
tineacruris e infecciones por virus herpes simple.
TRATAMIENTO
Las formas leves
habitualmente mejoran cuando el agente irritante deja de actuar, por lo que no
resulta necesaria una terapia más agresiva. Cuando la paciente presenta una
forma severa con una reacción dolorosa generalizada, será necesaria la
instauración inmediata del tratamiento, una vez diagnosticada la
vulvo-vaginitis por contacto ya descartada la infección como causa del proceso.
Podemos utilizar compresas humedecidas con acetato de aluminio (Burow´s
solución 1:20) lo cual produce habitualmente un rápido alivio de los síntomas.
Tras 1 ó 2 días con este tratamiento, la exudación previa de las lesiones
tiende a remitir y secarse y el dolor disminuye. Entonces, la aplicación tópica
de una loción o crema de corticoides puede a menudo seguir mejorando a la
paciente y facilitar una rápida mejoría de las lesiones. Las reacciones
alérgicas responden más rápidamente a los corticoides que a otros agentes
terapéuticos. La utilización de corticoides por vía sistémica puede ser
necesaria, resultando rápidamente efectivos en los casos de reacción alérgica
severa, como las producidas por alergenos vegetales; deberán administrarse en
dosis progresivamente decrecientes a lo largo de 2 ó 3 semanas.
DERMATITIS
ECCEMATOSA
El eccema
es una reacción creada por diferentes estímulos que pueden ser endógenos o
exógenos.
Será eccema atópico si el estímulo es endógeno o eccema de contacto si el
agente es externo (dermatitis de contacto)
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| Dermatitis Eccematosa |
CLINICA
Aparecen como áreas eritematosas, aveces acompañadas de edema. Hay vesículas y ampollas dejando áreas de exudación. Afecta frecuentemente áreas de pliegues.
En los casos crónicos, aparece la descamación de las lesiones, y liquenificación con engrosamiento de la piel. Aveces se acompaña de erosiones y escoriaciones por rascado.
El síntoma principal es el prurito, también consultan por irritación, ardor, vulvodínia y dispareunia.
Aparecen como áreas eritematosas, aveces acompañadas de edema. Hay vesículas y ampollas dejando áreas de exudación. Afecta frecuentemente áreas de pliegues.
En los casos crónicos, aparece la descamación de las lesiones, y liquenificación con engrosamiento de la piel. Aveces se acompaña de erosiones y escoriaciones por rascado.
El síntoma principal es el prurito, también consultan por irritación, ardor, vulvodínia y dispareunia.
DIAGNÓSTICO
Es clínico, con una buena anamnesis para detectar posibles agentes alergénicos.
TRATAMIENTO Erradicar posibles irritantes, lavado con abundante agua. Se proteje la piel con pasta de óxido se Zinc
Corticoides tópicos por 1 o 2 semanas. El tacrolimus y /o Pimecrolimus es una alternativa que reemplaza a los corticoides.
En casos de prurito intenso se agregan antihistamínicos o corticoides sistémicos.
Es clínico, con una buena anamnesis para detectar posibles agentes alergénicos.
TRATAMIENTO Erradicar posibles irritantes, lavado con abundante agua. Se proteje la piel con pasta de óxido se Zinc
Corticoides tópicos por 1 o 2 semanas. El tacrolimus y /o Pimecrolimus es una alternativa que reemplaza a los corticoides.
En casos de prurito intenso se agregan antihistamínicos o corticoides sistémicos.
DERMATITIS
SEBORREICA
Enfermedad
inflamatoria crónica, eritematoescamosa. Afecta áreas ricas en glándulas
sebáceas. La etiología es desconocida, pero se relaciona a un aumento en la
producción de sebo.Tiene un curso crónico, aparece por brotes, y estos se relacionan a momentos de estrés o angustia.
CLÍNICA Son placas eritematosas cubiertas con finas escamas blanco-amarillentas. Las lesiones suelen ser extensas, simétricas y con bordes mal definidos. Afecta labios mayores, pubis y región perianal.
El prurito es el síntoma principal, como consecuencia el rascado lleva a la
aparición de escoriaciones, liquenificación e infecciones secundarias.
Se debe hacer diagnóstico diferencial con la Psoriasis.
Se debe hacer diagnóstico diferencial con la Psoriasis.
TRATAMIENTO
Disminuír las situaciones de estrés, apoyo psicológico y aveces tranquilizantes.
Se aplica en forma tópica cremas con corticoides de baja o mediana potencia.
Se puede agregar Ketoconazol en casos de persistencia o resistencia a los tratamientos anteriores.
El Ketoconazol tiene acción antimicótica, pero también antinflamatoria.
PARASITOSIS
PEDICULOSIS PUBICA
Es la ETS más
frecuente. Sumamente contagiosa (también por fómites), está producida por el
parásito Phthirus pubis (ladillas), que infecta el vello de la región genital.
Con una longitud de 1-2 mm y forma cuadrangular, es generalmente sedentario
visualizándose con dificultad. Los huevos se localizan pegados a la piel en la
base de los pelos. Clínicamente se manifiestan por la irritación pruriginosa
originada por la mordedura y la sensibilización alérgica al insecto, aunque
algunos parasitados permanecen asintomáticos durante semanas e incluso meses.
Las ladillas suelen ser pocas y no se ven con facilidad al simular pequeñas
costras de la dermis por rascado.
SINTOMAS
Los
síntomas se presenta a los quince días pues transcurren unos ocho días desde la
siembra del huevo en un nuevo huésped hasta que el huevo se abre. Las ninfas
alcanzan la madurez ocho días más tarde provocando picasón. La picadura del
piojo es indolora; pero debido a una reacción alérgica hacia la saliva o al
anticoagulante que inyecta el parásito, la piel desarrolla una reacción
inflamatoria que provoca la irritación.
La
manifestación característica es la picazón en el vello púbico, la cual se
acrecienta por la noche. Si el individuo no recibe tratamiento, la piel comienza
a mostrar lesiones de rascado que se pueden infectar y se propicia la aparición
de granos. Es común observar pequeños moretes o equimosis, producto de la
succión de sangre por parte del piojo. El vello de las nalgas, el pecho, los
muslos, la barba y las pestañas también pueden ser afectados por este parásito.
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| Pediculosis |
Como los piojos se alimentan con sangre, con frecuencia dejan manchas pequeñas
de color pardo o sanguinolento en las zonas de las prendas de vestir que entran
en contacto con los genitales y el ano.
DIAGNOSTICO
El
diagnóstico se realiza observando a simple vista el vello infestado con el
parásito o sus huevecillos.
TRATAMIENTO
El
tratamiento se realiza siguiendo varios pasos:
- Se aplica un champú, loción, enjuague o cremas capilar de Permetrina al 1% o Lindane tratando además al compañero sexual y a los demás miembros de la familia
- Las liendres o huevecillos
deben retirarse del vello púbico con un peine fino.
- Los peines y cepillos deben
dejarse en remojo en agua caliente, con el champú que se haya elegido, al
menos durante quince minutos.
- Se repite la aplicación del champú a los siete y a los quince días.
- Se trata a las parejas
sexuales.
- Se debe evitar el contacto sexual hasta que la curación esté confirmada.
- Es necesario mejorar los hábitos de higiene, como el baño diario.
- Es recomendable lavar con agua caliente la ropa de cama y las prendas íntimas.
