EMBARAZO ECTÓPICO
INTRODUCCIÓN
Es la implantación del óvulo fecundado en cualquier
lugar distinto al endometrio. A diferencia del término embarazo extrauterino,
el embarazo ectópico incluye las gestaciones en la porción intersticial
tubárica, así como el embarazo cervical.
Actualmente el embarazo ectópico ha pasado de ser
un accidente obstétrico poco frecuente pero que requería una laparotomía
urgente con el objetivo de salvar la vida, a ser una situación más frecuente
con un diagnóstico más precoz y un tratamiento médico o quirúrgico con el
objetivo de preservar la fertilidad.
La incidencia de embarazos ectópicos comunicados
esta aumentando. Este incremento junto con el diagnóstico cada vez más precoz
ha conducido a que las cifras de mortalidad hayan disminuido radicalmente.
Actualmente se habla de 3,8 muertes por 1.000 ectópicos, siendo la primera
causa de muerte materna en el primer trimestre, casi siempre por hemorragia.
ETIOLOGÍA
A pesar de los avances diagnósticos, la etiología
del embarazo ectópico continúa siendo discutible en casi un 50% de los casos ya
que entre el 30-70% de los casos las trompas son histológicamente normales. Los
factores de riesgo más relevantes en la historia clínica de la paciente son la
enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), la cirugía de las trompas, las técnicas
de reproducción asistida y la utilización de dispositivos intrauterinos (DIU).
Enfermedad
Inflamatoria Pélvica: Constituye la causa más frecuente de embarazo
ectópico, debido al incremento de las enfermedades de transmisión sexual.
Esta estrecha relación se explica fácilmente por
quedar afectada la actividad ciliar y la motilidad tubárica indispensable para
el transporte ovular además de las posibles adherencias residuales al proceso
que puedan producir compresión tubárica).
Cirugía
tubárica previa: Tanto las técnicas reconstructivas como la cirugía
conservadora pueden producir acodamiento, estrechamiento y fibrosis de
segmentos tubáricos, fundamentales en la migración del óvulo.
Una mujer con antecedente de un embarazo ectópico y
cirugía conservadora tiene un riesgo diez veces superior de tener un embarazo
ectópico posterior.
Anticoncepción:
La técnica de electrocoagulación tubárica (bipolar por laparoscopia) presenta
un mayor riesgo de formación de fístulas tubáricas, incrementando el riesgo de
EE 20 veces. Todos los métodos anticonceptivos no quirúrgicos disminuyen la
posibilidad de EE excepto el dispositivo intrauterino (DIU). Un estudio
realizado por Ory llegó a la conclusión que la contracepción disminuye el riesgo
de embarazo ectópico, aunque las portadoras de DIU presentan un riesgo tres
veces superior de EE que una mujer que toma anticonceptivos orales, pero el
mismo riesgo que la mujer que usa cualquier método anticonceptivo no
anovulatorio. La relación entre DIU, enfermedad inflamatoria pélvica y embarazo
ectópico parece ser debida a que, al contrario que otros anticonceptivos, no
protege frente a las enfermedades de transmisión sexual, y por tanto, es lógico
que se den más casos entre sus portadoras.
Inducción de la ovulación: Bien con gonadotrofinas,
o bien con citrato de clomifeno (CC), se asocia con un incremento del riesgo de
embarazo ectópico. Las principales causas podrían estar relacionadas con:
– Aumento de la concentración estrogénica, que
altera la contractilidad y actividad ciliar de la trompa
– Liberación de múltiples ovocitos en distintas
fases de desarrollo.
– Aumento del grosor de la corona radiata, que
dificulta la progresión por la trompa.
Fecundación asistida: Pueden llegar a incrementar
el riesgo de EE entre el 1,5 y 6% según las diferentes series publicadas.
Las causas pueden ser hormonales (elevados niveles estrogénicos)
o mecánicas (aumento de la contractilidad uterina por irritación con la cánula
en cavidad en el momento de la transferencia embrionaria)
Estas técnicas también aumentan la posibilidad de
un embarazo heterotópico. La inducción de la ovulación y sobre todo la
fecundación asistida favorecen la implantación simultánea de 2 o más embriones
en la trompa y en el útero.
Otras causas: Abortos inducidos, retraso de la
ovulación y migración transperitoneal del óvulo
LOCALIZACIÓN
Las trompas de Falopio son el sitio más común de
implantación ectópica representando el 98% de todos los casos
 |
| Adherencias tubáricas |
– Ampular 79%.
– Ístmica 12%.
– Fimbrias 6%.
– Zona intersticial (cornual) 2%.
La anidación ectópica fuera de las trompas es rara
y puede ser abdominal (1,4%), ovárica (0,15%) y cervical (0,15%); otras formas
son excepcionales, como en cuerno uterino rudimentario o asociados a
histerectomía.
Con el empleo de la reproducción asistida la
incidencia del EE llega al 5%, siendo también la anidación tubárica la más
frecuente (82,2%) y dentro de ésta, la localización ampular (92,7%). La
anidación ectópica fuera de las trompas también es rara y puede ser
intersticial (7,3%), ovárico/abdominal (4,6%) o cervical (1,5%). Un embarazo excepcional,
el heterotópico (simultaneo intra y extrauterino), tras el empleo de la moderna
tecnología, ha aumentado hasta el 15%.
CLÍNICA
La clínica viene dada por el tiempo de evolución
del embarazo ectópico.
En el embarazo ectópico no accidentado, los signos
y síntomas clínicos son muy escasos y poco característicos. Hasta en un 40-60%
de los casos es totalmente asintomático.
Cuando hay síntomas clínicos casi siempre aparece dolor
difuso y discontinuo en hipogastrio o fosas ilíacas y amenorrea, que puede
faltar al confundirse la metrorragia con la menstruación (dicha metrorragia
suele ser intermitente y escasa).
Entre los signos clínicos, el más común es un tacto
vaginoabdominal doloroso y aunque no es frecuente, la existencia de una masa
pélvica localizada bien a nivel anexial, bien en el fondo de saco de Douglas,
es altamente sugestiva de embarazo ectópico.
En el EE accidentado (aborto y rotura tubárica), el
dolor abdominal aumenta de intensidad, sobre todo tras la ro tura, pudiendo
incluso reflejarse a nivel costal y subescapular, por irritación del nervio
frénico. La metrorragia es constante. El estado general está afectado por el
intenso dolor, la defensa peritoneal, Blumberg positivo y sobre todo por la
hemorragia interna.
Dependiendo del grado de anemia, podemos encontrar
a la paciente en shock hipovolémico o consciente, pero con palidez de piel y
mucosas, taquicardia e hipotensión.
En la exploración ginecológica se aprecia un tacto
vaginal muy doloroso con masa pélvica palpable (a veces menos evidente que en
el embarazo ectópico no accidentado), reacción peritoneal con saco de Douglas
abombado y defensa abdominal.
En casos muy extraños, el embrión y los productos
de la concepción pueden someterse a una deshidratación insitu con la formación
de un litopedion.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de seguridad no debe efectuarse sólo
por los antecedentes, la clínica y la exploración básica, por sugestivos que
sean estos datos.
La analítica general es útil para valorar el grado
de anemia aguda y para descartar un proceso infeccioso, sin embargo ante la
sospecha de un EE es absolutamente necesario correlacionar los hallazgos
ecográficos con los resultados de una prueba de embarazo.
Exploración
clínica
El examen pélvico es con frecuencia inespecífico,
pero es bastante constante el dolor a la movilización cervical. La presencia de
una masa anexial com ya se ha expuesto no siempre se encuentra pero es muy
orientativa. En caso de a del embarazo ectópico accidentado suele aparecer
irritación peritoneal (signo de Blumberg y/o defensa abdominal) y un cuadro de
shock.
Determinación de β-HCG
Las pruebas con enzimoinmunoensayo y anticuerpos monoclonales
para la detección de gonadotropina coriónica humana (hCG) en orina, no son
cuantitativas pero son muy sensibles para confirmar o excluir una gestación,
pues detectan un embarazo de 8 a 14 días posconcepción. El test en orina es la
primera prueba a realizar debido a su rapidez diagnóstica y sencillez, aunque
en las gestaciones ectópicas se incrementa el número de falsos negativos (debido
a unos niveles inferiores de hormona del embarazo circulante). Sin embargo, las
pruebas cuantitativas en suero dirigidas contra la subunidad β por método ELISA,
son más útiles en los casos en los que el problema surge en una etapa precoz
del embarazo y se sospecha un embarazo ectópico o una amenaza de aborto.
Mientras que una sola determinación de β-hCG no suele resultar útil para el
diagnóstico del embarazo ectópico, las determinaciones seriadas de dicha
subunidad son necesarias para diferenciar entre una gestación normal y un embarazo
ectópico y precisar la viabilidad de la gestación (recomendación tipo B).
La cantidad de hCG producida en una gestación
ectópica, generalmente es menor que la que se produce en una gestación
intrauterina normal. Existe una zona “discriminatoria” de hCG para diferenciar
entre gestación intrauterina y extrauterina por medio de la ecografía. Esta zona
se sitúa entre 1800-3000 mUI/ml con sonda abdominal. En 800-1.000 mUI/ml con
sonda vaginal (nivel de evidencia III, grado de recomendación C). En ausencia
de gestación intrauterina un valor de β-hCG por encima del nivel
discriminatorio significa, generalmente, la presencia de un EE.
Cuando encontramos valores de β-hCG por debajo de la
zona discriminatroria, las determinaciones seriadas resultan muy útiles para
diferenciar una gestación intrauterina incipiente de un embarazo ectópico o un
aborto reciente.
En la gestación intrauterina normal el tiempo
requerido para que la hCG duplique su valor es de aproximadamente 3 días,
mientras que en los casos de aborto reciente hay una considerable disminución
de los valores en el mismo tiempo.
En el embarazo ectópico suele existir un aumento,
aunque pequeño, en el mismo periodo de tiempo; sin embargo, este comportamiento
no es constante, por lo que, ante la duda en el diagnóstico, deberán realizarse
determinaciones seriadas de β-hCG junto con ecografía hasta aclararlo. Por otra
parte, las mediciones de dicha subunidad son útiles en la valoración de la
eficacia del tratamiento conservador. La au sencia de una disminución apropiada
en los valores indica actividad trofoblástica persistente.
Es importante aclarar que estos criterios son una
guía de ayuda y no son datos determinantes. Así posible encontrar un embarazo
intrauterino viable con un nivel bajo o con una lenta progresión de β-hCG y a
la inversa, rangos normales de β-hCG en un EE. Por otra parte en las gestaciones
múltiples o en un embarazo heterotópico pueden aparecer niveles muy elevados de
β-hCG para la edad gestacional.
Ecografía
transvaginal (ETV)
Se debe comenzar evaluando cuidadosamente la línea endometrial
en busca de la presencia o ausencia de un saco gestacional o un engrosamiento
decidual. Seguidamente se examinara la región anexial.
Los hallazgos ecográficos encontrados en el embarazo
ectópico varía dependiendo del estadio en que se practique el examen y de si
hay o no ruptura del mismo.
La mayor parte de las veces aparece un endometrio decidualizado,
que ecográficamente se observa engrosado e hiperecogénico. En algunos casos de embarazo
ectópico el líquido que se acumula ente ambas hojas endometriales forma el
denominado “pseudosaco” gestacional, simulando un saco gestacional precoz. Éste
es irregular, de bordes angulados y situado en la línea media, a diferencia de la
gestación intrauterina en la que el saco es esférico, de bordes definidos y
situado excéntricamente.
A nivel anexial, los hallazgos pueden
sistematizarse
• Tipo 1 - Si el embarazo ectópico no está
accidentado, en la ecografía transvaginal se observará una masa redondeada de 1
cm a 3 cm de tamaño, en la región parauterina, con un área central
hipoecogénica rodeada de un anillo hiperecogénico de tejido trofoblástico. El
cuerpo lúteo aparece también como una estructura hipoecoica pero rodeada de tejido
ovárico. Tanto en el embarazo ectópico como en el cuerpo lúteo se puede
observar un anillo vascular que rodea una parte central hipoecoica. En el caso
del EE este anillo vascular se identifica separado del ovario ipsilateral.
• Tipo 2 - Se identifica saco gestacional y vesícula
vitelina también en su interior.
• Tipo 3 - Se identifica saco gestacional, vesícula
vitelina y embrión.
• Tipo 4 - Se identifica saco gestacional, vesícula
vitelina y embrión con latido.
• Tipo 5. Ante la presencia de un embarazo tubárico
roto, el hallazgo más frecuente es una tumoración anexial, más o menos
específica, junto con una colección de líquido libre intraperitoneal, donde la
trompa refringente puede aparecer “flotando” entre una masa de sangre y
coágulos.
El Doppler mejorará la sensibilidad y especificidad
de la ecografía, presentando el anillo de tejido trofoblástico un flujo de alta
velocidad con índices de mediana y baja resistencia
El Doppler color permite diferenciar masas
anexiales procedentes de procesos crónicos anteriores o residuales, donde no se
encontrará el mapa vascular característico.
A pesar de todo ello, hasta un 15-35% de
gestaciones ectópicas no se ven por ecografía.
Son por tanto signos sospechosos de embarazo
ectópico:
• Presencia de un útero vacío, especialmente si el
endometrio es grueso
• Presencia de un pseudosaco intraútero.
• Signo del “doble halo” en la trompa.
• Visualización de un saco gestacional fuera del
útero: con presencia de vesícula vitelina e incluso, a veces, de embrión. Es el
diagnóstico de certeza exclusivamente ecográfico
• Doppler color positivo en los dos casos
anteriores.
• Líquido en el espacio de Douglas mayor de lo
habitual.
Se debe tener cuidado cuando se emplee la sonda
vaginal, pues suele ser fácil sobreestimar esta cantidad, sobre todo si se
posee poca experiencia.
La combinación de ecografía transvaginal y
determinaciones seriadas de β-HCG tiene una sensibilidad del 96%, una
especificidad del 97% y un valor predictivo positivo del 95% para el
diagnóstico de embarazo ectópico, siendo las pruebas más eficientes para este
diagnóstico.
Laparoscopia
Continúa siendo una exploración muy útil que
conserva todo su valor, en casos dudosos, por su fidelidad diagnóstica. Tiene
una tasa de falsos negativos del 3-4% y una tasa de falsos positivos del 5%. Si
en la ecografía no se ha detectado ningún signo indirecto de embarazo ectópico,
el estado general es bueno, la clínica no es contundente y las determinaciones
de β-HCG ascienden, es el momento de realizar una laparoscopia. Hoy en día,
debido a la alta fiabilidad diagnóstica de la ecografía combinada con la determinación
de β-HCG, la laparoscopia ha quedado relegada a un segundo plano como técnica
diagnóstica, recurriendo a ella casi exclusivamente para el tratamiento quirúrgico
del embarazo ectópico.
PRONOSTICO
Respecto a la morbilidad, el pronóstico es más
incierto por la disminución de la fertilidad futura. En la población general la
tasa de gestación normal es del 85% y la del ectópico del 1%. Tras un embarazo
ectópico solo el 50% de las mujeres vuelve a concebir y e riesgo de un nuevo EE
es del 15%, que se eleva a más del 20% si se tiene solo una trompa y se le ha
practicado cirugía conservadora.
TRATAMIENTO
Actualmente, el diagnóstico precoz del EE da paso a
barajar otras opciones terapéuticas menos agresivas que la quirúrgica. La
decisión de utilizar uno u otro tratamiento dependerá de diversos factores como
son el estadio evolutivo del EE, edad de la mujer, patología tubárica previa, deseo
de conservar la capacidad reproductora o la localización del EE. Es importante
diseñar una hoja informativa para pacientes con las diversas alternativas
diagnósticas y terapéuticas.
Básicamente hay tres posibilidades: tratamiento
médico, tratamiento quirúrgico (radical o conservador) y tratamiento
expectante.
1.
Tratamiento médico con metrotexate
El incremento de la frecuencia del ambarazo ectópico y su
diagnóstico más precoz, unido al hecho de que no siempre es preciso un método
invasivo de diagnóstico como la laparoscopia, ha inducido a los ginecólogos al
empleo de diversas sustancias capaces de actuar sobre las células trofoblásticas
para detener su desarrollo, como es el metotrexate (MTX) tanto por vía
sistémica o intrasacular, guiado por ecografía transvaginal. El metotrexato se
ha demostrado muy eficaz en el tratamiento médico del embarazo ectópico (grado
de recomendación A) y es tan efectivo como el tratamiento quirúrgico (grado de
recomendación B) eliminando además la morbilidad intrínseca al propio acto
quirúrgico. Otras sustancias utilizadas son la RU-483, las prostaglandinas, o
el cloruro sódico pero son menos eficaces y se tiene meno experiencia en su uso
por lo que no deben utilizarse.
El metotrexate es un antagonista del ácido fólico
que inhibe la síntesis de novo de purinas y pirimidinas, interfiriendo en la síntesis
de ADN y en la multiplicación celular. El trofoblasto, debido a su rápida
proliferación, es un tejido muy sensible a la acción del metotrexate.
El tratamiento con metotrexato debería ofrecerse a
un tipo de pacientes determinado y deben existir unidades hospitalarias con
protocolos de tratamiento y seguimiento (grado de recomendación B):
a)
Administración vía sistémica
Tanaka en 1982 trató el primer caso de EE
intersticial con metotrexate y su éxito ha sido ampliamente corroborado. Las indicaciones
más claras son aquellas en las que la cirugía puede representar un peligro para
la madre, inicialmente se utilizó en el embarazo abdominal, cervical o cornual,
después en el tubárico y más recientemente cuando tras la salpingostomía
persisten los niveles de hCG o cuando el embarazo ectópico anida en la porción
ístmica y se desea conservar la trompa.
Es frecuente la aparición de dolor pélvico
transitorio entre 3 y 7 días después del comienzo del tratamiento. Falla 5-10%,
lo que implica tratamiento quirúrgico e incluso a veces de urgencia, por lo que
la paciente no debe de vivir muy lejos ni sola.
b) Pautas de
administración:
Metotrexato intramuscular, dosis única de 50 mg/m2
de superficie corporal. Es el régimen más utilizado.
Si no hay un descenso de la β-HCG de al menos el
15% entre los valores del día 4 y del día 7, se puede repetir una nueva dosis.
La tasa de éxito si sólo se utiliza una dosis, es del 87,2%, con permeabilidad
tubárica en el 81% de casos tratados, tasa de embarazos del 61% de mujeres con
deseo gestacional y tasa de ectópicos posterior del 7,8%.
Metotrexato intramuscular, dosis múltiples. Se
administra 1mg/kg de peso los días 1, 3, 5 y 7 con 4 dosis de rescate de ácido
folínico intramuscular (0,1 mg/kg) los días 2, 4, 6 y 8. El control se efectúa
con β-HCG desde el día 4. El tratamiento se interrumpe cuando se observa una disminución
de los valores de β-HCG en dos días consecutivos o después de las 4 dosis de
metotrexato.
Esta pauta presenta una tasa de éxito del 94%, con
persistencia de la trompa permeable en el 78% de mujeres tratadas.
La tasa de embarazo posterior es del 58%. Como
complicación, señalar que aparece una nueva gestación ectópica en el 7% de las
mujeres que buscan la gestación.
Aunque no existen estudios que comparen
directamente estos dos regímenes, mediante meta-análisis de 20 estudios con
dosis única y de 6 estudios con dosis múltiples, se ha determinado que el
tratamiento intramuscular con dosis múltiples es más eficaz que en dosis única
(nivel evidencia Ib), aunque produce más efectos secundarios.
Otras opciones: metotrexato intrasacular, inyección
directa de 10 mg. Precisa guía ecográfica o laparoscópica.
Escasamente utilizado. Otras vías de administración
están desaconsejadas.
Los efectos secundarios más frecuentes del metotrexate
son: dolor abdominal (suele aparecer en los primeros días tras la
administración. Hay que realizar vigilancia exhaustiva para distinguirlo de una
posible rotura tubárica), dispepsia, nauseas, vómitos, diarrea, estomatitis. La
utilización de dosis altas de metotrexate puede producir supresión de la médula ósea,
hepatotoxicidad aguda y crónica, estomatitis, fibrosis pulmonar, alopecia y
fotosensibilidad. También se ha descrito hematosálpinx. Dichos efectos son poco
frecuentes con las dosis y períodos de tratamiento cortos que se utilizan en el
embarazo ectópico.
Esquema de
tratamiento
• La paciente debe tener una β-HCG previa y un
hemograma completo. Debe pesarse y tallarse para el cálculo de la superficie
corporal.
• Administrar metotrexato 50 mgr/m2 de una sóla vez
en la región glútea. Para el cálculo de la superficie corporal en m2 se puede
emplear la fórmula de Mosteller [(peso en kgs x talla en cm / 3600) x 0,5]. La
dosis habitual suele estar entre 75-90 mgrs.
• Alta inmediata, por ser lo más eficiente (nivel
de evidencia Ib, grado de recomendación A).
• En el mismo momento del alta, entregar una hoja
informativa (nivel de evidencia Ib, grado de recomendación
A) con al
menos estos puntos:
– Que puede experimentar dolor (60-75% de las
pacientes) tras el tratamiento médico, debido a la resolución del embarazo
ectópico.
– Que es frecuente (y por tanto esperable) la
elevación de la β-HCG en la determinación del 4º día – Puede utilizar
analgésicos tipo paracetamol (1gramo / 6-8 horas). Si no cede el dolor, debe
contactar con el hospital.
– Permanecer en la ciudad hasta que se complete el seguimiento.
A veces durante más de un mes.
– Evitar relaciones sexuales hasta el final del
seguimiento.
– No tomar alcohol hasta 7 días tras la inyección
de metotrexato.
– Evitar el embarazo en los 4 meses posteriores a
la inyección, por su posible efecto teratógeno.
– Menos del 10% precisaran cirugía con este
protocolo (nivel de evidencia IIa).
• El seguimiento de la paciente es fundamentalmente
clínico y analítico.
– Día 4º: β-HCG y anamnesis.
– Día 7º: β-HCG, hemograma para leucocitos y
anamnesis.
– Día 14º: β-HCG y anamnesis.
– Días 21,28, 35: β-HCG hasta que su cifra sea
<10-20 mUI/ml.
• Si la cifra de β-HCG entre el día 4º y 7º no baja
al menos un 15% de la cifra basal, debe repetirse otra dosis adicional de 50
mgs/m2 en el glúteo contrario, tras confirmar un nivel normal de leucocitos.
Suele ser necesario en el 14% de los casos. En este caso, se cita a la paciente
los días 11º y 14º para confirmar que continúa bajando la β-HCG. El resto del seguimiento es igual. Si
tras la 2ª dosis no se encuentra respuesta, se aconseja la realización de una
laparoscopia.
• Se administrará inmunoglobulina anti-D (50 μgrs,
en vez de los 300 habituales en el parto) a mujeres Rh negativas, si la edad
gestacional supera las 8 semanas.
El seguimiento ecográfico mostrará como la imagen
del saco gestacional se hace cada vez más refringente y disminuyen los flujos
alrededor del ectópico
2. Tratamiento
Quirúrgico
Desde que Tait en 1884 realizó la primera
salpingectomía por laparotomía, ha sido el tratamiento tradicional de los embarazo
ectópico. En 1953, Stromme llevó a cabo el primer tratamiento conservador, la
salpingostomía y en múltiples observaciones posteriores se publicaron
embarazos, lo que confirmó la preservación de la fecundidad después de la
salpingostomía. Hasta hace poco tiempo se trataba
de tratamiento de elección del embarazo ectópcio pero en la actualidad esta
siendo desplazado en parte por el tratamiento médico.
Las principales razones para optar por cirugía de
entrada serían:
• Paciente que no cumple los criterios de
tratamientomédico.
• Necesidad de utilizar la laparoscopia para
diagnosticar el embarazo ectópico.
• Rotura o sospecha de rotura de un embarazo
ectópico.
Quirúrgico
radical (salpingectomía total o parcial)
Sección y ligadura del mesosálpinx y la trompa
(total o parcialmente). Puede realizarse por vía laparotómica o laparoscópica.
 |
| Salpingectomía |
No se recomienda la sección cornual para extirpar
la porción intramural de la trompa, puesto que el riesgo de recurrencia del embarazo
ectópico es mínimo en comparación con la mayor pérdida hemática o posibilidad
de rotura uterina en un nuevo embarazo.
Está indicada en mujeres que no desean mantener la fertilidad,
cuando la hemorragia obliga a una hemostasia rápida, cuando hay antecedentes de
esterilidad previa, sobre todo si es de origen tubárico y cuando la estructura
de la trompa está muy lesionada.
Quirúrgico
conservador
Salpingectomía
lineal
Requiere estabilidad hemodinámica, deseo de
preservar la fertilidad, trompa íntegra o lesión poco importante, localización
ampular o ístmica y tamaño del EE menor de 5 cm.
Se realiza una incisión longitudinal en borde
antimesentérico (Figura 22 y 23) de la trompa a nivel de la gestación,
aspiración del contenido ovular (evitando maniobras enérgicas que aumenten la
hemorragia), lavado del lecho operatorio y de la trompa con suero, y hemostasia
de puntos sangrantes. La incisión puede suturarse (salpingotomía) o dejar que
cierre por segunda intención.
Previa a la incisión puede inyectarse en borde
antimesentérico un solución de vasopresina al 5% con fines hemostáticos.
Expresión
tubárica
Requiere que el embarazo se localice en la región
fímbrica de la trompa.
Se realiza desplazamiento del producto de la
concepción “ordeñe” desde la ampolla tubárica al exterior. Pueden ocasionarse
falsas vías de evacuación a través de la pared, lo cual aumentaría el riesgo de
hemorragias, de obstrucción y de recurrencia del embarazo ectópico.
La decisión sobre la técnica quirúrgica a elegir
variará en función de: los antecedentes de la paciente (deseo de conservar la
fertilidad, trompa única, trompa contralateral patológica); la localización del
embarazo; y la integridad del mismo.
Por estas razones y por la ley de autonomía del
paciente es esencial disponer de un buen consentimiento informado (nivel de
evidencia IV, grado de recomendación C).
La técnica de salpingostomía lineal es la misma por
vía laparotómica que laparoscópica, no observándose diferencias significativas
en los resultados obtenidos. Este hecho, unido a las ventajas que reporta el
acceso laparoscópico (menor necesidad de analgesia, menor costo, menor tiempo
de hospitalización), han hecho de éste el abordaje electivo (nivel de evidencia
Ia, grado de recomendación A. La laparotomía estará indicada en situaciones de
inestabilidad hemodinámica (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C,
y/o cirujanos poco entrenados en la técnica la-
paroscópica (grado de recomendación A.
Cuando la paciente presente datos de rotura
tubárica con shock hipovolémico, se recomienda la salpinguectomía (grado de
recomendación A.
En una paciente clínicamente estable, en la que no
es posible el uso de metotrexate, se podrá realizar una salpingostomía lineal o
una salpinguectomía en función de los hallazgos quirúrgicos. Es preferible la
salpingostomía cuando la trompa contralateral es anómala o está ausente y se prefiere
la salpinguectomía cuando la trompa contralateral parezca normal (nivel de
evidencia IIa, grado de recomendación B. En ocasiones, puede realizarse
expresión de las fimbrias (“ordeñado”) cuando la trompa está a punto de “abortar”
el trofoblasto.
Si no se realiza salpinguectomía debe realizarse
control con β-HCG semanal hasta que se obtengan cifras normales. En caso de
gestación ectópica persistente tras salpingostomía, es eficaz el uso de
metotrexate intramuscular en dosis única.
Los resultados publicados con respecto a
gestaciones posteriores y posibilidad de embarazo ectópico tras las diversas
modalidades quirúrgicas provienen de estudios de cohortes e indican que la tasa
de embarazos posterior varía del 50-89% y que aunque existe una mejor tasa de
em-
barazo intraútero tras la salpingostomía, las
diferencias no tienen suficiente significación estadística. La frecuencia de ectópico
posterior varía del 8-18% y en algunos estudios se encontraba una tasa de
embarazo ectópico más alta tras la salpingostomía (nivel de evidencia IIa)
El riesgo de embarazo ectópico persistente, definido como el
crecimiento continuado de tejido trofoblástico que requiere tratamiento
suplementario tras la salpingostomía, aparece entre un 5-15% de las mujeres
tratadas con salpingostomía laparoscópica, incidencia sustancialmente mayor que
la que se encontró cuando la salpingostomía se realizó en el seno de la
laparotomía. Pese a todo, la mayoría de los autores subrayan que no suele ser
un problema clínico importante, ya que la rotura es infrecuente y el tejido
trofoblástico residual puede tratarse fácilmente con dosis única de metotrexate.
La comparación entre el tratamiento conservador por
cirugía laparoscópica y el tratamiento con metotrexate, revela resultados
similares. Por ello, se recomienda cirugía cuando no se cumplan todos los
requisitos para tratamiento médico.
3.
Tratamiento expectante
Práctica utilizada en la época preantibiótica con
la esperanza de una resolución espontánea ante el riesgo quirúrgico. Se funda
en que a veces se produce una interrupción de la gestación ectópica que termina
por reabsorberse; pero no tenemos un método predictivo para saber cuál será la
evolución del ectópico, cuales se reabsorben y en cuáles se producirá rotura.
Así pues este tratamiento expectante puede ser una alternativa en casos muy
seleccionados como son EE pequeños y
βhCG en descenso. También en abortos tubáricos.
Requisitos (grado
de recomendación C):
• Paciente asintomática y hemodinámicamente estable
• βhCG < 1500 mU/ml y en descenso
• Localización conocida del embarazo
• Consentimiento informado.
La paciente será citada a las 48-72 horas,
explicándole el protocolo de seguimiento, las probabilidades y las alternativas
(a ser posible por escrito) (grado de recomendación C).
Igualmente de debe plantear un tratamiento distinto,
en el caso de que las cifras de β-HCG aumenten o se mantengan en meseta
(evidencia nivel III).
En casos bien seleccionados el tratamiento
expectante puede tener éxito en 44-69 % de los casos y comparando el
tratamiento expectante con el quirúrgico conservador, las posibilidades de
embarazo intrauterino posterior son similares, lo mismo que la incidencia de EE
de repetición.
Trabajos recientes consideran dicha conducta,
basados en la frecuencia de resoluciones espontáneas y amparados en el control
ecográfico y de los niveles de β-HCG.
Sin embargo, aunque se seleccionen los casos más
pre coces no puede obviarse el riesgo de hemorragia peritoneal grave, que
requerirá controles intrahospitalarios de la paciente durante varias semanas.
Se han descrito roturas de la trompa con cifras tan bajas como 100 mUI/ml.
No se han demostrado ventajas frente a la cirugía
conservadora, sobre todo si se efectúa laparoscopia diagnóstica para confirmar
el cuadro.
FORMAS DE EMBARAZO
ECTÓPICO NO TUBÁRICAS
Embarazo
cervical
Es la Implantación y desarrollo del huevo en el
canal endocervical. Su frecuencia varía entre 1/2.500 y 1/18.000 partos.
Factores de riesgo: Legrado uterino previo,
adherencias intrauterinas, cesáreas, miomas submucosos y endometritis.
La característica más notable es su elevada
morbilidad, debida a cuadros hemorrágicos, que en la mayor parte de los casos
se presentan en los intentos de evacuar el útero en el transcurso del legrado
por un supuesto aborto, los cuales requieren histerectomía en el 45-80% de los
casos.
El síntoma más común es la hemorragia indolora
espontánea e irregular, con o sin amenorrea. En la exploración vaginal se
aprecia un cuello en tonel.
Por ecografía se identifica un saco gestacional de
características normales alojado en el canal endocervical, y una cavidad
uterina vacía con reacción decidual presente.
Llamará la atención también la elongación
desproporcionada del cérvix respecto al cuerpo uterino.
El tratamiento de elección es el médico mediante la
instilación intraovular de 25 mg de MTX, diluido en 1 ml de solución, bajo ETV.
La histerectomía total cuando las técnicas
conservadoras no han logrado solucionar la hemorragia o se trate de una
multigesta que no desee más descendencia o el legrado del canal endocervical
con taponamiento posterior del mismo, y ligadura de las ramas cervicales de la
arteria uterina.
Embarazo
ovárico
Es una forma poco común de EE. Su incidencia parece
estar aumentando, situándose actualmente entre 1/7000-1/2675 partos.
Los criterios para la identificación histológica
del embarazo ovárico fueron descritos por Spielgelberg en 1978:
– En el lado afectado la trompa, incluyendo las
fimbrias, debe estar intacta.
– El saco gestacional debe ocupar una posición
normal en el ovario.
– El saco gestacional debe estar conectado al útero
por el ligamento uteroovárico.
– Alrededor del saco debe haber tejido ovárico.
El embarazo ovárico puede ser primario (fecundación
del ovocito en el interior del folículo o en la superficie ovárica), o
secundario (implantación tras un aborto tubárico).
Los factores de riesgo y la sintomatología son
similares a los descritos para el embarazo tubárico aunque es más frecuente
cuando se utilizan técnicas de reproducción asistida.
El diagnóstico preoperatorio, e incluso el
intraoperatorio, resulta muy difícil.
En la mayoría, el diagnóstico se obtiene mediante
el estudio histopatológico. Hoy día, tanto la ecografía vaginal como la
laparoscopia pueden hacer sospechar la localización ovárica de la gestación.
El tratamiento se realiza con técnicas quirúrgicas
conservadoras, tanto por vía laparotómica como laparoscópica. Se han descrito buenos
resultados con la utilización por vía sistémica o local de metotrexate.
Embarazo
abdominal
Presencia del embrión o feto y la placenta
implantada en la cavidad peritoneal.
Su frecuencia varia de 1/10.000-1/12.000 partos. La
mortalidad que presenta es del 5‰ de las gestantes, 7 veces superior a otros
tipos de embarazo ectópico. Puede ser primario (la implantación tuvo lugar en
la actual localización) o secundario (tras un aborto tubárico se reimplantó en
cavidad peritoneal). La mayoría de todos los embarazos abdominales, salvo que
no existan las trompas, se reconocen como secundarios.
La gestación se interrumpe con frecuencia, pero
excepcionalmente puede evolucionar a la viabilidad fetal en cuyo caso se
identifican las partes fetales muy superficiales e intenso dolor con los
movimientos fetales y gran sensibilidad abdominal. Puede existir falso trabajo
de parto.
El tratamiento es siempre quirúrgico. Existe riesgo
de hemorragia al intentar extraer la placenta si está implantada sobre vasos
importantes o estructuras vitales, por lo que es mejor dejar la placenta in
situ, para que sufra una necrosis aséptica. El uso de MTX por vía sistémica
favorece la involución de la placenta.
Embarazo
intersticial o cornual
Menos del 2% de los embarazos ectópicos tubáricos se
implantan en el segmento intersticial, que discurre por el interior de la pared
uterina. Historicamente se ha sostenido que no suelen generar clínica antes de
la semana 12 debido a la distensibilidad del miometrio que rodea esta porción
de la trompa aunque según recientes estudios debutan en periodos más iniciales
(7 semanas de media).
El diagnóstico suele darse tras la aparición de los
síntomas característios de una gestación ectópica y en un alto porcentaje de
los casos con se descubre hasta la visión directa del mismo ya sea por
laparoscópia olapartomia.
Presentan más riesgo de presentarlo mujeres con un ectópico
ipsolateral previo o sometida a salpinguectomia y mujeres sometidas a técnicas
de reproducción asistida.
Las posibilidades terapéuticas oscilan entre el uso
de metotrexate sistémico, la resección cornual y la histerectomía. No hay en la
actualidad datos que avalen una u otra técnica
Embarazo
heterotópico
Supone la coexistencia de gestaciones intrauterinas
y extrauterinas. El marcado incremento en su incidencia en las últimas décadas
es debido al uso creciente de procedimientos de reproducción asistida. LA
incidencia estimada es de entre 1/4000 y 1/7000 gestaciones. Las dificultades diagnósticas
se derivan de la confirmación inicial de la gestación intrauterina debido a que
las concentraciones sericas de β-hCG y la ecografia pueden llevar a error. Por
ello mas de la mitad de los heterotópicos se diagnostican tras la ruptura
tubárica.
El componente ectópico suele asentar en la trompa (93%)
o en el ovario (6%). No es recomendable la actitud expectante con seguimiento
de valores hormonales. En es tos casos estaría indicado el tratamiento
quirúrgico o la inyección directa en el embarazo ectópico, de metotrexato o cloruro
potásico.
Embarazo en
cicatriz uterina
En caso de gestación en la cicatriz de una cesárea previa,
los criterios diagnósticos incluyen: trofoblasto localizado entre la vejiga y
la pared uterina anterior, ausencia de partes fetales en cavidad uterina y, en
un corte sagital ultrasonográfico, discontinuidad en el miometrio. Existe más
riesgo cuantas más cesáreas haya sufrido la mujer. Más de la mitad de los casos
descritos son en mujeres con dos o más cesáreas previas. El diagnóstico precoz
permite ofrecer alternativas terapéuticas conservadoras.
El crecimiento en el seno miometrial puede producir
una hemorragia muy intensa que obligue a una histerectomía de urgencia. Debido
a su reducida incidencia, en casos de diagnóstico más precoz, no existe un
consenso en cuanto a la actitud terapéutica más adecuada. Se han comunicado
buenos resultados con metotrexato local, con legrado y metotrexato sistémico
asociados y/o cirugía transvaginal o transabdominal que incluye resección del
tejido gestacional y fibrótico y reparación del útero.