ENDOMETRIOSIS
INTRODUCCIÓN
La
endometriosis se caracteriza por tejido endometrial fuera de la cavidad
uterina, por lo que también se le conoce como endometrio ectópico. Se ha
estimado una prevalencia de 10 % en la población general, pero en mujeres con antecedentes
de dolor pélvico se ha establecido entre 28 y 82 %, además, en las mujeres que
se estudian por problemas de infertilidad se ha encontrado una prevalencia de
21 %.
A esta
entidad se le ha ubicado en el tercer lugar de los problemas ginecológicos,
ya que su
morbilidad está asociada al sitio de implantación del endometrio ectópico, por
lo tanto, el interés en este padecimiento radica en la discapacidad funcional y
la esterilidad asociadas que el sitio de implantación puede ocasionar.
Anteriormente se le consideraba un trastorno exclusivo de la etapa
reproductiva, pero se ha observado que también se presenta en mujeres
perimenopáusicas con este antecedente, en quienes reincide con el uso de
terapia hormonal.
FISIOPATOGENIA
Se han
descrito numerosas teorías para explicar la patogénesis de la endometriosis,
dentro de las cuales las más difundidas son la del reflujo retrógrado, la metaplasia
celómica y la de los restos embrionarios. Los factores de
Riesgo para
aumento de áreas afectadas por endometriosis son los ciclos menstruales cortos,
aumento del sangrado y menarca temprana, ya que al parecer bajo estas circunstancias
las mujeres están expuestas a mayor cantidad de material endometrial. Existen
factores potenciales como el sobrepeso y el tabaquismo.
En el
aspecto endocrinológico se ha establecido que el crecimiento endometrial es
dependiente de estrógeno y que la progesterona inhibe la proliferación celular
mediada por estrógenos, por lo tanto, en la endometriosis no hay una respuesta
adecuada a las señales hormonales que controlan la actividad proliferativa,
así, la interacción de estimulación-inhibición de la angiogénesis esteroide-dependiente
podría estar deteriorada y puede ser explicada en parte por las diferencias del
contenido de receptores y del propio metabolismo esteroideo del endometrio
ectópico y eutópico.
Los
estudios clínicos y experimentales han demostrado el efecto adverso de la
endometriosis sobre el logro del embarazo. Esto es evidente en los estudios de reproducción
asistida, donde se ha observado bajo porcentaje de embarazo en las mujeres con
endometriosis, comparado con aquellas sin endometriosis: casi la mitad en el
logro de implantación. Lo anterior se ha asociado a que la endometriosis
condiciona pobre reserva ovárica, disminución en los oocitos y en la calidad
del embrión, con la subsecuente deficiencia en la capacidad de implantación.
Además, se ha descrito que el líquido peritoneal de las mujeres con endometriosis
tiene elevadas concentraciones de citocinas, factores de crecimiento y
macrófagos activados, lo cual tiene efecto tóxico para la función espermática,
reducción en la capacidad de implantación, así como efectos adversos sobre la
sobreviva del embrión. También se le ha atribuido complicaciones como pérdida del
embarazo y parto pretérmino a consecuencia de restricción en el crecimiento
uterino durante la gestación. Esta respuesta adversa del embarazo ante la
endometriosis no es clara, ya que podría tratarse del efecto sobre los cambios
endometriales necesarios para soportar el embarazo o por disfunción
inmunológica que impide éste.
En el
líquido peritoneal se ha investigado a los macrófagos, los cuales son elementos
importantes en el inicio de la inmunidad celular por su capacidad de sintetizar
y secretar un número importante de productos como las interleucinas 1 y 8 (IL);
también se ha investigado la actividad del factor de necrosis tumoral alfa (TNF
α), osteopontina e interferón gamma (INF γ), procedentes de las lesiones
endometriósicas, ya que estas sustancias actúan sobre los factores
quimiotácticos necesarios para la función de los macrófagos como la proteína-1 quimiotáctica
de monocitos y Rantes (Regulated on activation and normal T-cell expressed and
presumably secreted), potente quimiotáctico para monocitos y linfocitos T,
presente en pacientes con endometriosis, cuya baja concentración está
relacionado con la severidad de la enfermedad.
CUADRO
CLINICO
Se hace
aparente en los años de la etapa reproductiva debido a que las hormonas
producidas por el ovario estimulan al endometrio. Los síntomas son intensos en
el periodo premenstrual y moderados al término de la menstruación, por lo
tanto, el dolor pélvico es el síntoma más frecuente, pero además puede aparecer
dolor de espalda, dispareunia, dolor a la defecación, dolor al cambio de
posición y disuria. La mayoría de las mujeres en quienes se ha diagnosticado
endometriosis ha tenido previamente síndrome de vejiga irritable
. La
asociación de endometriosis con infertilidad es debido a las adherencias en la
cavidad peritoneal, lo cual distorsiona la anatomía pélvica y trastorna la
liberación del óvulo; sin embargo, los trastornos anatómicos no son el único
motivo de la infertilidad, ya que se ha descrito que la endometriosis causa
baja reserva ovárica y de la calidad del óvulo. Además, en los estudios de
fertilización se ha encontrado baja calidad del embrión, lo que disminuye la
capacidad de implantación y diferenciación celular.
ETIOLOGÍA
Múltiples
teorías se han elaborado para explicar el origen de la endometriosis, entre las
más aceptadas están: diseminación retrógrada del endometrio con implantación y
crecimiento posterior, trasplante mecánico después de intervenciones
quirúrgicas, metaplasia celómica, teoría de la inducción, diseminación
linfática, vascular o directa del tejido endometrial, teoría de los restos
embrionarios, teoría genética, teoría inmunológica y combinaciones de varias.
Factores de
Riesgo
Edad,
Raza y Estado Socioeconómico
Antes se
pensaba que la endometriosis era casi exclusiva de mujeres en edad
reproductiva, de raza blanca y clase socioeconómica alta, donde predomina.
Ahora ya se diagnostica en adolescentes, posmenopáusicas, en diferentes razas y
clases socioeconómicas; se la ha encontrado, inclusive, en hombres con
carcinoma prostático tratado médicamente, lo que induce a reconsiderar aspectos
etiopatogénicos.
Factores Genéticos
o Familiares
Existe
una tendencia familiar a padecer endometriosis.
No se ha
demostrado un patrón mendeliano específico y se ha invocado una herencia
poligénica o multifactorial como la de la diabetes, hipertensión o el asma. La
endometriosis es 6-7 veces más prevalente en familiares de primer grado de
pacientes afectadas que en la población general.
Dificultad
para la salida del flujo menstrual
Las
alteraciones anatómicas como retroversión uterina y estenosis cervical se
consideran factores predisponentes; sin embargo, la enfermedad se presenta con
igual frecuencia en ausencia de ellas, lo que sugiere que, aunque favorecen la
aparición de la endometriosis, no son indispensables.
Posponer
embarazos para edades más avanzadas
Se
explica por la ausencia del efecto protector del embarazo en endometriosis
mínimas y porque a mayor número de menstruaciones hay más reflujo menstrual, lo
que favorece el desarrollo de la entidad. No siempre se puede distinguir cuando
la infertilidad es causa de endometriosis en lugar de lo contrario.
Factores
inmunológicos
Son
frecuentes las alteraciones en la inmunidad celular o tumoral en pacientes con
endometriosis; no obstante, otros autores no consideran relevantes estos
hallazgos puesto que también los encuentran en pacientes sin endometriosis.
Factores
hormonales
Los
esteroides ováricos no causan endometriosis, pero sí influyen en su crecimiento
y mantenimiento, en particular por estrógenos. La endometriosis tiende a
regresar en la posmenopausia y es rara antes de la menarquía. Hay receptores
para estrógenos, andrógenos y progesterona en el tejido endometriósico. La
incidencia de recurrencia de la endometriosis con la terapia hormonal
sustitutiva en posmenopáusicas está de acuerdo con la teoría del umbral de
acción de los estrógenos.
Factores
tóxicos y ambientales
Las
dioxinas, contaminantes industriales cada vez más comunes en fuentes de agua
dulce, se han asociado con endometriosis en diferentes informes. Cada vez es
mayor la contaminación de productos alimenticios de origen animal o vegetal con
estrógenos, lo que favorecería la aparición de endometriosis por su efecto
mitogénico comprobado.
DATOS CLINICOS
Síntomas
Dolor
El
síntoma más frecuente de endometriosis es dolor pélvico. Alrededor de la
tercera parte de las pacientes que sufren dolor pélvico crónico, en especial
asociado con infertilidad, tiene endometriosis. El dolor se presenta como
dismenorrea progresiva, que se inicia uno a dos días antes del flujo menstrual
y persiste durante toda la menstruación. En algunos casos hay dispareunia, más
acentuada en el periodo perimenstrual, debido al compromiso de los ligamentos
uterosacros. Si se afecta el tabique rectovaginal se manifiesta por defecación
dolorosa, sobre todo durante la menstruación.
Sangrado
Uterino Anormal
El
sangrado uterino anormal es el siguiente síntoma que con más frecuencia se
presenta en la endometriosis. Lo habitual es el manchado premenstrual, aunque
pueden presentarse todos los patrones de sangrado anormal.
Otros
Otros
síntomas son hematuria, disuria, tenesmo rectal, diarrea, rectorragia, cuadros
abdominales agudos secundarios a hemorragia intraabdominal, etc.
Signos
Algunos
cambios físicos la sugieren. El útero puede estar fijo y en retroversión, con
tumoraciones anexiales debido a endometriomas, los que suelen estar adheridos
al útero.
La
palpación de los mismos causa dolor. El hallazgo físico más frecuente es dolor
a la palpación en el fondo de saco de Douglas debido a múltiples nódulos
dolorosos en los ligamentos uterosacros; éstos se localizan mejor con la
palpación rectovaginal. Es mejor examinar a la paciente en diferentes fases del
ciclo, de preferencia poco antes de la menstruación. Los nódulos son más
prominentes y dolorosos durante el periodo perimenstrual. El examen físico
tiene una precisión limitada. Datos físicos mínimos pueden encontrarse en
mujeres con endometriosis grave.
Infertilidad
Con
endometriosis la incidencia de infertilidad aumenta al doble y es de alrededor
de 25-50%. La infertilidad es fácil de explicar cuando hay factores mecánicos
como fibrosis y adherencias en región tuboovárica, con destrucción variable de
los tejidos comprometidos, lo que dificulta o imposibilita la captación del
óvulo por la fimbria. En endometriosis mínima e infertilidad no hay muchas
explicaciones y se invocan varias que se analizan a continuación.
Alteraciones
tóxicas peritoneales
En
endometriosis, el líquido peritoneal aumenta y es más tóxico por incremento en
las concentraciones de prostaglandinas y macrófagos. Las primeras pueden
alterar la motilidad tubaria y el transporte de gametos o del óvulo fecundado,
así como afectar la ovulación y el funcionamiento del cuerpo lúteo. Los
macrófagos pueden fagocitar espermatozoides, aumentar la concentración de
fibronectina y crear un ambiente hostil para la reproducción.
Alteraciones
inmunológicas
Existe
evidencia de la etiología autoinmunitaria con anticuerpos contra endometrio, y
con alteraciones humorales y celulares diversas no siempre concordantes o
concluyentes.
Alteraciones
endocrinológicas.
La
endometriosis se relaciona en grado variable con alteraciones endocrinas como
hiperprolactinemia, secreción anormal de gonadotropinas y disminución de los
receptores de LH en las células de la granulosa de estas pacientes, lo que
puede favorecer la mayor incidencia de folículo luteinizado íntegro, defectos
en la fase lútea y aumento en la tasa de abortos espontáneos. No obstante,
muchos estudios no encuentran una relación causal entre estas alteraciones y la
infertilidad.
Alteraciones
ovocitarias, de fertilización, embriogénesis y endometriales.
Las tasas
de embarazo en fertilización in vitro tienden a ser menores en pacientes con
endometriosis que en aquellas con patología tubaria, aunque algunos autores no
informan diferencias. Las menores tasas de implantación y embarazos en
endometriosis se han explicado por:
• Alteraciones
en la calidad ovocitaria.
• Anomalías
en la fertilización.
• Anomalías
en implantación.
• Factores
inflamatorios en el líquido peritoneal.
• Disminución
en la receptividad endometrial.
Estrés
oxidativo y endometriosis.
Los
radicales libres de oxígeno son moléculas que en forma transitoria contiene uno
o dos electrones inestables. La transferencia de estos electrones a otras
moléculas estructurales o reguladoras induce daño celular. Hay estudios que
muestran mayor peroxidación lipídica en endometriosis.
DIAGNOSTICO
La
historia clínica permite sospechar endometriosis. El examen físico puede
acentuar estas sospechas. El diagnóstico definitivo debe ser visual. No es
indispensable la corroboración histopatológica. No se justifica ninguna terapia
para endometriosis sin una corroboración visual previa.
Laparoscopia
Es la
técnica ideal para el diagnóstico de endometriosis. La evaluación laparoscópica
debe ser sistemática y anotarse en la forma de clasificación que se describe a
continuación, lo que permite evaluar los hallazgos y decidir el estadio de la
enfermedad; esto se requiere aunque se realice videograbación de la
intervención.
La
laparoscopia es el mejor método de detección disponible, con precisión
diagnóstica por la amplificación del sistema óptico, rápida recuperación,
disminución en la neoformación de adherencias y posibilidad de efectuar
tratamiento en el mismo tiempo. Debe enfatizarse la necesidad de su utilización
en lugar de laparotomía en casos con sospecha de endometriosis.
Imagenología
Ultrasonografía
La
ultrasonografía vaginal permite distinguir endometriomas de otros tumores
ováricos. La sonografía puede permitir sospechar endometriosis aún sin
endometriomas, como en casos sugestivos de adherencias anormales de los ovarios
o el signo de ovarios que se besan.
Tomografía
axial computada
La
tomografía axial por computadora se utiliza poco para el diagnóstico de
endometriosis. Además de la exposición indeseable a la radiación y su alto
costo, la técnica no agrega datos nuevos para el diagnóstico de endometriosis.
Resonancia
magnética
La
resonancia magnética es similar al ultrasonido transvaginal y transrectal para
el diagnóstico de endometriosis intestinal, pero es más sensible para el
diagnóstico de endometriosis en ligamentos uterosacros y vaginal.
Marcadores
inmunológicos
Marcadores
como el antígeno CA-125, CA 19-9, anticuerpos endometriales, factor de necrosis
tumoral (TNF), glicodelina A (GdA) también conocida como proteína endometrial
asociada con progesterona (PAEP) o proteína placentaria 14 (PP14), etc. No
tienen la especificidad ni la sensibilidad requerida para diagnóstico o
evaluación de respuesta al tratamiento de la enfermedad.
CLASIFICACIÓN
Se
requiere mejor sistema para clasificar la endometriosis, para decidir la
gravedad de la misma, pronóstico para la fertilidad, terapia de elección,
evaluación de los resultados con diferentes modalidades terapéuticas y cantidad
de tejido ovárico indemne para cuando se necesite emplear técnicas de
reproducción asistida. La más conocida es la de la Sociedad Americana de
Medicina de la Reproducción. Incluye fotos a color para lesiones típicas y
atípicas, emplea un sistema de puntaje para dividir a la enfermedad en cuatro
estadios o grados de acuerdo con el tamaño de las zonas endometriósicas y de
las características de las adherencias, dista de ser fácil de utilizar y
requiere modificaciones que la hagan más práctica y útil.
PREVENCIÓN
La
sospecha temprana permite acciones preventivas para preservar la fertilidad,
antes de que la enfermedad evolucione a etapas más avanzadas. Realizar
laparoscopias en adolescentes con dismenorreas incapacitantes resistentes a
tratamientos médicos. Informar a pacientes que tengan endometriosis
diagnosticada y que planeen posponer el embarazo, de la naturaleza progresiva
de la enfermedad y la disminución de fertilidad posterior. Para aquellas que
sus circunstancias les impiden un embarazo, la utilización de anticonceptivos
que reduzcan el flujo menstrual es una alternativa lógica.
TRATAMIENTO
El
tratamiento de la endometriosis implica reconocer que es una enfermedad crónica
y progresiva, que amerita tratamiento aunque no se desee fertilidad, porque el
avance de la misma origina complicaciones graves, siendo las más frecuentes las
intestinales y urinarias. Las opciones de tratamiento deben discutirse con la
pareja, quien debe comprender que sin cirugía radical ablativa las recidivas
son frecuentes y que los tratamientos conservadores médicos o quirúrgicos
tienen indicaciones específicas según el estadio en que se encuentre la
enfermedad. La terapéutica se planea de acuerdo con los deseos de la paciente
de lograr un embarazo, para tratar dolor, tumoraciones pélvicas, sangrados
genitales anormales y dispareunia.
Tratamiento
profiláctico
Es
recomendable, a manera de profilaxis, no efectuar exámenes pélvicos bimanuales
durante la menstruación, evitar coitos durante la misma, así como
insuflaciones, histerosalpingografías o histeroscopias en esta época.
Durante
las intervenciones quirúrgicas se deben corregir desplazamientos uterinos
acentuados y fuertemente adheridos, así como estenosis cervicales marcadas que
interfieran con el flujo menstrual normal. Ante endometriosis mínima es
recomendable el embarazo temprano, lo que debe informarse a la pareja, y en
caso de que no se desee embarazo por lapsos prolongados hay que administrar
tratamiento médico para evitar el avance de la enfermedad.
Tratamiento
expectante
No es
sinónimo de no hacer nada; es una alternativa para pacientes jóvenes, infértiles,
con endometriosis mínima, en las que se descartan otros factores de
infertilidad y se recomienda a la pareja que intente un embarazo. En caso de
problemas intercurrentes, como anovulación o hiperprolactinemia, se tratan de
inmediato y la paciente se evalúa con regularidad tomando en cuenta sus
aspectos psicológicos.
Tratamiento
hormonal
Se basa
en el efecto benéfico contra la endometriosis del embarazo y la posmenopausia.
Existen múltiples modalidades terapéuticas, algunas completamente descartadas como
el empleo de estrógenos o andrógenos; las restantes tienen ventajas y
desventajas individuales que se analizan a continuación. Para decidir su empleo
debe participar la pareja, la que debe conocer costos, duración del
tratamiento, efectos colaterales, contraindicaciones y a la que debe
aconsejarse cuál es su mejor opción a juicio médico. Los objetivos del
tratamiento son disminuir o eliminar el flujo menstrual para reducir la
posibilidad de nuevos implantes.
Se
presentan en forma general los principales agentes hormonales disponibles, el
estado endocrino que producen y sus efectos colaterales más frecuentes (Cuadro
1).
Estrógenos
y progestágenos
Se
utilizan anticonceptivos combinados con etinilestradiol en dosis de 20 a 35 μg
y progestágenos diversos en esquemas continuos de una tableta diaria. En caso
de sangrado intermenstrual la tableta se incrementa a dos a tres o más, para
luego disminuir y continuar con la mínima dosis efectiva a fin de mantener la
amenorrea por periodos de seis a nueve meses. Casi no se utiliza por la alta
incidencia de efectos colaterales y el incremento de contraindicaciones para el
empleo sostenido de estrógenos.
Progestágenos
Progestágenos
de depósito
Los
esquemas iniciales emplearon acetato de medroxiprogesterona intramuscular en
dosis de 100 mg cada dos semanas por cuatro dosis, seguidos de 200 mg mensuales
por cuatro dosis más. La principal desventaja de este esquema terapéutico es la
anovulación persistente después de finalizar el tratamiento, por lo que no se
recomienda en pacientes que desean fertilidad posterior inmediata, sino para
aquellas que requieren tratamientos prolongados con el propósito de evitar el
avance de su enfermedad. Con este fin también podrían utilizarse progestágenos
de depósito administrados por vía subcutánea como el levonorgestrel, que así se
utiliza como anticonceptivo. Otros efectos colaterales de los progestágenos de
depósito son los sangrados intermenstruales, que habitualmente ceden con la
administración adicional de estrógenos, los cuales no siempre pueden
administrarse. También hay disminución de la líbido, aumento de depresión y
falta de energía. Además, efectos adversos en el perfil lipídico,
fundamentalmente disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), lo
que tiende a disminuir si se utilizan progestágenos de nueva generación.
Progestágenos
orales
En vista
de las desventajas de la administración parenteral, los progestágenos se
empezaron a utilizar por vía oral en esquemas como acetato de
medroxiprogesterona a 30 mg diarios por tres meses o linestrenol, 10 mg diarios
por seis meses. Un gran avance lo representa la aparición en el mercado de la
gestrinona, un derivado de la 19-nortestosterona con acción antiestrogénica, antiprogestacional
y levemente androgénica, aun no aprobada para su uso en Estados Unidos, pero
con excelentes resultados en Europa y Latinoamérica. Tiene la ventaja de que no
requiere administración diaria sino 2.5 a 5 mg, dos a tres veces a la semana, con
tasas de embarazo de alrededor de 60%.
Progestágenos
intrauterinos
Una
modalidad que se ha empezado a utilizar con buenos resultados en endometriosis
es la aplicación de dispositivos intrauterinos con levonorgestrel, lo que tiene
su mayor aplicación en casos de involucramiento rectovaginal.
Danazol
El
esquema más recomendado de administración, conocido como pseudomenopausia, es
de 800 mg diarios, divididos en cuatro dosis al día por seis meses. Por razones
económicas se ha tratado de disminuir la dosis, sin obtener los mismos
resultados. Está contraindicado en embarazo o lactancia, sangrado uterino de
causa desconocida, disfunciones hepáticas, renales o cardiacas; además en
adolescentes que no hayan completado su desarrollo óseo, pacientes con
hipercolesterolemia o enfermedades ateroscleróticas. Durante su administración
se requiere protección anticonceptiva con métodos de barrera por las
posibilidades de un efecto androgénico durante el embarazo. Los ciclos
ovulatorios se reanudan a los 30 a 45 días de terminado el tratamiento. Entre
los efectos colaterales más frecuentes están el aumento de peso, resequedad
vaginal, acné, hirsutismo, cambios de voz, entre otros. Los efectos colaterales
androgénicos e hipoestrogénicos limitan el empleo sostenido de este
medicamento.
Agonistas
de GnRH
Los
esquemas más recomendables son a base del acetato de leuprolida de depósito en
dosis de 3.75 mg cada cuatro semanas por seis meses o el acetato de goserelina
en una píldora biodegradable para administración subcutánea mensual, así como
también el acetato de nafarelina en dosis de 200 μg diarios por vía intranasal.
Entre los
efectos colaterales de estos agentes están los causados por el hipoestrogenismo
acentuado, como bochornos, osteoporosis, resequedad vaginal, cambios en el
carácter, cefaleas, etc. Para combatir estos efectos se han ideado esquemas en
los que se agregan progestágenos como acetato de medroxiprogesterona en dosis
de 30 mg diarios, también se pueden utilizar combinaciones de estrogenos y
progestágenos en las dosis de los anticonceptivos orales;
con este planteo algunos encuentran disminución de la efectividad del
tratamiento y otros no.
Por el
efecto agonista inicial en estimulación de gonadotropinas debe preferirse la
administración a mitad de la fase lútea de un ciclo precedente en el que se
haya utilizado anticoncepción efectiva, puesto que están contraindicados en el
embarazo; en caso de duda al respecto debe recurrirse a una prueba sensible y
específica como la determinación cuantitativa de la subunidad beta de HCG.
Después
de la estimulación inicial, la supresión gonadotrópica es mayor con los
agonistas que con el danazol y sin los efectos androgénicos concomitantes, con
tasas de embarazo similares. No obstante, es necesario continuar investigando
mejores esquemas para reducir a largo plazo efectos tan serios como la
osteoporosis.
Antagonistas
de GnRH
Se
requieren estudios prospectivos para evaluar ventajas y desventajas,
potencialidades y limitaciones al comparar esta modalidad terapéutica con las
ya existentes.
Se
recomienda la administración secuencial de la dosis única semanal durante 8
semanas, se reporta regresión en alrededor de 60% de los casos, sin síntomas de
hipoestrogenismo severo.
Antiprogestágenos
En
endometriosis se utilizan dosis de 50 mg diarios por lapsos de tres a seis
meses, con lo que se logra inhibir la ovulación y romper la integridad
endometrial.
Entre los
efectos colaterales se encontró actividad antiglucocorticoide con aumento de
cortisol, ACTH, dehidroepiandrosterona (DHEA) y androstenediona.
Inhibidores
de aromatasas
La
experiencia con esta terapia es muy limitada para esta aplicación. Se ha utilizado
para endometriosis muy avanzada después de ooforectomía el anastrozol
(Arimidrex®) en dosis de 1 mg diario junto con alendronato de sodio a dosis de
10 mg diarios y calcio, 1.5 g diario. Ya son la primera opción en el
tratamiento de endometriois en la posmenopausia, ya que aquí la fuente de
producción de estrógenos es extragonadal. También se han obtenido buenos
resultados con otros inhibidores de aromatasas como el letrozol (Femara®) 2.5
mg diarios, así como los no esteroideos fadrozol, YM511 y testolactona.
Moduladores
selectivos de estrógenos y de progestágenos
No existe
aún experiencia amplia en el uso de estas modalidades en endometriosis y los
resultados iniciales no han sido muy alentadores.
Tratamiento
no hormonal (inmunomoduladores)
Como
alternativas, no tan efectivas, a los tratamientos hormonales para pacientes
con contraindicaciones se han utilizado: pentoxifilina, leflunomida,
etanercepto, infliximab, levimasol y loxoribina, proteína fijadora de TNF,
interferón, inhibidores de la ciclo-oxigenasa (COX-2) y otros medicamentos en
etapa de investigación, entre los que destacan los inhibidores de matriz
metaloproteasas y diferentes agentes antiagiogénicos. El 5-FU ha demostrado
disminución en la proliferación de células endometriales, in vitro, en paciente
con endometriosis profunda y endometriomas.
Tratamiento
quirúrgico
El
tratamiento quirúrgico se efectúa al mismo tiempo que el diagnóstico; puede ser
conservador, cuando se preservan ovarios y útero, y radical, cuando se
extirpan.
El primero
se utiliza para pacientes que desean lograr un embarazo y cuyo estadio de la
enfermedad no es muy avanzado. La mayor parte se presenta entre estos dos
extremos y se prefiere siempre al tratamiento conservador ya que la
endometriosis es de progresión lenta, rara vez se maligniza y al tratarse
permite el embarazo, que también ejerce un efecto benéfico sobre ella. Además
desaparece con la menopausia y las probabilidades de recidiva con terapia
hormonal sustitutiva son bajas. El tratamiento quirúrgico es útil en etapas
iniciales y avanzadas de la enfermedad. El empleo de la laparoscopia es
fundamental. En estadios severos, o con edad avanzada, las técnicas de
reproducción asistida son la mejor alternativa, con mejores resultados mientras
menor sea la afección de los órganos reproductivos.
Cirugía
conservadora
En
endometriosis los objetivos son extirpar, evaporar o fulgurar los focos de
endometriosis, típicos y atípicos; resecar o cortar adherencias y restaurar las
relaciones tuboováricas normales; extraer la cápsula de los endometriomas o al
menos drenarlos y destruir su epitelio; eliminar el dolor; disminuir el riesgo
de recurrencia o persistencia de la enfermedad, preservando la mayor cantidad
de tejido ovárico posible.
Tratamiento
de implantes endometriósicos
Estos se
pueden extirpar, evaporar, fulgurar o coagular con diversos instrumentos y por
diferentes vías, de acuerdo con los principios ya señalados. Cuando los
implantes se encuentran cerca del uréter una práctica útil consiste en la
hidrodisección, es decir, la inyección subperitoneal de solución lactato de
Ringer para separar el peritoneo del uréter y disminuir las posibilidades de
lesión a éste;
no
obstante, si hay diseminación subperitoneal del foco endometriósico, el
peritoneo se adhiere y no se separa con la hidrodisección.
Tratamiento
de adherencias y restauración de relaciones tuboováricas
Para
lisar las adherencias es necesario separarlas mediante tensión con un
manipulador, que a la vez sirva para visualizar el plano menos vascularizado.
Es preferible extirpar las adherencias, aunque esto no es siempre factible. Al
cortar adherencias debe evitarse lesionar estructuras adyacentes. Primero hay
que separar el útero de adherencias a rectosigmoide, para lo que es útil el
hidrodisector; luego se separan anexos de paredes pélvicas y finalmente
adherencias que distorsionen las relaciones tuboováricas.
Un área
que requiere especial importancia es la del fondo del saco de Douglas.
Tratamiento
de endometriomas
Una vez
que se localiza el plano de disección adecuado y mediante hidrodisección y
tracción, en la mayor parte de los casos es factible extirpar por completo la
cápsula de los endometriomas ováricos, lo que disminuye las recidivas.
Alivio
del dolor
Disminuir
o hacer desaparecer el dolor que produce la endometriosis no aumenta la
fertilidad en forma directa pero sí de manera indirecta pues favorece las
relaciones sexuales. Los procedimientos más recomendados son la neurectomía
presacra y la ablación de los nervios uterosacros con especial cuidado en no
lesionar vasos, uréteres o estructuras adyacentes. Los resultados para aliviar
el dolor con estos procedimientos quirúrgicos son superiores a 80%; empero, las
recidivas son frecuentes.
Prevención
de recurrencias
Prevención
de recidivas incluye corrección de alteraciones mecánicas que dificulten la
menstruación y administración de medicamentos hormonales para hacer disminuir o
cesar el sangrado menstrual.
Cirugía
radical
Para
endometriosis avanzada con síntomas marcados y fertilidad completa la mejor
opción es la histerectomía con salpingooforectomía bilateral, con lo que se
disminuyen recidivas y extensión de la enfermedad, se alivia el dolor y se cura
la enfermedad. Esto no impide la administración posterior de terapia hormonal
sustitutiva.
Cirugía
ablativa y tratamiento quirúrgico de recurrencias El tratamiento de
endometriosis recurrente, pélvica y extrapélvica requiere con frecuencia
tratamiento quirúrgico agresivo que amerita adiestramiento especializado y
disponer de cirujanos competentes en cirugía gastrointestinal, oncológica,
vascular y urológica.
Tratamientos
combinados
El empleo
de tratamiento hormonal pre o postoperatorio es recomendable solo para casos
específicos, ya que sus aparentes ventajas no siempre son demostrables y
presentan algunas desventajas, como ya se ha mencionado.
La
prescripción posoperatoria de medicamentos se recomienda cuando no fue posible
extirpar todo el tejido ectópico, o si no se desea un embarazo inmediato.
Técnicas
de reproducción asistida
La
endometriosis es una de las más frecuentes indicaciones para emplear técnicas
de reproducción asistida (TRA) cuando fallan los tratamientos convencionales,
la edad de la paciente es avanzada o coexisten otros trastornos.
Tratamiento
psicológico
Si la infertilidad secundaria a la endometriosis
es un reto para los médicos, no lo es menos para las parejas que se enfrentan a
este padecimiento ya que se trata de una enfermedad crónica, de etiología
desconocida, con recidivas frecuentes que ameritan tratamientos de por vida y
que puede requerir cirugía mutilante para prevenir complicaciones mayores.
Debido a esto, los médicos que tratan a estas parejas deben dedicar especial
atención para mantener una relación adecuada con información accesible,
permitirles que ventilen sus conflictos y participen en las decisiones
diagnósticas y terapéuticas y, además, estar listos para referir a consulta
especializada los casos necesarios. Una alternativa muy útil para ayudar en el
tratamiento de estos problemas es el consejo y apoyo de grupos de ayuda.