INFECCIÓN
POR TRICHOMONAS
 |
| Trichomonas vaginalis |
INTRODUCCION
Trichomonas vaginalis es un protozoo unicelular flagelado, actualmente incluido en el phylum Parabasalia, un grupo de organismos flagelados microaerofílicos. Se le ubica en el tracto urogenital del humano. Trichomonas tenax y Pentatrichomonas hominis se han asociado a patología bucal y respiratoria, e intestinal, respectivamente.
Trichomonas vaginalis es un protozoo unicelular flagelado, actualmente incluido en el phylum Parabasalia, un grupo de organismos flagelados microaerofílicos. Se le ubica en el tracto urogenital del humano. Trichomonas tenax y Pentatrichomonas hominis se han asociado a patología bucal y respiratoria, e intestinal, respectivamente.
Las
infecciones de transmisión sexual (ITS) constituyen un severo problema de salud
pública a nivel mundial. Los agentes causales incluyen bacterias, virus, hongos
y protozoos. Dan lugar a un gran número de complicaciones y secuelas; además,
existe una importante correlación entre las ITS y la infección por el VIH.
Las
vulvovaginitis infecciosas son una causa muy frecuente de consulta ginecológica
y pueden agruparse en función de los agentes patógenos involucrados: Vaginosis
bacteriana, un síndrome polimicrobiano asociado a disminución de lactobacilos y
a altas concentraciones de organismos anaerobios, entre ellos Gardnerella
vaginalis, Mobiluncus sp., Mycoplasma sp., Prevotella
sp. y Mycoplasma hominis; candidiasis vulvovaginal, ocasionada
por Candida albicans y otras especies; tricomoniasis vaginal, cuyo
agente causal es Trichomonas vaginalis, el agente no viral de
transmisión sexual más frecuente.
Las
manifestaciones clínicas de estas infecciones pueden ser similares y carecen de
signos o síntomas patognomónicos, por lo que es importante realizar el
diagnóstico diferencial.
EPIDEMIOLOGIA
Vaginitis, cervicitis y uretritis por T. vaginalis constituyen algunas de las enfermedades de transmisión sexual más conocidas en el mundo; se estima que entre 120 - 180 millones de mujeres sufren la infección anualmente en el mundo.
Vaginitis, cervicitis y uretritis por T. vaginalis constituyen algunas de las enfermedades de transmisión sexual más conocidas en el mundo; se estima que entre 120 - 180 millones de mujeres sufren la infección anualmente en el mundo.
En
Venezuela, la mayor incidencia se contempla entre los 16 - 49 años edad, con
una tasa de infección: 127.48/100.000 habitantes (Fuente: Anuario de Morbilidad
del MPPS/Dirección General de Epidemiología/2011).
Se
considera que es más frecuente en las fronteras y zonas turísticas.; sin
embargo, la validez de esta información sobre la distribución geográfica de la
parasitosis es relativa.
La
tricomoniasis también puede ser transmitida a neonatos al paso por el canal de
parto infectado: Alrededor de un 2 - 5% de los productos femeninos nacidos de
madres infectadas desarrollan vaginitis, habitualmente asintomática.
TRASMISIOIN
Es una infección de transmisión es sexual. Aunque se ha indicado la posibilidad de transmisión no venérea, no existen casos bien documentados.
Es una infección de transmisión es sexual. Aunque se ha indicado la posibilidad de transmisión no venérea, no existen casos bien documentados.
Morfología.
T. vaginalis se presenta como trofozoito, aerotolerante anaeróbico amitocondriado. Se desarrolla adecuadamente en las condiciones microaeróbicas de la vagina. Se reproduce por división binaria, y no se han identificado formas de resistencia (quistes u otras) aunque a nivel experimental se han detectado formas similares a seudoquistes [Medicine, June 2010;38(6): 291-293].
T. vaginalis se presenta como trofozoito, aerotolerante anaeróbico amitocondriado. Se desarrolla adecuadamente en las condiciones microaeróbicas de la vagina. Se reproduce por división binaria, y no se han identificado formas de resistencia (quistes u otras) aunque a nivel experimental se han detectado formas similares a seudoquistes [Medicine, June 2010;38(6): 291-293].
Tiene
forma oval (se describe como una pera). Presenta 4 flagelos anteriores libres
derivados de un complejo cinetosomal; un quinto flagelo corre posteriormente,
formando una membrana ondulante, asociado a una estructura denominada costa. En
su interior se aprecian un gran núcleo (5 cromosomas), aparato parabasal,
retículo endoplásmico, aparato de Golgi, axostilo central y costa (estructuras
de sostén las 2 últimas). Se han observado vacuolas, partículas y, con menor
frecuencia, bacterias, leucocitos y eritrocitos en citoplasma. Cuenta con hidrogenosomas,
organelos sin DNA, involucrados en la producción de H2-.
PATOGENIA
T. vaginalis es un parásito obligado, un "microdepredador" que fagocita bacterias, células epiteliales de vagina y eritrocitos, y que a su vez es ingerido por los macrófagos. Los mecanismos patogénicos son un complejo proceso multifactorial, que involucra la acción coordinada del citoesqueleto, moléculas de adhesión, elementos de evasión de la respuesta inmune, y otras modificaciones en su hábitat: Responde a cambios en: microbiota, pH, hierro, zinc, poliaminas (putrescina, espermidina, ), temperatura, la respuesta inmune del propio hospedero, modula la expresión de genes, entre otras. (Figueroa-Angulo et al. 2012).
T. vaginalis es un parásito obligado, un "microdepredador" que fagocita bacterias, células epiteliales de vagina y eritrocitos, y que a su vez es ingerido por los macrófagos. Los mecanismos patogénicos son un complejo proceso multifactorial, que involucra la acción coordinada del citoesqueleto, moléculas de adhesión, elementos de evasión de la respuesta inmune, y otras modificaciones en su hábitat: Responde a cambios en: microbiota, pH, hierro, zinc, poliaminas (putrescina, espermidina, ), temperatura, la respuesta inmune del propio hospedero, modula la expresión de genes, entre otras. (Figueroa-Angulo et al. 2012).
La
citoadherencia es un paso inicial y esencial para la colonización y
persistencia del patógeno en el que intervienen varias moléculas.
La
adhesión a células epiteliales vaginales depende de temperatura, pH, y requiere
de un cambio morfológico importante en Trichomonas, de forma oval a
ameboide, en el que participan microtúbulos, microfilamentos, adhesinas,
cisteínproteinasas y otros factores.
Algunas adhesinas son transcritas de manera óptima en presencia de altas concentraciones de hierro (Fe) y son bifuncionales: actúan como adhesinas y enzimas.
Algunas adhesinas son transcritas de manera óptima en presencia de altas concentraciones de hierro (Fe) y son bifuncionales: actúan como adhesinas y enzimas.
El denso
glucocálix de T. vaginalis es un gluco-conjugado denominado actualmente
"lipoglicano T. vaginalis", formado por moléculas
"lipofosfoglucano-like", glucoproteínas y glucolípidos. Se considera
factor importante de virulencia, requerido para la unión y la citotoxicidad del
parásito. (Granados et al. 2012).
El hierro
es un nutriente fundamental para T. vaginalis, un modulador de la
virulencia, además de que incrementa la síntesis de adhesinas superficiales. Lo
adquiere a través de la lactoferrina de las secreciones cervicales (mecanismo
que depende del momento del ciclo menstrual), fagocitosis de eritrocitos y
mediante receptores específicos para proteínas de la hemoglobina. En cambio, un
ambiente rico en zinc (Zn), como el que se encuentra en las glándulas
prostáticas, le es adverso.
Además de
la adhesión, la colonización efectiva depende de la degradación del mucus y
proteínas de la matriz extracelular y del efecto citotóxico directo sobre
células hospederas células epiteliales de la vagina (CEV), otras, y células
inmunes, como los neutrófilos; T. vaginalis fagocita bacterias vaginales
y células hospederas (CEV, eritrocitos, células inmunes): endocita proteínas;
degrada anticuerpos IgG e IgA y proteínas del complemento e induce apoptosis.
Algunos
de los factores requeridos para esas acciones incluyen: mucinasas,
cisteínproteasas, factor de desprendimiento celular, factor lítico, porinas,
toxinas. (Romero et al., 2009). Asimismo, produce otras enzimas, entre
ellas superóxido dismutasas, ttioredoxin reductasas, peroxiredoxinas, que le
ayudan a neutralizar el oxígeno presentar (hay que recordar que es un organismo
microaerofílico).
Internaliza
virus viables, tales como el HIV, bacterias como Mycoplasma y se ha
sugerido que puede funcionar también como vector para papilomavirus.
Cabe
enfatizar que este protozoo tiene una gran cantidad de proteinasas, la mayor
parte de ellas cisteínproteinasas. Algunas están involucradas en la
citotoxicidad, hemolisis, evasión de la respuesta inmune y en la
citoadherencia.
El
protozoo evade la respuesta inmune a través de degradación de proteinas del
complemento, de inmunoglobulinas, de otras proteinas, mimetismo molecular y
adoptando una cubierta de proteínas plasmáticas del hospedero.
SÍNTOMAS
Los síntomas aparecen una a
cuatro semanas tras el contagio. Un flujo amarillento verdoso o espumoso de
olor desagradable es un síntoma habitual en las mujeres que tienen
trichomoniasis, también se pueden presentar irritación vaginal, prurito, ardor
al orinar, y dolor durante las relaciones sexuales. En las embarazadas puede
producir niños de bajo peso y parto prematuro.
En los
hombres la infección suele ser generalmente asintomática, aunque a veces pueden
experimentar transitoriamente ardor al orinar, irritación u escozor en el pene.
El
período de incubación oscila entre 5 y 30 días. Se estima que 10 - 50% de las
mujeres infectadas permanece asintomático.
El cuadro
clínico incluye: descarga vaginal (42%) de coloración variable - amarillenta,
verdosa, grisácea, espumosa en un 10% de los casos, olor, con cierta frecuencia
fétido (50%), edema o eritema en pared vaginal y cérvix (22 - 37%), prurito e
irritación. El "cérvix en fresa", debido a eritema y hemorragias
puntiformes, puede identificarse mediante colposcopía, pero difícilmente
mediante la exploración habitual con espejo vaginal.
También
pueden presentarse disuria, dispareunia, dolor abdominal bajo. Los signos y
síntomas pueden acentuarse durante o después de la menstruación.
Son poco frecuentes los reportes de endometritis y salpingitis. En mujeres embarazadas deben contemplarse: aborto, parto prematuro, ruptura prematura de membranas fetales, infección del producto, endometritis postparto.
Son poco frecuentes los reportes de endometritis y salpingitis. En mujeres embarazadas deben contemplarse: aborto, parto prematuro, ruptura prematura de membranas fetales, infección del producto, endometritis postparto.
La
infección se asocia a una susceptibilidad mayor a HIV y a una mayor prevalencia
de cáncer cervicouterino invasivo.
Los
sujetos de sexo masculino infectados habitualmente no presentan signos y
síntomas (50 - 90%), aunque recientemente se ha reportado un mayor número de
casos de uretritis no gonocóccica (uretritis con descarga uretral clara o
mucopurulenta y disuria) ocasionalmente aunado a epididimitis, e incluso a
pequeñas ulceraciones en pene. También se han reportado prostatitis, balanitis,
infertilidad (10%) asociada a baja motilidad y disminución en viabilidad de los
espermatozoides. Los sujetos sintomáticos HIV+ presentan altos números de
partículas virales en líquido seminal.
DIAGNOSTICO
Un
exámen de exudado vaginal ofrece generalmente el diagnóstico y es el método de
elección. En el hombre deberá practicarse un isopado de las secreciones
uretrales. La visualización del parásito es el método de diagnóstico. Las
trichomonas también suelen verse en el examen de Pap e incluso pueden aparecer
en un análisis de orina en ambos sexos. A toda persona con trichomoniasis deben
investigársele por otras ITS, ya que frecuente va acompañada. (clamidia,
gonorrea sífilis, etcétera).
El pH de la secreción vaginal normal oscila ente entre 3.8 y 4.2. Un pH mayor a 4.5 se observa en aproximadamente 80 % de las mujeres con vaginosis bacteriana y tricomoniasis.
La determinación del pH no es de utilidad en la vaginitis debida a Candida, ya que se conserva dentro de límites normales.
|
Técnica (mujeres)
|
Sensibilidad (%)
|
Especificidad (%)
|
|
Examen
en fresco (método convencional)
|
50 - 60
|
>90
|
|
Cultivo
|
85 - 95
|
>95
|
|
Cultivo
en bolsa "InPouch" (minutos - días)
|
85 - 95
|
>95
|
|
PCR
(resultados según estándares del laboratorio)
|
>90
|
>95
|
|
Affirm
VPIII (prueba rápida - minutos)
|
>90
|
>95
|
|
OSOM
Trich (prueba rápida - minutos)
|
94.7
|
>95
|
|
Técnica (hombres)
|
Sensibilidad (%)
|
Especificidad (%)
|
|
Examen
en fresco
|
~ 30
|
Baja
|
|
Cultivo
de exudado uretral
|
~ 60
|
Alta
|
|
Cultivo
de sedimento urinario
|
~ 60
|
Alta
|
|
Cultivo
uretral y de orina
|
>60
|
Alta
|
|
PCR
(resultados según estándares del laboratorio)
|
>90
|
>90
|
Diagnóstico diferencial:
Vaginosis
bacteriana
Infecciones
por Candida spp.
Vulvovaginitis
de etiología no infecciosa.
Debe
realizarse un tamizado de los pacientes con trichomonosis para la búsqueda de
otros patógenos de transmisión sexual, entre ellos Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae y el virus de la inmunodeficiencia humana.
Profilaxis
El preservativo es el único método para evitar esta y otras
enfermedades de transmisión sexual, el cual debe ser usado en todo momento
durante la relación sexual.
 |
| Preservativo |
Usar condones de
látex correctamente todas las veces que tenga relaciones sexuales le ayudará a
reducir el riesgo de contraer o transmitir la tricomoniasis. Sin embargo, los
condones no cubren toda el área y es posible contraer o transmitir esta
infección incluso cuando se utiliza uno.
La única manera
segura de prevenir las infecciones de transmisión sexual es evitar por completo
las relaciones sexuales. Otra manera de abordarlo es hablar acerca de esta
clase de infecciones antes de tener relaciones sexuales con una nueva pareja,
para tomar decisiones fundamentadas acerca del nivel de riesgo con que la
persona se siente cómoda en su vida sexual.
TRATAMIENTO
La
trichomoniasis es curable. Es importante que la pareja sexual sea tratada al
mismo tiempo. Los pacientes que están siendo tratados deben abstenerse de la
actividad sexual mientras dure el mismo.
El
metronidazol es la primera opción, se obtiene alrededor de un 90% de
curaciones.
Se
estima en un 2.5 - 5 % de resistencia a este fármaco y considera como una
opción el tinidazol, un nitroimidazólico de 2a. generación.
Evidentemente,
es necesario que el tratamiento de los compañeros sexuales sea simultáneo.
•
Metronidazol 2g dosis única v.o.
•
Metronidazol 250 mg cada 8h durante 7 días v.o.
•
Metronidazol 500 mg cada 12h durante 7 días v.o.
•
Si hay resistencias se usará la Furazolidona o el Tinidazol (2 g v.o. unidosis)
en el primer trimestre de gestación está contraindicado el Metrodinazol, se
usará Clotrimazol vaginal durante 6 días, aunque la tasa de curación sea menor