DIFTERIA
INTRODUCCIÓN:
 |
| Corynebacterium diphtheriae |
El germen responsable
de la infección es el Corynebacterium diphtheriae, bacilo aerobio
gram-positivo, con los biotipos gravis, mitis e intermedius, cuyo poder
patogénico es debido a una sustancia extracelular (exotoxina) producida por
dicho germen. Para que una cepa sea toxigénica debe estar infectada por un
particular virus-bacteria, el bacteriófago, que contiene el gen tox. La
introducción de una cepa toxigénica de C. diphtheriae en una comunidad
puede iniciar un brote de difteria al transferir el bacteriófago a cepas no
toxigénicas en el tracto respiratorio de sus habitantes.
.
Durante el año 2015, cinco países notificaron
casos de difteria:
Brasil (12 casos),
Canadá (3 casos),
Guatemala (1 caso),
Haití (32 casos) y
República Dominicana (1 caso).
Actualmente en el primer semestre del 2.017 tres países en las Américas
han notificado casos de difteria: Haití, República Dominicana y la República
Bolivariana de Venezuela.
El principal modo de transmisión:
Es por vía aérea, a
través de gotitas respiratorias, por contacto con un paciente o portador y, en
el caso de la difteria cutánea, por contacto con artículos contaminados con las
secreciones de las personas infectadas. Generalmente se requiere un contacto
cerrado con el caso o portador, para que la transmisión ocurra. Los fómites
pueden jugar un papel en la transmisión y se han producido epidemias por leche
contaminada.
El hombre es el único
reservorio del C. diphtheriae
El estado de portador
asintomático es importante para perpetuar la difteria endémica o epidémica. La inmunización
disminuye la probabilidad de que un individuo sea portador.
El período de incubación:
Es de 2 a 5 días;
ocasionalmente puede ser más largo.
El período de transmisibilidad:
Es variable.
Pacientes no tratados son infecciosos durante 2-3 semanas.
Los portadores
crónicos, que son raros, pueden expulsar microorganismos durante 6 meses o más.
En
las zonas templadas, la difteria
generalmente ocurre en los meses fríos (invierno y primavera).
SINTOMAS
La infección inicia
entre el 1 y 5 días después de la exposición a las bacterias.
Los principales síntomas suelen ser tos, inflamación en la garganta y dolor al tragar, pero en poco tiempo
se pueden presentar:
Temperatura elevada (fiebre).
Dolor de cabeza.
Escalofrío.
Pulso
acelerado.
Náuseas y
vómito.
Inflamación
de los ganglios linfáticos del cuello.
Mucosidad
en la nariz (a veces con sangre) que con frecuencia afecta sólo a una fosa
nasal.
Inflamación
de la garganta y caja de la voz (laringe) que puede ocasionar ronquera y
dificultar para respirar.
Las
formas de presentación más frecuentes de la difteria son:
Difteria respiratoria
La mayor parte de los pacientes con
difteria respiratoria comienzan con dolor de garganta, fiebre menor de 38 °C,
malestar general, dificultad al tragar, pérdida de apetito y ronquera si se
afecta la laringe. La faringe aparece enrojecida y a los 2 ó 3 días pueden
aparecer placas grisáceas y blanquecinas que van aumentando de tamaño para formar
falsas membranas (pseudomembranas) duras, de color gris, que se adhieren sobre
todo a faringe, amígdalas, laringe y/o nariz. Si se extienden pueden afectar
también a la tráquea. La afectación de la nariz puede ser leve o moderada y
puede producir sangrado con las secreciones nasales. A diferencia de las
“placas” que se forman en las amígdalas o en la faringe como consecuencia de
otras infecciones, las falsas membranas de la difteria están fuertemente
adheridas a estas zonas y al intentar quitarlas se puede producir sangrado. En
los casos graves se observan ganglios (adenopatías) e inflamación de la parte
delantera del cuello, lo que puede producir el aspecto de “cuello de toro”. La
inflamación del cuello y la dificultad respiratoria son signos de mal pronóstico.
Difteria
cutánea
Generalmente
se debe a una infección de una lesión previa de la piel (herida, eczema, o
psoriasis) por Corynebacterum diphteriae. En el trópico es más frecuente que la
difteria respiratoria. El paciente suele acudir al médico por presentar úlceras
con una base grisácea que no terminan de cicatrizar, sobre todo en las
extremidades. Las lesiones no suelen exceder los 5 cm.
COMPLICACIONES
Aumento
de la extensión de las falsas membranas, lo que produce una obstrucción de las vías aéreas. Los
niños son especialmente susceptibles debido al pequeño tamaño de sus vías
aéreas. Esta obstrucción puede producir dificultad respiratoria grave.
Diseminación de la toxina diftérica a través de la
sangre.
Inflamación del corazón (miocarditis), es la complicación más
frecuente y es proporcional a la gravedad de la enfermedad local. Es un signo
de mal pronóstico.
Afectación del sistema
nervioso. Sucede en
el 5 % de los pacientes, sobre todo en los casos graves de difteria. Puede
producir parálisis de alguna zona de la garganta (del paladar blando o de la
faringe), parálisis de los nervios craneales (afectando a la movilidad de los
ojos, de la cara o parálisis de la laringe) o parálisis de otros nervios del
cuerpo.
Afectación del riñón.
DIAGNOSTICO
Se basa en la sintomatología y requiere el
cultivo de la bacteria en muestras tomadas de la faringe o de la nariz por
medio de un bastoncillo de algodón. El diagnóstico puede llevar varios días, lo
que tarda en crecer la bacteria en el cultivo.
PRONÓSTICO
La
recuperación de la difteria es lenta. La muerte se produce fundamentalmente en personas no vacunadas.
La
difteria cutánea tiene una tasa pequeña de mortalidad y es raro que se asocie a
complicaciones como la miocarditis o neuropatía periférica.
Los factores de riesgo para desarrollar una difteria grave
son:
Difteria
con “cuello de toro”.
Miocarditis
con afectación del ritmo cardiaco.
Edad
superior a 60 años o inferior a 6 meses.
Alcoholismo.
Presencia
de membranas de gran tamaño.
Afectación
de laringe, tráquea y/ o bronquios.
Que el tiempo
transcurrido entre el comienzo de la enfermedad y la administración de la
antitoxina sea demasiado largo.
TRATAMIENTO
Los
pacientes con difteria respiratoria deben ser hospitalizados para controlar la
respuesta al tratamiento y vigilar las posibles complicaciones. El tratamiento
consiste en:
Administración de antitoxina diftérica.
Se administra para neutralizar la
toxina producida por la bacteria. Su administración temprana es prioritaria en
el manejo de la enfermedad respiratoria; disminuye tanto su extensión como el
riesgo de desarrollar complicaciones y la mortalidad. Debe ser administrada en
cuanto se obtengan muestras para cultivar, sin esperar a los resultados del
laboratorio.
Las dosis de antitoxina
recomendadas por la O.M.S, para los distintos tipos de difteria son:
D.
Nasal....................................... 10.000 - 20.000 u.(im.).
D.
Tonsilar.................................... 15.000 - 25.000 u.(im. o iv.).
D. Faríngea o
Laríngea ............... 20.000 - 40.000 u.(im. o iv.).
Tipos mixtos o
Dco.tardío............ 40.000 - 60.000 u.(iv.).
Difteria severa
............................. 40.000 - 100.000 u (iv, o parte iv y parte im)
Si se desarrolla una
anafilaxis aguda, se administrará inmediatamente por vía intravenosa epinefrina
(0.2-0.5 ml de 1:1000 solución).
Tratamiento
antibiótico.
Los
antibióticos se utilizan para disminuir el contagio, para eliminar al
Corynebacterum diphteriae y para evitar la formación continuada de toxina
diftérica.
La
difteria cutánea requiere tratamiento antibiótico, si bien es también
primordial tratar la enfermedad cutánea inicial.
Los
portadores de Corynebacterum diphteriae deben recibir tratamiento antibiótico
ya que la vacunación no previene el estado de portador.
El tratamiento antibiótico
es necesario para eliminar el microorganismo y prevenir su difusión, pero
no es sustituto de la antitoxina.
El antibiótico de
elección es la eritromicina o penicilina. Las dosis recomendadas son:
– Penicilina, preferiblemente penicilina
G procaína: 25.000 a 50.000 u/Kg y día para niños y 1.200.000 u/día para
adultos, dividido en dos dosis, o
– Eritromicina parenteral: 40-50
mg/Kg/día con un máximo de 2 g/día.
El tratamiento con
penicilina G procaína debe mantenerse hasta que el paciente pueda tragar bien.
Después puede ser
sustituido por Eritromicina, las mismas dosis repartidas en cuatro veces, o
penicilina oral (125-250 mg en cuatro tomas). El tratamiento antibiótico deberá
continuarse durante 14 días.
Quimioprofilaxis para los contactos
es:
– Una sola dosis de penicilina
benzatina intramuscular (600.000 u. para niños <6 años y 1.200.000 u y para
>6 años),
Eritromicina (40 mg/Kg/día para niños y 1 g/día para adultos), es una
alternativa aceptable pero no recomendada ya que no suele completarse el
tratamiento.
PREVENCION:
La vacunación es la
única medida de control eficaz, a través de un programa de inmunización
infantil, que logre y mantenga un alto nivel de inmunidad en la población.
Deberá alcanzarse, a nivel local y nacional, las coberturas de vacunación
recomendadas por la OMS para tratar de eliminar la enfermedad que han sido
estimadas en un nivel mínimo de inmunidad, para niños, del 90% y para adultos
del 75%. Se aconsejan estudios serológicos periódicos, especialmente en
adultos, ya que su inmunidad no ha sido reforzada por la inmunidad natural.Se
administra combinada con la del tétanos y la de la tos ferina.
El
Calendario Vacunal según la O.M.S. recomienda vacunar a los 2, 4, 6 y 15-18
meses, con dosis de refuerzo a los 4-6 años y a los 11-14 años (6 dosis en
total).
La
vacuna puede combinarse con:
DTPa: Difteria, tétanos y tos ferina.
Tdpa: Difteria, tétanos y tos ferina
presentadas con menor dosis para difteria y tos ferina. Se utiliza como dosis
de refuerzo.
Td: Tétanos y difteria. Se utiliza como
dosis de refuerzo.
La
protección que se adquiere con la vacuna de la difteria no dura toda la vida,
solo 10 años. Por eso algunos organismos internacionales recomiendan
administrar una dosis de refuerzo cada 10 años tras completar la vacunación
habitual.
Los
principios básicos de control ante una situación epidémica de difteria son:
– Alcanzar un nivel de cobertura de
vacunación alto, en la población afectada.
– Rápido diagnóstico y tratamiento de
los casos.
– Rápida investigación y tratamiento
de los contactos.
– Se revisarán y
cumplirán los objetivos de cobertura de vacunación adoptados por la O.M.S. para
la eliminación de la enfermedad y descritos anteriormente. Además, se
implantarán programas de inmunización de adultos mayores de 25 años, utilizando
vacuna que contenga toxoide diftérico, preferiblemente Td, en personas que se
consideren grupos de alto riesgo como: personal sanitario, personal de las
fuerzas armadas, empleados de servicios públicos que requiera frecuente
contacto con el público, maestros,
vagabundos y alcohólicos. Si la situación epidemiológica
lo
requiriera, toda la población adulta se incluiría en los programas de
inmunización.