sábado, 6 de julio de 2013

PROLAPSO GENITAL



PROLAPSO GENITAL

INTRODUCCIÓN


Se define prolapso como el descenso o caída de un órgano u otra parte, especialmente su aparición en un orificio natural o artificial; cuando éste se produce a través de la vagina hablaremos de prolapso genital.
El prolapso puede ser total o parcial; y los órganos prolapsados pueden ser la uretra, la vejiga, el útero, el intestino grueso o delgado, el epiplon o el recto.
El prolapso genital es uno de las patologías más vistas en los consultorios ginecológicos; y su corrección quirúrgica ocupa buena parte del tiempo de las intervenciones realizadas por los ginecólogos; siendo muy exclusivas de nuestra especialidad.
A pesar de su prevalencia es una causa poco frecuente de consulta en urgencias. En ocasiones, aunque es un problema crónico y de instauración paulatina, cuando la paciente lo percibe por primera vez, lo identifica como algo agudo y acude a urgencias refi  riendo que es algo que le acaba de salir; o por la preocupación de que pueda ser una tumoración maligna.
El tratamiento del prolapso es quirúrgico en la mayoría de las pacientes; y son las complicaciones de esta cirugía las consultas más frecuentes en urgencias.

FISIOPATOLOGÍA
Las estructuras que ayudan a mantener una situación anatómica adecuada de las vísceras endopélvicas son: la pelvis ósea y los músculos que forman el piso pélvico y se fijan a dicha estructura ósea, que son los músculos elevadores del ano y los músculos coccígeos, forman un diafragma que se separa y forma en la línea media el hiato urogenital.
También tiene gran importancia la denominada fascia endopélvica, estructura fibrosa que estabiliza las vísceras pélvicas sobre los músculos del diafragma pelviano. Ésta fascia tiene unas condensaciones que fijan el útero, el cérvix uterino, y la parte superior de la vagina a las paredes pélvicas: ligamentos cardinales o de Mackenrodt y los ligamentos uterosacros. Por debajo de ellos la fascia endopélvica forma la fascia rectovaginal y la pubocervical que ayuda a la correcta situación del tracto genital inferior.
Cualquier cambio en la situación de dichas estructuras favorece la aparición de prolapsos.
No se conoce totalmente la etiología del prolapso genital; pero se ha visto que hay factores que lo favorecen como la raza, el envejecimiento, la obesidad, el déficit estrogénico, procesos que aumentan la presión intraabdominal (tos, estreñimiento, coger peso,...) y principalmente los partos por vía vaginal.
También es indudable un factor constitucional; y malformaciones, especialmente de la pelvis ósea, como la que se asocia con la extrofi  a vesical o a malformaciones de la médula espinal, que se pueden acompañar de prolapsos severos incluso en pacientes prepuberales. Otras causas constitucionales serían enfermedades del colágeno tipo Ehler Danlos, la reparación deficiente del colágeno, metabolopatias que alteren la función muscular.
El factor más directamente implicado en la etiología del prolapso genital ha sido el parto vaginal; concretamente la segunda fase del parto en la que se produce la extensión cefálica y el paso del resto del cuerpo. Clásicamente se ha asociado con el traumatismo agudo tanto de los músculos, como del tejido conectivo; pero en estudios de electromiografía y de conducción de los nervios se ha visto un aumento en el tiempo de latencia del nervio pudendo; y una denervación crónica que desemboca en una atrofi  a muscular secundaria, en grandes multíparas. Hay otros autores que defi  enden que ese alargamiento del tiempo de latencia se recupera a los 3 meses; por lo que más estudios son necesarios para establecer una verdadera relación causal en este sentido.

CLASIFICACIÓN
La clasificación del prolapso se hará en función del órgano prolapsado y del grado del mismo.
Existen en la literatura numerosas clasificaciones y tablas para el prolapso genital y a veces esto dificulta la interpretación y el estudio de los trabajos publicados.
Según la parte prolapsada la terminología se muestra en la tabla 1 teniendo en cuenta que en muchas ocasiones unos términos acompañan y solapan a otros. La tabla 2 es la clasificación clásica en grados según la severidad del descenso.

Término Parte descendida
Término Parte descendida
Uretrocele
Uretra
Cistocele
Vejiga
Colpocele anterior 
Pared vaginal anterior
Colpocele posterior 
Pared vaginal posterior
Enterocele 
Fondo de saco de Douglas
Rectocele
Recto
Prolapso uterino   
Utero
Prolapso de cúpula vaginal 
Fondo vaginal en mujer histerectomizada

Grado
Descenso
I
Descenso entre la posición normal y la altura de las espinas isquiáticas
II
Descenso entre las espinas isquiáticas y el himen
III
Descenso por fuera del himen
IV
Prolapso total; por fuera del plano vulvar
Uretrocele
 
Cistocele
Rectocele
Colpocele
 
Enterocele
Prolapso de Cupula Vaginal
 
Prolapso Uterino

CLÍNICA
Los síntomas varían en función de la zona prolapsada y son más severos cuanto mayor es el grado del prolapso.
La causa más frecuente de consulta en urgencias: es porque nota un bulto en genitales, lo cual provoca en determinadas pacientes, ansiedad por la posibilidad de que sea algún tipo de tumor maligno. A veces se acompaña de una sensación de peso o tirantez, e incluso de dolor de espalda; aunque hay autores que ponen en duda esta asociación de dolor de espalda y prolapso uterino.
Los síntomas mejoran con el decúbito y con la reducción del prolapso en la mayor parte de mujeres; y empeoran con los esfuerzos y la bipedestación.
Otras veces refieren sensación de humedad que se confunde con incontinencia urinaria.
Puede haber pérdidas hemáticas, por las úlceras que acompañan el prolapso. Éstas han sido atribuidas al roce, pero se ha visto que son provocadas por alteraciones circulatorias y nutritivas originadas por la situación anormal del útero. Hay siempre que hacer diagnóstico diferencial con lesiones malignas que se pueden presentar con formas ulcerativas.
Son frecuentes los síntomas urinarios como dificultad en la micción, infección urinaria (ITU) recurrente, orina residual, incontinencia de orina con o sin esfuerzos, retención aguda de orina, polaquiuria o urgencia miccional. En casos extremos se pueden producir fallo renal secundario a hidronefrosis provocados por prolapsos severos. Se han descrito roturas espontáneas de vejiga.
Los síntomas anorrectales, en casos de rectoceles, serán estreñimiento, tenesmo, sensación de evacuación incompleta o incontinencia fecal.
En grandes enteroceles puede haber sensación de rotura inminente.
La incarceración del prolapso se presenta en pocas ocasiones y suele ser debido a introitos pequeños; cálculos vesicales o abscesos pélvicos. Cuando la incarceración se presenta en un enterocele con o sin prolapso uterino asociado, puede presentar signos de obstrucción intestinal como nauseas, vómitos y dolor abdominal.

DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN FÍSICA
El diagnóstico se hará básicamente por la anamnesis y la exploración física, que se efectuará en posición ginecológica, aunque hay ocasiones en que es conveniente valorar a la paciente en bipedestación para objetivar el prolapso y cuantificar su grado real.

La exploración se iniciará con la inspección de los genitales externos, seguida de la especuloscopia. Es práctico utilizar una sola pala del especulo para la valoración de las paredes vaginales; colocando dicha pala en la cara posterior vaginal estudiaremos el prolapso de la pared vaginal anterior; y presionando con ella la cara anterior valoraremos la pared posterior, siendo útil para el diagnóstico diferencial del rectocele con enterocele, ya que en éste último existe una distancia entre la zona prolapsada y el vestíbulo vulvar. Cuando el enterocele sobrepasa caudalmente el rectocele aparece el signo de “la doble joroba”.
Todas estas maniobras incluida la simple inspección de genitales se realizarán pidiendo a la mujer que realice una maniobra de Valsalva o que tosa.
Siempre se hará un tacto bimanual vagino-abdominal para valoración del tamaño uterino, movilidad, consistencia, forma. Que también diferenciará el prolapso debido al descenso real del útero de otro que se justifique por una elongación cervical. En este tacto también se explorarán las zonas anexiales.
Un tacto recto-vaginal nos ayudará a hacer el diagnóstico diferencial entre entero y rectocele; pidiendo a la paciente que puje podremos distinguir la presencia de intestino delgado o epiplon, entre el dedo índice colocado en recto y el pulgar en vagina

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS
Medida de la orina residual: en las pacientes que presentan retención de orina u orina residual tras la micción, mediremos el volumen de ésta. Será normal por debajo de 100ml, entre 100 y 500 ml habrá que investigar la causa, y si se superan los 500ml será además indicación de sondaje vesical permanente.
Tests de laboratorio: ante la sospecha de fallo renal solicitar electrolitos, urea, creatinina y BUN. En casos de cistitis crónica, se pedirá sistemático de orina y urocultivo. Hemoglobina y hematocrito en hemorragias severas, y leucocitos si hay sospecha de infección. Ecografia: será la sonda transvaginal la más útil en el manejo del prolapso. Con ella estudiaremos el aparato genital interno realizando la medición uterina en los 3 ejes espaciales, diagnosticando una elongación cervical causante del prolapso, presencia de patología uterina o anexial.
También se utiliza en la incontinencia urinaria para la medición del ángulo uretro-vesical y otras medidas dinámicas estudiando a la paciente en reposo y en esfuerzo valorando la movilidad tanto uretral como vesical.
En el diagnóstico de enterocele podremos ver cuál es la estructura que está descendida.
La ecografia transanal puede estar indicada si la paciente refiere incontinencia fecal.
Radiografia simple: será prioritaria ante la sospecha de obstrucción de intestino delgado.

OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Estudio urodinámico: será aconsejable especialmente en aquellas mujeres con sintomatología urinaria y subsidiarias de tratamiento quirúrgico, para hacer un correcto diagnóstico de incontinencia y su corrección si es posible.
RMN: nos dará imágenes precisas del suelo pélvico, los órganos en reposo y con el esfuerzo.
Pruebas de contraste: han sido utilizadas la proctografía y la uretrografía para la valoración de la micción y defecación, y la visualización de las vísceras en relación a su funcionalidad.
Habrá que hacer el despistaje del cáncer ginecológico con una citología triple toma, y estudio del endometrio en caso de sangrados anormales.

TRATAMIENTO
El tratamiento del prolapso será principalmente quirúrgico, pero éste será de urgencias en ocasiones muy excepcionales, como la incarceración de un asa intestinal en un enterocele.
En aquellas circustancias en las que haya una contraindicación para el tratamiento quirúrgico, el prolapso se podrá reducir con un pesario, que es un dispositivo que se ubica en la vagina y debido a que su tamaño es mayor que el hiato urogenital impide la salida del útero por el mismo.
Hay descritas muchas variables de pesarios, pero en nuestro medio los más utilizados son los de forma de rosca realizados en materiales deformables tipo caucho, que recuperan su forma una vez dentro de la vagina.
Ésta es una medida útil en urgencias para reducir el prolapso, y al aliviar la sintomatología que lleva a la paciente al consultorio como la retención de orina, la impactación fecal, también en espera del tratamiento quirúrgico definitivo.
La asociación del prolapso con atrofia genital es frecuente debido a la elevada edad media de las pacientes que lo presentan. Tratamientos especialmente con estrógenos que se podrán administrar por vía sistémica y principalmente por vía vaginal; mejoran los síntomas acompañantes a dicha atrofia como la sequedad y el prurito; ayudan a tolerar el pesario como cuerpo extraño endovaginal; y mejora la calidad tisular previa y posteriormente a la cirugía.
La reeducación de los músculos del suelo pélvico será especialmente útil en las mujeres que presentan incontinencia urinaria. Esta terapia de rehabilitación se realizará contrayendo los músculos pélvicos y los esfínteres, y se puede ayudar de diferentes dispositivos que se introducen en el introito vulvar con diferentes pesos para ejercitar los músculos; cuando la paciente lo tolera se puede realizar la electroestimulación de la zona.

MANEJO EN SITUACIONES ESPECIALES
PROLAPSO INCARCERADO
Ante un prolapso incarcerado habrá que intentar reducirlo, con una serie de pasos y de precauciones. Primero vaciar la vejiga, en casos de impactación fecal habrá que evacuar el fecaloma; manipular el prolapso con cuidado ya que el edema hace que los tejidos sean más débiles, y en manipulaciones bruscas se pueden producir perforaciones. En ocasiones la sedación-analgesia puede facilitar las maniobras de reducción.
Hay que tener presente varias situaciones como el estrangulamiento de las vísceras, los cálculos vesicales voluminosos, los tumores de tracto urinario, origen ginecológico, o rectales.

SANGRADO
El sangrado se intentará cohibir primero por presión, bien directamente o colocando un taponamiento vaginal, previa reducción del prolapso, impregnado si es posible con una sustancia procicatrizante. Si estas medidas no son sufi  cientes, se puede coagular con nitrato de plata.
La hemorragia postquirúrgica se puede presentar hasta 3 semanas después de la cirugía. Las más frecuentes son las procedentes del muñón vaginal; si ésta se acompaña o precede de fiebre y dolor inexplicados se debe tener presente la posibilidad de un hematoma de cúpula vaginal. En caso de sangrado postquirúrgico en que el taponamiento no funcione será necesaria la reintervención.

RETENCIÓN AGUDA DE ORINA
Las pacientes refieren dolor e imposibildad de micción. Se podrá presentar en mujeres portadoras de prolapso, y posteriores a cirugía debido a la separación que se realiza de vasos y nervios; lo cual puede volver a la vejiga atónica. Se resuelve con sondaje vesical, que si es reincidente, o la cantidad es muy abundante, se debe plantear el sondaje vesical permanente, con antibiótico profiláctico. A veces es útil parasimpaticomiméticos como el cloruro de Betanecol, que aumenta el tono vesical, o el diazepam que ayuda a relajar el esfínter uretral.

CISTITIS AGUDA
Está relacionada con la orina residual, y con los sondajes periintervención. Se presenta como disuria, polaquiuria y urgencia miccional. Se deberá solicitar sistemático de orina, y urocultivo.
Se tratará con antibióticos.

CELULITIS DEL MANGUITO VAGINAL
Se caracteriza por eritema, induración, hipersensibilidad y descarga purulenta; y cuando se extiende a tejidos pélvicos adyacentes aparece dolor localizado en la pelvis, fiebre y leucocitosis. A la exploración aparece acumulación fluctuante o tumoración. Se deberá drenar con instrumentación roma, y se podrá dejar un tubo de drenaje, acompañado siempre de antibiótico de amplio espectro.

GRANULOMAS
La formación de granulomas en el manguito vaginal puede provocar sangrado y supuración.
El tratamiento será extirpación y coagulación.

FÍSTULAS
Más frecuentes en mujeres sometidas a cirugía, y en portadoras de pesario.
Fistulas recto-vaginales: la paciente consulta por emisión de heces o gas por vagina. El diagnóstico se hace por inspección y se confirma por fistulografía radiológica (enema opaco o tránsito intestinal). El tratamiento consistirá en dieta sin residuos y cirugía aislando y extirpando el trayecto fistuloso.
Fístulas uro-genitales: podrán ser vesico-vaginales, urétero-vaginales, uretro-vaginal, vésico-uterinas o urétero-uterinas. El síntoma constante será la pérdida de orina involuntaria, sintiéndose mojada constantemente. En los casos de fístulas uretro-vaginales distales puede presentar únicamente una modificación del chorro miccional. La incontinencia también puede ser intermitente, dependiendo de las posturas en las fístulas de pequeño calibre. Suele debutar en la segunda semana postintervención.
El diagnóstico se hará por inspección, palpación, instilación de azul de metileno intravesical o índigo carmín intravenoso demostrando la salida de colorante por vagina. En ocasiones son necesarias la endoscopia y la urografía intravenosa.
El tratamiento dependerá del tamaño. Las de pequeño tamaño se suelen resolver espontáneamente con sonda vesical permanente durante 2 a 4 semanas. Si ésta medida fracasa o el tamaño no lo permite (mayor de 2-3mm) el tratamiento quirúrgico con cierre de la fístula será el de elección.
Las fístulas en las que estén involucrados los uréteres se deberán reparar lo antes posible.
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